содержание   ..  1  2  3   ..

_{Г л а в а   II}

_{НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ}

_{1. Осложнения  язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки}

_{А. Прободные гастродуоденальные язвы}

_{Больные с прободными гастродуоденальными язвами, по нашим данным, составили 1,6% среди пациентов, по­ступивших по экстренной хирургической помощи. 83% больных с гастродуоденальными перфорациями были в; возрасте от 20 до 60 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола составляет 1 : 10. Перфорации острых язв без анамнеза отмечены в 19% случаев.}

_{1. Основным предрасполагающим фактором, ведущим к возникновению прободения, является обострение яз­венной болезни, сопровождающееся прогрессирующим процессом деструкции и некрозом стенки желудка. По­этому больных на фоне общего благополучия начинают беспокоить боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, а иногда и рвота. Таким образом, уже анамнестические данные нередко позволяют выявить «предперфоративное состояние». Подтверждением тому является и наибольшее количество прободных язв весной и осенью (55,6%), т. е. в периоды обострения течения язвенного процесса. Практически у всех больных, вклю­чая и лиц с отсутствием язвенного анамнеза, гистологи­чески имелись признаки хронического течения язвен­ного процесса с явлениями острого воспаления, прояв­ляющегося обширным некрозом клеточных элементов и выраженной, лейкоцитарной инфильтрацией (В. А. Сам­сонов, 1959; Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1979).}

_{Другими факторами, способствующими прободению язв, являются физическое напряжение, переполнение желудка пищей, злоупотребление спиртными напитками (В. А. Баскаков, 1973).}

_{2. Существуют различные предположения о патогене­зе острой перфорации. Некоторые авторы связывают этот процесс с проникновением в стенку желудка вирулентной инфекции (С. С. Юдин, 1935). Имеется и другая обоснованная точка зрения, объясняющая возникновение перфорации сосудистой реакцией гиперергического типа, способной привести к тромбозу вен желудка. Поэтому тромбоз вен желудка и двенадцатиперстной кишки от­носился к основе патогенеза острого прободения этих органов (С. О. Бадылькес,. 1962; И. И. Неймарк, 1979). Признавая неврогенный фактор ведущим в патогенезе язвенной болезни, строилось заключение, подтверждае­мое патанатомически, что расстройство венозного кро­вообращения, главным образом тромбоз вен, играет важ­ную роль в патогенезе острой прободной язвы. Возни­кает вопрос, имеются ли реальные пути для местной ги­персенсибилизации сосудов желудка? На вероятность такой ситуации указывают многие авторы (О. Я. Гриншпун, 1965; К. И. Мышкин, Л. А. Франкфурт, .1971). Ими острое прободение гастродуоденальной язвы рассматри­вается как местная манифестация аутоиммунного кон­фликта. Доказательством тому являются иммуноморфологические изменения в области язвы и характеризующиеся фибриноидными изменениями стенок сосудов с накоплением кислых мукополисахаридов по периферии язвы, высоким коэффициентом плазматизации слизистой оболочки, большим количеством тучных клеток в состоя­нии дегрануляции (К. И. Мышкин). Таким образом, можно совместить три точки зрения в единую патогенетическую цепочку: инфекция — местная гиперсенсиби­лизация сосудов — тромбоз и тромбофлебит вен желуд­ка — перфорация.}

_{3. Анамнестические данные указывают на возникнове­ние перфорации в интервале между 12 и 20 часами, т. е. на протяжении рабочего дня и вскоре после его оконча­ния. У 29% больных перфоративная язва располагалась на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Если добавить к этому числу перфоративные язвы пилоруса и пилорического канала не выше 3 см от привратника, имеющих общий генез с дуоденальными язвами, то про­бодные язвы пилородуоденального канала по классификации Ю. М. Панцырева и А. А. Гринберга, 1979) составляют 70%. В 2,1% случаев наблюдалась прикры­тая перфорация, и в 1,05% прободение сочеталось с кро­вотечением. Анализ числа больных, поступивших по годам за последние 5 лет, показал, что снижения частоты этого осложнения при язвенной болезни не наступило.}

_{Клинические признаки. Согласно рекомендации Мондора в клинической картине целесообразно выделять главные симптомы и побочные симптомы.}

_{Главные симптомы: язвенный анамнез, «кинжаль­ная» боль, напряжение брюшной стенки.}

_{Побочные   симптомы:}

_{1.  Общие:   пульс,   дыхание,   температура.}

_{2. Функциональные: общая слабость, жажда, сухость во рту, рвота, задержка стула и газов.}

_{3. Физические, обнаруживаемые при осмотре, пальпа­ции, перкуссии и аускультации. К ним относятся: а) симп­том Щеткина и гиперстезия кожи живота; б)  исчезнове­ние печеночной тупости (симптом Спижарного); в) под­тягивание яичек к наружному отверстию паховых кана­лов (симптом Бернштейна); г) «симптом плеска», выяв­ляемый при перкуссии эпигастральной области (симптом Гефтера — Шипицина);  д)   ощущение   при пальпации толчка газов, проникающих через прободное отверстие (симптом   Юдина — Якупова).}

_{Аускультативные симптомы: а) шум трения диа­фрагмы, возникающий при накоплении желудочного содержимого между диафрагмой и вздутым желудком (симптом Бруннера); б) триада Гюстена: распростране­ние сердечных тонов до пупка; перитонеальное трение, напоминающее шум трения плевры в области края ре­берной дуги; металлический звон или серебристый шум, появляющиеся при вдохе и связанные с наличием свободного газа, выходящего через перфорационное отвер­стие.}

_{Наиболее рациональным является деление клиничеческого течения прободения на три фазы: шок, «мнимое благополучие» и перитонит (Мондор, 1939).}

_{Фаза шока (продолжительность 6 часов) характери­зуется резчайшей, «кинжальной» болью, заставляющей больного лечь и принять вынужденное положение. Боли локализуются в подложечной области или правом под­реберье, иррадируют в правое наплечье и ключицу. Иногда наблюдаются явления шока и брадикардия. Лицо больного бледное, губы цианотичные. Доскообразное напряжение живота и кожная гиперстезия.}

_{Фаза «мнимого благополучия» (6—12 часов). Следует хорошо помнить об этой фазе, так как здесь легко совершить диагностическую и тактическую ошибки, упустив благоприятное время для операции. В этой фа­зе состояние больных улучшается, они успокаиваются, боли ослабевают. Появляется вздутие в верхних отде­лах живота. На смену напряжения приходит разлитая ригидность, больше выраженная справа, определяется распространенный симптом Щеткина. Таким образом, для этого периода характерно перемещение локальных симптомов и появление общих признаков воспаления.}

_{Фаза перитонита развивается спустя 12 часов после перфорации. Состояние больных вновь резко ухудшает­ся. Боли становятся мучительными, появляется выраженное вздутие живота и напряжение живота почти не определяется. Кишечные шумы не выслушиваются. В отлогих отделах живота — тупость, которая по мере накопления выпота становится тотальной (симптом Кервена). В то же время развивается прогрессирующая ги­потония, малый частый пульс. Однако следует помнить, что клиническая картина прободения может варьировать в зависимости от перфорации в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное простран­ство, прикрытой перфорацией и т. д.}

_{Возможные диагностические ошибки. При анализе нашего клинического материала мы установили, что 43% больных поступили в стационар с диагнозом дру­гого «острого» заболевания в брюшной полости, что приближается к данным, приводимым ранее другими авторами (С. С. Курбанаева, 1961; В. А. Баскаков, 1973). В первую очередь это был диагноз аппендицита, реже острого холецистита, кишечной непроходимости, острого панкреатита. Ошибочный диагноз при поступлении был поставлен дежурными хирургами примерно в 10% случачаев. Трудности чисто клинической постановки диагноза действительно имеются, поскольку ряд «главных приз­наков» перфорации по Мондору на практике оказались непостоянными. Так, симптом «кинжальной боли» на­блюдался лишь у 46% больных, в то время как у 42% больных боли были постоянно нарастающими по интен­сивности. Хотя и редко (в 3,3%), но при перфорациях наблюдались и схваткообразные боли по всему животу. Непостоянным оказалось и напряжение брюшных мышц. Этот симптом наблюдался у 79% больных. Обращает внимание и то обстоятельство, что у 25% больных была однократная и многократная рвота, отсутствию которой некоторые авторы придают важное дифференциально-диагностическое значение (И. М. Стельмашонок, 1938). Урежение пульса имело место лишь у 5,8% больных, снижение АД до 100 мм рт. ст.— у 12,5% пациентов, а 5,8%, напротив, АД было выше нормы. Следовательно, отсутствие рвоты и брадикардия практически являются непостоянными симптомами и им не следует придавать особое дифференциально-диагностическое значение.}

_{Диагностическая программа. У значительной части больных поставить диагноз перфорации гастродуоденальной язвы чисто клиническими путями оказывается сложно и потому приходится применять дополнительно инструментальные методы диагностики.}

_{Объем инструментальной диагностики зависит от трудности клинической постановки диагноза. В ряде слу­чаев при наличии типичной клинической картины, яз­венного анамнеза и лабораторных данных бывает впол­не достаточно для установления диагноза. Без необхо­димости нецелесообразно расширять показания к при­менению инструментальных методов диагностики, что требует дополнительного времени и может утяжелить состояние больного. Поэтому этапность инструменталь­ной диагностики следующая:}

_{1. Рентгеноскопия и рентгенография брюшной по­лости под диафрагмой справа или слева (С. В. Иванова-Подобед, 1935; Н. Е. Дуденко, 1945; С. В. Лобачев и соавт., 1962). Частота пневмоперитонеума колеблется в широких пределах — от 42 до 80%. По нашим данным, свободный газ в брюшной полости был обнаружен в 43% случаев. Следует помнить, что газ под диафрагмой может симулировать интерпозиция толстой кишки (симп­том Челаидити). Для исключения подобной ошибки сле­дует изменить положение больного. При наличии свобод­ного газа под диафрагмой после изменения положения полоска газа соответственно смещается, что не наблю­дается при интерпозиции кишки.}

_{2. Пневмогастрография и пневмогастроманометрия (Henelt, 1963; В. А. Милославский, 1969; Р. Ш. Вахтангишвили, 1980). Метод состоит в принудительном введе­нии воздуха в желудок и обнаружении его после этого под диафрагмой при рентгенографии. Для этого в же­лудок вводится по зонду 400—500 мл кислорода. Нёдостатком метода является невозможность создания в желудкe обычным способом замкнутого пространства. Поэтому требуется специальный зонд, позволяющий соз­дать в желудке замкнутое пространство, что значительно повышает информативность метода. Имеется предложение проводить одновременно при введении кислорода с помощью манометра измерение внутрижелудочного дав­ления. При перфоративной язве давление повышается до 80—160 мм вод. ст., а затем медленно снижается. При остром панкреатите оно поднимается до 500 мм вод. ст., но вызывает боль, в то время как при перфоративной язве больные не испытывают дополнительных бо­левых ощущений (Р. Ш. Вахтангишвилй, 1980).}

_{3. Контрастная   гастрография   осуществляется   вве­дением в желудок 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества  (кардиотраст, урографин, гипак и др.). После этого осуществляется полипозиционное рентгено­логическое исследование на правом и левом боку. При прободных язвах желудка контрастное вещество скап­ливается в области малой кривизны, а при прободениях язвы двенадцатиперстной кишки затекает под печень или в область правого бокового канала живота. Более перспективным является метод двойного контрастирования (М. К.  Щербатенко, 3. А. Береснева, 1977). Для этого после откачивания содержимого из же­лудка в него вводят 400—600 мл воздуха и 40—60 мл водорастворимого   контрастного   вещества.}

_{4. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, вы­полняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30-сантиметро­вая полихлорвиниловая трубка, из которой при подтя­гивании ее из брюшной полости аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба И. И. Неймарка. Для вы­полнения ее к 2—3 мл экссудата, добытого из брюшной нолости, добавляют 4—5 капель 10% йодной настойки. Если в, жидкости имеется примесь желудочного содер­жимого, то под воздействием йодной настойки она становится грязновато-синей (из-за остатков крахмала). В нашей клинике лапароцентез был применен у 37 боль­ных. В 17 случаях результаты его были сомнительны и тогда была произведена лапароскопия.}

_{5. Лапароскопия. Значение этого метода показы­вают результаты 17 лапароскопий, произведенных при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы (И. А. Ким, 1980). Диагноз был подтвержден у 7 боль­ных, а у остальных 10 обследованных больных установ­лены заболевания, не требующие экстренной операции. Эндоскопическая картина прикрытой прободной язвы ха­рактеризуется: 1) воспалительными изменениями стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в области перфо­рации; 2) признаками воспаления в прикрывающих перфоративное отверствие органах (сальник, печень, желч­ный пузырь); 3) специфической жидкости в брюшной полости. Кроме того, общим в лапароскопической кар­тине прободения является изменение обычного соотно­шения органов, располагающихся в зоне перфорации (В. С. Савельев и соавт., 1977). Так, над областью про­бодения на обычно свободной передней стенке располагается прядь инфильтрированного и отечного сальника, которая легко сдвигается концом лапароскопа, открывая прободное отверстие. При этом в брюшной полости появ­ляется большое количество характерного слизеподобного мутного выпота, становящегося все более прозрач­ным по мере удаления от места перфорации.}

_{Лечение. Консервативное лечение может быть осу­ществлено в очень редких случаях у тяжелых ослаблен­ных больных или при других безусловных противопока­заниях к операции. Применяемый в таких случаях метод активной аспирации из желудка рассчитан на спонтанное закрытие перфорационного отверстия (Taylor, 1946). Ме­тод заключается в назогастральной интубации, постоян­ной активной аспирации желудочного содержимого, вве­дении средств, подавляющих желудочную секрецию (атропин), введении в желудок и внутримышечно антибиоти­ков широкого спектра действия, инфузионной терапии и рентгеновского контроля состояния брюшной полости. В нашей стране этот метод не получил распространения.}

_{Оперативное лечение. Выбор метода операции. Хи­рургическое лечение должно начинаться с активной пред­операционной подготовки. Объем предоперационной подготовки зависит от фазы прободения. В первой фазе простейшие противошоковые мероприятия сочета­ются с диагностикой патологии и не должны отодвигать время операции. Введение анальгетиков и простая инфузионная терапия бывают вполне достаточными для осуществления операции. Во второй и третьей фазах, реаниматологическое пособие должно быть более фундаментальным. Наряду с диагностическими мероприя­тиями нужно проводить активную инфузионно-трансфузионную программу, а при подозрении на септический шок и антибиотики широкого спектра действия. Актив­ная предоперационная подготовка в таких случаях за­нимает 2—3 часа и может отодвинуть операцию.}

_{В настоящее время в хирургии прободных гастродуоденальных язв нет единого метода лечения, а исполь­зуются три вида операции: ушивание прободного, отвер­стия, первичная резекция желудка; стволовая или селективная ваготомия в сочетании с различными дренирую­щими операциями или без них.}

_{Анализ нашего клинического материала (табл. 2) по­казывает, что хирургическая тактика при этой патоло­гии должна быть дифференцированной, а привержен­ность к одному хирургическому методу не оправдана реальной ситуацией. Так, при перфоративной язве, осложненной перитонитом, операция простого ушивания язвы является в конкретной ситуации и самой лучшей.}

_{Таблица 2}

_{Вид и исходы оперативных вмешательств при перфоративной гастродуоденальной язве}

_{В то же время постоянное применение только этой опе­рации являтся нецелесообразным. Опыт многих хирур­гов, как и нашей клиники (С. С. Курбанаева, 1961), по­казывает, что именно после этой операции у 48% больных наблюдаются плохие результаты, причем 21 % этих пациентов нуждается в повторной операции. Поэтому нам представляется, что следует говорить не о конкуренции того или иного метода лечения перфоративной язвы, а о наиболее целесообразном способе операции в данной си­туации. При перфоративных же язвах пилородуоденального канала все большее число хирургов склоняется к целесообразности применения ушивания и ваготомии (М. И. Кузин, 1978; В. С. Савельев, 1978;  Ю. Д. Панцырев  и  А. А. Гринберг, 1979; М. И. Лыткин и соавт., 1979; В. М. Ситенко, А. И. Нечай и соавт., 1981 и др.). Сошлемся при этом на рекомендации Конгресса интер­национальной ассоциации хирургов в Сан-Франциско (1979) и решения XXX Всесоюзного съезда хирургов по этому вопросу (Минск, 1981).}

_{На основании проведеного анализа клинического материала мы стали придерживаться следующих прин­ципов лечения прободных гастродуоденальных язв (О. С. Кочнев, И. А. Ким, Р. Ш. Шаймарданов, 1980):}

_{1.  При прободных язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка в первые 6 часов пер­форации показана трункулярная или селективная прок­симальная ваготомия. Условиями для ее выполнения являются: а) перфорация язв передней стенки двенадца­типерстной кишки или пилорического отдела желудка, но не выше 3 см от привратника; б) наличие большого яз­венного инфильтрата, переходящего на окружающие ткани; в) молодой и средний возраст больных; г) от­сутствие распространенных форм перитонита.}

_{2.  При прободной гастродуоденальной язве на сроках от 6 до 24 часов и свыше (в токсической и терминальной стадиях перитонита) проводили ушивание язвы и лече­ние перитонита в зависимости от распространения.}

_{3.  При прободной язве желудка, кроме пилорическо­го отдела, до 6 часов с момента перфорации показана резекция   желудка.}

_{4. При прободной язве желудка позднее 6 часов — ушивание  перфоративной  язвы  и  лечение  перитонита.}

_{Этапы операции}

_{I. Ушивание перфоративной язвы. Оно обычно со­четается с оментопластикой перфорационного отверствия по Оппелю — Поликарпову.}

_{а. Для ее осуществления сначала на край выкроенной ножки сальника накладывается обвивной кетгутовый шов нитью № 3. Свободные концы кетгутовой лигатуры проводят через все слои желудочной стенки или двенадцатиперстной кишки, отступя на 1 —1,5 см от края перфорационного отверстия, начиная прокол со стороны слизистой. Сальник затем погружается в перфорацион­ное отверстие и шов затягивается. Вокруг перфорацион­ного отверстия на расстоянии 1,5—2 см производится дополнительная фиксация распластанного по стенке же­лудка сальника.}

_{б. На ранних сроках перфорации (в первые б часов) при отсутствии в брюшной полости большого количества жидкости после удаления ее и промывания брюшины лапаротомная рана ушивается наглухо. При наличии диффузного перитонита после санации брюшной полости целесообразно, использовать «веерный» метод лечения перитонита. Для этого микроирригаторы проколом вво­дятся в подпеченочное пространство, в мезогастрий, а более толстая трубка — в малый таз. При наличии разлитого перитонита целесообразно применить метод перитонеального диализа. Опыт нашей клиники пока­зывает, что перитонеальный диализ не препятствует приживлению сальника.}

_{II. Органосохраняющие операции.}

_{а. Лапаротомия, ревизия желудка и двенадцатипер­стной кишки, удаление экссудата на брюшной полости электроотсосом, забрюшинная новокаиновая блокада.}

_{б.  Ушивание перфоративного отверстия после иссече­ния язвы делается двухрядно в поперечном направлении. Далее производится в зависимости от состояния больно­го и подготовленности хирурга стволовая, селективная или   проксимальная  селективная   ваготомия.}

_{в.  Наиболее простая по выполнению стволовая ваго­томия начинается с мобилизации левой доли печени и надсечения брюшины над пищеводом. Желудок оттяги­вается справа налево за малую кривизну. Натяжение за большую кривизну желудка опасно из-за повреждения коротких желудочных сосудов и надрыва капсулы селе­зенки. Натяжение пищевода позволяет обнаружить на­тянутый ствол левого блуждающего нерва на переднебоковой поверхности пищевода. Нерв выделяется из клет­чатки и иссекается на протяжении 1,5 – 2 см. Оба конца пересеченного нерва лигируются. После этого желудок снова натягивают и перемещают задний ствол (правый нерв) на боковую, правую, поверхность пищевода и так­же резецируют. После этого брюшина над пищеводом восстанавливается   (рис.   6).}

_{Рис. 6.  Стволовая  ваготомля   (Ю,  М.  Панцырев, А.  А.  Гринберг. 1977):}

_{а) операционный доступ;  б) рассечение брюшины над пищеводом; в)   выделе­ние и резекция ствола левого блуждающего нерва;  г) перевязка проксимального отрезка блуждающего нерва; д) выделение правого блуждающего нерва; е) ушивание брюшины над пищеводом.}

_{г. Если позволяют условия, лучше сделать прокси­мальную селективную ваготомию, не сопровождающую­ся денервацией внутренних органов, кроме желудка, и вызывающую наименьшее нарушение его моторной деятельности.}

_{Приводим описание стандартизированной техники расширенной проксимальной селективной ваготомии, предложенной М. И. Кузиным и соавт. (1980) и позво­ляющей более надежно произвести полноценную денервацию желудка и избежать рецидивов язвы.}

_{1 этап. Верхняя срединная лапаротомия, уточнение диагноза, определение степени патологических измене­ний в желудке и двенадцатиперстной кишке, проверка проходимости привратника с помощью желудочного зон­да. Если привратник хорошо .проходим, то СПВ может быть выполнена с сохранением привратника, т. е. без дре­нирующей операции. Далее следует мобилизация левой доли печени.}

_{2 этап. Мобилизация и денервация большой кри­визны желудка с пересечением правой и левой желудочно-сальниковых артерий вместе с ветвями вагуса, иду­щими вместе с сосудами. Пересечение правой желудочно-сальниковой артерии производят отступя 4—5 см влево от привратника  (рис. 7). Сосуды, идущие к большой кривизне, пересекают и   перевязывают вблизи стенки желудка.}

 _{3 этап. Выделение и взятие на держалки основных ветвей блуждающих нервов после рассечения брюшины, покрывающей пищевод в поперечном направлении тот­час ниже диафрагмы. Этот прием позволяет предохра­нить блуждающие нервы от повреждения при скелетировании кардии и дистальной части пищевода.}

_{4 этап. Пересечение ветвей вагуса (вместе с со­судами), отходящих от  главного желудочного нерва (ветвь Латарже) к малой кривизне тела желудка. Для этого пересекают и лигируют сосуды, идущие к малой кривизне тела желудка и вверх, рядом с которыми име­ются холинергические нервы. Пересечение их производится непосредственно у стенки желудка во избежа­ние повреждения нерва Латарже сначала в переднем, а затем заднем листке малого сальника, сохраняя при этом ветви, идущие к антральному отделу («гусиную лапку»).}

_{5 этап состоит в скелетировании кардии и нижней (4—5 см) части пищевода. Именно здесь расположено большинство ветвей, идущих к верхней части тела и дна желудка. При этом вначале отодвигают взятые на держалки стволы блуждающего нерва и, подтягивая же­лудок за держалки, наложенные на малую кривизну, впе­ред и влево, берут на зажимы в мелкие пряди клетчатку вместе с веточками блуждающего нерва и мелкими сосудами, пересекают и лигируют их. После этого освобож­дают абдоминальный отрезок пищевода и кардиальный отдел желудка слева в области угла Гисса, При этом сле­дует помнить, что по левой стенке его в клетчатке прохо­дит ветвь вагуса, идущая ко дну желудка, которую следует пересечь. После этого пищевод, скелетированный со всех сторон, необходимо тщательно ощупать со всех сторон и пересечь все натягивающиеся мелкие ветви, ко­торые идут вместе с продольной мышцей пищевода.}

_{6 этап. Пищевод, взятый на держалку во время скелетирования, подтягивают книзу и производят на про­тяжении 2—3 см фундопликацию по Нисену, подтяги­вая к пищеводу переднюю и заднюю стенки желудка в области кардии. Если пищеводное отверстие широкое, производят его сужение 1—2 швами, изложенными на ножки диафрагмы (операция Аллисона). Дно желудка после фундопликации подтягивают к пищеводно-диафрагмальной   брюшине   и  диафрагмальной  связке.}

_{7 этап. Восстановление целостности желудочно-ободочной связки во избежание ущемления тонкой кишки.}

_{8 этап. Если проходимость в области привратника не нарушена и нет опасности ее возникновения при руб­цевании язвы, то дренирующей операция лучше не де­лать. При стенозе или опасности его появления необходимо дренирование с помощью пилоропластики по Финнею или Гейнеке— Микуличу, гастродуоденоанастомоза по Джабулею или заднего гастроэнтероанастомоза.}

_{Выбор метода дренирующей операции. Выбор мето­да дренирующей операции после ваготомии представляет непростую задачу и не является окончательно решен­ным. Дело в том, что более простые методы дренирования (типа Финнея, Гейнеке—Микулича и другие) часто сопровождаются рубцеванием с последующим нарушением проходимости из желудка. Другие же, бо­лее надежные в отношении рубцевания анастомоза, в бу­дущем приводят к развитию демпинг-синдрома пептической язвы (особенно при неустановленном ранее дуоденостазе) или к выключению из пассажа двенадцати­перстной кишки. Нам представляется, что подход к вы­бору дренирующей операции должен быть дифференцированным и обоснованным в каждом конкретном случае.}

_{1.  После   иссечения   язвы пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.}

_{2. При наличии стеноза и после ушивания язвы прл отсутствии признаков дуоденостаза гастродуоденоанастомоз по Джабулею.}

_{3. При явлениях стаза в двенадцатиперстной кишке задний гастроэнтероанастомоз на короткой петле.}

_{Техника пилоропластики по Гейнеке — Микуличу:}

_{А. Двумя полуовальными или ромбовидным разрезом иссекают язвенный инфильтрат. Иссечение инфильтрата лучше произвести в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что необходимо широко раскрыть выход из же­лудка и что маленькие разрезы ведут к рубцовому суже­нию привратника. Поэтому длина продольного разреза на передней стенке желудка и двенадцатиперстной киш­ки после иссечения язвенного инфильтрата должна соста­вить от 6 до 8 см. Середина краев раны расширяется в поперечном направлении.}

_{Б. Рана зашивается в поперечном направлении двух­рядным швом, причем первый ряд непрерывного кетгутового шва необходимо накладывать на слизистую   двена­дцатиперстной кишки и желудка, а второй ряд — узловатые шелковые серозно-мышечные швы (рис. 8).}

_{Гастродуоденоанастомоз по Джабулею:}

_{А. Мобилизация нисходящего отдела двенадцатипер­стной кишки по Кохеру. Теперь передняя поверхность дистальной части желудка у большой кривизны и вну­тренний край двенадцатиперстной кишки  могут быть  сближены   без   натяжения.}

_{Б. Наложение гастродуоденоанастомоза выполняем асептическим электрохирургическим методом. Для этого сначала накладываем два шва-держалки. Один на 1—2 см ниже привратника, между передней поверхностью желудка у большой кривизны и стенкой двенадцатиперстной кишки вблизи от стыка ее с поджелудочной железой, а второй — на 6 см ниже. Между ними накладывается двухрядный непрерывный шов капроном № 3.}

_{В. После этого, рассекается серозно-мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки и желудка на протяжении 5 см и слизистая их коагулируется. Затем по краям разреза накладывается два полукисета, а между ними спереди от коагулята — двухрядный капроновый шов. Восстановление проходимости производится разминанием коагулята. Во избежание перекрута двенадцатиперстной кишки линия подшивания ее к желудку должна быть строго параллельна вертикальной оси кишки.}

_{Рис.  8. Пилоропластика  по  Гейнеке — Микуличу (Ю,  М.  Панцырев,  А. А. Гринберг, 1978):}

_{а) продольное рассечение стенки желудка и двенадцатиперстной   кишки через привратник; б) швы на слизистую желудка  и двенадцатиперстной  кишки;  в) серозно-мышечные узловые швы}                 

_{Рис. 9. Интраоперационная рН-метрия:}

_{a) в   интермедиарной   зоне   определяется   участок     слизистой     оболочки с сохраненной секреторной активностью; б) после   пересечения проксимальной веточки нерва Латарже рН слизистой   интермедиарной зоны достиг уровня окружающей слизистой (6.0).}

_{Нужна ли интраоперационная рН-метрия для кон­троля полноты ваготомии? При технически правильно выполненной СПВ она бывает достаточно полной. По­этому при достаточном опыте в проведении расширенной СПВ от интраоперационного контроля полноты вагото­мии можно отказаться. Однако интраоперацнонный кон­троль позволяет более уверенно судить о полноте ва­готомии.}

_{Наиболее достоверной и перспективной из применяю­щихся методик считается тест, предложенный Grassi (1976). Он основан на регистрации изменений рН сли­зистой оболочки желудка в ответ на ваготомию на фоне максимальной стимуляции желудочной секреция (М. И. Кузин и соавт., 978). Стмуляция желудочной секреции производится гистамином в сочетании с супрастином (2 мл 2,5%) или пентагастрином в дозах соответственно 0,024 и 0,006 мг/кг. Применение пентагастрина предпочтительнее, так как он лишен нежелательных побочных эффектов.}

_{Стимуляцию начинают с таким расчетом, чтобы мо­мент определения рН слизистой оболочки желудка совпа­дал с пиком стимуляции секреции. Аппаратура для определения интраоперационного теста состоит из обычного рН-метра типа рН-340 и рН-метрического датчика-щупа с сурьмяным и каломельным электродами. Индиф­ферентный каломельный электрод располагается в полости рта в контакте со слизистой оболочкой, а сурь­мяным электродом обследуется слизистая оболочка желудка, он вводится в желудок через гастротомическое отверстие. Показатели рН слизистой оболочки желудка при полной ваготомии находятся на уровне 6,0—7,0, несмотря, на продолжающуюся стимуляцию. При остав­лении интактной желудочной ветви блуждающего нерва в зоне ее иннервации определяются низкие показатели рН (1,5-3,5) (рис. 9). Удлинение времени операции на 20—30 минут окупается ценными данными о полноте ваготомии.}

_{Б. Острые гастродуоденальлые кровотечения}

_{Это самое грозное осложнение язвенной болезни же­лудка и  двенадцатиперстной кишки наблюдается у 13— 15% больных и является одной из главных причин ле­тальности, колеблющейся от 4 до 27% (Г. Н. Захарова и соавт., 1980). По нашим данным, среди 268 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями самой частой причиной была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (60,4%). На втором месте стоит геморрагический гастрит (10,5%), а затем цирроз печени (7,4) и распадающийся рак желудка (6,9%). Другие причины кровотечения (дивертикулы, полипоз, разрывы слизистой кардии и др.) составили 5,8%. В 9% наблюдений причина кровотечений не установлена.}

_{Среди всех больных с язвенными кровотечениями женщины не такая уж редкость, они составляют почти 23%. Если среди мужчин наибольшее число кровотечений приходится на возраст 20—60 лет и затем частота кро­вотечений уменьшается, то у женщин с угасанием поло­вой функции частота кровотечений, напротив, возрас­тает почти в 5 раз (Г. Н. Захарова и соавт., 1980). В пос­леднее десятилетие значительно увеличилось количество больных пожилого н старческого возраста, которые составляют 24—27,9% (С. Б. Пинский, В. А. Агеенго 1980).}

_{Никаких признаков заболевания желудочно-кишечно­го тракта до возникновения кровотечения не отмечали 23,2% больных. Характерный язвенный анамнез имели 63,5% госпитализированных.}

_{Систематическое изучение отдаленных результатов лечения больных, перенесших кровотечения из язвы, поназывает, что 83% леченных консервативно продолжаютстрадать язвенной болезнью и живут под постоянной уг­розой рецидива кровотечения (Г. Н. Захарова, 1971).}

_{Что же является причиной возникновения этого дра­матического осложнения язвенной болезни? Видимо, их несколько. Наиболее ясно определямым фактором яв­ляется обострение язвенной болезни, выражающееся п усилении некробиотического процесса в области язвенного кратера и распространении его на сосуды. При этом фибриноидный некроз и расплавление сосудистой стенки сопровождаются выраженной лейкоцитарной инфиль­трацией. Отсюда язвенное кровотечение может быть из аррозированного сосуда или из множества разрушенных капилляров. Другим пусковым моментом язвенных кро­вотечений является усиление фибринолитической активности в тканях желудка и двенадцатиперстной кишки, т. е. резкое возрастание локального фибринолиза (И. И. Матяшин и соавт., 1973). Немаловажное значе­ние имеет также и возникновение при подобных геморрагиях состояния гипокоагуляции и повышение фибри­нолитической активности крови (И. И. Кальченко и соавт., 1974). Некоторые наблюдения показывают, что склонность к кровотечениям характерна для специаль­ного вида дуоденальной язвы. Это предположение подкрепляется тем фактом, что у больных с кровью группы опасность геморрагии больше и наступает она в бо­лее раннем возрасте, чем у язвенных больных с кровью других групп (Bardhan, 1978).}

_{Исследование при продолжающемся кровотечении позволяет нередко выявить различные изменения сли­зистой оболочки желудка, чаще в виде ее острого изъ­язвления (Б. С. Брискин, В. Б. Фомин, 1978). Причинами острых изъязвлений являются ишемия желудочной стенки и очаговые нарушения кровообращения в ней. Сейчас ус­тановлено, что кровопотеря с гипотензией приводит к на­рушению слизистых барьеров в виде нарушения обратной диффузии, снижению электрического потенциала и обра­зованию острых изъязвлений слизистой желудка. Эти патогенетические механизмы язвенных кровотечений и являются обоснованием применения того или иного ле­карственного препарата при этих состояниях.}

_{Диагностическая программа. Диагностическая про­грамма при возникновении этого осложнения заклю­чается в установлении: 1) факта кровотечения; 2) источ­ника; 3) продолжения кровотечения или его остановки; 4) тяжести кровопотери.}

_{Для решения этих задач большое значение имеет сбор анамнеза. При сборе анамнеза нужно выделить, по крайней мере, следующие вопросы:}

_{1.  Болел ли ранее язвенной болезнью желудка и две­надцатиперстной   кишки?}

_{2.  Переносил ли больной инфекционную желтуху?}

_{3. Не принимал ли больной ульцерогенные препараты и особенно аспирин?}

_{4.  Не страдает ли больной гипертонической болезнью и склонностью к гипертоническим кризам?}

_{5.  Не имелась ли ранее склонность к различного рода кровотечениям?}

_{После сбора анамнеза и осмотра проводятся следую­щие мероприятия:}

_{1. Наиболее информативным методом диагностики является эндоскопическое исследование. Различают; а) экстренную фиброгастродуоденоскопию (в первые 12 часов после поступления); б) срочную (в течение первых суток); в) раннюю, проводимую через 2—10 суток после поступления.}

_{Мы в своей клинике, как правило, проводим экстрен­ную фиброгастроскопию. При этом было обследовано 120 больных, из которых у 11 патологии обнаружено не было. Исследование наиболее эффективно именно в мо­мент продолжающегося кровотечения. Это связано с тем, что макроскопические изменения при кровотече­ниях в пищеварительном тракте не всегда четко выра­жены со стороны слизистой оболочки и потому после остановки кровотечения могут остаться незамеченными.}

_{За 30—40 минут до начала исследования внутримы­шечно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола. Проводилась местная анесте­зия глоточного кольца 2% раствором дикаина (2—3 мл). Непосредственно перед введением аппарата внутривенно вводили 2 мл седуксена. При отсутствии бильной рвоты промывания желудка не проводили. При наличии боль­шого количества крови и сгустков в желудке эндоскоп извлекали и проводили промывание желудка ледяной водой.}

_{При продолжающемся кровотечении исследование проводится при одновременном переливании крови и применении гемостатических средств.}

_{Итак, гемотрансфузионная терапия — непременное условие обеспечения эндоскопии у тяжелых больных.}

_{Абсолютные противопоказания: свежий инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние.}

_{Относительные: сердечно-сосудистая недостаточность III степени, стенокардия, тяжелая форма гипертониче­ской болезни — требуют только временной отсрочки исследования (В. И. Стручков, Э. В. Луцевич, 1977; Я. А. Пупурс, 1979).}

_{2. При отсутствии эндоскопа или отрицательных дан­ных фиброгастроскопии проводится рентгенескопия же­лудка (А. И. Горбашко, 1974). При этом различают: а) экстренную рентгеноскопию (вскоре после поступле­ния) в случае отсутствия коллапса и документально подтвержденной язвы в анамнезе; б) срочную рентгеноскопию (утром после поступления); в) раннюю рентге­носкопию (в течение 2—10 дней после поступления).}

_{Нет оснований противопоставлять рентгенологическое исследование эндоскопическому. При кровотечениях рент­генологическое исследование лучше проводить после эндоскопии.}

_{3.  Определение тяжести кровопотери до сих пор пред­ставляет трудную задачу. Известно, что использование для этих целей ряда общепринятых клинических и лабо­раторных  тестов,  таких, как  пульс, АД, уровень гемо­глобина и эритроцитов, имеет определенную ценность при динамическом наблюдении, но не отличается надёж­ностью. Поэтому целесовбразно дополнять указанные тесты определением удельного веса крови, гематекрита, объема циркулирующей крови и особенно глобулярного объема. Используя данные Г. А. Барашкова (1956) и А. И. Горбашко (1974), мы применили указанные тесты для комплексного    определения степени кровопотери (B. И. Стручков, Э. В. Луцевич, 1971).}

_{I степень. Кровопотеря легкой степени. Сравни­тельно удовлетворительное состояние больного без по­тери сознания, легкая бледность   кожных покровов. АД в норме или снижено до 100 мм рт. ст., частота пульса увеличена до 100 уд/мин, Нв снижен до 60 ЕД (10 г%), эритроциты 3500000, гематокрит 35%, удельный вес кро­ви в пределах 1053—1040, дефицит глобулярного объема ДО 20%.}                                                                   

_{II  степень.  Кровопотеря средней  тяжести. Зна­чительная бледность кожных покровов, однократная по­теря сознания, повторная рвота кровью, жидкий дёгтеобразный стул. АД снижено до 90 мм рт. ст., пульс уча­щен до 120 уд/мин. Содержание гемоглобина — до 50ЕД (8,3 г%), эритроциты — 2500000, гематокрит— 25-30%, удельный вес крови — 1050—1045, дефицит гло­булярного объема составляет 30%.}

_{III степень. Кровопотеря тяжелой степени. Состоя­ние больного тяжелое, кожа резко бледна, покрыта  хо­лодным потом. Больной зевает, испытывает жажду, вре­менами впадает в обморочное состояние. АД падает до 60 мм рт. ст.,  гемоглобин до 30 ЕД (5 г%),   показатель гематокрита ниже 25%, эритроциты— 1500000—1000000. Удельный вес крови ниже 1044, дефицит глобулярного объема составляет более 30%.}

_{IV степень. Обильное кровотечение, приводящее к исчезновению пульса и артериального давления. Содер­жание гемоглобина ниже 30 ЕД (5 г%). Длительная по­теря  сознания.}

_{По нашим данным, у 78% больных кровопотеря была легкой и средней степени, у 22%—тяжелой.}

_{4.  Прицельная или аспирационная биопсия.}

_{5.  Ангиография ветвей брюшной аорты при отсутст­вии ясных данных при эндоскопическом и рентгенологи­ческом   исследовании.}

_{6.  Пальцевое   ректальное   исследование.}

_{7. Срочное проведение лабораторных исследований, определение гемоглобина и эритроцитов в динамике, оп­ределение удельного веса крови, лейкоцитоза и лейкоформулы, мочевины и билирубина крови, диастазы мочи, кислотно-щелочного состояния. При коагулогическом исследовании крови следует обратить внимание на опре­деление времени свертывания, содержание фибриногена, величину протромбинового индекса, фибринолитическую активность крови и толерантность плазмы к гепарину.}

_{Лечебная программа. Наиболее целесообразным у больного с гастродуоденальным кровотечением является проведение активного консервативного лечения для оста­новки кровотечения и выполнения операции в «холодном периоде» после обследования. Однако такая тактика возможна лишь при кровотечениях легкой и средней сте­пени. При кровотечениях тяжелой степени показана эк­стренная операция. В то же время проводимое вначале активное консервативное лечение, осуществляемое не­редко в предоперационной или на операционном столе, служит и целям подготовки к экстренной операции.Консервативное лечение.}

_{1. Катетеризация двух вен, одна из них в центральную   вену   путем   подключичной   пункции. В тяжелых случаях обнажение лучевой или задней большеберцовой артерии.}

_{2. Динамический контроль артериального давления, пульса, центрального венозного давления, диуреза, гематокрита и удельного веса крови (каждые 6 часов).}

_{3.  Переливание теплой крови (прямое) или свежецитратной крови в объеме 250—500 мл и 250 мл плазмы.}

_{4.  При  тяжелых  кровотечениях  допустимо начать инфузионную терапию с полиглюкина для поднятия ар­териального давления, но обязательно на фоне предвари­тельного введения гемостатических средств.}

_{5.  Введение гемостатических средств: 10 мл 10%; раствора хлористого кальция, 1% раствора викасола по 1,0 мл 2—3 раза в день внутримышечно, внутривенно 10% раствор подогретой желатины из расчета 0,1—1 мл на кг веса больного, внутримышечно 5 мл гемофобина, 200—300 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 3—4 г   фибриногена.}

_{6.  В тяжелых случаях внутривенное введение тразилола 100000 ЕД или контрикала 25000—30000 ЕД.}

_{7. Введение назогастрального зонда для опорожне­ния желудка,  проведения местной гемостатическрй тера­пии и контроля за эффективностью проводимой общей терапии.}

_{8.  Инфузионная терапия: медленное капельное введение 1000—1500 мл 5% раствора глюкозы с витаминами группы В и С.}

_{9. Строгий постельный режим, холод на живот, гло­тать мелкие   кусочки   льда.}

_{10. В остром периоде кровотечения голод. При оста­новленном кровотечении раннее применение диеты Мейленграхта.}

_{11.  Хорошие результаты получены при лечении ос­трых кровотечений из пептических язв желудка и две­надцатиперстной кишки от применения    Н2-блокатора циметедина (по 400 мг 2—3 раза в день).}

_{12.  Местная   гемостатическая   терапия.}

_{А. Для остановки гастродуоденальных кровотечений пользуемся методом локальной терапии норадреналином (О. С. Кочнев, И. А. Ким, Ф. А. Давлеткильдеев и соавт., 1978). Для его осуществления через назогастральный зонд с целью местного гемостаза вводится 4 мл норадре­налина, растворенного в 150 м/л физиологического рас­твора, после чего зонд перекрывается на 2 часа. При про­должающемся кровотечении через 2 часа повторное введение норадреналина в половинной дозе. Патогенетиче­скими основами метода местной норадреналиновой тера­пии является способность норадреналина раскрывать артерио-венозные шунты в подслизистом слое, что при­водит к местному обескровливанию слизистой желудка и гемостазу. Вторым патогенетическим механизмом яв­ляется способность норадреналина активировать XII фактор крови и тем самым повышать местно-коагулирующие свойства крови, нарушенные при гастродуоде­нальных кровотечениях. Результаты применения норадреналинового метода местного гемостаза представле­ны в табл. 3.}

_{Внутрижелудочное введение норадреналина может быть использовано и в качестве диагностического теста. При отсутствии эффекта от введения норадреналина показана операция. Проведенные оперативные вмеша­тельства при отсутствии эффекта от норадреналинового теста выявили кровотечения из магистральных желудоч­ных сосудов. В этих случаях наличие свежей крови при повторном отсасывании желудочного содержимого сви­детельствует о продолжающемся кровотечении, несмотря на удовлетворительные гемодинамические показа­тели. Мы считаем, что этот метод целесообразно при­менять у ослабленных больных, у которых кровотечение сочетается с другими тяжелыми соматическими заболе­ваниями. Использование метода норадреналиновой те­рапии позволило уменьшить число операций на высоте кровотечения. Так, если до применения норадреналинового метода было экстренно оперировано 20% боль­ных, то после его внедрения число операций снизилось до 12%.}

_{Таблица 3}

_{Результаты лечения острых желудочно-кишечных кровотечений с местным  применением  корадреналинового раствора}

_{Б. Применение для угнетения усиленной фибринолитической активности на фоне повышенной кислотности желудочного сока местной антифибринолитической тера­пии. Для этого 10,0 г эпсилон-аминокапроновой кислоты и 200 мг тромбина растворяют в 100 мл воды и дают пить по 1 столовой ложке через каждые 15 минут в течение 2 часов, в последующем по 1 столовой ложке 3 раза в день (А. М. Уманский).}

_{Эндоскопическое лечение. В последние годы благо­даря появлению фиброгастроскопов расширились воз­можности не только экстренной диагностики, но и эндо­скопического лечения. При кровотечениях такое лечение заключается в следующем: 1) прицельном орошении ис­точника кровотечения гемостатическими средствами; 2) инъекции в область очага кровотечения ингибиторов фибринолиза; 3) введении склерозирующих веществ в расширенные вены пищевода, аппликации аэрозольных пленкообразующих препаратов (лифузоль) на кровото­чащий участок; 5) диатермокоагуляции источника кровотечения; 6) криовоздействии на источник кровотечения; 7) электроэксцизии кровоточащего полипа или злока­чественной опухоли; 8) использовании лазерного облу­чения (Р. Т. Панченков и соавт., 1975, 1976; В. И. Кукош, А. Ф. Ефремов, 1975; Э. В. Луцевич, И. Н. Белов, Ю. В. Стручков, 1977; В. Д. Галстуков, 1978).}

_{Опыт этих авторов показывает, что эндоскопическое лечение не заменяет оперативное. Оно эффективно лишь при поверхностном поражении слизистой оболочки, т. е. когда кровотечение носит капиллярный характер. Лечеб­ная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении является процедурой ответственной и сложной, а вероятность ошибок при ней больше, чем при обычной эндо­скопии. Осложнения при экстренной эндоскопии связаны с продолжающимся кровотечением, проведением анесте­зии и выполнением эндоскопических лечебных мероприя­тий. Поэтому экстренная внутрижелудочная эндоскопия предполагает наличие хорошо подготовленного специа­листа именно в этой области.}

_{Оперативное лечение. Экстренное эндоскопическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволило конкретизировать хирургическую тактику при гастродуоденальных кровотечениях, избежать ненужного и опасного для больного выжидания при продолжающем­ся кровотечении и не выполнять операцию при остановленном кровотечении. При продолжающемся кровотече­нии III и IVстепени показана экстренная операция. Она тем более необходима, если кровотечение повторилось. Значительную помощь в оценке проводимой терапии дает назогастральный зонд. Причем применяемая консерва­тивная терапия является и методом предоперационной подготовки. В тяжелых случаях инфузионно-трансфузионная программа проводится не только внутривенно, но и внутриартериально.}

_{1.  Лапаротомия, осмотр желудка и кишечника для установления   в них крови. При осмотре желудка осо­бое внимание нужно обратить на участки гиперемированной серозы, локальной инъекции сосудов, наличие беле­соватых  втянутых  рубцов,  указывающих  на   язвенный     процесс в органе со стороны слизистой. Очень много дает для диагноза бимануальная пальпация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющая определять участок уплотнения, инфильтрации.}

_{2. При отсутствии ясного диагноза производится про­дольная гастротомия, начинающаяся несколько отступя от привратника. После отсасывания желудочного содер­жимого и крови в желудок вводятся большие зеркала и зонд-иллюминатор для визуального тщательного осмотра слизистой. При отсутствии ясного источника кро­вотечения после отсасывания содержимого из двенад­цатиперстной кишки в нее вводится марлевый   тампон. Изменение окраски тампона может помочь более точно локализовать источник кровотечения. Особенно тщательно следует осмотреть и прощупать кардиальный отдел желудка.}

_{3.  В настоящее время вместо гастротомии для уста­новления неясного источника кровотечения нередко про­водится фиброгастродуоденоскопия на операционном столе.}

_{4. После установления источника кровотечения до выбора оптимального варианта операции принимаются срочные меры местного гемостаза. Для этого во время гастротомии нужно прошить, перевязать, скоагулировать кровоточащий сосуд или участок слизистой или наложить 8-образный шов на язву.}

_{5. Объем оперативного вмешательства при язвенной болезни   определяется состоянием больного, тяжестью кровотечения,   сопутствующими   заболеваниями    анато­мической   локализацией   и  характером   язвы.}

_{6. У крайне тяжелых больных оправдано выполнение только паллиативных операций. Сюда относится прошивание кровоточащего сосуда со стороны слизистой после гастротомии, тампонада язвы свободным сальни­ком, иссечение язвы, прошивание стенки желудка насквозь П-образными швами по периметру язвы с последующим укрытием швов серозно-мышечными швами (метод В. А. Картавина).}

_{7.  У пожилых или ослабленных тяжелым кровотечением больных обосновано применение при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки ушивание язвы после широкой гастродуоденостомии, стволовая ваготомия до­полненная дренирующей операцией-пилоропластикой по Гейнеке-Миукличу или Финнею (Ю. М. Панцырев, 1969; А. А. Шамимов, 1972; М. И. Кузин, П. М. Постолов, 1978; Маят и соавт., 1978; Г. Н. Захарова и соавт., 1980). Однако после подобных операции наблюдаются рецидивные кровотечения что мы наблюдали трижды. Два раза на 5 и 7 день после операции, а один —через год после операции.}

_{8. Учитывая, эти обстоятельства, мы считаем что при наличии подходящих условий (квалифицированной бригады, анестезиолога, достаточного количества крови) более надежной является резекция желудка по Бильрот II. Лишь при ранних операциях и у не очень обескров­ленных больных оправдано выполнение резекции же­лудка по Бильрот I. При язве кардиального отдела же­лудка показана «лестничная» резекция желудка (рис 10).}

_{Злектрохирургические асептические анастомозы же­лудочно-кишечного тракта. До сих пор вопрос надежности наложения анастомозов при экстренных хирургических вмешательствах на полых органах остается исключительно актуальным. Причинами несостоятельности анасто­мозов являются анастомозиты и анемизация  Рис.   10. Методика  резекции желудка при язве кардиального отдела с помощью аппарата УО. (Э, Н. Ванцян, А. Ф. Черноусое А. М. Корчак, 1982).}

_{кишечной стенки при использовании сквозного гемостатического шва Альберта, вторичное инфицирование брюшной по­лости при наложении анастомозов открытым способом, а также необходимость применения травмирующих стен­ку кишечных жомов (С. А. Холдив, 1941; И. Д, Кнриатовский, 1964).}

_{В связи с необходимостью повышения надежности анастомозов, особенно в неотложной хирургии, мы про­вели клиническую оценку эффективности в экстренной хирургии электрохирургических асептических анастомозов полых органов.}

_{Пионерами электрохирургических операций иа полых органах в Советском Союзе являются С. А. Холдин (1939) и М. С.Шульман (1949). М. 3. Сагал использо­вал для наложения электрохирургических асептических желудочно-кишечных анастомозов специально сконструированный им зажим. Р. К. Харитонов упростил методику электрохирургических операций на желудке, применив для наложения анастомозов на желудке обычный крово­останавливающий зажим и ушивание оставшейся культи желудка аппаратом УКЛ. Для профилактики кровотече­ний из линии анастомоза мы применили субмукозное электрохирургическое формирование анастомоза. Результаты этих операций на желудке и других полых ор­ганах представлены в табл. 4.}

_{Преимуществом электрохирургических асептических анастомозов полых органов в неотложной хирургии является:}

_{1) отсутствие необходимости наложения страхующих кишечных жомов, способствующих возникновению ишемических расстройств в кишечной стенке;}

_{2)  исключение возможности вторичного инфицирова­ния и загрязнения  брюшной полости, связанных со вскрытием просвета желудка и кишки;}

_{3) уменьшение числа анастомозитов, связанных с применением сквозного гемостатического шва;}

_{4) большая надежность анастомоза, выполненного в условиях воспалительного процесса в брюшной полости.}

_{У большей части больных при осложненной язве же­лудка и двенадцатиперстной кишки выполнена резекция по Бильрот II, т. е. терминолатеральный анаетомоз. При его наложении мы реже наблюдали диспептвческие рас­стройства и не имели недостаточности анастомозов. Это мы связываем с тем, что при электрохирургической методике «губы» анастомоза бывают тонкими, что обес­печивает достаточную ширину анастомоза, хорошую растяжимость тонкой кишки в его области, а отсюда и хорошую эвакуаторную способность таких анастомозов (В. П. Спивак, 1980). Основанием же для выбора пре­дельно короткой петли при резекции по Бильрот II были два обстоятельства. Во-первых, данные о наличии электрического «водителя ритма» — pacemacer — в стенке тонкой кишки (Milton, Smith, 1956; П. Г. Богач, 1957). «Водитель ритма», являющийся источником, задающим частоту сокращений остальным сегментам кишки, распо­ложен у места впадения желчного протока в двенадца­типерстную кишку.}

_{Вид заболевания и характер выполненных электрохирургических анастомозов}

_{Таблииа   4}

_{Образование соединительнотканного кольца в обла­сти дополнительного анастомоза при резекции желудка на длинной петле снижает влияние датчика ритма на дистальные отделы кишечника. Кроме того, его влияние наиболее активно проявляется на расстоянии 15—20 см от места расположения «водителя ритма». Другим об­стоятельством является нередко наблюдающееся при стенозирующих язвах двенадцатиперстной кишки явление различной степени выраженности дуоденостаза. Реви­зия начального отдела тонкой кишки часто выявляет избыточную функцию «дуоденоеюнального клапана» (Я. Д. Витебский, 1976). Она вызывается интенсивным рубцовым подтягиванием вверх зоны дуоденоеюналь­ного перехода, обширной спаечной фиксацией кишки в результате перидуоденита, формированием дуоденоеюнальной «двустволки» и т. д. Поэтому нередко возникает необходимость не только в дополнительной бессосудис­той мобилизации этой зоны, но и в наложении анастомо­за вблизи от релаксированной части двенадцатиперстной кишки. Причем наложение дополнительного межкишеч­ного анастомоза при резекции желудка на длинной петле не способствует лучшему опорожнению двенадца­типерстной кишки, так как отводящий отдел тонкой киш­ки значительно удален от датчика ритма.}

_{Техника электрохирургической асептической резек­ции по Бильрот II выполнялась нами в двух вариантах.}

_{Первый вариант электрохирургической асептической резекции по Бильрот II выполнялся при неутолщенной желудочной стенке.}

_{1.  Мобилизованный желудок отводится вверх и влево и растягивается в стороны с помощью держалок по боль­шой и малой кривизне.}

_{2.  Берется предельно короткая петля тощей кишки по возможности ближе к месту перехода ее в забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки. Для осуществле­ния этого нередко приходится проводить дополнительную бескровную мобилизацию связки Трейца на протяжении 8—10 см. После этого петля кишки проводится в отвер­стие брыжейки поперечной ободочной кишки.}

_{3.  Наложение  термино-латерально-гастроеюнального анастомоза начинается с фиксации тонкой кишки вбли­зи от связки Трейца к задней стенке желудка со стороны малой и большой кривизны двумя серозно-мышечными швами-держалками на ширину будущего анастомоза. Для  предупреждения суживания анастомоза между ними накладывается промежуточный узловой шов.}

_{4.  Растягивая  нити   швов-держалок,  накладывается непрерывный  серозно-мышечный шов между стенкой желудка и кишкой. Поверх него кладется второй этаж непрерывного серозно-мышечного шва.}

_{5.  Поверх сформированного двухэтажного серозно-мышечного шва на желудок со стороны большой кри­визны накладывается удлиненный зажим Бильрота без зубчиков (длина бранш зажима 5,5 см).}

_{6.  Далее на желудок со стороны малой кривизна навстречу зажиму и вплотную к нему накладывается аппарат УО, проводится прошивание стенки  желудка и  отсечение электроножом  мобилизованной части  желудка с последующим ушиванием серозно-мышечными швами киля   желудка.}

_{7.  Под зажим, лежащий у устья будущего анастомоза, проводится страховочная сквозная П-образная лигатура, после чего зажим снимается, а стенка желудка поверх нити дополнительно   коагулируется.}

_{8. Вдоль линии будущего анастомоза и параллельно ему  электроножом  рассекают  серозно-мышечный  слой кишки. Затем тщательно коагулируют слизистую и сое­динительнотканные  перемычки    между    циркулярными складками слизистой.}

_{9.  После этого приступают к наложению непрерывно­го серозно-мышечного шва на переднюю стенку желудка поверх «страховочной» сквозной лигатуры.}

_{10.  После наложения второго ряда серозно-мышечных швов пальцами производят раздавливание коагулята со стороны тонкой кишки и восстановление проходимости анастомоза   (рис.   11).}

_{Второй вариант электрохирургической резекции вы­полняется при утолщенной стенке желудка с целью про­филактики кровотечения из области анастомоза субмукозным способом. Особенности этого варианта начина­ются   с   6   этапа   операции.}

_{Рис. 11.}

_{а) ушитый аппаратом УО и отдельными серозно-мышечными швами киль желудка. На культю желудка наложен кровоостанавливающий зажим, а под него – страховочная лигатура. б) наложение двухрядного серозно-мышечного шва между культей желудка и кишкой выше зажима. в) коагулят слизистой тонкой кишки в области будущего анастомоза. г) наложение сводящих серозно-мышечных швов на переднюю стенку желудка и кишки. Кровоостанавливающий зажим снят. Страховочная лигатура натянута.}

_{1.  Перед отсечением желудка  делается  надсечение электроножом серозно-мышечной его оболочки до слизи­стой по передней и задней поверхности вплотную к ра­нее наложенному шву.}

_{2.  После этого только на слизистую оболочку желуд­ка накладывается зажим Бильрота и поверх него сли­зистая отсекается электроножом.}

_{3. Вдоль линии будущего анастомоза электроножом рассекается   серозно-мышечный слой кишки.}

_{4.  Затем приступают к наложению непрерывного шва на переднюю стенку, используя край серозно-мышечной оболочки желудка и кишки, в два этажа. После этого раздавливают   коагулянт.}

_{При таком способе формирования анастомоза полу­чаются тонкие анастомотические губы с близким сопри­косновением слизистой и не наблюдается подкравливание из анастомоза.}

_{Последующее фиброгастроскопическое исследование показало, что при втором варианте уже через 2 недели после операции отсутствуют признаки некроза и отека в этой области. При подобной методике линия анасто­моза располагается горизонтально, что исключает за­брос желчи в желудок и снижает возможность развития гастритов в послеоперационном периоде.}

_{2. Синдром Меллори — Вейсса}

_{Синдром Меллори—Вейсса состоит в образовании острых линейных разрывов слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающихся кро­вотечением различной тяжести. Синдром встречается в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.}

_{Основной и наиболее частой причиной острых разры­вов является внезапное повышение внутрижелудочного давления вследствие дискоординации замыкательной функции кардиального и пилорического жомов. Возник­новение кровотечения обычно следует за рвотой, которая ведет к повышению внутрижелудочного давления, изме­нению кровообращения в растянутом желудке за счет обескровливания слизистого слоя при сохраненном кровообращении в мышечном слое и возникновению разры­вов слизистой. Таким образом, у 73% больных начало этого заболевания связывают с приступами повторной}

₇₅

_{Рис.   II.}

_{а) Ушятый аппаратом УО   и   отдельными   ее розно-мышечными   швами   киль желудка.   На  культю}

_{желудка наложен кровоостанавливающий зажим,   а под     него — страховочная лигатура. б) Наложение двухрядного   серозно-мышечного  шва   между культей   желудка я кишкой выше зажима, в) Коагулят   слизистой   тонкой   кишки   в   области   будущего   анастомоза,    г) Наложение    сводящих серозно-мышечных швов на переднюю     стенку желудка      и кишки     Кровоостанавливающий    зажим снят.      Страховочная  лигатура натянута.}

_{сильной рвоты после приема большого количества пищи или алкоголя (М. И. Лыткин, В. В. Румянцев и соавт., 1979). Иногда развитию этого синдрома предшествуют продолжительная икота, приступы кашля и бронхиаль­ной астмы, физическое перенапряжение после еды или хронические заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз привратника, хиатальная грыжа). Линейные разрывы могут выявляться на любой из стенок пищевода и же­лудка. Однако наиболее частой локализацией разрывов являются малая кривизна и задняя стенка желудка и пищевода, а единичные и множественные разрывы встре­чаются одинаково часто.}

_{Клиническая классификация синдрома Меллори-Вейсса (В. В. Румянцев, 1979):}

_{количество разрывов — единичные, множественные;}

_{локализация разрывов — пищеводная, кардиопищеводная, кардиальная;}

_{глубина разрывов — поверхностные (I степень), про­никающие до подслизистого слоя; глубокие (II степень), захватывающие слизистый и подслизистый слои; полный разрыв ((III степень), характеризующийся разрывом всех слоев органа;}

_{степень кровопотери — легкая, средняя, тяжелая;}

_{клинические формы — простая, делириозная; а) с признаками печеночной недостаточности; б) без признаков острой печеночной недостаточности.}

_{Клинико-диагностическая  программа.}

_{1.  Диагностика синдрома Меллори—Вейсса на осно­вании жалоб, анамнестических данных и клинических признаков затруднительна, так как этот синдром не имеет каких-либо патогномоничных признаков, потому правиль­ный диагноз по клиническим признакам устанавливается лишь у 15,4% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979); Боли в эпигастральной области обычно носят слабый характер или отсутствуют. Иногда наблюдается умерен­ное напряжение передней брюшной стенки в этой обла­сти   без  других    симптомов    раздражения    брюшины (Б. Д. Комаров, В. В. Кушунин, В. Г. Теряев, 1974), Основная жалоба на кровавую рвоту, причем рвота мо­жет быть как «кофейной гущей», так и алой кровью.}

_{2. Эффективным методом диагностики синдрома яв­ляется эзофагогастроскопия; выполненная по экстренным показаниям. Эндоскопически обнаруживают в кардиальном отделе желудка или абдоминальном отрезке пищевода одиночные или множественные разрывы длиной от 0,5 до 4 см и шириной 0,5—0,8 см, идущие продольно и, как правило, кровоточащие. Края слизистой вдоль тре­щины отечны, приподняты, прикрыты фибрином и рыхлы­ми сгустками крови. Нередко дном трещины является мышечный слой желудка или пищевода. Помимо разры­вов слизистой оболочки часто обнаруживают и другие патологические изменения, представляющие потенциаль­ные источники кровотечения: варикозное расширение вен пищевода, эрозии слизистой, язвы желудка и двенадца­типерстной кишки.}

_{3. Рентгенологическое исследование при синдроме Меллори — Вейсса провел Dobbins (1963). Исследова­ние проводится в горизонтальном положении больного на спине и животе. Прямым рентгенологическим приз­наком заболевания является стойкая задержка бария в виде «депо» округлой, линейной или неправильной фор­мы. При глубоких разрывах «депо» бария имело остро­конечную конфигурацию с  конвергенцией складок.}

_{Лечебная  программа.}

_{1.  Лечение больных с синдромом Меллори — Вейсса начинают с активной консервативной терапии, включающей   переливание крови и ее компонентов, инфузию гемостатических средств, применение антацидов, щадящей диеты, обволакивающих    средств.    Такое лечение дает эффект у 47% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979),}

_{2.  Лечебная эндоскопия  целесообразна   при   разры­вах 1-й и 2-й степени. Она состоит в монополярной диатермокоагуляции  трещины   и   нанесения    аэрозольного пленкообразующего препарата — лифузоль  (Р, Т. Панченков и соавт., 1978). Неоперативный метод остановки кровотечений  у  этого  контингента   больных    особенно перспективен, так как у них часто на фоне алкогольной интоксикации развивается тяжелый делирий или пече­ночная недостаточность,  приводящие  их  к гибели.}

_{3.  Хирургическое лечение.}

_{А. Эндотрахеальный наркоз целесообразно допол­нить введением виадрила (1000 мг), учитывая высокую степень вероятности развития алкогольного делирия у больных с синдромом Меллори — Вейсса, возникающим на фоне алкогольной интоксикации.}

_{Б. После лапаротомии проводится ревизия органов поддиафрагмального пространства. До гастротомии здесь можно обнаружить единственный визуальный признак синдрома Меллори — Вейсса — гематому в ма­лом сальнике на уровне кардиального отдела желудка.}

_{В. Ушивание разрывов слизистой и подслизистого слоя производить отдельными узловыми 8-образными швами из нерезорбируемого материала, так как кетгутовые швы травмируют ткани и могут преждевременно соскальзывать вследствие набухания кетгута. Проши­вание линейных разрывов слизистой желудка часто дополняют ваготомией и пилоропластикой.}

_{Г. При глубоких трещинах, сопровождающихся оте­ком тканей, и особенно множественных, прошивание трещин дополняется перевязкой ствола левой желудоч­ной артерии.}

_{3. Осложненный рак желудка}

_{В клинической практике осложнения рака желудка в виде кровотечения или прободения встречаются не­редко. Профузные гастродуоденальные кровотечения ос­ложняют течение рака желудка в 2,7—41,1% наблюдений (Э. В. Луцевич, 1971; Б. А. Королев, 1973), а прободения в среднем составляют 2,7—3,0% (Л. Ф. Соловьев, 1971). У подавляющего числа пациентов причиной крово­течения была аденокарцинома, редко малигнизированные полипы. С кровотечениями в I—II стадии процесса поступает 7,3% больных, в III стадии — 37,9 и в IV ста­дии—54,8%. Около 40% больных поступают в хирурги­ческие стационары с установленным на догоспитальном этапе диагнозом. У 25% первичный диагноз рака уста­навливается в приемном отделении (Н. А. Пермяков, Ю. Д. Мейерович, 1980). У 19% больных кровотечение было первым и единственным симптомом заболевания.}

_{Следует пересмотреть распространеннее среди хирур­гов убеждение, что кровотечение из раковых опухолей носит преимущественно диффузный характер и не пред­ставляет непосредственной угрозы для жизни. Оказыва­ется, язвенные формы рака с аррозивными изменения­ми сосудов выявляются в 53—70,8% наблюдений (Н.М. Махов и соавт., 1978; Н. А. Пермяков, Ю. Д. Мейерович, 1980). При этом положение усложняется распо­ложением опухоли в кардиальном и субкардиальном отделах. Поражение дистального отдела желудка наблю­дается только у 25% больных.}

_{Диагностическая программа включает экстренную эндоскопию или рентгенологическое исследование, опре­деление тяжести кровопотери. В процессе эндоскопии возникают трудности в проведении дифференциального диагноза между опухолями, имеющими небольшой раз­мер, и хронической язвой желудка. Поэтому после биоп­сии желательно проведение мер по эндоскопической ос­тановке кровотечения.}

_{В связи с тем, что значительная часть больных пос­тупает в состоянии геморрагического шока, вначале про­водятся активные противошоковые мероприятия. У это­го контингента больных дефицит объема циркулирующей крови наступает в основном за счет глобулярного и в меньшей степени плазматического объема. Поэтому, в первую очередь, возникает необходимость в струйном переливании крови до стабилизации гемодинамики. Лишь после выведения больных из состояния геморра­гического шока применяется диагностическая и лечебная эндоскопия.}                                             

_{Хирургическое лечение. Большинство хирургов в лечении кровоточащего рака желудка придерживается выжидательной тактики, стремясь добиться консерватив­ными мероприятиями остановки кровотечения, а затем провести обследование, энергичную предоперационную подготовку и оперировать в благоприятных для боль­ного условиях. Однако такая тактика возможна не всег­да. У 35—40% больных с кровоточащим раком добить­ся остановки кровотечения, а отсюда и полноценной коррекции кровопотери не удается. Поэтому они опери­руются экстренно в крайне неблагоприятных условиях.}

_{Объем оперативного вмешательства колеблется от эксплоративной лапаротомии и паллиативных методов местной остановки кровотечения (прошивание, электро­коагуляция ткани опухоли, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии.}

_{Хотя;первой задачей хирурга при операции по поводу кровоточащих опухолей является остановка кровотече­ния, но опыт показывает, что паллиативные методы остановки кровотечения дают плохие результаты, по­скольку больные погибают от продолжающихся геморра­гии и анемизации. Поэтому предпочтение лучше отдать оперативным вмешательствам, сопровождающимся уда­лением источника кровотечения — опухоли. Понятие радикальности в этой ситуации не соответствует онко­логическим установкам, но и неполностью им противоре­чит. Известно, что заведомо паллиативные резекции при единичных метастазах у больных среднего возраста применяются в онкологии. Поэтому при подходящих условиях целесообразно при кровоточащих опухолях желуд­ка применение радикальных, с точки зрения гемостаза, паллиативных резекций желудка и даже гастрэктомий. Диагноз прободения раковой опухоли желудка непрост. При направлении диагноз правильно устанавливается лишь в 26% случаев. У большинства больных признаки острой перфорации и перитонита вначале отсутствуют. Клинически прободной рак желудка напоминает течение паралитического илеуса. Перфорация опухоли чаще наблюдается при аденокарциномах. Отсутствие «желу­дочного» анамнеза, классических симптомов прободения и перитонита, обусловливающих атипичное клиническое течение, ведет к необходимости применения не только рентгенологических, но и инструментальных методов диагностики — лапароцентеза и лапароскопии.}

_{Наиболее частой операцией является ушивание про­бодного отверстия, дополнительно укрытием отверстия сальником на ножке. Лишь при отсутствии перитонита и удовлетворительном состоянии больного возможна суб­тотальная резекция желудка или гастрэктомия.}

_{4. Геморрагический эрозивный гастрит}

_{При геморрагическом гастрите на слизистой желудка обнаруживаются одиночные (до 5—7 мм) или множест­венные поверхностные дефекты слизистой. Форма их различна. Чаще всего это продольные дефекты, реже ок­руглые или неправильной формы кровоизлияния. Пред­ставляется, что этот процесс имеет стадийный характер (Klein, 1971). Спазм крупных сосудов в глубоких слоях желудочной стенки ведет к нарушению локальной микро­циркуляции, гипоксии и повышенной проницаемости сли­зистой желудка. Местная повышенная проницаемость ведет к усилению обратной диффузии водородных ионов, освобождению пепсина и гистамина. Они же вызывают кровоизлияние, отек слизистой, повреждение ее и обра­зование изъязвлений. Убедительных данных о превраще­нии эрозий в хроническую язву не имеется. Такой про­цесс нередко является следствием местного повреждаю­щего фактора—действия токсических или лекарствен­ных веществ на неполноценные сосуды слизистой. В связи с этим большое значение приобретает употребление больными веществ, нарушающих кровообращение в сли­зистой: ацетилсалициловой кислоты, стероидов, атофана, резерпина и др.}

_{Определенное значение в образовании эрозий имеют анатомические особенности в кровоснабжении желудка в кардиальном отделе по малой кривизне (Barlow, 1951). Ввиду отсутствия подслизистого сосудистого сплетения концевые сосуды по малой кривизне располагаются тангенциально по отношению к слизистой. Поэтому слущивание эпителия ведет к эрозии, в первую очередь, вены, что приводит сначала к кровоизлиянию, а затем и кровотечению. Этот анатомический вариант диктует необходимость тщательного осмотра слизистой в кардиальном отделе и по малой кривизне.}

_{Клинико-диагностическая  программа.}

_{1.  Для геморрагического эрозивного гастрита харак­терны два клинических синдрома — язвенноподобный и геморрагический (В. X. Василенко, А. Л. Гребнев).}

_{2.  Язвенноподобный синдром — наиболее частое про­явление эрозивного гастрита. У   таких   больных наблю­даются   типичные   «язвенные   боли».}

_{3.  Геморрагический синдром проявляется повторяю­щимися желудочно-кишечными   кровотечениями и мед­ленно нарастающей анемией. Обычно кровотечения при эрозивных гастритах носят капиллярный характер и не бывают такими катастрофическими, как при язвах.}

_{Лечение. При эрозивном гастрите оно в основном консервативное. При кровотечениях на почве эрозивного гастрита проводят те же лечебные мероприятия, что и при язвенной болезни. Дополнительно рекомендуется введение атропина и витамина С внутривенно до 10—15мл. При отсутствии эффекта от консервативного лече­ния проводятся гемостатические мероприятия под контро­лем эндоскопа. И лишь неэффективность этих мер ведет к необходимости хирургического вмешательства.}

_{Хирургическое вмешательство при геморрагическом гастрите должно быть минимальным. Ушивание и обши­вание кровоточащих участков, селективная ваготомия с пилоропластикой в большинстве случаев оказываются достаточно эффективными (А. А. Шалимов, 1972; Веллер, 1972; Bartiet, 1966). Лишь при кровотечениях, воз­никающих из острых эрозий, развившихся на почве подслизистых телеангеэктазий, показана резекция желудка. При этом нужно помнить, что дополнительные источники кровотечения могут находиться в фундальном и кардиальном отделах желудка. Без их обшивания и местного гемостаза операция не может быть радикальной. Лишь при поражении желудка эрозивным процессом на зна­чительном протяжении показана резекция желудка или гастрэктомия.}

_{5. Дивертикулы желудка}

_{Дивертикулы желудка представляют наиболее редкую локализацию на протяжении всего желудочно-кишечно­го тракта и составляют 0,05% всех заболеваний желудка (А. Г. Земляной, 1970). Дивертикулы желудка могут локализоваться в любом его отделе, но чаще всего встре­чаются на задней стенке кардии (80%), что объясняется особенностью расположения мышечных пучков собст­венно мышечного слоя стенки желудка. Значительно реже они обнаруживаются в антральном отделе желудка и по большой кривизне (8—10%) и совсем редко на пе­редней стенке и малой кривизне тела желудка (2%). Дивертикулы желудка могут быть грушевидной и реже овальной или округлой формы и имеют сравнитель­но небольшие размеры — 2—3 см в диаметре, лишь ред­ко они достигают 6—7 см и более.}

_{Различают дивертикулы желудка истинные и лож­ные. Стенка истинного дивертикула образована теми же слоями, что и стенка желудка. Ложные дивертикулы об­разуются при надрыве или расхождении мышечного слоя желудка, через который пролабирует слизистая оболочка, образуя выпячивание. Различают также дивертикулы врожденные (всегда истинные) и приобретенные.}

_{Врожденные дивертикулы представляют собой ано­малию развития и объясняются эмбриональными и ана­томическими предпосылками, в частности, слабостью мышечного слоя в области кардии. В развитии приобре­тенных дивертикулов имеет значение два фактора (В. X. Василенко, А. Л. Гребнев, 1981).}

_{1. Очаговое понижение резистентности мышечной оболочки желудка особенно в кардиальном отделе. Здесь мышечная оболочка значительно ослаблена отсутствием продольного слоя и представлена только циркулярным, который делится на два пучка, один из них направлен К малой кривизне, другой— к большой. Здесь же в стен­ку желудка входят наиболее крупные сосуды, являю­щиеся ветвями левой желудочной артерии. Факторами, способствующими ослаблению мышечной стенки же­лудка, являются заболевания его стенки; воспаления, рубцевание язвы, травмы и др,}

_{2. Повышение внутриполостного давления в желудке в результате пилоростеноза, продолжительной рвоты, сегментарных спастических сокращений желудка и две­надцатиперстной кишки.}

_{Клинико-диагностическая программа. Наиболее практически применяемой классификацией дивертикулов желудка является классификация Мейо.}

_{1.  Истинные   дивертикулы:   а)   врожденные — пульсионные и тракционные; б) приобретенные — пульсионные   и   тракционные.}

_{2.  Ложные дивертикулы.}

_{3.  По клиническому течению: а)  бессимптомные; б) диспептические;   в)  псевдоязвенные;. г) псевдокарциноматозные; д) комбинированные, когда дивертикул соче­тается с язвенной    болезнью, холециститом и другими заболеваниями.}     

_{4.  Осложненные   и   неосложненные.}

_{Клиническая картина этого заболевания — полиморф­ная и проявляется в виде различных синдромов: а) диспептическйй синдром — отрыжка, аэрофагия, поташнивание, тупые боли и ощущение давления в эпигастрии; б) псевдоязвенный синдром — жгучие боли в эпигастрии, изжога, гиперсекреция, кровотечения;}

_{в) псевдокарциноматозный — неопределенного харак­тера боли, анемизация, истощение, субфебрилитет.}

_{Ведущим методом диагностики является рентгенологический. Обнаружение рядом с желудком при заполнении его бариевой взвесью подвижного чашеподобного обра­зования с верхним, горизонтальным уровнем, которое лучше выявляется в вертикальном положении больного. Для выявления дивертикула необходимо полипозицион­ное исследование больного и особенно в положении Тренделенбурга для выявления кардиальных дивертику­лов.}

_{Фиброгастроскопия позволяет в ряде случаев уточ­нить диагноз и выявить признаки дивертикулита.}

_{Осложнения:}

_{а)    воспаление,   проявляющееся  усилением   болей  в эпигастральной  области  с  иррадиацией    за    грудину,  отрыжка, изжога, тошнота и рвота. Рентгенологическое исследование в этих случаях   безрезультатно в связи с отеком слизистой и потому барий не попадает в диверти­кул;                        .}                          

_{б)   кровотечение, причиной которого чаще всего яв-}

_{Рис. 11 Способы ушивания дивертикула (А. Г. Земляной, 1970):}

_{1\ пркп5^™&  б) Рекомендуемый   при ушивании  небольших  дивертикулов)}

_{в) рекомендуемый   при   ушивании   вольших   дивертикулож;    г) гофрирующие}

_{швы  при  расположении  БДС на  верхушке дивертикула.}

_{ляется язва в дивертикуле или аррозированный сосуд в результате   дивертикулита;}

_{в)    перфорация;}

_{г)   развитие рака или полипов в дивертикуле.}

_{Лечение. В связи с тем, что 90,4% всех дивертикулов вообще встречается в возрасте старше 60 лет, пока­зания к операции должны быть строго обоснованы (А. В. Григорян и соавт., 1970).  Как правило, если нет угрожающих жизни осложне­нии, проводятся консервативные мероприятия, включаю­щие применение строгой диеты, дачу обволакивающих ощелачивающих и антиспазматических средств}

_{Хирургическое лечение целесообразно при наличии дивертикулов больших размеров со стойким болевым синдромом, при длительной задержке в дивертикуле бариевой взвеси и осложнениях.}

_{Хирургическое лечение. При установлении показаний к операции следует помнить, что чем легче рентгенологи­чески диагностируется дивертикул, тем труднее его удаление и, наоборот, чем труднее рентгенологически обнаруживается дивертикул, тем легче его удаление (А. Г. Земляной, 1970).}

_{1. Для обнаружения дивертикула желудка необходи­ма его мобилизация по большой кривизне с последую­щим раздуванием воздухом.}

_{2.  Если дивертикул небольшой, его лучше ушить. Для этого накладывают серозно-мышечные швы,  кото­рые захватывают и верхушку дивертикула. Этим   дости­гается не только внедрение дивертикула в просвет же­лудка, но и фиксация его верхушки к   стенке   желудка. Таких швов накладывают от 3 до 6 в зависимости от дефекта в стенке желудка (рис. 12).}

_{3.  При   больших  дивертикулах  лучшие  результаты дает резекция дивертикула. Для этого на ножку дивер­тикула накладывают зажим, дивертикул    отсекают, а стенку желудка ушивают двухрядным швом, В трудных случаях более удобным является прошивание дивертикула   сшивающим   аппаратом.}  

_{6. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки}

_{Дивертикулы двенадцатиперстной кишки являются мешковидным выпячиванием ее стенки. По частоте они стоят на втором месте после дивертикулов толстой кишки. Чаще всего они встречаются в возрасте старше 50 лет, одинаково часто среди мужчин и женщин. Среди наблюдавшихся нами 20 больных женщин было 12, мужчин —8. Все они были старше 50 лет. Таким обра­зом, дивертикулы двенадцатиперстной кишки в боль­шинстве своем были приобретенными.}

_{Причины возникновения дивертикулов многообразны. Среди них выделяются следующие (В. X. Василенко А. Л. Гребнев, 1981):}

_{1.Слабость дуоденальной стенки в месте вхождения сосудов с внутренней стороны. Поскольку сосуды в две­надцатиперстной кишке проходят не косо, а перпендику­лярно, они не создают каркаса, противостоящего повы­шенному внутридуоденальному давлению. Такое распо­ложение сосудов более выражено в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки и в области большого дуоде­нального  соска,    где    чаще    возникают    дивертикулы  (А.Г.   Земляной).}

_{2.Слабость участка стенки кишки, вызванная нали­чием гетеротопической панкреатической ткани.}

_{3.Наличие «вкраплений» жировой ткани в мышеч­ном слое, обусловливающих слабость стенки на данном участке.}

_{4. Тракция стенки двенадцатиперстной кишки за счет воспалительных изменений в окружающих органах.}

_{Дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тонкой кишки — 3, толстой — 9,2, всего желудочно-кишечного тракта — в 1,5% наблюдений. Из наших 20 больных у 17 дивертикулы двенадцатиперст­ной кишки были одиночными, у 2 было по два дивер­тикула и у 1 — множественные. Причем у 17 они распо­лагались в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на внутренней ее стороне, два — в вернегоризонтальной ее части и один — в нижнегоризонтальной. Таким об­разом, чаще всего дивертикулы располагаются в нисхо­дящей части двенадцатиперстной кишки на вогнутой ее стороне, в тесной связи с головкой поджелудочной железы и общим желчным протоком (парафатериальные дивертикулы). Это и обусловливает особенности клинической картины этого вида дивертикулов.}

_{Клинико-диагностическая  программа.}

_{1.  В клинической картине дивертикулов нет характер­ных симптомов. Они проявляются чаще в виде четырех клинических синдромов: диспептического, язвенного, билиарного панкреатического. По нашим наблюдениям, в неотложной хирургии чаще встречаются панкреатический (9)  и билиарный    (8) синдромы,   причем у 3 больных он сопровождался механической желтухой.}

_{2.  Характерным  симптомом  дивертикула  двенадца­типерстной кишки являются боли в правом   подреберье или опоясывающие боли. Возникновение болей связано с обильным приемом пищи или с острой и грубой пищей. В положении на спине боли усиливаются, а на правом боку, когда дивертикул лучше опорожняется, ослабева­ют. Больные отмечают также тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку воздухом. Нередко у них наблюдаются упор­ные   поносы   и   похудание.}

_{3.  Основным методом диагностики является рентгенотлогический.   Наибольшее значение имеет исследование двенадцатиперстной  кишки  в состоянии  искусственной гипотонии.}

_{4.  Осложнения:       а)  воспаление     (дивертикулит); б)  перфорация; в)  кровотечение; г), язва; д)  рак.}

_{Лечение. При небольших дивертикулах, не сопровож­дающихся длительной задержкой в них контрастного вещества, редких явлениях дивертикулита и отсутствии выраженных нарушений в прилегающих органах прово­дится консервативное лечение.}

_{Консервативное  лечение.}

_{1.  Диета. Пища должна быть хорошо обработанной, негрубой и химической щадящей, приниматься дробно 4—5   раз   в   день.}                                                       

_{2.  Промывание    двенадцатиперстной    кишки  с  по­мощью дуоденального  зонда,  через  который    водится 200—300 мл минеральной   или дистиллированной воды, изотонического   раствора   хлорида   натрия.}

_{3.  Проведение  5—6-дневного  курса  лечения  мексаформом или интестопаном по 4 таблетки в день.}

_{4. При явлениях воспаления антибактериальная тера­пия   (тетрациклин)   и   церукал.}

_{5.  Спазмолитики (атропин, платифиллин, папаверин).}

_{6. Коррекция кислотности желудка.}

_{Хирургическое лечение. Показания к операции нуж­но ставить строго индивидуально, учитывая локализацию дивертикула, возраст больного и сопутствующие забо­левания. Основная часть больных (65%) лечится с успе­хом консервативно, и лишь треть из них оперируется. Абсолютным показанием к операции являются осложне­ния со стороны дивертикула.}

_{1.  После   лапаротомии   производится     мобилизация двенадцатиперстной кишки и начинается поиск диверти­кула. Обнаружение и выделение дивертикула являются основными в этой операции, поскольку в 10—25% случа­ев дивертикул, обнаруженный при рентгенологическом исследовании, на операции не обнаруживается. Для об­легчения обнаружения дивертикула рекомендуется раз­дуть двенадцатиперстную  кишку    воздухом   или  жид­костью через толстую иглу (А. Г. Земляной, 1970).}

_{2.  Выделение дивертикула  и  ткани  поджелудочной железы проводится тупо и нежно браншами зажима.}

_{3.  Вид операции после обнаружения и выделения ди­вертикула: а) ушивание дивертикула  (снаружи или со стороны слизистой; б) резекция дивертикула  (снаружи или со стороны слизистой; в)  резекция желудка    для выключения дивертикула; г)   реконструктивные опера­ций.}

_{4.  Ушивание дивертикула возможно: а) при диверти­кулах не более 1 см в диаметре; б) если выделение ди­вертикула сопровождалось   значительной травмой под­желудочной железы; в) если дивертикул располагается вблизи от большого дуоденального сосочка (рис. 12).}

_{5.  Лучшей операцией является резекция дивертикула и ушивание кишки в поперечном направлении. Если ди­вертикул располагается вблизи от большого дуоденального соска, необходимо сделать дуоденотомию и только после этого произвести дивертикулэктомию.}

_{6.  Когда дивертикул обнаружить не удается, делает­ся резекция желудка на выключение.}

_{7.  Реконструктивные операции производятся в случае, когда при дивертикулэктомии хирург вступает в контакт с общим желчным  протоком.  При локализации  боль­шого дуоденального соска на верхушке и стенке диверти­кула А. Г. Земляной рекомендует гофрирующие    швы (рис.   12).} 

_{7. Флегмона желудка}

_{Флегмона желудка относится к редким и малоизвест­ным для практических врачей заболеваниям. Флегмона желудка встречается у больных в любом возрасте, но чаще она возникает у мужчин в 20—40 лет, занимаю­щихся физическим трудом. Причиной флегмоны желудка является инфекция в сочетании с механическими и хи­мическими факторами, повреждающими слизистую обо­лочку желудка. Определенное значение в возникновении флегмон желудка имеет иммунологическое состояние, организма. Сенсибилизирующим фактором при флегмоне желудка могут быть перенесенные инфекционные заболе­вания — грипп, скарлатина, рожистое воспаление, ангина и др. (Н. Ф. Манькин, 1938; М. Д. Моисеенко, 1958). Гной­но-аллергический характер заболевания подтверждается экспериментальными исследованиями (А. Л. Гуща, С. И. Миньков, 1975). Факторами, способствующими возникновению флегмоны желудка, являются: травма слизистой рыбьими костями, оболочкой семян, инород­ными острыми телами, ожог слизистой кислотой и ще­лочами. Предрасполагающими факторами являются: ахилический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка (М. А. Элькин, 1981).}

_{В основу классификации флегмоны желудка большин­ство авторов берет патологоанатомические изменения, их распространенность, продолжительность течения болез­ни, что соответствует и клиническим проявлениям (М. А. Элькин, А. Л. Гуща и соав.).}

_{1.  Первичная флегмона желудка: а) острая (ограни­ченная или тотальная); б) флегмона с подострым тече­нием;   в)   хроническая.}

_{2.   Вторичная    флегмона: а)  острая;  б)   подострая; в)   хроническая.}

_{Первичная флегмона возникает вследствие внедрения в стенку желудка патогенных микробов из его просвета.}

_{Вторичная флегмона является следствием метастазирования инфекции из гнойного очага любой локализации.}

_{При флегмоне желудок увеличен в объеме, имеет тестоватую консистенцию, стенка утолщена до 3 мм. Серозная оболочка имеет розовато-красный цвет, места­ми с желтоватым оттенком (участки гнойного распада). Краснота имеет резко ограниченные границы, напоми­нает рожистое воспаление. Наиболее резкие изменения локализуются в подслизистом слое и в меньшей степени в мышечной оболочке. В подслизистом слое может на­ступить расплавление на ограниченных участках, что на разрезе дает картину сот, наполненных гноем (М. Д. Мои­сеенко, 1958). В слизистой оболочке выраженных изме­нений не возникает. В ней наблюдаются утолщение и на­бухание складок слизистой, гиперемия ее, точечные кровоизлияния. По ходу сосудов и межмышечным про­странством гной распространяется к серозному покрову.}

_{Флегмонрзные изменения чаще возникают в пилорическом отделе желудка. Реже наблюдается изолирован­ное воспаление в теле или кардиальном отделе желудка или всего желудка. В брюшной полости обнаруживает­ся, как правило, гнойная или серозно-гнойная жидкость буроватого цвета, указывающая на раннее развитие перитонита.}

_{При флегмоне желудка наступают дегенеративные изменения в печени и особенно в почках, вплоть до обра­зования в них гнойников.}

_{Клинико-диагностическая программа основывается на жалобах больных, данных физикального осмотра, рентгенологических и лабораторных показателях.}

_{1.  Постоянным и характерным симптомом является режущая боль в подложечной области. Причем эта боль становится еще сильнее после приема даже незначитель­ного количества пищи или воды. Эти боли также усили­ваются при горизонтальном положении больного и осла­бевают, если больной принимает вертикальное положение (симптом Дейнингера)}

_{2.  Мучительная многократная рвота, усиливающаяся после   глотка   воды.}

_{3.  Появление одновременно с болями в животе озно­ба и высокой температуры до 39°, хотя встречаются слу­чаи с субфебрильной или нормальной температурой.}

_{4.  Мучительная жажда, слюноотделение, неприятный запах изо рта.}

_{5.  По  мере  прогрессирования  заболевания  больные впадают в тяжелое состояние при скудных объективных находках.}

_{6.  При пальпации живота находят резкую болезнен­ность в подложечной области при незначительном на­пряжении брюшной стенки. Иногда в подложечной об­ласти определяется резко болезненная опухоль.}

_{7.  В  крови  определяется  высокий лейкоцитоз     (до 25000—30000) с резким сдвигом формулы влево до   миэлоцитов. Моча мутная, содержит белок, выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.}

_{8.  В  желудочном содержимом   большое  количество слизи, лейкоцитов, иногда примесь гноя.}

_{9.  Рентгеноскопия  желудка является  ценным  мето­дом диагностики этого вида патологии (М. Д. Моисеен-ко,  1958). Важным рентгенологическим симптомом является  обнаружение   дефектов   наполнения,   меняющих свои размеры и положение. Определяются также подтянутость желудка кверху, отечность и неправильность складок слизистой, отсутствие перистальтики поражен­ного отдела.}

_{Лечение: Нельзя не согласиться с тем, что радикаль­ное удаление пораженного участка желудка было бы лучшим способом лечения при этой патологии. Но это не всегда возможно и целесообразно, если имеются яв­ления перитонита или воспалительный процесс не имеет четких границ распространения. Поэтому противопостав­ление паллиативных и радикальных методов хирургиче­ского лечения флегмон желудка лишь только увеличило бы число хирургических неудач. Выход видится, в частности, в индивидуальном решении в выборе метода операции в зависимости от формы флегмоны, ее тече­ния, распространения и осложнений.}

_{1.  При ограниченной острой флегмоне без перитонита и при хронических формах операцией выбора   является резекция желудка или гастрэктомия.}

_{2.  При флегмоне без четких границ и наличии пери­тонита более обоснованным будет во время лапаротомии ограничиться введением антибиотиков в стенку желудка, малый и большой сальник, сделать вскрытие локального гнойника   (если  он  имеется),  произвести оментизацию желудка   и   дренирование  брюшной   полости.}

_{Чисто же консервативное лечение, рекомендуемое некоторыми хирургами, нам представляется очень рис­кованным, поскольку без операции степень и распростра­ненность процесса в желудке определить невозможно.}

содержание   ..  1  2  3   ..