содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7 

_{Г л а в а   VII}

_{ДРЕНИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖИВОТА}

_{Нормальное функционирование внутренних органов определяется не только адекватным их кровоснабжени­ем, но и не в меньшей степени полноценным и своевре­менным удалением из органов продуктов обмена, что дос­тигается с помощью лимфатической системы (Ю. Ж. Выренков, 1981). Поскольку при различных острых забо­леваниях брюшной полости токсические продукты в лимфатическую систему поступают раньше, чем в кровь, идея отведения лимфы наружу с целью детоксикацни ор­ганизма приобрела в клинической практике популярность. Грудной лимфатический проток (ГЛП) является основ­ным коллектором дренажной лимфатической системы организма, собирающим 75—80% всей лимфы организма. Поэтому этот путь и используется для дренирования и снятия энзимной токсемии. Хотя W. Gostainописал технику дренирования ГЛП еще в 1923 г. и наблюдал благоприятные результаты этой операции при перитоните, далее этот метод распростра­нения не получил. Причиной тому были два обстоятель­ства: недостаточная теоретическая обоснованность его применения и трудности компенсации лимфопотери. Второе рождение операция дренирования пережила, на­чиная с 60-х годов, после появления фундаментальных исследований по лимфатической системе, принадлежа­щих Д. А. Жданову, И. Русньяк, М. Фельди, Д. Сабо, П. Малек, А. Поликар, Б. В. Огневу и др.}

_{Дренирование ГЛП для вмешательства в «лимфа­тическое уклонение» ферментов, токсинов, бактерий стало использоваться в клинической практике при уремии (В. А. Малхасян, Н. В. Таткало, 1966), отрав­лениях уксусной кислотой (Б. В. Алексеев, 1971; Б. Д. Комаров и соавт., 1973), остром панкреатите (О. С. Кочнев. Ф. Ш. Шарафисламов, 1970; О. С. Коч-дев, Ф. А. Давлеткильдеев, Б. X. Ким, 1977, 1979, 1980; Б. В. Алексеев, Д. Л. Пиковский, 1976; В. С. Савельев и соавт., 1977), печеночно-почечной недостаточно­сти (Д. Л. Пиковский, Б. В. Алексеев, 1971; Э. И. Галь­перин, 1975), циррозах печени (М. Д. Пациора и соавт., 1976, 1977), перитоните (П. Н. Зубарев, 1974; Р. Т, Панченков и соавт., 1976, 1980).}

_{Клиника неотложной хирургии Казанского ГИДУВа  начала применять операции на ГЛП с 1973 г. и в настоящее время располагает опытом  104 операций, из ко­торых 97 сделаны с целью наружного отведения лимфы, а 7 — для внутреннего дренирования при циррозах печени (О. С. Кочнев, Ф.А. Давлеткильдеев, Б.Х.Ким, 1977, 1979, 1980). Наружное дренирование ГЛП   прове­дено контингенту больных с острой патологией брюшной  полости   (механическая    желтуха — 37,    панкреа­тит — 28,    перитонит — 25,      кишечная      непроходи­мость — 7) .}

_{Обоснование дренирования ГЛП. Механическая  желтуха.}

_{1.  При остро развившейся непроходимости желчных путей печеночные клетки продолжают    продуцировать желчь. Билиарная гипертензия приводит к расширению и разрыву желчных капилляров и их свободному сооб­щению  с пространствами  Диссе,  что    сопровождается ранним появлением  билирубина в лимфе. Кроме того, переполненные капилляры сдавливают печеночные клет­ей вплоть до развития в них некроза — билиокомпрессионной  диссоциации   (В. А, Малхасян,  И. В. Таткало «•соавт., 1979). Предполагается, что билирубин достига­ет крови  при желтухах  посредством лимфы  (Dumont, J961).}

_{2.  Ведущим   компонентом  развития  патоморфологиеских изменений в печени после возникновения желчной гипертензии является нарушение в ней крово-лимфообращения (Т. Ш. Магдиев; 1960; В. И. Витлии, 1966). Оно проявляется расширением пространств Диссе, расширением отводящих лимфатических сосудов в центральных вен, сбросом крови, минуя синусоиды, повышением портального давления. Нарушение гемо- и лимфодинамики, сосудисто-тканевой проницаемости ве­дет к формированию очагов желчного стаза, появлению в капиллярах желчных тромбов, дистрофическим изме­нениям гепатоцитов.}

_{3.  Быстрая декомпрессия желчных путей при билиарной гипертензии ухудшает функциональное состояние печеночных клеток, ведет к усилению нарушений крово- и лимфообращения в печени и повышает внутриор-гаиную  гипоксию   (Н. Н. Артемьева,   1968; А. И. Кра­ковский,  1974). Быстрое опорожнение желчных    путей способствует   уменьшению   объема   функционально ак­тивной печеночной ткани, повышает портальное давле­ние и углубляет печеночную недостаточность (Р. Т. Пан-ченков,   Ю. Е. Выренков   и соавт.,   1982).}

_{4.  Дренирование ГЛП более 5—6 суток нежелатель­но, так как может сопровождаться депрессией иммуно­логической   реактивности  организма   (Д. К. Баширова, О. С. Кочнев, Ф. X. Давлеткильдеев и соавт.,  1980).}

_{5.  При  опухолях  печени   и поджелудочной  железы  сопровождающихся   механической   желтухой,   содержа­ние билирубина в лимфе    невысокое по    сравнению с кровью, а гипертензия в ГЛП отсутствует. В этих ус­ловиях     лимфодренаж    оказывается     неэффективным (О. С. Кочнев   и соавт.,   1979).}

_{Острый   панкреатит}

_{1.  Лимфатическая  система   играет  роль  «предохра­нительного клапана» при повышении внутрипротокового давления   (О. С. Кочнев, 1970; Sim, 1966).}

_{2.  При остром панкреатите наблюдается предпочти­тельное выделение ферментов в лимфатическую систе­му по сравнению с кровью  (лимфатическое уклонение ферментов).   В разгар  острого  воспаления  в поджелу­дочной железе активность амилазы и липазы в лимфе в З—4 раза превосходит их активность в крови. Это да­ло нам основание в 1969 г. рекомендовать дренирова­ние  грудного  лимфатического   протока  для  отведения «энзимного   удара».}

_{3.  Динамика суточной лимфопотери возрастает при деструктивном панкреатите, а цитологический состав и токсичность лимфы при остром панкреатите отражают фазность  патологического  процесса  в железе  и могут служить критерием эффективности лечения  (В. М. Буя­нов,   А. А. Алексеев,   1979).}

_{4. Наши наблюдения свидетельствуют также об эф­фективности дренажа ГЛП при начинающихся панкреа­тических псевдоинфильтратах.}

_{Перитонит}

_{1.  Подтверждена   возможность  проникновения   бак­терий из брюшной полости в ГЛП на высоте перитонита (Г. Б. Алиев, 1959; П. П. Зубарев, 1974; М. М. Минебаев, 1975). Отсюда можно предположить, что усиление интоксикации в токсическую фазу перитонита свя­зано с попаданием микробов сначала в систему грудного протока, а затем в кровь. Однако дренаж ГЛП не исключает попадания бактерий в кровь через правый грудной лимфатический проток или через лимфо-венозные анастомозы.}

_{2.  В  развитии  токсемии   при    остром    перитоните важная   роль   принадлежит   гистамину   и   серотонину, уровень   которых   наиболее   высок в лимфе (В. С. Са­вельев и соавт., 1981).}

_{3.  Дренирование ГЛП не   только   уменьшает токсе­мию, но и активирует анаболические процессы, что вы­ражается в повышении уровня инсулина при нормаль­ном  количестве сахара  в крови,  увеличении содержа­ния   фосфолипидов,    неэстерифицированных    жирных кислот и триглицеридов (В. М. Буянов и соавт., 1979),}

_{4.  Показанием   к дренированию  ГЛП  является  тя­желое состояние больных при диффузном  или разли­том  перитоните фибринозно-гнойного характера в ток­сической стадии (А. А. Торицын, 1981).}

_{5.  Оптимальная   продолжительность   наружного   от­ведения лимфы при перитоните — первые 5 суток после операции при суточном сбросе лимфы в объеме не ме­нее   1000   мл.}

_{Анатомические варианты строения и впадения шей­ного отдела ГЛП. При операциях по дренированию ГЛП встречается ряд технических трудностей, которые де­лают значительным число неудачных вмешательств в этой области, когда проток не удается обнаружить или его заканюлировать (12%). Одной из причин таких не­удач, по нашим наблюдениям, являются анатомиче­ские варианты в строении шейного отдела ГЛП и осо­бенности его впадения в венозную систему. Строенье этого отдела ГЛП представлено в анатомических иссле­дованиях Д. А. Жданова (1975), И. А. Ибатуллина (1974), М. Д. Пациоры и соавт. (1977), Р. Т. Панченкова и соавт, .(1977). Мы провели совместно с сотруд-}

₂₆₉ 

_{Рис. 41. Типы строения терминального отдела груд»   ( яого   лимфатического   протока   (ГЛП):}

_{а) магистральный;       б) древовидный;       в) рассыпной; г)  прерывистый тип  (крупных аланом дана схема лим­фатического  узла   с  протоками).}

_{никами нашей клиники Ф. А. Давлеткильдеевым и Б. X. Кимом (1979) анатомический анализ этого сег­мента ГЛП с целью повышения эффективности его поисков и дренирования. Полученные в результате про­веденных операций анатомические данные показывают, что целесообразно с учетом классификации Д. А. Жда­нова выделить 4 типа шейного отдела ГЛП:}

_{1.   Магистральный — 47,9%  (рис.   41а).}

_{2.   Древовидный    —21,9%   (рис.   416).}

_{3.   Рассыпной         — 12,3%  (рис.   41в).}

_{4.  Прерывистый    —  8,2%  (рис.   41 г). Магистральный   тип    представлен    лимфатическим протоком, идущим единым стволом, диаметром от 2 до 14 мм. Древовидный тип состоит из 2—3 стволов, ко­торые у места впадения в венозное русло соединяются в единое устье. Рассыпной тип представлен множест­вом мелких протоков, впадающих в венозное русло каждый в отдельности. Прерывистый тип, хотя и встре­чается более редко, создает наибольшие технические трудности при выделении и канюляции элементов про­тока. Он заключается в том, что один или несколько лимфатических протоков прерываются в лимфоузле у венозного угла, а затем уже из лимфоузла впадают}

_{Рис. 42. Варианты впадения терминального отде­ла грудного лимфатического протока в венозное русло:}

_а)

_{венозный угол; б) в подключичную вену; в) в ярем­ную вену; г) в безымянную вену.}

_{в венозный угол Пирогова. Этот вариант хода ГЛП объясняет возникновение Вирховских метастазов в надключичной области слева при раке желудка и под­желудочной железы.}

_{По месту впадения ГЛП считаем целесообразным делить его на 4 варианта (рис. 42): 1) впадение ГЛП в венозный угол Пирогова (50,7%); 2) впадение ГЛП в подключичную вену (24,7%); 3) впадение ГЛП в яремную вену (10,96%); 4) впадение ГЛП в безымян­ную вену (4,11%).}

_{В особую группу мы  выделили редкие варианты впа­дения ГЛП, знание которых облегчает поиски протока и может предотвратить излишнюю травматизацию как ГЛП, так и вены (рис. 43).}

_{Методика дренирования. Операцию можно выпол­нить под местной анестезией или под наркозом. По­следнее, с нашей точки зрения, более предпочтительно, так как новокаин затрудняет ориентировку в тканях, а беспокойство больных во время операции ухудшает обзор операционного поля. На операционном столе под плечевой пояс кладут валик, голову больного повора­чивают вправо, а левую руку укладывают вдоль туло­вища. Разрез делается выше и параллельно левой клю-} 

_{в        *                    "        4ff"r'W«*. л. ч                                                         -         '      •* -ч             v ^ъ*}

_{Рис. 43. Редкие варианты впадения терминального отде­ла ГЛП в сочетании с анатомическими особенностями венозного утла:}

_{Я) впадение лимфатического протока в венозное русло на задней поверх­ности яремной вены- б) яремная вена представлена двумя стволами, кото­рые соединяются в единый ствол у места слияния с подключичной веной в сочетании с впадением ГЛП яа задвгв поверхности яремной вены; в) вариант впадения ГЛП на задней поверхности подключичной вены.}

_{чице. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх­ностную фасцию вместе с платизмой. Рассекают поверх­ностный листок 1-й фасции шеи, образующей влагали­ще для грудино-ключично-сосковой мышцы. Поскольку наружная ножка этой мышцы прикрывает венозный угол Пирогова, целесообразно частично ее пересечь и отвести мышцу кнутри. После этого обнажают собст­венную фасцию шеи, отводят лопаточно-подъязычную мышцу кнаружи и рассекают фасцию на протяжении 5—6 см вдоль наружного края внутренней яремной ве­ны. Вена выделяется на протяжении 3—4 см и берется на турникет. Этот прием ведет к гипертензии в про­токе, его увеличению в диаметре и более четкому кон-турированию (рис. 44). Поиски ГЛП облегчаются при выделении шейного лимфатического ствола, который бывает легче обнаружить по наружному краю внут­ренней яремной вены. Шейный лимфатический ствол в 42,5% случаев сливался с ГЛП перед впадением его в венозное русло. При отсутствии ГЛП в «типичном» мес­те внутреннюю яремную вену отводят кнаружи, а вы­деленную сонную артерию и блуждающий нерв — кнутри и продолжают поиск протока в предлестничной}

_{Рис.  44. Методика   дренирования   ГЛП:}

_{а) взятие внутренней яремной вены на держалку; б) взятие грудного лимфа­тического протока  на  держалку;  в) канюляция  ГЛП;  г) турникет  на   устье ГЛП с фиксацией к коже на марлевом шарике.}

_{клетчатке. Далее проток не следует выделять на зна­чительном протяжении (не более 1,5 см), так как это приводит в дальнейшем к его облитерации. При маги­стральном типе ГЛП канюляцию его по возможности производили по типу дренажа Мейо, как при дрениро­вании холедоха. Дренаж в стенке протока фиксировал­ся П-образным швом атравматической иглой. При по­добном методе канюляции сохраняется естественный ток лимфы после удаления трубки. При древовидном типе ГЛП производилась канюляция наиболее широкого ствола по методу Мейо, если позволял диаметр протока. При недостаточном для введения катетера по Мейо диаметре протока он пересекался, проксималь­ная часть его канюлировалась, а дистальная — пере­вязывалась. Подобной же методики мы придержива­лись и при рассыпном типе ГЛП.}

_{Усиление эффективности лимфодренажа. Одной из важнейших задач дренирования ГЛП является макси­мальный сброс лимфы в первые часы и дни после опе­рации для получения выраженного дезинтоксикационного эффекта. Оказалось, что выведение лимфы в объеме 500—700 мл часто не оказывает выраженного влияния на клинические и лабораторные показатели. Поэтому нужны дополнительные меры для увеличения коэффициента полезного действия лимфодренажа. Со­трудники нашей клиники Ф. А. Давлеткильдеев и Б. X. Ким разработали и применили на практике ме­тодику дозированного и управляемого дренирования ГЛП. Управляемое дренирование ГЛП складывается из следующих элементов: 1) вышеуказанным располо­жением трубок в протоке в зависимости от типов его строения; 2) изменением высоты расположения кате­тера по отношению к больному; 3) медикаментозной стимуляцией протока; 4) наложением турникета на концевую часть протока; 5) лимфосорбцией.}

_{При этом установлено, что лимфоток можно усилить лекарственным путем. Для этих целей была примене­на интенсивная водно-электролитная нагрузка, полиглюкин, преднизолон, маннитол, используя способность этих препаратов быстро повышать осмотическое давле­ние плазмы (А. Н. Шанская, 1975.). Это приводит к усиленному притоку интерстициальной жидкости в со­судистое русло, увеличивает объем циркулирующей крови, улучшает гемодинамику и снижает гематокрит. Введение маннитола из расчета 1,0 г на кг веса приводит через 10—15 минут после его введения к увели­чению лимфотока на 100% и более в течение 4—5 ча­сов. Особенно эффективен этот способ при несколько пониженной лимфопродукции, наблюдающейся в ток­сической фазе перитонита.}

_{Следовательно, используя маннитол, можно усилить дезинтоксикационный эффект дренирования грудного протока, ускоряя лимфоток и увеличивая объем выводимой лимфы. Это позволяет более интенсивно прово­дить предоперационную подготовку и сократить вре­мя до операции. Этим методом целесообразно пользо­ваться в случаях, когда естественный лимфоток снижен, выделяется густая и вязкая лимфа, что имеет место при холангитах, или содержит большое количество эритро­цитов, как это бывает при панкреатитах и перитони­тах.}

_{При ранее описанном методе канюляции различ­ных типов ГЛП лимфодренаж часто бывает недоста­точным за счет сохранения естественного тока лимфы при магистральном типе и по дополнительным путям при древовидном и рассыпном типах, что снижает дез­интоксикационный эффект операции. Поэтому мы раз­работали методику усиления лимфотока с помощью наложения временного турникета на устье протока при магистральном и древовидном типах ГЛП, а также на дополнительные ветви при рассыпном типе. Нами уста­новлено, что лишь одно перекрытие протока с помощью турникета ведет к увеличению лимфотока по катетеру на 30% по отношению к исходному уровню. Для этого турникет, наложенный на проток, подтягивается к кож­ной ране и фиксируется на коже к марлевому шарику. При сочетании турникетного метода с медикаментоз­ной стимуляцией лимфотока выделение лимфы можно увеличить в 2,5 раза.}

_{В последующем, когда необходимость в лимфостомии отпадает, турникет удаляется и восстанавливается естественный ток лимфы. Однако в связи с массивной потерей белка вместе с лимфой возникает опасность нарушения гемодинамики и угнетения за счет гипопро-теинемии антитоксической функции печени.}

_{Осложнения при дренировании ГЛП и их профи­лактика. Операции дренирования ГЛП опасны ослож­нениями, связанными как с самим оперативным вме­шательством, так и с проведением лимфодренажа в послеоперационном периоде, с прекращением лимфо­дренажа . и деканюляцией ГЛП.}

_{Осложнения,   связанные с  оперативным  вмешатель­ством. Повреждение сосудов в нашей практике встре­тилось 2 раза. Один раз была повреждена подключичная вена при редком варианте впадения ГЛП  (проток впадал в заднюю поверхность    подключичной    вены). Второй раз была травмирована стенка внутренней яремной вены, которая была представлена в виде двух стволов. Дефекты в стенках вен после их сдавления были сшиты атравматическими иглами.  Воздушной эмболии не  наблюдалось,   и   послеоперационный   период   протекал без осложнений. Профилактикой подобных осложнений являются знание анатомических вариантов ГЛП, вкрытие   фасциального   влагалища   внутренней   яремной вены со взятием последней на турникет. Повреждение плевры имело место в одном случае с развитием незначительного пневмоторакса, который самостоятель­но разрешился.на третьи сутки. Указанное осложнение было связано с высоким стоянием купола плевры у больной с пикнической конституцией и редким вариан­том ГЛП.}

_{Подтекание лимфы между швами раны помимо ка­тетера встретилось в нашей практике 3 раза и прекра­тилось спонтанно без дополнительных вмешательств.}

_{Осложнения, связанные с проведением лимфодренажа. Острая гипотония наблюдалась дважды, соче­таясь с активной стимуляцией лимфотока и большой потерей лимфы. При этом отмечалось резкое падение артериального давления на почве гиповолемии из-за неадекватной инфузионной терапии. После интенсивной коррекции ОЦК, которая включала введение полиглюкина, реополиглюкина, гидрокортизона, растворов бел­ка, глюкозы и реинфузии очищенной лимфы, состояние больных нормализовалось.}

_{Выпадения катетера из ГЛП  мы наблюдали в 3 слу­чаях. Оно во всех случаях было следствием технических ошибок — фиксации катетера к кивательной мышце, что вызывало натяжение катетера при движении больного шеей и выпадение его. С целью профилактики подоб­ных ошибок нужно пользоваться фиксацией катетера к коже рядом с наложенными на рану швами.}

_{Осложнения, связанные с прекращением лимфо-дренажа и деканюляцией протока. Лимфоистечение, продолжающееся через раневой канал после деканюляции протока, наблюдалось дважды. Оба больных были оперированы повторно с целью ревизии раны и оста­новки лимфоистечения. Для профилактики этого ос­ложнения мы производили поэтапную деканюляцию, включающую снятие превентивного турникета, ранее наложенного на устье ГЛП, создание градиента дав­ления за счет поднятого катетера над уровнем койки больного на 1—2 суток. Далее катетер полностью пе­рекрывается и при отсутствии жалоб на усиление болей в животе удаляется.}

_{Лимфосорбция и влияние ее на некоторые иммунологические показатели. Дренирование ГЛП наряду с выраженным дезинтоксикащюнным эффектом имеет и теневые стороны. Недостатки дренажа ГЛП клини­чески проявляются неярко, часто проходят незаметно, но не становятся отсюда безразличными для больного. Одним из них и наиболее существенным является большая потеря белка, электролитов, ферментов и иммунокомпетентных  клеток.  В среднем  в каждыми   1000  мл       выведенной лимфы теряется  50—60 г аутобелка,  вместо которого приходится вводить 1000—1200    мл    4% раствора протеина или 500—600 мл 10% альбумина. Но при стимуляции лимфореза за сутки    выделяется    от      1500 до 3000 мл лимфы, что ведет неизбежно к увели­чению заместительной терапии чужеродными белками, которые не могут полноценно заменить потерянное. От­сюда  и возникла  идея  очищения  лимфы   и реинфузии ее  обратно  в организм.  Этот    метод,    разработанный Р. Т. Панченко и соавт.     (1976),    получил    название лимфосорбции.}

_{В процессе лимфосорбции решаются 3 основные за­дачи:  1) сбор и консервация лимфы; 2)  методика очи­щения лимфы с выбором оптимальных сорбентов и их   сочетаний; 3) выбор метода реинфузии.}

_{Лимфосорбция нами была применена у 48 больных: у 23 — с механической желтухой, у 20 — с панкреатитом, у 3— с перитонитом, у 2 — с кишечной непроходимостью. Для лимфосорбции использовались активированные угли типа СКТ-6 и БАУ и катионит КУ-2-8 в натриевой форме (О. С. Кочнев, А. П. Цыбулькин, \, Ф. А. Давлеткильдеев, Ф. X. Гимадутдинова).    Лимфа для реабилитации собиралась в стерильные  0,5 л сосуды с герметичной крышкой, которые обычно используются для хранения стерильных инфузионных  растворов. В пробку вставляли две короткие иглы Дюфо, вводили 1 мл гепарина и в одну из игл проводили катетер из ГЛП. После наполнения сосуда лимфой его хранили в холодильнике. Реинфузию начинали после выведения 1000 мл лимфы. В ходе лимфосорбции про­водился контроль за общим белком и белковыми фрак­циями, А/Г коэффициентом, показателями билирубина, диастазы, аммиака.}

_{При использовании активированных углей сущест­венных изменений со стороны белковых фракций до и после очищения лимфы не наступает. Более того, наб­людается тенденция к нормализации А/Г коэффициен­та. При этом белковые потери составляли в среднем 7%, очищение лимфы от билирубина происходило на 32%. Аммиак поглощается активированными углями на 50%, а диастаза — на 87%. Таким образом, сорбция билирубина и аммиака при использовании активиро­ванных углей явно недостаточна.}

_{При применении катеонита КУ-2-8 в качестве сор­бента белковые потери составляли 2,2, сорбция билиру­бина — 14,4%. Очищение лимфы от аммиака при этом ме­тоде происходило на 77,3, диастазы — на 84%. Посколь­ку этот метод сорбции применялся у больных с механической желтухой и панкреатитом, осложнен­ном желтухой, его результаты нельзя считать хороши­ми, так как лимфа в недостаточной степени очищается от одного из основных компонентов токсемии характер­ных для этих патологических состояний.}

_{Для повышения эффективности детоксикация лимфы нами у 25 больных применен комбинированный фильтр с одновременным использованием двух сорбен­тов — КУ-2-8 и СКТ-6. Лимфосорбция проводилась пу­тем фильтрования лимфы через два слоя сорбентов в стеклянной колонке емкостью до 1 литра. Количество используемых сорбентов составляло 50 г. На каждые 500 мл лимфы с добавлением 1 млн. ЕД пенициллина. Очищенная лимфа вводилась через подключичный ка­тетер со скоростью 40—60 капель в минуту. При ис­пользовании комбинированного фильтра белковые потери увеличивались до 29,3%, в то же время сорбция билирубина составляла 42,1, освобождение лимфы от аммиака возрастало до 29,2, а от амилазы — до 91,7%. Таким образом, применение данного фильтра облегчало процесс лимфосорбции и реинфузии лимфы и увеличи­вало дезинтоксикационный эффект.}

_{Сотрудник нашей клиники  Ф. А. Давлеткильдеев совместно с А. П. Цыбулькиным и Ф. X. Гимадутдиновой изучил степень лимфоцитарных популяционных потерь и распределение Т- и В-лимфоцитов в системе периферическая кровь — лимфа в динамике дрениро­вания ГЛП с использованием для лимфосорбции ком­бинированного фильтра. Проводился ежесуточный ко­личественный анализ объема Т- и В-лимфоцитарных по­пуляций потерь при лимфосорбции и сопутствующих изменений в числе популяций лимфоцитов в перифе­рической крови и лимфе грудного протока. Т-лимфоциты определялись в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, В-лимфоциты тести­ровались по наличию на их поверхности рецепторов к СЗ компоненту комплемента (Р. В. Петров и саавт., 1976). Кроме того, измерялся объем выделяемой лим­фы, npoцент задержки Т- и В-популяций лимфоцитов на колонке адсорбентов, а также функциональная активностьсть Т-лимфоцитов фильтрата лимфы в тесте митогенной трансформации с морфологическим учетом образующихся бластов (Н. Р. Линг, 1971).}

_{Результаты исследования по величине популяционных лимфоцитарных потерь приведены в табл. 12. Ин­тересной особенностью процесса на ранних сроках дренажа является уменьшенный выход лимфоидных клеток через ГЛП. Данный факт не был связан со снижением объема выделяемой лимфы, он объясняется временным подавлением рециркуляции малых лимфоцитов на ранних сроках после операционной травмы. Подтверж­дением тому является отчетливая лимфоцитопения}

_{Таблица   12}

_{Объем популяционных  лимфоцитарных потерь}

_{в динамике дренирования ГЛП   с лимфосорбцией}

_{на комбинированном фильтре}

_{Таблица   13'}

_{Изменение  содержания Т- и В-популяций лимфоцитов}

_{в периферической крови и лимфе ГЛП}

_{пациентов в динамике лимфодренажа}

_{(в 1 мкл)}

_{* Признак   достоверности  изменений  при сравнении с максимальным пока­зателем.}

_{и снижение   числа   Т-лимфоцитов    в   единице объема лимфы грудного протока (табл. 13).}

_{Восстановление уровня циркулирующих лимфоци­тов в последующие сутки сопровождалось нарастанием популяционных лимфоцитарных потерь, при сорбции лимфы в течение вторых суток дренажа ГЛП из цир­куляции удалялось 3,8±1,8Х109 В-лимфоцитов. Потери Т-лимфоцитов прогрессивно возрастали, достигая мак­симальной величины 10,7±2,7ХЮ9 клеток на третьи сутки дренажа. Удаление из циркуляции подобных боль­ших объемов клеточных популяций должно было быстро сказаться на величине рециркулирующего пула лимфоци­тов. Действительно, на 3 сутки лимфодренажа отме­чено выраженное снижение числа Т-лимфоцитов в 1 мкл периферической крови с 907±176 до 444±79, со­держание В-лимфоцитов падало с 417±192 до 93±24. Однако общее число лимфоцитов в единице объема ос­тавалось на достаточно высоком уровне. К 4 суткам дренажа ГЛП резко ограничивается выход резервных запасов Т- и В-лимфоцитов. Падение числа Т-лимфоцитов, составляющих основу рециркулирующего пула ма­лых лимфоцитов, было более выраженным, достигая уровня 2432 ±802. В течение последующих двух суток наблюдения популяционный лимфоцитарный состав лимфы грудного протока оставался на отмеченном низ­ком уровне.}

_{Следовательно, проведение  лимфодренажа ГЛП с последующей лимфосорбцией на комбинированном фильтре сопровождается выраженным истощением пула рециркулирующих малых лимфоцитов в среднем за трехсуточный период, что отражается на иммунологи­ческой реактивности. И хотя общее число малых лим­фоцитов в периферической крови к 5 суткам наблюде­ния не падает ниже 1000 в 1 мкл — нижней грани­цы допустимого уровня при клинической диагностике иммунодефицитных состояний (М. Griffin, 1976), про­центное соотношение популяций меняется в пользу ма­лодифференцированных, иммунологически активных лимфоцитарных предшественников.}

_{Таким образом, использованный в нашей работе двуслойный фильтр для лимфосорбции, содержащий, в качестве отдельных компонентов активированный уголь СКТ-6 и ионообменную смолу КУ-2-8, обладает хороши­ми детоксикационными свойствами и может применяться в клинической практике.}

_{ЛИТЕРАТУРА}

_{1.   Авилова   О.   М.   Оперативное лечение сочетанных Рубцовых}

_{сужений пищевода  и желудка.— Хирургия,  1975, № 11, с. 34-39.}

_{2.   Акжигитов   Г.   Н.    Острый панкреатит. М.,  1974. Алексеев   Б.   В.    Дренирование   грудного   лимфатического протока   при     панкреонекрозе   и   тяжелом   отравлении     уксусной кислотой.  Автореф.  дис.   канд.   мед.  наук.  Волгоград,   1976.}

_{3.   Альперович Б. И. Альвеококкоз и его лечение. М., 1972.}

_{4.   Александрович    Г.    Л.,      Верник    В.    С„      То па­ло в   К.   П.   Диагностика и лечение травматических   повреждений брюшной полости.— Хирургия, 1981, № 6, с. 3—10.}

_{5.   Арсений А. К., Г о л я Б. Ф. Послеоперационные ослож­нения при остром аппендиците и их профилактика.— Хирургия, 1979, № 7, с. 81-86.}

_{6.   Аскерханов Р. П., Мартыненко Н. Г. Хирургиче­ское лечение абсцессов печени.—Хирургия, 1978, № 5, с. 21—27.}

_{7.   А р и п о в У. А., М а з а е в П. Н., Г р и ш к е в и ч Э. В. Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей. Таш­кент, 1969.}

_{8.   Астапенко В. Г. Избранные разделы частной хирургии. Минск, 1976.}

_{9.   Аталиев А. Е., Янчиев А. X. Травматические повреж-дения поджелудочной железы.—Хирургия, 1979, № 1, с. 39—41.}

_{10.  Бабаев О. Г. Атипичные формы абсцесса печени.— Врач, дело, 1970, № 10, с. 41—45.}

_{11.  Бабаев  О.   Г.   Амебный абсцесс печени. М., 1972. Баскаков  В.  А.   О выборе метода операции при прободной язве желудка  и  двенадцатиперстной  кишки.   Автореф.   дис.   канд. мед. наук. Казань, 1973.}

_{12.  Белоусова   Н.   М.    Редкие   причины   желудочно-кишечных>( кровотечений.   М.,  1976.}

_{13.  Белоусов А. С. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения. М„ 1978.}

_{14.  Березов Ю. Е., Лапин М. Д., Муса бе ко в Т., Сотников В. Н. Лапароскопия в ургентной хирургии.-» Клин, хир., 1971, № 10, с. 39—42.}

_{15.  Биезинь А. П. Химические ожоги пищевода у детей. М., 1966.}

_{16.  Б л ох и н Н. Н. (ред.) Диагностика и лечение рака обо­дочной и прямой кишки. М., 1981.}

_{17.  Богер М. М. Методы исследования поджелудочной железы. Новосибирск, 1982.}

_{18.  Борис А. И., 3 а х а р о в Г. Г. Химические ожоги пище­варительного тракта. Минск, 1975.}

_{19.  Б у я н о в В. М., Т о р и ц и н А. А-, И л ь и ч е в а Р. Ф. и др. Активность гистаминовой системы и некоторые показатели липидного, углеводного обменов у больных острым перитонитом при дренировании грудного лимфатического протока.— Хирургия, 1979, № 7, с. 56—61.}

_{20.  Буянов В. М., Алексеев А. А. Исследование лимфы грудного лимфатического протока при различных формах острого панкреатита.— Хирургия, 1979, № 4, с. 11—15.}

_{21.  Б у я н о в В. М., Филимонов М. И. и др. Дооперацион-ная инструментальная диагностика механической желтухи.— Вестн. хир., 1980, № 1, с. 23—30.}

_{22.  Ванцян Э. Н., Тоща ков Р. А. Лечение ожогов и руб-цовых сужений пищевода. М., 1971.}

_{23.  Василенко В. X., Гребнев А. Л. Грыжи шищеводного отверстия ди-афрагмы. М., 1978.}

_{24.  Василенко В. X., Греб не в А. Л. Болезни желудка v двенадцатиперстной кишки. -М., 1981.}

_{25.  Васильев Р. -X. Лапароскопическая холецистохолангио-графия.—Вест, хир., 1968, № 4, с. 129—130.}

_{26.  Вилявин Г. Д., К оч наш в и л и В. И., Калтаев К. К. Кисты и свищи поджелудочной железы. М., 1977.}

_{27.  Виноградов В. В., Зима П. И., Кочиашви-л и В. И. Непроходимость желчных путей. М., 1977.}

_{28.  Виноградов В. В., Арипов У. А., Гришке-вич Э. А. и др. Хирургия панкреатита. Ташкент, 1974.}

_{29.  Витебский Я. Б. Хронические нарушения дуоденальной проходимости в язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Челябинск, 1976.}

_{30.  Вишневский А. А., А д а м я н А. А. Хирургия средосте­ния. М., 1977.}

_{31.  Волков В. С., Волков О. В., Козлов И. 3. и др. Диа­гностика и лечение закрытых повреждений толстой кишки.— Хирур­гия,- 1979, № 3, с. U5—68.}

_{32.  В ы р е н к о в Ю. Е.,   Беляев   М. П.   Патоморфологические изменения и уровень резекции кишечника при острой окклюзии бры­жеечных сосудов.— Вести, хир., 1979, № 6, с. 77—81. \J      В ы р е н к о в  Ю.  Е;,   Клебанов В. М.   (ред.)   Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии. М., 1981.}

_{33.  Гальперин Э. И., С т е ц ю к А. Г., Волкова Н. В. и др. Дренирование грудного лимфатического протока в комплексном лечении печеночной недостаточности.—Хирургия, 1972, № 11, с. 90—95.}

_{34.  Гатауллин Н. Г. Послеоперационная спаечная' болезнь. Уфа, 1978.}

_{35.  Г ер у сов Ю. М. Жидкие кристаллы и перспектива их приме-вения в хирургии.— Хирургия, 1978, № 5, с. 100—104.}

_{36.  Г о р ш ко в С. 3., В о л к о в В. С. Закрытые повреждения жи­вота. М., 1978.}

_{37.  Григорян А. В., Луцевич Э. В., Бочарова А. М. Дивертикулы пищеварительного тракта.— Хирургия, 1970, № 3, с. 18—25.}

_{38.  Гуща А. Л., М и н к о в С. И. Диагностика и лечение флегмон желудка.— Хирургия, 1975, № 6, с. 47—52.}

_{39.  Губергриц А. Я., Линевский Ю. В. Болезни тонкой кишки. М., 1975.}

_{40.  Д а л г а т Д. М., А л и е в О. М. Лечение острого панкреати­та,— Хирургия, 1978, № 5, с. 32—34.}

_{41.  Данилов М. В. Сочетанное внутреннее и наружное дрениро-ваяие кист поджелудочной железы.— Вестн. хир.. 1979, № 11. с, 48-52.}

_{42.  Д е д е р е р Ю. М. Патогенез и лечение острой кишечной не­проходимости. М., 1971.}

_{43.  Дейнека И. Я.   Эхинококков человека. М., 1968.}

_{44.  Д у б я г а А. Н. Еще раз о спайках брюшной полости и спаеч­ной болезни.—Вестн. хир., 1978, № 11, с, 31—36.}

_{45.  Еолян Р. О.  Абсцессы печени. М., 1949.}

_{46.  Е р ю х и н И. А., Зубарев П. Н. Пути улучшения диаптос-^тики и лечения механической кишечной непроходимости иеоиухоле-вой природы.— Вести, хир., 1980, № 8, с. 54—59. v/ Ж д а н о в Д. А. Хирургическая анатомия грудного 'протока и главных лимфатических коллекторов v узлов туловища. Горький, 1945.}

_{47.  Закурдаев В. Е. Диагностика и лечение закрытых повреж­дений живота при множественной травме. Л., 1976.}

_{48.  Захарова Г. Н., Кап В. Н., Ч и к и я В. Ф. Хирургическое лечение при язвенных кровотечениях.— Вестн. хир., 1980, J* 1, с. 28—31.                                         .}

_{49.  Земляной А. Г. Дивертикулы. Л.г 1970.}

_{50.  Зубарев П. Н.    Пути резорбции    токсических    веществ из брюшной полости при раневом перитоните.— Вестн. хир., 1974, № 1, . с. 14—19.}

_{51.  Иванов А. Я. Абсцессы н флегмоны средостения <медиасти-виты). Л., 1959.}

_{52.  И'з м а и л о в Г. А. Забрюшннные разрывы двенадцатиперстной кишки.— Хирургия, 1978, № 3, с. 39—42. •}

_{53.  Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Д р о н о в А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. М., 1980.}

_{54.  Карагюлян Р. Г. Хронический панкреатит и его осложне­ния. М., 1974.}

_{55.  Квачадзе Р. Г. Сравнительные результаты хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1976.}

_{56.  Ким И. А. Комбинированная лапароскопия в неотложной хи­рургии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 1980.}

_{57.  К о в а л ь ч у к В'. И. Форсированный диурез при остром пан­креатите. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1972.}

_{58.  К о лес о в В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. М., 1972.}

_{59.  Комахидзе М. Э., Ахметели Т .И., Хомерики Г. В, Опухоли тонкой кишки.— Хирургия, 1979, № 6, с. 42—45.}

_{60.  Ко м.а р о в Б. Д., Куш у нин В. В., Тер я ев В. Г. Сия« дром Маллори — Вейсса.— Хирургия, 1974, № 11, с. 121—131.}

_{61.  К о м а р о в Б. Д., Л у ж н и к о в А. Е., Ши манко И. И. Хирургические методы лечения острых отравлений. М., 1981.}

_{62.  Комаров Б. Д., Каншин Н. Н., Абакумов М.-М. Повреждения пищевода. М., 1981.}

_{63.  К в у б о в е ц С. Я. Клинико-экспериментальное обоснование оперативных вмешательств на терминальном отделе желчного прото­ка прн осложненном холецистите. Автореф. дис. докт. мед. наук. Ка« зань, 1976.}

_{64.  Королев Б. Д., Пиковский Д. Л. Осложненный холе*. цистит, М., 1971.}

_{65.  Королев Б. А., Ротков И. Л., I' а г у ш и н В. А. и др. Резекция поджелудочной железы при геморрагическом панкреоне-крозе.— В кн.: Острый панкреатит. Л., 1974, с. 72—73.}

_{66.  К о к к X. Э. О расстройствах водно-электролитного обмена и их коррекции при механической кишечной непроходимости. Автореф. дне. канд. мед. наук, Тарту, 1969.}

_{67.  К о ч н е в О. С. Острый панкреатит. (Вопросы тактики и прин­ципы современного лечения). Казань, 1969,}

_{68.  К о ч н е в О. С. Хирургия неотложных заболеваний. Казань, 1981.}

_{69.  К о ч н е в О, С., Ф е д о т о в С. С., К и м И. А. и др. Лечение и профилактика гнойных осложнений при прободном аппендиците.— Сов. мед., 1977, № 3, с. 77—81.}

_{70.  Кочнев О. С, К и м И. А., ДавлеткильдеевФ. А, Лапароскопическая канюляция круглой связки печени при остром холецистите и панкреатите.— Сов. мед., 1978, № 3, с. 67—70. ^/ Кочнев О. С., К и м И. А., ДавлеткильдеевФ. А. и др. Применение норадреналина при гастродуоденальных кровотече­ниях.— Хирургия, 1978, № 9, с. 45—49.}

_{71.  К о ч 'н е в О. С., Д а в л е т к и л ь д е е в Ф. А., Ким Б. X. Дозированный дренаж грудного лимфатического протока в неотлож­ной хирургии.— Хирургия, 1979, № 3, с. 90—93.}

_{72.  Кочнев О. С., Да в летки ль дее в Ф. А., Ким Б. X. Особенности операций на грудном лимфатическом протоке в неот­ложной хирургии.— Вести, хир., 1979, № 10, с. 3—8.}

_{73.  Кочнев О. С., Ким И. А., Давлеткильдеев Ф. А. и др Выбор времени и метода операции при остром панкреатите.— Веста, хир., 1981, № 3, с. 42—48.}

_{74.  К о ч н е в О. С., Б и р я л ь ц е в В. Н., К и м И. А. Хирургиче­ская коррекция непроходимости большого дуоденального соска.— Хирургия, 1981, № 10, с. 43—46.}

_{75.  Красулин В. В., Серебренников С. М., Тихоми­ров В. С. Неотложная урология. Ростов, 1980.}

_{76.  Кузин М. И., Данилов М, В., Г р а б о и Э. А. Внутрен­нее дренирование общего желчного протока при его неопухолевой непроходимости —Сов. мед., 1977, № 10, с. 99—105.}

_{77.  Кузин М. И., П а н ц ы р е в Ю. М., П о с т о л о в П. М. и др Интраоперационное определение полноты ваготомии.— Хирургия, 1978, № 3, с. 3—9.}

_{78.  К у з и н М. И., П о с т о л о в П. М., К у з и н Н. М. ^Техника расширенной селективной проксимальной ваготомии.— Хирургия, 1980, № 2, с. 3—9.}

_{79.  Кузнецов В. И., Свежинцев А. П. Диагностическая ценность лейкоцитарной формулы при остром аппендиците.— Хирур­гия, 1980, № 9, с. 74—76}

_{80.  Лащевкер В. М.   Острые панкреатиты.  Киев, 1978.}

_{81.  Лебедев В. В., Охотский В. П., КаншинН. Н. Не­отложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М., 1980.}

_{82.  Лохвицкий С. В., Сулейманова Р-. Н., Финаё-в а Д. Е. Клиническая, рентгенологическая и радиоизотопная диагнос­тика первичных пиогенных абсцессов печени.— Клин, мед., 1978, № 3, с. 113—117.}                                                                                

_{83.  Л ы т к и н М. И., Р у м я н ц е в В. В. и др. Синдром Малло-ри — Вейсса.— Хирургия, 1979, № 2, с. 46—50.}

_{84.  Л ы т к и н М. И.,   Г о р е л о в Ф. И. и др.   Непосредственные}

_{85.  и отдаленные резульШы ваготомии, выполненной по неотложным показаниям.—Вести, хир., 1979, № 1, с. 5—10.}

_{86.  М а л и н о в с к и и Н. Н., М и л о н о в О. Б., М о в ч.у н А. А Тактика хирурга при технически гложных холецистэктомиях — Хи­рургия, 1980, № 6, с. 3—9.}

_{87.  Малиновский Н. Н., Ц а ц а н и д и К. Н., П у г а е в А. В. и др. Применение панкреатической рибонуклеазы в комплексе' кон-сервативной терапии острого панкреатита.— Хирургия, 1982, № 6, с, 8—16.}

_{88.  Малхасян В. А., Та ткал о И. В., ПиковскийД. Л., Алексеев Б. В. Дренирование грудного лимфатического протока в хирургической практике. М., 1979.}

_{89.  Мамаев Ю. П., Андреевичей Г. Г. Опухоли тонкой киш­ки как причина неотложных состояний.-^ Хирургия, 1978 №-4 с. 55—58.}

_{90.  М.а се вич Ц. Г., Рысс С. М. (ред.) Болезни органов пище­варения. Л., 1975.}

_{91.  М а т р о с о в а Е. М., КурыгинА. А., ГройсманС Д, Ваготомия. Л., 1981.}

_{92.  М а х о в Н. И., В а с и л ь е в Р. X. и др. Диагностика и лечение механической желтухи.— Хирургия, 1978, № 10, с. 7—10.}

_{93.  Маят В. С., Нестеренко Ю. А.,_ Б у р о м с к а я Г. А,, А т а н о в Ю. П. Комплексное лечение панкреонекроза.— Вестн. хир.,}

_{94.  1980,  № 10, с. 13—18.                    '                                            . Милонов   О.   В.,   Астрожников   Ю.   В.,   Старико­ва В. Б. Наружное   чреспеченочное   дренирование    печеночных и желчных протоков.— Хирургия, 1978, № 10, с. 131—136.}

_{95.  Милонов О. Б., ТимонинА. Д. Комплексное исследова­ние во время операций на желчных путях. М., 1981.}

_{96.  М и н н е б а е в М. М. Роль и функция лимфатической системы в патогенезе острого воспаления брюшины в эксперименте. Автореф. дис. докт. мед. наук. Казань, 1975.}

_{97.  МихелсонМ. О., ЛиепиньшМ. А. Диагностика и хи­рургическое лечение разрывов поджелудочной железы при закрытых травмах.— Вестн. хир., 1980, № 7, с. 78—80.}

_{98.  Моисеенко М. Д. Флегмоны желудка и кишечника. М., 1958.}

_{99.  М ы ш к и н К. И., Скопец М. Д. Дивертикулы двенадцати­перстной кишки.— Хирургия, 1975, № 7, с,- 20—25.}

_{100.      М ы ш к и н К. И., А л и п о в В. В. Осложненные формы рака желудочно-кишечного тракта в неотложной хирургии.— Вестн. хир.,}

_{101.      1981,  № 4, с. 45—49.}

_{102.      Напалков П. Н., Артемьева Н. Н., КачуринВ. С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического про­токов. Л., 1980.}

_{103.      Не и м а р к И. М. Прободная язва желудка и двенадцатипер» стной кишки. М., 1972.}

_{104.      НеймаркИ. И. К генеэу острой перфорации желудка после ушивания прободных гастродуоденальных язв.— Вест, хир., 1979, № 2, с. 20—24.}

_{105.      Н е ч а и А. И., К у р ы г и н А. А., В о л к о в В. Г., М а т р о-с о в а Е. М. Некоторые вопросы лечения язвы двенадцатиперстной кишки селективной проксимальной ваготомией.— Вестн. хир., 1979, № 8, с. 19—22.}

_{106.      285 Новиков К. В. Клиническая оценка манометрни и дебитп-метрии при операциях на желчной систем». Автореф. дис. кавд. мед. наук. Л., 1973.}

_{107.      Н о в и к о в Ю. В., Д а в ы д о'в Ю. А., Г а г а р и и В. В. и др. Патогенез и диагностика послеоперационных тромбозов брыжеечных сосудов.—Вестн. хир., 1979, № 10, с. 43—46.}

_{108.      .Норенберг-Чаркввани А.   Е.   Острая  непроходимость кишечника. М,, 1969.}

_{109.      ГТанцырев Ю. М., Гринберг А. А. Ваготомия яри ос-ложненной дуоденальной язве. М.ч 1979.}

_{110.      Пацнора М. Д. Хирургия портальной гипертензии. М„ 1974.}

_{111.      Пациора М. Д., Цацанидн К- Н, Лебедев В. М. Управляемое дренирование грудного лимфатического протока.— Хирургия, 1977, № 3, с. 63—67.}

_{112.      Панче.нков Р. Т., В ы р ен к о в Ю. Е., Ярема И.' В., У р т а е в Б. М, Лимфдсорбция. М., 1982.}

_{113.      П е т р о в с к и и Б. В., В а н ц я и Э. Н., Ч е р н о у с о в А. Ф., Ч и с с о в В. И. Лечение повреждений и с&ищей пищевода.— Хирур­гия, 1976, № 7, с. 7—14.}

_{114.      П ет р о в ски и Б. В., Милонов О. Б., С м и р нов В. А., М о в ч у в А. А. Реконструктивная хирургия при поражении внеие-ченочных желчных протоков. М., 1980.}

_{115.      П и к о в с к и и Д. Л., Алексеев Б. В. Дренирование груд­ного лимфатического протока в лечении деструктивного панкреати­та—Хирургия, 1976, № 1, с. 107—112.}

_{116.      П о д г о р б у н с к и и М. А., Ш р а е р Т. И. Проникающие ранения и перфорация грудного отдела пищевода. Кемерово, 1970.}

_{117.      П о м е я о в В. С., А б и ж а н о в Р. А. Клиника и лечение ос­ложненного эхинококкоза печени.— Сов. мед., 1979, № 5, с. 73—77.}

_{118.      Портной М. В., Царев Н. И., Б р и т а и ч у к Б. Ф., Ш е н д р и к о в Ю. М. О лечении аппендикулярного инфильтрата.— Вестн. хир., 1978, № 7, с. 23—26.}

_{119.      П о ч е ч у е в"' Е. А. Доброкачественные заболевания большого дуоденального сосочка.— Сов. мед., 1977, № 10, с. 105—110.}

_{120.      Прудков И. Д. Хирургическая лапароскопия. Свердловск, 1981.}

_{121.      Р а б к и н И. X., М и л о н о в О. Б., П и щ и н Э. М., Сухом-л и н а Р. А. Значение вариантов пузырного протока в хирургии желчного пузыря.— Хирургия, 1976, № 5, с. 103—108.}

_{122.      Р а т н е р Ю. А. Опухоли кишечника. Казань, 1962.}

_{123.      Рафес Ю. И., Крышень И. Ф. Клиническое применение гормонов пищеварительного тракта. Киев, 1974.}

_{124.      Р е у т А. А., М а н ь к о в А. В. Дренирование грудного лимфа­тического протока.— Хирургия, 1981, № 2, с. 112—115.}

_{125.      Р о г а ч е в а В. С., Ф о м и н П. Д. Восстановительные опера­ции при рубцовой непроходимости пищевода.— Хирургия, 1975, №11, с. 30—34.}

_{126.      Розанов Б. С. Инородные тела и травмы пищевода и связан­ные с ними осложнения. М., 1961.}

_{127.      Розанов И. Б., Сорокин А. С. Некоторые особенности патогенеза и лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.— Вестн. хир., 1979, № 6, с. 48—51.}

_{128.      Рольщиков И. М., Стрельников Б. Е., Анто­нов В. И. и др. О болезни Крона.—Вестн. хир., 1980, №-2, с. 40—43.}

_{129.      286}

_{130.      РоманенкоА. Е. О Закрытой травме печена.— Хнрувгия, 1978, № 7, с. 51—54,                                                         /"fJH}

_{131.      Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., 1980.}

_{132.      Румянцев   В.   В.   Клинико-эндоскопнче^кая   классификация синдрома Меллори — Вейсса.— Веетн. хир., 1979, № 2, с   28—30 Р у с а н о в А. А. Аппендицит. М, 1979.}

_{133.      Савельев В. С., О г н е в Ю. В. «Закрытые» и «открытые» S методы хирургического лечения острого панкреатита — ХИРУРГИИ. [1976, N° 11, с. 38—43,                                    .               '          •}

_{134.      Савельев В. С, (ред.) Руководство по неотложной хирур-|гии органов брюшной полости. М., 1976.}

_{135.      ь  уСаве л ьев В. С.,   Буянов  В. М.,   Бал-алы кия А.  С. [Эндоскопия органов брюшной полости. М., 1977.}

_{136.      'С а вел ьев В. С.,   Б у я н о в В. М.,   О г н е в Ю. В. Панкреа-. М., 1983.}

_{137.      Савельев В. С., Спиридонов И. В. Острые нарушения |«езентериального кровообращения. М., 1979.}

_{138.      С и г а л М. 3.,   С и г а л 3. М.   Интраорганная  гемодинамика :в полых органах при операциях в брюшной полости. Казань, 198®. С к у я Н. А. Заболевания холангиодуоденопанкреатической зо-.иы. Рига, 1981.}

_{139.      Стручков В.. И., Л у це-аи ч Э. В., Белов И. Н...С тр уч-ков Ю. В. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. М., 1977.}

_{140.      У т е ш е в Н. С., Б р г н и ц к а я М. Н., С о р о к и н В. А. Ле« тадьность при прободном аппендиците.— Казанский мед. жури., 1975, № 6, с. 42—44.}

_{141.      Уткин В. В., А п и н и с Б. К. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рига, 1976.}

_{142.      Филин В. И., Элькин М. А. Скорая и неотложная хирур­гическая помощь в Ленинграде. Л., 1978.}

_{143.      Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудоч­ной железы. Л., 1982.}

_{144.      Фищенко А. Я., Р ы ж а н о в с к а я В. М., Б а р и л о С. И, i Некоторые особенности хирургической тактики при перфоративных [ гастродуоденальных язвах.— Хирургия, 1978, № 9, с. 62—65.}

_{145.      Харитонов Р. К. О сочетанном применении механического 1шва и электроножа при резекции желудка,— Труды Казанск. |ГИДУВа, 1971, т. 29, с. 161—166.}

_{146.      X о я д и н С. А. Электрохирургические резекции и анастомозы на желудочно-кишечном тракте. Л., 1941.}

_{147.      Чаплинский В. В., Гнатышак А. И. Острый панкреа-'тит. М., 1971.}

_{148.      Чухриенко Д. П., Белый И, С, Бондаренко В. А. Спаечная болезнь. Киев, 1972.}

_{149.      Ш а а к Т. В.   Ферментативный холецистит. Л., 1974. Шаймарданов  Р. Ш. Электромиография брюшной  стенки при  некоторых острых воспалительных  заболеваниях . органов  жи­вота. Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 1982.}

_{150.      Ш а л и м о в А. А,, С а е н к о В. Ф. Хирургия желудка и две­надцатиперстной кишки. Киев, 1972. .}

_{151.      Шалимов А. А.,   Саенко В. Ф.,   Шалимов С. А.   Хи-. рургия пищевода. М., 1975.}

_{152.      Шалимов А. А. Хирургия печени и желчных протоков. Киев, 1975.}

_{153.      287 Шалимов А. А., Ш а л я и о в С. А., 3 е м с к о в В. С. и др>. Принципы дренирования ложа железы и желчного протока при ос­тром панкреатите.— Вести, хир., 1980, № 8, с. 67—70.}

_{154.      Шапквн В. С., Гриненко Ж. А. Закрытые и открытые повреждения печени. М., 1977.}

_{155.      Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михопу-л о с Т. А., М я с н и к о в а Н. А. Пути улучшения результатов ле­чения больных острой механической кишечной непроходимостью.— Хирургия, 1981, № 7, с, 33-37.}

_{156.      . Ш е р ц и н г е р А: Г. Лечение кровотечений из варикозно-расши-ренных вен пищевода зондом-обтуратором.—Хирургия, 1980, № 3, с. 94—98.                                                        '}

_{157.      .Щербатей ко М. К., Береснева Э. А. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости. М., 1977.}

_{158.      Я и ц к и и Н. А., Ж в и т а ш в и л и. Ю, Б. Опухоли тонкой кишки.— Вести, хир., 1979, № 5, с. 32—36.}

_{159.      Admirand W. Н., Small D. М. The psyslcochemical basis of cholesterol gallstone formation In man.—J. Clin. Invest., 1968,' vol. 47, p. 1043—1052.}

_{160.      Alexander I. H., Chambon H,, Assau R. Total pancrea-tectomy in the treatment of acute and naemorrhagic pancreabitis.— Langen becks Arch. Klin. Chir., 1976, vol. 340, p. 231—247.}

_{161.      Costain W. A. Lymphaticostomy in peritonitis. —Brit. med. J., 1924, vol. 2, p, 857—858.}

_{162.      Classen M., Demeling L. Endoscopische sphinkterotomie der Papilla Vateri und steinextaktlon aus dem Ductuscholedochus.— Dtsch. med. Wschr., 1974, Bd. 99, S. 496—497.}

_{163.      D u-m о n t A. The flow capacity of the thoracic duct-venosus function.—Amer. J. med. Sci., 1975, vol. 269, p. 292—301.}

_{164.      Friedman G., Sloan W. Ishemic enteropathy.— Surg. Clin. N. Amer., 1972, vol. 52, p. 1001—1012.}

_{165.      Holub K. Das Problem der Oallenstenauflosung.—Zbl. f. Chir., 1977, Bd. 102, S. 832—838.}

_{166.      Hess O. Die Stenosen der Papilla. — Acta chir., 1968, Bd. 3, S. 81-90.}

_{167.      Hoi lender L. F. La pancreatectomie d'urgence dans les pancreatitis.—Ann Chir., 1970, vol. 24, p. 647—660.}

_{168.      Kawai K., Akasaka I., Nurlkami K. Endoscopic sphin terotoray of the ampulla of Water. — Gastroint. Endoscop., 197 vol. 26, p. 148—151.}

_{169.      Me Caughan J. J., Voung 1. M. Intraarterial occlusion in vascular surgery.—Ann. Surg., 1970, vol. 171, p. 695—699.}

_{170.      Niedner F. F., Kief H. Klinische und mikromorphologische Untersuchungen zur Pathogenese der Papillen Stenose.—Med. Welt, 1965, vol. 24, p. 26—30.}

_{171.      Reich H. A. Choledochea! denervation A new procedure for the relief of billare dysklnesia.— Surg. Gynec., Obst, 1940, Bd. 71, S. 39-42.}

_{172.      ThomfordN. P., Jessenh I. E. Pseudocyst of the pan.-creas A rewiew of fitycases.— Amer. J. Surg., 1969, vol. 118, p. 86 —94.}

_{173.      VonWedellJ. Bauchtrauma Zbl. f. Chir., 1981, Bd. 106, S. 10-32.}

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7