Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 7

1.4. Классификация нарушений кровообращения. 

К — насосный коэффициент сердца; ОПС—общеь перифери­

ческое сопротивление; OJIC—общее легочное сопротивле­

ние; v—растягивающий объем сердца; С—эластичность; 

А— артерии; В — вены; ЛА—легочные артерии; ЛВ — 

легочные вены; Л—левые отделы сердца; П—правые отде­

лы сердца. 

целый ряд не только автоматически измеряемых 

показателей, но и производных характеристик сердеч­

но-сосудистой системы. 

Метод математического моделирования позволил 

впервые применить у постели больного индивидуаль­

ную терапию, изучить право- и левожелудочковую 

недостаточность, роль сократимости, влияние диасто-

лической жесткости на ударный выброс и др. 

Система дыхания. Подавляющее большинство боль­

ных, оперированных на открытом сердце, поступают в 

послеоперационную палату с эндотрахеальнои трубкой 

на принудительной вентиляции. 

Режим вентиляции легких у взрослых больных 

примерно 12 дыханий в минуту с объемом 15 мл/кг. У 

новорожденных с массой тела менее 10 кг применяет­

ся вентилятор, работающий «по давлению», который 

более чувствителен к слабым вдохам новорожденных. 

За больными, находящимися на таком режиме венти­

ляции, устанавливается очень строгий контроль, пос­

кольку объем вдоха может измениться спонтанно и 

внезапно, что приводит к изменению комплайенса 

легкого или грудной клетки и сопротивления в эндот­

рахеальнои трубке. Необходимо внимательно следить 

за положением эндотрахеальнои трубки у новорож­

денных, поскольку у них чаще происходит самоэксту-

бация из-за короткой трахеи. Наличие эндотрахеаль­

нои трубки и накопление слизи в ней осложняют 

проведение катетера для отсасывания, что нарушает 

дыхательную функцию. Больным, у которых нет 

дыхательной недостаточности и недостаточности 

кровообращения, вентиляцию легких начинают с ды­

хания смесью, в которой концентрация кислорода 

составляет 60%. Тем больным, у которых нарушены 

функции органов дыхания и кровообращения, а также 

имеются цианотические пороки сердца, вначале пода­

ют 100% кислород. Важнейшим методом контроля 

вентиляции является определение содержания газов в 

артериальной крови. Если в результате исследования 

установлено, что имеется гипервентиляция (Рсо

2

 ниже 

36 мм рт. ст.), то для нормализации газообмена снача­

ла уменьшают частоту дыхания. Эти меры предпочти­

тельнее, чем более сложные, связанные со стремлени­

ем изменить концентрацию газов, объем вентиляции и 

т. д. 

Можно также уменьшить поток вдыхаемого газа, но 

это менее желательно, так как нарушается легочный 

кровоток. 

Кислород во вдыхаемую смесь должен подаваться 

так, чтобы артериальное Ро

2

 составляло более 80— 

100 мм рт. ст. Это позволит поддерживать оптималь­

ную концентрацию оксигемоглобина и насыщение 

артериальной крови кислородом (95—97%.) Более 

высокие цифры артериального Ро

2

 нежелательны, так 

как формируют реакции, направленные на предотвра­

щение избыточного поступления кислорода в кровь. В 

тех случаях, когда в смесь приходится подавать более 

70% кислорода, а удовлетворительное артериальное 

Ро

2

 достигается с трудом, следует перейти на дыха­

ние с положительным давлением в конце выдоха, что 

позволяет улучшить насыщение крови кислородом. 

Новорожденным и грудным детям сразу после опера­

ции ИВЛ необходимо проводить с давлением на 

выдохе 2 см вод. ст. По мере того как действие 

32 

1.5. Схема классификации нарушений кровообращения сер­

дечного генеза. 
г — сопротивление; С—эластичность (податливость); U— 

тонус; J—сократимость; Т—период сокращения; т—время 

от начала сокращения; Л—левые отделы сердца; П—пра­

вые отделы сердца; С—систола; Д—диастола; Ао — 

аорта; ЛЖ—левый желудочек; ПЖ—правый желудочек; 

ЛП—левое предсердие (легочные вены); ЛА—легочные арте­

рии; В — вены (правое предсердие); t — время. 

анестезии проходит и больной начинает пробуждать­

ся, полная вентиляция постепенно уменьшается и 

заменяется на прерывистую, принудительную. Пос­

ледняя позволяет осуществить постепенный переход с 

механической вентиляции на спонтанное (самосто­

ятельное) дыхание. Этот способ больные хорошо 

переносят психологически, он является физиологич­

ным и легко управляемым. Если у больного нет 

нарушений функции дыхания, то на перемежающуюся 

принудительную вентиляцию его переводят вскоре 

после операции. При каждом изменении режима такой 

вентиляции следует контролировать насыщение и на­

пряжение кислорода в артериальной крови. Следует 

стремиться перевести больного на самостоятельное 

дыхание на следующее утро после операции. 

В неосложненных случаях к экстубации следу­

ет подходить с учетом ряда общепринятых поло­

жений. 

1. Больного можно перевести на самостоятельное 

дыхание, если: а) он полностью проснулся и адеква­

тен; б) гемодинамика устойчива, нет признаков выра­

женной сердечной недостаточности, больной не получа-

». инотропных средств; в) на ЭКГ не регистрируется 

желудочковых экстрасистол; г) не проводится инфузия 

лидокаина. 

2. Вентиляцию следует продолжать, если: а) часто­

та дыханий более 25 в минуту; б) частота сердечных 

сокращений увеличилась или уменьшилась более чем 

на 15 в минуту; в) артериальное давление снизилось 

ниже 100 мм рт. ст. или повысилось более чем на 

20 мм рт. ст.; г) отмечается электрическая нестабиль­

ность желудочков сердца; д) Рсо

2

 ниже 30 или выше 

46 мм рт. ст.; е) Ро

2

 ниже 70 мм рт. ст. 

Всегда следует стремиться индивидуально решать 

вопросы продолжения вентиляции и экстубации боль­

ного. У некоторых больных с исходным (до операции) 

нарушением функции внешнего дыхания трудно до­

стигнуть требуемых величин  Р

(

о

2

 и Ро

2

 в раннем 

послеоперационном периоде. В частности, у больных с 

хроническим обструктивным процессом в легких мо­

жет быть длительная гиперкапния. Поэтому если у 

больных можно предположить нарушение дыхатель­

ной функции в раннем послеоперационном периоде, то 

целесообразно определять концентрацию газов крови 

при дыхании комнатным воздухом до операции. 

33