Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 8

Т а б л и ц а 1.3. Основные количественные оценки сердечной деятельности для диагностики острой сердечной недостаточности 

После экстубации необходимо тщательно следить за 

трахеобронхиальным деревом. «Гладкий» послеопера­

ционный период в значительной степени зависит от 

тщательного наблюдения за функцией дыхания сразу 

же после экстубации. Больной должен хорошо откаш­

ливать бронхиальный секрет, что предотвращает раз­

витие гиповентиляции и ателектазов. В этом вопросе 

необходимо взаимодействие больного и врача, с одной 

стороны, сестры и анестезиолога — с другой. Очень 

важно добиться хорошего кашлевого рефлекса и 

глубокого дыхания. В большинстве клиник в насто­

ящее время значительно реже стали проводить пере­

межающееся принудительное дыхание с положитель­

ным давлением на вдохе. Установлено, что самосто­

ятельное глубокое дыхание почти также эффективно, 

как перемежающееся принудительное дыхание с по­

вышенным давлением на вдохе. 

Заместительная терапия. Кровь переливают в основ­

ном для восстановления объема кровопотери. В типич­

ных случаях восполняют объем крови, равный выде­

лившемуся по дренажным трубкам. При заместитель­

ной терапии следует стремиться к тому, чтобы гема-

токрит у взрослых был не ниже 30%, а у новорожден­

ных и детей — не ниже 35%. 

Из жидкостей целесообразнее вводить 5% раствор 

глюкозы на воде из расчета 750 мл/(м

2

сут). Детям 

рекомендуется вводить 50% раствор глюкозы на воде 

соответствующей дозировки в течение первых 24 ч. 

Баланс электролитов. Практически у всех больных 

наблюдается изменение содержания калия после ИК. 

Это обусловлено снижением массы тела и внутриор-

ганными шунтами в раннем послеоперационном пери­

оде, способствующими развитию некоторой гипокали-

емии. Гипокалиемию следует корригировать, посколь­

ку она может вызывать желудочковые аритмии. Если 

функция почек не нарушена, а диурез сохранен, то 

надо вводить по 10 ммоль/л калия в течение 30 мин. 

Необходимость повторного введения калия определя­

ется по показателям лабораторного исследования. У 

новорожденных восстановление содержания калия в 

крови осуществляется только после получения анали­

зов. 

Наиболее распространенным антибиотиком, кото­

рый применяется в большинстве клиник, является 

цефалоспорин. Он вводится по 1 г каждые 4 ч боль­

ным, подвергшимся протезированию клапанов сердца. 

Оперированным по поводу ИБС этот препарат вводят 

по 1 г через каждые 6 ч. После удаления эндотрахе-

альной трубки препарат можно вводить перорально по 

1 г каждые 6 ч. Антибиотики вводят до тех пор, пока 

не удалены все дренажные трубки, катетеры и т. д. 

(обычно на 4—6-й послеоперационный день). 

Антибиотикотерапия у новорожденных и грудных 

детей по срокам аналогична таковой у взрослых, 

однако дозу препаратов каждый раз подбирают инди­

видуально. В раннем послеоперационном периоде про­

водят обезболивание для профилактики многих ос­

ложнений, сохранения устойчивой гемодинамики. С 

этой целью внутривенно каждые 4 ч вводят 50% 

раствор анальгина, кроме него в первый день назнача­

ют морфин из расчета 0,3—0,4 мг/кг в сутки 

[мг/(кгсут) для взрослого]. В последующем когда 

можно перейти на прием препаратов внутрь, возмож­

ности обезболивающей терапии возрастают. 

1.8. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ 

НА СЕРДЦЕ 

В монографии В. И. Бураковского и соавт. (1972) 

«Осложнения при операциях на открытом сердце» 

изложена классификация ранних послеоперационных 

осложнений в хирургии сердца, которую мы приводим 

с небольшими изменениями (табл. 1.4). 

1.8.1. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА 

Остро развивающийся процесс различают по: 1) ско­

рости развития; 2) причинно-следственным связям; 

3) степени компенсации и тяжести течения. В соответ­

ствии с приводимой классификацией по скорости 

развития следует выделять молниеносную, быстро 

прогрессирующую (классическая форма) и постепен­

но прогрессирующую формы сердечной недостаточ­

ности. 

Каждая из указанных форм имеет свой патогенети­

ческий субстрат. Молниеносная форма сердечной 

недостаточности возникает обычно после хирургиче­

ского вмешательства на сердце и снятия зажима с 

аорты. Причиной развития молниеносной формы сер­

дечной недостаточности может быть повреждение 

коронарных сосудов или выраженная ишемия и об­

ширная травма миокарда. Иногда в генезе молниенос­

ной формы сердечной недостаточности играет роль 

резко выраженная гиперкалиемия. Однако этот про­

цесс обратим и требует только дополнительного вспо­

могательного ИК. 

Классическая форма сердечной недостаточности, 

т.е. прогрессирующая сердечная недостаточность, 

обычно развивается вследствие хирургических оши­

бок, травм коронарных сосудов, некорригированных 

пороков сердца, травм миокарда, небрежно выпол­

ненной кардиоплегии. Она требует интенсивного ле­

чения. 

Постепенно прогрессирующая сердечная недоста­

точность обычно обусловлена отмеченными выше 

причинами и хорошо поддается терапии. 

Основные патогенетические факторы острой сер­

дечной недостаточности: 1) обширная травма сердца; 

2) повреждение проводящей системы; 3) травма коро­

нарных сосудов; 4) перегрузка миокарда вследствие 

неполной коррекции порока либо оставшейся высокой 

легочной гипертензии; 5) острая гипоксия; 6) исходная 

слабость миокарда. 

Эти факторы обусловливают развитие острой сер­

дечной недостаточности и низкого сердечного выбро­

са. Однако при наличии острой сердечной недостаточ­

ности сердечный выброс может быть нормальным 

при введении инотропных средств или даже выше 

нормы. 

Причины низкого сердечного выброса экстракарди-

ального генеза: 1) гиповолемия; 2) нарушение ритма; 
3) острая сердечная недостаточность; 4) дыхательная 

недостаточность; 5) недостаточность функции надпо­

чечников; 6) тампонада сердца; 7) нарушение функции 

протеза; 8) нарушение водно-электролитного баланса. 

Клинико-физиологические исследования позволили 

нам выделить две стадии острой сердечной недоста-

35 

Т а б л и ц а 1.4. Классификация ранних послеоперационных осложнений в хирургии сердца 

Продолжение табл. 1.4.