содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

_{Глава IV}

_{НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ}

_{1. Абсцессы печени}

_{Абсцессы печени относятся к наиболее тяжелым формам натноительных заболеваний. Они трудно диаг­ностируются, угрожают септическими осложнениями, прорывом в брюшную и грудную полости, развитием пе­ченочной недостаточности. Абсцессы печени являются ча­ще всего результатом попадания инфекции энтеро-гематогенным путем, т. е. перенос инфекционного агента осуществляется по сосудам воротной вены из воспалитель­ных очагов брюшной полостн: язвенный колит, энтерит, деструктивный аппендицит, перитонит и др. Образование абсцессов печени возможно и при попадании инфекции из большого круга кровообращения через печеночную артерию при гнойно-воспалительных заболеваниях орга­низма, начиная с фурункулеза. Одним из путей возникновения абсцессов является холангиогенный, связанный с восходящей инфекцией при холангитах. Значительное число абсцессов связано с инфицированием уже суще­ствующих паразитарных и непаразитарных кист, ран, гематом. Таким образом, абсцессы печени отличаются различными этиологическими факторами возникновения; а отсюда различным клиническим течением и исходам.}

_{Амебные процессы печени встречаются у 65% боль­ных, эхинококковые абсцессы —у 12,5%, аскаридные и лямблиозные гнойники — у 2,8% пациентов. Травматиче­ские гнойники составляют 3,7%, они возникают из внутрипеченочных гематом после тупых травм или инород­ных тел. Бактериальные гнойники (6,5%) являются след­ствием перенесенной инфекции: дизентерии, протейного колита. Холангитические абсцессы (5,2%) возникают на фоне длительной механической желтухи. Инфицирование непаразитарных кист наблюдается в 2,5% случаев (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартиненко, 1978). Следует подчеркнуть также то обстоятельство, что амебные абс­цессы печени в подавляющем большинстве случаев явля­ются стерильными. Пиогенные же нарывы чаще всего вызываются стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой.}

_{Абсцессы печени чаще локализуются в правой ее доле. Это объясняется более прямым отхождением сегментар­ных сосудов от правой ветви воротной вены и их боль­шим диаметром (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972). В 80% случаев гнойники в печени располагаются поверх­ностно, преимущественно вблизи верхнего полюса, что связано с присасывающим действием диафрагмы.}

_{Клинико-диагностическая программа. Клиническая картина абсцессов печени складывается: 1) из явлений общей гнойной интоксикации; 2) из местного поражения печени и 3) из реакции соседних с печенью органов (О. Б. Милонов, О, Г, Бабаев).}

_{1.  Острое начало заболевания среди полного здо­ровья, ознобы, проливные поты, лихорадка с температу­рой до 39—40° с гектическими колебаниями.}

_{2. Несоответствие симптомов сепсиса и относительно удовлетворительного состояния больного.}

_{3.  Местно абсцесс печени проявляется болями в пра­вом подреберье, которые нередко бывают интенсивными и постоянными, усиливающимися при движении, кашле, вдохе. Боли могут распространяться в эпигастральную область или на всю правую половину живота, иррадиировать в правую половину грудной клетки и ключицу.}

_{4.  Увеличение печени с ее уплотнением и болезнен­ностью при пальпации выявляются непостоянно. Эту бо­лезненность можно спровоцировать, прибегнув к методу сдавления  печени  в сагиттальном направлении  между руками, расположенными спереди на реберной дуге, а сзади на нижних ребрах. Болезненность и состояние края печени лучше выявляются при пальпации ее в си­дячем положении больного.}                            

_{5.  В острой стадии заболевания наблюдается напря­жение мышц в правом подреберье, не сочетающееся с положительным симптомом Щеткина — Блюмберга.}

_{6.  Очень важным, но поздним симптомом  является пастозность брюшной  или грудной  стенки  и сглажен­ность межреберных    промежутков,   свидетельствующие о приближении гнойника к кожным покровам.}

_{7.  При лабораторных исследованиях находят высокий лейкоцитоз (от 12000 до 26000) со сдвигом формулы вле­во и токсической зернистостью, умеренную анемизацию. Повышение билирубина наблюдается редко. Протеинограмма выявляет диспротеинемию и появление С-реактивного белка.}

_{8.  Рентгенологически определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижно­сти и выпот в правом плевральном синусе. Иногда выяв­ляются рентгенологические признаки газового гнойника: 1)  в проекции печени определяется полость с горизон­тальным уровнем жидкости и газом; 2) свод абсцесса напоминает полуовал, а не характерную для поддиафрагмального абсцесса конфигурацию купола   диафрагмы; 3) нормальное или слегка приподнятое стояние купола диафрагмы; 4) отсутствие признаков реактивного воспа­ления правой плевры (Г. Д. Вилявин и соавт., 1968).}

_{9. Для уточнения диагноза применяется также радио­изотопное сканирование печени коллоидным раствором Аu108. На сканнограммах печени у всех больных соот­ветственно локализации абсцесса обнаруживается дефект накопления радиопрепарата с нечеткими очертаниями.}

_{10.  При невозможности проведения сканирования производится рентгеноконтрастное исследование сосудов печени, позволяющее выявить аваскулярные зоны, соот­ветствующие гнойному очагу.}

_{Атипичные формы абсцессов печени встречаются не­редко, что и приводит в 50—60% случаев к диагностиче­ским ошибкам (О. Г. Бабаев, 1970). Атипичная клиника абсцессов печени чаще всего проявляется в виде плевро-легочной, почечной, кишечной и септической форм (О. Г. Бабаев, 1970).}

_{Плевро-легочная форма превалирует в клинической картине в 16% случаев и характеризуется преоблада­нием симптомов, напоминающих плеврит, или пневмонию: кашель, боль в правом боку, сглаженность межреберий у основания правой половины грудной клетки, укороче­ние перкуторного звука, влажные хрипы, шум трения плевры.}

_{Почечная форма проявляется болями в правой пояс­ничной области, иногда по ходу мочеточника, выбуха­нием правой половины поясницы, дизурическими рас­стройствами, появлением в моче лейкоцитов, эритроци­тов, белка, цилиндров.}

_{Кишечная форма абсцесса печени (10,8%) считается в тех случаях, когда симптомы поражения печени зату­шевываются яркостью и тяжестью признаков кишечного амебиаза: схваткообразные боли в животе по типу ки­шечной колики, поносы, метеоризм и др.}

_{Осложнения абсцессов печени наблюдаются в 25—80% случаев. Наиболее тяжелыми среди них являются прорывы абсцесса: 1) в свободную брюшную полость; 2) в поддиафрагмальное пространство; 3) в плевру; 4) в перикард; 5) в полые органы (желудок, двенадца­типерстную кишку, кишечник, желчный пузырь); 6) в паранефральную клетчатку, кровотечение.}

_{Лечение, как правило, хирургическое, включающее вскрытие и дренирование гнойника. При «стерильных» амебных абсцессах хорошие результаты дает консерва­тивное антипротозойное лечение хлористоводородным эметином по 10 мг на 1 кг веса в течение 7—10 суток.}

_{Основным принципом хирургического лечения являет­ся применение щадящих вмешательств, минимально по­вреждающих печеночную ткань, с отказом от проведения тампонады.}

_{1. Выбор операционного доступа осуществляется ин­дивидуально в зависимости от расположения гнойника. Поэтому применяются как абдоминальный (при переднерасположенных абсцессах, при подозрении на прорыв абсцесса в брюшную полость), так и трансторакальные по А. В. Мельникову, подреберно-параректальный, транс­костальный и другие доступы.}

_{2. Если гнойник обнаруживается при проколе печени, то пункционная игла служит проводником к абсцессу. Наиболее, выгодным при этом оказывается доступ через ложе резецируемого VIII, IX и Xребра по передней или средней аксиллярной линии— транскостальный доступ (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978).}

_{3. Для определения вида абсцесса и выбора метода лечения важное значение имеют свойства полученного, при пункции гноя. При амебных абсцессах гной бывает густой консистенции, без запаха, шоколадного цвета. Именно последнее свойство — шоколадный цвет — явля­ется вполне достаточным, чтобы без дополнительного ла­бораторного исследования безошибочно поставить диаг­ноз (Р. О. Еолян, 1949).}                                     

_{4. При лапаротомии для обнаружения абсцесса про­изводится пункция печени толстой иглой на разную глу­бину и в разных направлениях.}

_{5. Лучшие результаты дает полузакрытая абсцессотомия, обязательным условием которой является отказ от тампонады полости, обеспечение свободного оттока экссудата, орошение полости антисептиком через двухпросветные трубки (Р. П. Аскерханов). Особенно нужно остерегаться открытого метода лечения амебных абсцес­сов печени. Если к «стерильному» амебному абсцессу после широкого вскрытия и дренирования присоединяет­ся вторичная инфекция то состояние больных резко ухудшается (Р. О. Еолян, 1949).}

_{6. При транскостальном доступе в гнойник через ло­же резецированного ребра вводят троакар, через который проводят полихлорвиниловую трубку диаметром в 1 см. После этого опорожняют гнойник и промывают его рас­твором антисептика с трипсином. Узловыми швами гер­метизируется рана вокруг трубки, которая укрепляется к коже.}

_{7.  В случае, когда содержимое гнойника оказывается слишком вязким и опорожнить его пункционным путем невозможно, производят вскрытие гнойника рассечением ткани печени. Содержимое полости эвакуируют отсосом, ревизуют пальцем, вскрывая смежные гнойники, и про­мывают антисептиком. Затем в полость абсцесса вводят две полихлорвиниловые трубки, одна из которых служит для введения антисептика, а другая для эвакуации. Края раны печени подшивают к межреберью и ушивают вокруг трубок.}

_{8. Если абсцесс в печени обнаружен при лапарото­мии, транскостальный полузакрытый дренаж вводят внебрюшинно на участке спаечного процесса, локализацию которого уточняют во время лапаротомии.}

_{9.  В лечении абсцессов нижней поверхности благоприятные результаты получены от полузакрытой абсцессотомии с пластикой ложа гнойника сальником на ножке (Р. П: Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978). Операция включает прокол гнойника троакаром, эвакуацию содержимого и промывание полости, затем вскрытие гнойника и его ревизию пальцами. После этого заготавливают участок жизнеспособного сальника, которым пломбируют полость после введения в нее антибиотиков, и вводят рядом с лоскутом до дна полости микроирригатор. Лос­кут фиксируют к краям раны печени и к нему подво­дится дополнительно дренаж. Рану брюшной стенки уши­вают наглухо. Оментопластика применяется в основном при гнойниках малого объема и при отсутствии высоковирулентной флоры.}

_{10.  При холангитических абсцессах, кроме вскрытия, санации и дренирования гнойника, необходима санация внепеченочных желчных путей и их наружное дрениро­вание.}

_{11. При холангиогенных абсцессах печени антибак­териальные препараты вводятся как в желчные пути че­рез наружный дренаж, так и в портальную систему через пупочную вену (А. А. Шалимов) или в чревной ствол (В. П. Коршанов и В. А. Журавлев).}

_{2. «Острый живот» при эхинококкозе и альвеококкозе}

_{Наиболее распространенные паразитарные заболева­ния печени (эхинококкоз и альвеококкоз) могут ослож­ниться явлениями острой внутрибрюшинной катастрофы, требующей срочного хирургического вмешательства.}

_{При эхинококкозе такими осложнениями являются нагноение или перфорация паразитарной кисты, а при альвеококкозе — нагноение паразита или прорыв очага распада в брюшную полость. Нагноение эхинококковой кисты встречается от 15 до 34% всех случаев эхинококкоза (Р. П. Аскерханов, О. Б. Милонов, А. А. Шалимов). Обычно нагнаиваются «мертвые» кисты у лиц пожилого и старческого возраста. В нагноившихся кистах чаще обнаруживается кишечная палочка, стафилококк, стреп­тококк (И. Я. Дейнека, 1968).}

_{Клинико-диагностическая программа. Нагноение эхи­нококковой кисты характеризуется внезапным ухудше­нием удовлетворительного до этого состояния больного. Появляются постоянные пульсирующие боли в правой верхней половине живота, температура приобретает гектический характер. Появляется пальпаторная болезнен­ность в правом подреберье тем значительнее, чем ближе к поверхности расположен гнойник. Нередко опреде­ляется увеличение той доли печени, где располагается киста. Резко болезненно поколачивание в области, нижних ребер. При легкой пальпации определяется часто вблизи кисты легкое мышечное напряжение. Отличием нагноившегося эхинококка от истинного микробного абсцесса печени является более мягкое клиническое тече­ние заболевания и менее выраженная гнойная интоксикация (Б. И. Альперович, 1978). Это объясняется нали­чием плотной фиброзной капсулы кисты, которая служит барьером для токсинов и продуктов распада.}

_{При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение тени печени, высокое расположение купола диафрагмы, ограничение ее экскурсий или полное отсут­ствие ее подвижности. Иногда удается выявить кольце­видную тень хитиновой оболочки, и газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости.}

_{Нагноение эхинококковой кисты требует экстренного хирургического вмешательства, так как невозможно ис­ключить прорыв гнойника в свободную брюшную по­лость, плевру или желчные ходы.}

_{Перфорация эхинококковых кист печени является другим грозным осложнением, нередко приводящим к смерти больного. Она наблюдается у 8,4% больных {И. Я. Дейнека, 1968). Перфорация кист может быть четырех видов (Н. М. Волынкин, 1949): 1) перфорации в свободную брюшную полость; 2) перфорации в зам­кнутую полость или просвет полых органов; 3) перфора­ции в желчные пути; 4) перфорации в забрюшинное про­странство и его органы.}

_{Причиной перфорации может быть травма, мышечное напряжение, кашель, хотя прорыв кисты может насту­пить и самопроизвольно.}

_{Клиническая картина прорыва кисты может наблю­даться в трех видах (Г. Мондор, 1936; И. Я. Дейнека, 1968; Б. И. Альперович, 1977). Первая — скрытая форма, когда перфорация возникает незаметно для больного Это происходит при перфорации кисты в пищеваритель­ный тракт. Вторая — при прорыве нагноившейся кисты в брюшную полость. При перфорации развивается огра­ниченный или разлитой гнойный перитонит со слабо вы­раженными, а иногда и совсем не выраженными при­знаками. Третья форма развивается у больных, сенсиби­лизированных к чужеродному белку. В таких случаях у больных развивается клиническая картина анафилак­тического шока с последующим развитием вяло текуще­го перитонита. У таких больных одновременно с болью появляются признаки острой аллергической реакции – зуд, крапивница, чувство удушья, тахикардия. Больной покрывается холодным потом, нередко теряет сознание, падает артериальное давление. Требуются экстренные противошоковые мероприятия и операция в связи с развитием гнойного перитонита и диссеминацией эхинококка.}

_{Перфорация эхинококковых кист в желчные пути наблюдается у 0,15—8,15% больных (Э. С. Мартикян, 1964; Г. А. Дудкевич, 1964). Опасность этого осложне­ния заключается в том, что дочерние пузыри механиче­ски закупоривают желчные пути, вызывая механическую желтуху. Далее в результате присоединения инфекции развивается холангит, приводящий больных к гибели. Клиническая картина прорыва кисты в желчные пути определяется двумя факторами (Б. М. Альперович, 1978): 1) клиникой перфорации кисты; 2) острой механической желтухой.}

_{Наиболее достоверными признаками поражения желчных путей эхинококкозом являются приступы болей в правом подреберье с желтухой, увеличение печени, на­личие кистозной опухоли, лихорадка, аллергические про­явления (сыпь, кожный зуд, эозинофилия, положительная реакция Каццони), наличие элементов эхинококка в желчи и данные анамнеза (профессия). Прорыв кисты в желчный пузырь характеризуется симптомами острого или хронического холецистита. Прорыв эхинококковой кисты во внепеченочные желчные пути протекает бурно. Вначале появляется чувство «взрыва» в животе и появ­ляются сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку (И, Я. Дейнека, 1972). Эти боли сопровождаются рвотой, крапивницей, жел­тухой, высокой температурой, поносом с примесью иног­да элементов эхинококковой кисты. Течение осложняется присоединением холангита, абсцедированием печени и сепсисом.}

_{Лабораторные данные (определение эозинофилии, би­лирубина, изоферментов и др.) имеют относительное значение, поскольку не являются патогномоничными для этого заболевания. Большее значение имеют рентгенологические исследования, позволяющие выявить характерные для этого заболевания неподвиж­ность и приподнятость купола диафрагмы, наличие на фоне печени полости с горизонтальным уровнем, выявле­ние обызвествленной кисты. При подозрении на прорыв кисты в желчные пути показана холеграфия, кото­рая дает возможность определить проходимость желчных путей и сообщение их с кистой. Однако возможности ме­тода ограничены при желтухах. Большое диагностиче­ское значение при всех формах эхинококкоза печени имеет ультразвуковая локация, дающая чет­кое указание на наличие полости в паренхиме печени. В неясных случаях проводятся дополнительные инструментальные методы диагностики в виде лапароцентеза и лапароскопии.}

_{Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза должно быть экстренным и зависит от вида осложнения,,}

_{1. При нагноении кисты более предпочтительна полувакрытая эхинококкотомия с резекцией выступающей из паренхимы печени фиброзной оболочки и ушивание фиб­розной оболочки до полихлорвинилового дренажа, остав­ляемого на 5—7 дней, как рекомендуют Suarer-Melender (1947) и В. С. Помелов и Р. А. Абижанов (1979). Лишь у очень тяжелых больных применяется открытая эхинококкотомия с подшиванием, стенок полости к париеталь­ной брюшине. Предварительно киста пунктируется, вскрывается фиброзная капсула, удаляется хитиновая оболочка и полость обрабатывается 2% раствором фор­малина с глицерином. Остающаяся полость туго тампонируется, поскольку в послеоперационный период, как правило, наблюдается обильное желчеистечение. Очень полезным является дополнительное канюлирование пу­почной вены для последующего введения антибиотиков в портальную систему. Недостатком метода является длительное послеоперационное лечение и желчеистече­ние, истощающее больного.}

_{2.  При перфорации кисты в свободную брюшную по­лость операция проводится только через лапаротомный доступ. Целью ее является  вмешательство  не только на кисте печени, но и максимальное удаление сколексов и дочерних пузырей из брюшной полости. После ревизии в зависимости от расположения кисты и характера имею­щихся изменений производят предпочтительно закрытую эхинококкотомию или эхинококкотомию с частичным ис­сечением фиброзной капсулы. Оставшаяся полость ушивается кетгутовыми швами в 2—3 этажа или остатки фиброзной капсулы вворачиваются внутрь и ушиваются непрерывным кетгутовым швом. После этого проводится тщательная санация брюшной полости с промыванием ее антисептиком. Если нагноения эхинококковой кисты не было, брюшная полость зашивается наглухо.}

_{3.  При прорыве кисты в желчные пути объем оперативного вмешательства зависит от состояния больного, и потому оно может быть выполнено в трех вариантах:}

_{A.  При тяжелом состоянии больного и множествен­ном эхинококкозе производятся только ревизия и холедохотомия с наружным дренированием, чтобы обеспечить отток желчи и отмыть желчные пути от остатков хитиновой оболочки паразита. После улучшения состояния про­изводят при необходимости вторую операцию на боль­шом дуоденальном сосочке, поскольку пробыв кисты ведет к воспалительному процессу в протоках и стенозу БДС.}

_{Б. Если киста расположена близко к печеночным про­токам, то эхинококкотомию сочетают с дренированием желчных путей через  кисту. Для этого сначала кисту опорожняют, дренируют через кисту печеночный проток, а ложе кисты ушивают до дренажа.}

_{B.  Более радикальным является следующая опера­ция. Вначале  производят закрытую эхинококкотомию. При этом в полость помещают дренаж, если в нее откры­вается крупный желчный проток. После этого делается холедохотомия, промываются желчные пути антисептиком, и операция заканчивается их наружным дренированием.}

_{При альвеококкозе осложнения, вызывающие клини­ку острой внутрибрюшинной катастрофы, встречаются значительно реже, чем при эхинококкозе. К этим ослож­нениям относятся нагноение паразитарных каверн, кро­вотечение из них и прорыв их содержимого в соседние полости.}

_{По мере роста паразитарного узла в центре его в ре­зультате недостаточного кровообращения происходит некроз его и гибель части пузырьков. В результате обра­зуется полость, заполненная прозрачной или мутной жидкостью, содержащей секвестры альвеококковой тка­ни различного размера и детрит. Содержание таких па­разитарных каверн, как правило, стерильное (И. П. Брегадзе). Периферическая же часть узла представляет со­бой слой активно размножающихся пузырьков паразита. При значительном деструктивном процессе стенка кавер­ны может, сильно истончаться, что создает предпосылки для ее разрыва.}

_{Прорыв полости распада альвеококка в брюшную по­лость проявляется клиникой перфоративного перитонита. Однако острота клинических проявлений никогда не достигает такой интенсивности, как при перфорации гастродуоденальных язв. При небольшом перфорационном отверстии боли и мышечное напряжение бывают невыра­женными. Постановка диагноза перфорации каверн об­легчается, если известно, что больной страдает альвеококкозом.}

_{При присоединении бактериальной инфекции содер­жимое каверны нагнаивается, что проявляется клиникой микробного абсцесса печени. Прорыв содержимого пара­зитарной кисты в желчные пути наблюдается очень ред­ко. Клиника прорыва каверны в желчные пути сочетает в себе симптомы альвеококкоза печени и признаки желч­ной колики (Ю. М. Дедерер и Н. П. Крылова).}

_{Хирургическое лечение осуществляется по экстренным показаниям, при этих видах осложненного альвеококкоза состоит в следующем:}

_{1.  При прорыве кисты делается лапаротомия для ревизии печени и санации брюшной полости. Для удаления детрита и секвестров полость каверны широко раскры­вают, переднюю стенку полости иссекают, а края широко раскрытой полости подшивают к париетальной брюшине (марсупилизация кисты). Полость распада обрабатыва­ют йодом и тампонируют. В послеоперационном периоде полость обрабатывается 0,1% раствором трипафлавина. После операции марсупилизации отторжение омертвев­ших частей паразита происходит быстрее, чем после операции кускования паразитарного узла  (Б. И. Альперович, 1972).}

_{2.  При механической желтухе и прорыве паразитарной кисты в желчные пути рекомендуется выполнение одного из видов желчеотводящих анастомозов: холангиоеюностомии, каверноеюностомии (при наличии в полости распада желчи), кавернохолецистоеюностомии, простой гепатостомии, чреспеченочной холедохостомии (операция Прадери) и др. (И. Л. Брегадзе, Э. Н. Ванцян, 1976). Наиболее благоприятное впечатление оставляет предло­женная И. Л. Брегадзе (1959) операция каверностомия, являющаяся модификацией операции     Солливена — Вильмса — гепатохолангиоэнтеростомии. Для этого пос­ле опорожнения каверны в стенке ее делают отверстие длиной в 4—5 см и анастомозируют его с тощей кишкой, изолированной по Ру. У ряда больных хорошие резуль­таты может дать операция   гепатохолецистостомии. С этой целью на близлежащем участке гипертрофирован­ной левой доли корнцангом делается тупой ход глубиной до 7 см. Затем края раневой поверхности печени анастомозируют с мобилизованным желчным пузырем.}

_{3. Осложнения портальной гипертензии}

_{Основными осложнениями портальной гипертензии, требующими хирургического вмешательства, являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцит и гиперспленизм.}

_{Причиной развития варикозного расширения вен пи­щевода и кардиального отдела желудка является повы­шение портального давления до 270—300 мм вод. ст. (А. А. Шалимов и соавт., 1975). Вторым условием появ­ления варикозного расширения вен пищевода является наличие анастомозов вен пищевода с венами желудка, которые делают возможным ретроградный ток крови из портальной системы через вены пищевода в систему верхней полой вены. Если вены пищевода не анастомозируют с венами желудка, то высокое портальное давление не отражается на их состоянии. Отсюда вытекает, что возникновение расширения вен пищевода при пор­тальной гипертензии зависит не столько от локализации основного процесса (внутри- или внепеченочный тип бло­кады портальной системы), а сколько от наличия связи вен пищевода с венами желудка (М. Д. Пациора, 1973). Пусковым механизмом кровотечений при портальной ги­пертензии являются гипертонические кризы в порталь­ной системе, вызывающие нарушение целости вен с ис­тонченным и атрофированным эластическим каркасом. Возникновению кровотечений также способствует кислотно-пептическое воздействие желудочного сока при рефлюкс-эзофагите на измененную слизистую пищевода. Кроме того, у подавляющего числа больных с порталь­ной гипертензией имеются различного рода нарушения в системе свертывания крови (тромбоцитопения, гипофибриногенемия, усиление фибринолитической активности, гипотромбинемия и др.).}

_{Клинико-диагностическая программа.}

_{1.  Циррозом печени чаще болеют мужчины. В перчюд обострения пациенты отмечают чувство давления и пол­ноты в подложечной области, тошноту, похудание, неустойчивость настроения, кожный зуд, носовые кровоте­чения.}

_{2.  При объективном осмотре обнаруживается  иктеричность кожных покровов, сосудистые «звездочки» на верхних конечностях, на лице, шее и спине, эритема ла­донной и подошвенной поверхностей, женский тип воло­сяного покрова живота. Следствием дефицита витаминов является атрофия сосочков языка, изменения кожи типа пеллагры, нарушения со стороны периферической нерв­ной системы с парестезиями (В. Отто и соавт., 1979). У больных с алкогольным циррозом печени часто встречается контрактура Дюпюитрена, опухание околоушных слюнных желез.}

_{3.  При осмотре живота обнаруживают увеличенную, болезненную и плотную печень и селезенку, асцит, рас­ширение вен передней брюшной стенки.}

_{4. При проведении лабораторных исследований уста­навливают резкое увеличение СОЭ, анемию, лейкопению, тромбоцитопению, гипоальбуминемию, гипергаммаглобулйнемию, умеренную билирубинемию, уробилинурию, нерезкое повышение трансаминаз,   щелочной  фосфатазы и изоферментов.}

_{5.  Диагностика кровотечений из варикозно расширен­ных вен пищевода и желудка основывается на наличии профузных кровотечений в виде срыгивания свежей, пенящейея крови без рвотных движений. Для установле­ния источника кровотечения большое значение имеет рентгеноскопия, возможности которой в экстренных слу­чаях ограничены. Большее значение сейчас приобретает эзофагоскопия, позволяющая провести одновременно и лечебные мероприятия; лапароскопия.}

_{Лечебная программа. Лечение больного с кровотече­нием из варикозно расширенных вен пищевода начи­нается с проведения энергичных консервативных меро­приятий. Они направлены на: а) остановку кровотечения; б) компенсацию кровопотери; в) борьбу с печеночной недостаточностью.}

_{1.  В связи с нарушениями в свертывающей системе крови необходимо введение викасола, хлористого кальция, фибриногена, эпсилон-аминокапроновой кислоты, дробное введение плазмы по 20—30 мл.}

_{2.  Для устранения гиповолемической гипотензии, усу­губляющей клеточный цитолиз печеночной паренхимы, большое значение имеют гемотрансфузии, особенно све­жей крови.}

_{3.  Снижение портального давления внутривенным ка­пельным   введением 20 Ед питуитрина в 200 мл 5% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта введение пи­туитрина в половинной дозе через 40—60 минут после первого введения (М. Д. Пациора).}

_{4.  Для предупреждения печеночной недостаточности внутривенное введение до 100 мл 40% раствора глюкозы с инсулином, витаминами группы В, никотиновой и ас­корбиновой кислотами до 5 мл 5% раствора с добавле­нием гемостатиков.}

_{Рис. 16. Введение пищеводного зонда-обтуратора:}

_{а) раздувание желудочного баллона; б) раздувание пищеводного   баллона.}

_{5. Дезинтоксикационная терапия, включающая реополиглюкин, неокомпенсан, глютаминовую кислоту.}

_{6.  Антибиотикотерапия для подавления кишечной флоры (неомицин или канамицин).}

_{7. Запрещение приема пищи и жидкости через рот для предупреждения отрыва тромба. После остановки кровотечения больных кормят малыми  порциями 4—5 раз в день. В пищевой рацион включаются сырые яйца, молоко, жидкий творог, протертые фрукты и овощи, соки.}

_{8.  Опорожнение кишечника с помощью послабляю­щих продуктов питания и очистительных клизм.}

_{При неэффективности гемостатической терапии и не­возможности проведения экстренного хирургического вмешательства может быть применена тампонада вари­козно расширенных вен пищеводным зондом с пневмобаллонами. Методика введения пищеводного зонда с пневмобаллонами (Блекмор — Сенгстакена) заключает­ся в следующем. Перед введением зонда проверяется герметичность баллонов. Поскольку введение зонда больные переносят плохо, а раздувание пищеводного балло­на сопровождается болевыми ощущениями, вначале больному проводят премедикацию. После этого слизис­тую оболочку носоглотки смазывают 1 % раствором дикаина. Дистальный конец зонда и баллона смазывают жидким вазелином. Больному дают глоток воды и в мо­мент проглатывания ее зонд быстрым движением прово­дят в желудок через носоглотку. Далее при помощи гра­дуированного шприца в желудочный баллон нагнетают воздух в количестве 70 см3 и катетер перекрывают зажи­мом (рис. 16а). Вслед за этим зонд подтягивают до ощущения упора в области кардии и фиксируют к верх­ней губе липким пластырем. После фиксации зонда при­ступают к раздуванию пищеводного баллона,  которое производят небольшими порциями по 30—40 см3 с интер­валами в 3-5 мин. Дробное введение воздуха необходи­мо, чтобы дать  возможность приспособиться органам средостения к смещению и сдавлению их раздутым бал­лоном. Общее количество нагнетаемого воздуха в пище­водном баллоне доводят до 100—150см3 (рис. 166). Пос­ле того, как зонд установлен, отсасывают желудочное содержимое и промывают желудок холодной водой. Во избежание пролежней в пищеводе каждые 5 часов пище­водный баллон распускают на 30 мин, следя за характером поступающего желудочного содержимого.}

_{Зонд окончательно удаляется через 24—72 часа. При удалении зонда нужно помнить о соблюдении следующе­го правила. Сначала из баллонов шприцем удаляется воздух, но зонд оставляется на месте на 1,5—2 часа со спущенными баллонами. Затем больному дают ложку вазелинового масла, после чего зонд удаляют.}

_{Применение зонда-обтуратора может иметь и диагно­стическое значение (А. Г. Шерцингер, 1980). Отсутствие свежей крови в полости желудка при раздутых пневмобаллонах позволяет считать варикозно расширенные ве­ны пищевода источником кровотечения. Отсутствие эффекта от применения зонда-обтуратора заставляет пред­полагать, что кровотечение продолжается из эрозии или язвы нижележащего отдела желудка и двенадцатипер­стной кишки.}

_{Относительные противопоказания к введению зонда-обтуратора: стенокардия, инфаркт миокарда, гипертони­ческая болезнь, нарушение внешнего дыхания.}

_{Лечебные мероприятия под контролем эндоскопа при кровотечениях, из варикозно расширенных вен сейчас приобретают все большую популярность.}

_{Для этого вовремя неотложной эндоскопии производится пункция  варикозно расширенных вен специальным катетером-иглой с последующим введением в просвет кровоточащей вены склерозирующего препарата (варикоцид, вистарин и др.). Причем пункция вен используется для измерения венозного давления до введения склерозирующего вещества (Н. У. Усманов, А. И. Платонов, 1979).}

_{Оперативное лечение. Однако даже самое интенсивное и рано начатое лечение часто не приводит к останов­ке кровотечения, которое вызывает декомпенсацию функ­ции печени и почек, обострению цирротического процесса. Поэтому операции у подобных больных должны быть минимальными по объему и мало травматичными. Нуж­но помнить, что экстренная операция на фоне желтухи и асцита, т. е. при декомпенсированном течении цирроза печени, даже небольшого объема, мало перспективна. Указанным требованиям отвечает гастротомия с проши­ванием варикозно расширенных вен желудка и пищево­да с перевязкой левой желудочной и селезеночной артерии (М. Д. Пациора и соавт., 1979) или операция Таннера (пересечение желудка в кардиальном отделе) в раз­личных модификациях. Последняя операция в классиче­ском виде выполняется через трансторакальный доступ, что, несомненно, утяжеляет состояние больных, хотя и дает лучшие отдаленные результаты.}

_{Операция гастротомия с перевязкой кровоточащих вен желудка и пищевода по М. Д. Пациора (1974) про­водится следующим образом:}

_{1.  После лапаротомии желудок на протяжении 10— 12 см вскрывают от дна к малой кривизне и опорожняют от жидкой крови и сгустков.}

_{2.  В желудок вводят зеркало, приподнимающее его переднюю стенку. Пальцами левой руки выводят рас­правленную слизистую желудка в рану. Этот прием поз­воляет обнаружить расширение вены малой кривизны в виде резко утолщенных, не меняющих свою форму складок слизистой оболочки, иногда видны кровоточащие вены.}

_{3. Утолщенные складки слизистой оболочки на малой кривизне, где в основном проходят расширенные коро­нарные вены, прошивают отдельными узловыми швами в шахматном порядке. Подтягивая за лигатуры и отдавливая слизистую оболочку малой кривизны, прошивают выбухающие стволики вен нижнего отдела пищевода.}

_{4. После прошивания вен и остановки кровотечения рана желудка ушивается двухрядно. Если позволяет со­стояние больного, перед гастротомией перевязывают левую желудочную и селезеночную артерии.}

_{Более радикальной, но и более, травматичной являет­ся операция резекции абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагального анастомоза (Фемистер и Хемфри, 1947). По нашим наблюдениям, она дает лучшие отдаленные результаты и более целесообразна, если состояние больного позволяет ее выполнить. Мы выполняли ее в двух вариантах:}

_{1.  Верхнесрединная лапаротомия.  Мобилизация  аб­доминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка производится небольшими порциями, учитывая хрупкость сосудов при портальной гипертензии и обиль­ную васкуляризацию.}

_{2.  На границе предполагаемого отсечения пищевода в косом направлении накладывается зажим Бильрота без зубчиков, ниже которого электроножом вплотную к не­му отсекается желудок.}

_{3.  Далее мобилизованную часть желудка навстречу друг другу прошивают аппаратом УО и резецируют кардиальный отдел желудка. Поверх танталовых швов на­кладывается второй ряд серозно-мишечных швов.}

_{4.  После этого приступают к наложению гастроэзофагального анастомоза — конец пищевода вшивают в переднюю стенку желудка. Для этого развернув зажим Бильрота, кверху накладывается плоскостной многоряд­ный шов между пищеводом и передней стенкой желудка вплоть до зажима.}

_{5.  Затем на уровне отверстия пищевода делается раз­рез электроножом в стенке желудка. После этого слизис­тая пищевода и желудка сшиваются отдельными узло­выми швами, спереди узелками внутрь.}

_{6.  Образовавшееся  соустье  спереди  укрывается  пе­редней стенкой желудка. Эти швы инвагинируют соустье в просвет пищевода, повышают надежность анастомоза и предупреждают рефлюкс желудочного  содержимого в пищевод.}

_{7.  Операция заканчивается пилоропластикой.}

_{При втором варианте наложение соустья произво­дится с помощью аппарата ПКС — конца пищевода в бок передней стенки желудка. Недостатком является воз­можность стриктурирования и развития рефлюкс-эзофагита.}

_{Резекция кардиоэзофагеального отдела была применена у 10 больных на высоте кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Из них у 7—по первой методике, а у 3 — по второй. Умерло трое больных от печеночной недостаточности. Недостаточности пищеводно-желудочного анастомоза мы не наблюдали.}

                             _{4. Острый холецистит}

_{Острый холецистит, по нашим данным, занимает в настоящее время по частоте второе место после аппендицита, составляя 17—18% от больных, поступающих по неотложной хирургии. Острые холециститы в 95,1% случаев связаны с калькулезом и лишь в 4,9% — бескамневые. Патоморфологические формы холецистита занимают по частоте: катаральные—10,7%, флегмонозные— 75,9%, гангренозные—12% и перфоративные — 1,4% (В. И. Филин и М. А. Элькия, 1978).}

_{В развитии острого холецистита ведущую роль играет фактор застоя, усугубляющийся присоединением инфек­ции, на фоне нарушения химического состава желчи (дисхолии).}

_{Фактор застоя может быть: а) механического харак­тера; б) функционального; в) эндокринного.}

_{Механический фактор связан с анатомическими изменениями, нарушающими отток желчи на уровне пузыр­ного протока, общего желчного протока, большого дуоде­нального соска и двенадцатиперстной кишки (рис. 17).}

_{1. На уровне пузырного протока нарушение пассажа желчи может быть связано за счет изолированного воспалительного процесса в протоке и его рубцового сужения. Причем наружные размеры его не отличаются от нормальных и лишь при рассечении обнаруживается, что просвет протока едва проходим. Другой причиной нарушения оттока является ущемленный камень как в пузырном протоке, так и в кармане Гартмана. Наиболее постоянной причиной, обнаруживаемой при операцион­ной холангиографии, является анатомическая особен­ность хода пузырного протока и его взаимоотношений с общим желчным протоком. Ruge выделил три типа впадения пузырного протока в холедох. Первый тип состоит во впадении пузырного протока в холедох под острым углом (33—80%). Второй тип заключается в параллель­ном ходе пузырного протока на протяжении 1—5 см и более (12—49%). Третий тип характеризуется спирале­образным ходом его и впадением в печеночные протоки.}

_{Анализ нашего операционного материала показывает, что у больных Острым холециститом наиболее постоянно встречается второй тип пузырного протока по Ruge. Сре­ди наших оперированных больных он составил почти 80% (рис. 18). Мы объясняем это обстоятельство следующим образом. Вероятно, при параллельном ходе пузырного протока он отделяется от общего желчного про­тока лишь слизистой оболочкой (И. Литман, 1970). Поэтому любое повышение давления в общем желчном про­роке прежде всего направлено в сторону слабой стенки, состоящей часто лишь из слизистой перегородки, что приводит к сдавлению пузырного протока и нарушению оттока желчи (боковой гидродинамический эффект). Можно предположить, что люди со вторым типом пу­зырного протока имеют предрасположенность к возник­новению холецистита. Стремление к излишнему радика­лизму при иссечении пузырного протока может оказать­ся для этих пациентов губительным. Понятно, что единственным средством, делающим в этой ситуации хирурга осторожным, является интраоперационная холангиографня.}

_{Рис. 17. Схема строения внепеченочных желчных путей (У. А. Арипов и соавт., 1969):}

_{I. Сфинктер Люткенса. II. Сфинктер Мирицци. 1 — желчный пузырь; 2 — шейка пузыря; 3 — общий печеночный проток; 4— пузырный проток; б — общий желчный проток; 6 —главный панкреатичеркий проток; 7 —ампула Фатера; 8. — Фатеров сосок; 9 — Гейстеровы клапаны; 10 — правый печеноч­ный проток; 11 — левый печеночный проток; 12 — поджелудочная железа; 13 — двенадцатиперстная кишка.}

_{Рис. 18. Операционная холангиография. Пузырный проток длиной в 8 см идет парал­лельно общему желчному про­току и впадает в него на уров­не интрапанкреатического отде­ла. Такой вариант хода пу­зырного протока создает усло­вия для сдавления его и нару­шения оттока желчи.}

_{Рис. 20. Релаксационная дуоденография. Выявляется префатериальный   дивертикул, вызывающий нарушение оттока желчи.}

_{По нашим наблюдениям, в длинном и низко впадаю­щем пузырном протоке могут фиксироваться камни, ко­торые извне сдавливают холедох и приводят к развитию не только холецистита, но и желтухи (рис. 19). Случаи дуктулярного литиаза нередки и требуют точной дифференцировки, поскольку такие камни невозможно удалить при холедотомии и очень трудно при папиллосфинктеротомии.}

_{2. Следующим анатомическим уровнем, на котором происходит нарушение оттока желчи, является большой дуоденальный сосок (БДС). Причиной непроходимости БДС являются желчно-каменная болезнь, паразитарные поражения желчных путей и первичные заболевания БДС (папиллоспазм, стенозирующий папиллит, возраст­ная гипертрофия и склероз соска, дивертикул и т. д.).}

_{3. Не менее важным элементом нарушения пассажа желчи является заболевание двенадцатиперстной кишки, в частности, префатериальные дивертикулы (рис. 20) и дуоденостазы. Причины дуоденостаза можно подразде­лить на пять групп (Н. А. Скуя, 1981):}

_{А. Врожденные аномалии: спайки дуоденоеюнального изгиба, аномалии связки Трейца, подвижная двенадцатиперстная кишка, кольцевидная поджелудочная железа, опущение двенадцатиперстной кишки и так называемая хроническая артерио-мезентериальная непроходимость, существование которой оспаривается.}

_{Б. Экстрадуоденальные заболевания и компрессии дуоденоеюнального отдела, вызванные опухолью желуд­ка, поджелудочной железы, ретроперитонеальными опу­холями, кистами, увеличенными лимфатическими узлами и аневризмой брюшной аорты.}

_{В. Заболевания внутри кишки: опухоли, дивертику­лы, пептические язвы, туберкулез.}

_{Г. Механическое закрытие просвета кишки инород­ными телами, желчными камнями, паразитами.}

_{Д. Заболевания, возникшие после операции на же­лудке и тонкой кишке.}

_{Функциональный фактор связан: 1) с дисфункцией вегетативной нервной системы; 2) с сенсибилизацией внепеченочных желчных протоков; 3) с повышением внутрибрюшинного давления, редкими приемами пищи.}

_{Эндокринный фактор застоя связан с дефицитом интестинальных гормонов. Установлено, что в слизистой двенадцатиперстной кишки образуется гормон холецистокинин-панкреозимин, обладающий сильным холекинетическим и холеретическим действием, а также способ­ностью открывать сфинктер Одди (Sun, Shay, 1960; Plessier и соавт., 1973; Ю. И. Рафес, 1974, 1975). Слизи­стой оболочкой начального отдела тонкого кишечника освобождается другой гормон — секретин, увеличиваю­щий щелочные компоненты желчи и снижающий спазм сфинктера Одди. При дефиците интестинальных гормо­нов развивается атония желчных путей и застой желчи в результате подобной эндокринной патологии.}

_{Химический фактор связан: а) с нарушением соотно­шения в желчи холестерина, желчных кислот и лецити­на (Admirand, Small, 1968), б) с рефлюксом панкреати­ческого сока в желчные пути.}

_{Инфекционный фактор и паразитарное поражение внепеченочных желчных путей. Инфекция попадает в желчную систему тремя путями: 1) энтерогенным (восходящим) путем из кишечника; 2) гематогенным (через пузырную артерию и воротную вену); 3) лимфатическим. Микрофлора в пузырной желчи выявляется примерно у 60% больных. При посеве желчи чаще обнаруживают кишечную палочку, затем стрептококк, стафилококки, энтерококки (С. М. Рысс, 1956; Т. А. Глазкова, 1963, и др.).}

_{Сосудистый фактор играет немаловажную роль в воз­никновении   холецистита, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.  Значительную роль в развитии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря иг­рают сосудистые изменения, связанные с общим пораже­нием сосудов в организме при атеросклерозе, гипертони­ческой болезни или в результате постоянной желчной гипертензии (В. В. Виноградов, С. И. Левина, 1970). Кроме того, после 60 лет наблюдаются значительные из­менения в артериях желчного пузыря и его мышечной оболочки, характеризующиеся истончением мышечной оболочки в области дна желчного пузыря. Изменения в артериях желчного пузыря заключаются в эластофиброзе интимы, склерозе мышечного слоя и истончении адвентиции,   нарушающих   кровоток   и   способствующих тромбозу. Вначале эти изменения развиваются в основ­ном   стволе   пузырной артерии, а затем и ее ветвях (А. В. Бельский и соавт., 1975). При ангиобиомикроскопии желчного пузыря при холецистите обнаруживается изменение характера кровотока с ламинарного на турбулентный с появлением завихрений и застойных зон. Кроме того, отмечалась вазоконстрикция терминальных отделов, тромбоз артериол, сопровождающийся пятнистым некрозом слизистой оболочки. При тромбозе крупных ветвей пузырной артерии наблюдался диффузный ишемический некроз всей толщи стенки органа (И. Б. Розанов, А. С. Сорокин, 1979). Такие формы острого пораже­ния желчного пузыря можно назвать «ишемическим хо­лециститом».}

_{Клинико-диагностическая программа. Объем и харак­тер клинико-диагностической программы при остром холецистите меняются, так как это заболевание часто имеет четко выраженный фазный характер. В начале за­болевания превалируют явления застоя (1 стадия), затем присоединяются инфекция и воспаление (2 стадия) и при прогрессировании заболевания развиваются осложнения (3 стадия). Поэтому объем клинико-диагностической программы может меняться в зависимости от стадии заболевания.}

_{Первая стадия желчной колики, как правило, разви­вается при условии существования камня в желчном пу­зыре. В 74% случаев желчная колика заканчивается раз­витием стадии воспаления, т. е. острым холециститом. Причиной возникновения желчной колики является острая обструкция оттока желчи из желчного пузыря вклинившимся в пузырный проток камнем или сдавление его камнем, находящимся в гартмановском кармане. Нарушение оттока желчи вызывает сокращение мышц желчного пузыря через ровные промежутки времени, что и вызывает сильные боли. В связи с этим возникают раз­личной интенсивности, периодически усиливающиеся бо­ли как в правом подреберье, так и в подложечной облас­ти. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку и усили­ваются при любом физическом напряжении. Появляется многократная рвота, не приносящая облегчения. Пальпаторно при мягком животе часто определяется увели­ченный желчный пузырь. Отсутствие пальпаторно опре­деляемого желчного пузыря связано со склерозом его стенок после повторных приступов. Температура, как правило, остается нормальной.}

_{Вторая стадия, воспаления, развивается, если через 10—12 часов пассаж желчи не восстанавливается. Чаще всего эта фаза развивается после уже ранее перенесен­ных приступов холецистита. Так, по нащим наблюдени­ям, с первым приступом острого холецистита поступило лишь 22% больных, а остальные перенесли в течение последних трех лет от 1 до 3 приступов, причем 33,5% из числа этих больных страдало холециститом более 5 лет.}

_{В этой стадии наблюдается перемещение болей из подложечной области полностью в правое подреберье, т. е. их полная концентрация в области желчного пузы­ря. Спустя сутки интенсивность болей резко снижается. Однако появляются признаки воспаления и интоксика­ции. Температура повышается до 38° и выше, появляется стойкая тахикардия. Напряжение живота в правом под­реберье частый, но не постоянный симптом, нередко исчезающий при консервативном лечении, хотя деструктив­ные изменения в стенке желчного пузыря прогрессируют.}

_{По данным В. П. Мельниковой и соавт. (1975), среди больных острым холециститом боль и болезненность в животе наблюдались в 100%, иррадиация болей — в 59,4, симптом Ортнера,—в 79,8, рвота — в 39, гиперлейкоцитоз (свыше 10 тыс.) — в 75,9, нейтрофильный сдвиг в формуле белой крови — в 77,8%. Увеличенный желчный лузырь наблюдается также непостоянно, примерно у 68% больных (В. И. Филин, М. А. Элькин, 1978).}

_{Третья стадия — осложнений, развивается на 4—6 день болезни. Она начинается с образования перивезикулярного инфильтрата, на 8—10 день  заканчивается формированием околопузырного гнойника. Он может прорваться в свободную брюшную полость и вызвать разлитой перитонит, в просвет кишечника или в желчные пути. В таких случаях появляются явления острого холангита. Ведущими в его клинической картине являются желтуха, гектическая температура, проливные поты и тупые боли в области печени. Нередко в этой стадии рано появляется септическая пневмония и выпотной плев­рит. Гнойный холангит и деструктивный процесс в желчном пузыре способствуют возникновению и развитию печеночной недостаточности. В стадии осложнений местные проявления деструктивного процесса в брюшной полости очень скудные, а превалируют общие проявления особеино явления интоксикации. Это ведет к трудностям чисто клинической постановки диагноза и необходимости применения инструментальных методов диагностики.}

_{Инструментальная диагностика. Термография жидки­ми кристаллами приобретает все большую популярность из-за простоты и доступности    (Ю. М. Герусов, 1978; О. С. Кочнев, С. С. Федотов, 1980). В нашей клинике С. С. Федотов провел исследования по определению ценности жидкокристаллической диагностики острого холецистита. По его данным, при катаральном холецистите и отключенном желчном пузыре у 14 больных уже на ранних сроках заболевания наблюдалось    повышение кожной температуры над областью желчного пузыря до 37—37,5°. Термограмма характеризовалась наличием участка крас­но-зеленого цвета в правом подреберье размером 10x12 см без распространения ее на другие отделы живота. При флегмонозном  холецистите (10  больных) с наличием выпота по правому боковому каналу соответ­ственно распространению экссудата появлялся участок сине-голубого цвета размером 13x18 см на красно-зеле­ном фоне. Кожная температура повышалась до 38°. При эмпиеме желчного пузыря (8 больных) температура в соседних с желчным пузырем областях повысилась до 38,7—39°, а в проекции желчного пузыря была равна 37,5—38°. Термографически это проявлялось в виде зон «холодного» зеленого цвета на фиолетовом фоне разме­ром 4x8 см. При гангренозном холецистите температу­ра в области желчного пузыря повышалась до 40°, а в соседних областях — до 38,5—39°. При этом на сине-фио­летовом фоне дифференцировался очаг черного цвета размером 10x12 см.}

_{Ложноотрицательные результаты были получены при холецистите у 10 больных. Они были связаны с нали­чием отключенного желчного пузыря на ранних сроках заболевания и развитием его водняки, отсутствием вос­палительных изменений в соседних с желчным пузырем тканях, внутрипеченочным расположением желчного пузыря, что было подтверждено лапароскопическими и операционными находками.}

_{Проведенные исследования показали, что серийные жидкокристаллические композиции могут быть использо­ваны для экспресс-диагностики острых холециститов и динамического контроля за течением воспалительного процесса в брюшной полости и эффективностью лечения.}

_{Электромиография передней брюшной стенки. Со­трудник нашей клиники Р. Ш. Шаймарданов (1982) про­вел ЭМГ исследование брюшной стенки у 40 больных острым холециститом и выделил по ЭМГ картине три группы. Первую группу составили 10 больных, у кото­рых была зарегистрирована фоновая электрическая ак­тивность над областью желчного пузыря. При функцио­нальных нагрузках (подъем ног или головы) у больных этой группе наблюдалось усиление электрической активности брюшных мышц во всех зонах, но более всего над патологическим очагом. Лапароскопия или операция показали наличие деструктивного процесса в желчном пузыре и воспаление париетальной брюшины.}

_{Вторую группу составили 15 больных, у которых фо­новая электрическая активность отсутствовала. При функциональных нагрузках выявлена значительная асим­метрия электрических потенциалов, особенно в правом подреберье. У больных этой группы воспалительный про­цесс не выходил за пределы желчного пузыря.}

_{В третью группу вошли 15 больных. У них отсутство­вала не только фоновая электрическая активность в пра­вом подреберье, но и не наблюдалось феномена электри­ческой асимметрии при нагрузках. У этих больных была диагностирована желчная колика или дискинезия желч­ных путей, т. е. воспалительный компонент в желчном пузыре отсутствовал.}

_{Полученные результаты позволяют сделать заключе­ние, что электромиографический метод исследования брюшной стенки позволяет установить наличие или отсутствие воспаления в брюшной полости, выявить лока­лизацию патологического очага и распространенность воспалительного процесса в брюшине.}

_{Лапароскопия. Показанием для проведения экстрен­ного лапароскопического исследования являются случаи холецистита: 1) не поддающиеся консервативному лече­нию в течение 10—12 часов (сохранение сильного боле­вого синдрома); 2) при неясной клинической картине за­болевания; 3) при наличии острого холецисто-панкреатита с целью уточнения локализации основного патологического процесса.}

_{Нами совместно с сотрудником нашей клиники И. А. Кимом, начиная с 1975 г., разработана и применена у 161 больного холециститом и холецисто-панкреатитом комбинированная лапароскопическая диагностико-лечебная программа. Она состоит из следующих элементов: 1) обзорной лапароскопии; 2) экстренной холецистохолангиографии; 3) лапароскопической внутрибрюшинной термометрии; 4) лечебного промывания желчного пузыря и протоков; 5) лапароскопической холецистотомии; 6) лапароскопической канюляции круглой связки печени. И. А. Ким провел 88 обзорных лапароскопий при остром холецистите. Из 88 лапароскопированных боль­ных с клиническим диагнозом острого холецистита 12 пациентам потребовалась экстренная операция. У 10 она была необходима в связи с наличием деструктивного хо­лецистита и местного перитонита, а у 2 — перфоративной язвы желудка. Таким образом, экстренная диагностиче­ская лапароскопия позволила в 13,6% случаев сократить время наблюдения и поставить точный диагноз. В 8 слу­чаях диагноз не подтвердился. Следовательно, диагно­стические ошибки до применения лапароскопии состави­ли 9,9%. Всем остальным больным (71) проведено лапа­роскопическое лечение (канюляция круглой связки печени, промывание желчного пузыря и протоков).}

_{Экстренная лапароскопическая холецистография раз­работана и стала применяться нами с 1975 г. (О. С. Коч­нев, И. А. Ким, 1978; И. А. Ким, 1979). При этом мы использовали метод, предложенный М.Royer в 1942 г. Техника исполнения прямой лапароскопической холецистохолангиографии заключалась в пункции желчного пузыря у его дна под контролем лапароскопа у 54 боль­ных и через паренхиму печени у 8 больных. Пункция проводилась длинной тонкой иглой диаметром до 0,2 см, надетой на шприц «Рекорд», наполовину заполненный 0,25% раствором новокаина. После аспирации желчи вводилось контрастное вещество в объеме на 8—10 мл, превышающем количество аспирированной желчи. Рентгенографию осуществляли через 2—2,5 минуты.  После этого желчный пузырь промывали теплым 0,25% раствором новокаина с антибиотиками до получения чистых промывных вод и затем полностью его опорожняли. При проведении экстренной лапароскопической холецистохолангиографии у 62 больных в 15 случаях был обнаружен стеноз терминального отдела холедоха, в 10—обтурация  пузырного протока, в  19 — камни желчного пузыря, в 6 —отек головки  поджелудочной  железы,  в   10 —опухоль головки панкреас, в 2 случаях патологии не найде­но. Таким образом, экстренная лапароскопическая холецистохолангиография дает возможность установить морфологические изменения не только в желчном пузыре, но и в желчевыводящих путях (рис. 21).}

_{Рис. 21. Экстренная лапароскопическая холецистохолангиография. Выявлен рождающийся ущемленный камень большого дуоденального соска, вызвавший полное нарушение оттока желчи и панкреа­тического сока в двенадцатиперстную кишку. Имеется резкое рас­ширение вне- и внутрипеченочных желчных ходов, рефлюкс кон­трастного вещества в главный панкреатический проток. В желчном пузыре камень, занимающий 3/4 его объема.}

_{Лапароскопическая термометрия. Метод, впервые разработанный в нашей клинике (О. С. Кочнев, И. А. Ким, 19,78), заключается в последовательном, систематиче­ском измерении температуры органов и окружающих тканей под контролем лапароскопа при невскрытой брюшной полости. Во время лапароскопии, когда ре­зультаты визуального осмотра вызывают сомнение, а также при трудности установления воспалительного про­цесса в органе, прикрытого другими тканями, произ­водится дополнительная пункция передней брюшной стенки троакаром и вводится зонд с термопарой, установ­ленной на конце зонда. Этим зондом делают замер темпе­ратуры в исследуемом органе с одновременной его пальпацией. В клинике выполнено 56 лапароскопических иссле­дований, сопровождающихся термометрией, при неясном диагнозе и у 10 — при отсутствии патологии в брюшной полости (И. А. Ким, 1980). Нормальная температурная картина органов брюшной полости представлена в табл. 6. Результаты температурных измерений при пато­логии представлены в табл. 7.}

_{Лапароскопическая канюляция круглой связки пече­ни разработана в нашей клинике в 1976 г. (О. G. Кочнев, И. А. Ким, Ф. А. Давлеткильдеев, 1977, 1978). Для этого под, контролем лапароскопа чрескожно иглой 0,2 мм пунктировали круглую связку печени и вводили иглу в толщу связки на глубину 4—5 см по направлению к пе­чени. После извлечения иглы по проводнику проводили полихлорвиниловый катетер. Обязательным условием успешной канюляции круглой связки является сохране­ние целостности брюшины. При повреждении брюшины новокаин изливается в брюшную полость и основная цель блокады не будет достигнута. После канюляции связки через катетер вводили новокаин — 200—250 мл в смеси с антибиотиками (пенициллин и стрептомицин). В последующие дни через катетер капельно снова вводи­ли лечебную смесь в течение 4—5 дней. Лапароскопиче­ская канюляция круглой связки печени и ее пролонгиро­ванная блокада были применены в лечении 53 больных, в том числе с катаральным холециститом — у 8, с флегмонозным холециститом — у 21, холециститом в стадии инфильтрата — у 8, с холецисто-панкреатитом — у 16 больных. Лишь двое пациентов были оперированы, ос­тальные излечены консервативными мерами.}

_{Таблица 6.}

_{Нормальная лапароскопическаятермометрическая «карта» органов брюшной полости (10 наблюдений) (°С) (И. А. Ким, 1980)}

_{Таблица 7.}

_{Лапароскопическая температура в органах при патологии}

_{Показания к операции. Анализ лечения 1344 больных острым холециститом, из которых 490 оперированы (ле­тальность 7%), показывает, что тактика, сформулирован­ная еще VI пленумом правления Всесоюзного общества хирургов в 1956 г., и в настоящее время является опти­мальной. Согласно этим рекомендациям больные делятся на три группы.}

_{1.  С подозрением на прободение желчного пузыря, гангрену и флегмону, когда воспалительный процесс с самого начала принимает  бурное течение с явлениями раздражения брюшины, ознобом, высоким лейкоцитозом и другими местными и общими угрожающими симптома­ми. В этих случаях показана экстренная по жизненным показаниям операция (первые 24 часа).}

_{2.  При прогрессирующем ухудшении состояния или при отсутствии улучшения, несмотря на энергичные меры в течение 24—72 часов, показана срочная операция.}

_{3. При острых холециститах, в особенности при по­вторных затихающих приступах, операцию следует производить после стихания процесса, от 7 до 25 дней с мо­мента приступа.}

_{Консервативное лечение. Активная хирургическая тактика не исключает интенсивного консервативного ле­чения больных острым холециститом и является продол­жением энергичных терапевтических мер. Консерватив­ная терапия при остром холецистите направлена на улучшение или восстановление оттока из желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, снятие воспали­тельных явлений и интоксикации, коррекции различных нарушений (диабет, гипертоническая болезнь, наруше­ние сердечного ритма, выделительной функции почек и т. д.). Поэтому целесообразно провести следующие мероприятия:}

_{1. Снятие спазма с мышечных жомов пузырного про­тока и терминального отдела холедоха. Это достигается введением спазмолитических препаратов (но-шпа, галидор, атропин,   платифиллин)   и дачей   нитроглицерина. Выраженное спазмолитическое и  анальгетическое дей­ствие оказывает комбинированная новокаиновая блока­да, включающая параперитонеальную блокаду по Дудкевичу и паранефральную блокаду. Параперитонеальная блокада заключается в пункции в середине средней ли­нии живота апоневроза и введении 150—200 мл новокаи­на в предбрюшинную клетчатку. Причем часть новокаи­на распространяется по круглой связке к воротам пече­ни. Эти же цели    преследует и общая новокаиновая терапия, состоящая из введения 400—600 мл 0,25% раствора новокаина внутривенно капельно (медленно!). Она рассчитана на использование антиаллергического, антигистаминового влияния и способности новокаина нормализовать тонус гладкой мускулатуры и улучшать кровообращение, т. е. оказывать тем самым и противо­воспалительное действие (Н.  А.   Хлопов,  Ф.   Ш.  Шарафисламов, О. С. Кочнев, 1981).}

_{Если нарушение дренажа желчи из пузыря связано с воспалительным процессом, то подобная новокаиновая терапия ведет к сокращению желчного пузыря и купиро­ванию болевого синдрома. При невосстановленном отто­ке желчи эффект от такой блокады отсутствует. Таким образом, комбинированная новокаиновая блокада явля­ется как лечебным средством, так и диагностическим тестом, позволяющим подтвердить или отвергнуть необ­ходимость оперативного лечения.}

_{2.  Дезинтоксикационная терапия состоит из введения 5% раствора глюкозы, раствора Рингера (до 2000 мл), а также введения гемодеза и осмодиуретиков.}

_{3.  Для профилактики печеночной недостаточности назначаются  кокарбоксилаза   (А.  Я.  Иванов,   1974) и большие дозы аскорбиновой кислоты.}

_{4.  При нарушении сердечного ритма или хрониче­ской коронарной недостаточности показано применение панангина (И. И. Сивков, В. Г. Кукес, 1971).}

_{5. Нормализация белкового обмена достигается на­значением анаболических стероидов — неробола (метандростенолона) по 15—20 мг внутрь ежедневно или внутримышечно ретаболила по 50 мг 1 раз в 7 дней. Они способствуют также быстрому нарастанию объема циркулирующей крови и ее компонентов (Е. П, Кураков, Т. Е. Мареева, 1971) и улучшают сократительную функцию миокарда (О. Г. Довгялло, И. И. Мисюкевич, 1972).}

_{6. Экстренная экспресс-иммунизация адсорбированным   стафилококковым анатоксином путем введения 9,5 мл под кожу лопатки у лиц пожилого и старческого возраста (С. В. Лохвицкий и соавт., 1975).}

_{7. Антибиотики вначале не назначаются. Они показа­ны в случаях, когда острый процесс имеет тенденцию к разрешению и при явной возможности обойтись тера­певтическими методами. До получения результатов мик­робиологического исследования предпочтительны полусинтетические пенициллины, при явлениях перитонита назначается канамицин (В. И. Стручков и соавт., 1978).}

_{Операционная программа. Операционный доступ. Из многочисленных операционных разрезов, предлагаемых для операций на внепеченочных желчных путях, мы от­даем предпочтение срединной лапаротомии с аппаратной коррекцией доступа крючками РСК-10, крепящимся к операционному столу. Этот вид доступа позволяет избе­жать пересечения больших мышечных массивов, уменьшает число послеоперационных нагноений и грыж, поскольку дренажи и тампоны выводятся вдалеке от операционной раны.}

_{Операционная диагностика.}

_{1. Операционное обследование панкреатобилиарной зоны при остром холецистите лучше начать с осмотра поджелудочной железы. Он проводится через отверстие в желудочно-ободочной связке и после введения через него печеночных зеркал. При осмотре и пальпации мож­но получить представление о размерах железы, ее плот­ности, наличии в ней инфильтративных изменений, кист и рубцов.}

_{2. Перед дальнейшим обследованием внепеченочных желчных путей производится ретродуоденальная новокаиновая блокада из трех точек. Первой точкой является корень брыжейки поперечной ободочной кишки справа от связки Трейца. Второй точкой является угол слияния между супрадуоденальной частью холедоха и двенадцатиперстной кишкой. Здесь обычно располагается лимфатический узел. Третьей точкой – круглая связка.}

3. после выполнения «ключевой» блокады проводится осмотр и пальпация желчного пузыря, холедоха и го­ловки поджелудочной железы. При этом обращается внимание не только на наличие в них камней, но и на степень дилатации желчного пузыря, ширину холедоха, вы­раженность инфильтративных изменений по ходу общего желчного протока, лимфатических узлов и ход пузырного протока. По нашим наблюдениям, пузырный проток, идущий на значительном протяжении параллельно холедоху, очень часто сопровождается изменениями не только в желчном пузыре, но и в терминальном отделе холедоха.

При механической желтухе пальпацию концевой час­ти холедоха лучше делать после бескровной мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Пальпация холедоха и головки поджелудочной железы после подобной мобилизации исключает возможность оставления ампулярных камней даже при отрица­тельных данных холангиографии.

4. Рентгенохолангиоманометрия в операционной диа­гностике состояния внепеченочных желчных путей имеет неравнознчную ценность. Наиболее информативными среди всех_{показателей манометрии, хотя и с большими оговорками, являются остаточное давление и дебитоманометрия. Остаточное давление измерялось нами по ме­тоду Малле — Ги — Виноградова. Однако повышение ос­таточного давления не является надежным критерием проходимости БДС. Оно зависит от правильной интуба­ции протока и недостатков самого метода. В ответ на гиперпрессию в желчных путях нередко возникает длительный спазм сфинктера Одди, продолжающийся более длительное, чем в норме, время. В результате сокраще­ния и времени раскрытия сфинктера Одди нормализация остаточного давления происходит более длительное вре­мя, хотя никаких органических препятствий в области желчных путей не имеется. Поэтому градиент остаточно­го давления как изолированный показатель не может ис­пользоваться для оценки проходимости БДС (К. В. Но­виков, 1973; М. А. Трунин, Н. А. Пострелов, 1977). Оно должно обязательно сочетаться с проведением дебитоманометрии, измерением ширины протока, бужированием папиллы и холангиографией.}

_{Нами проводилась дебитометрия до методу Besanson (1965). Наличие повышенного остаточного давления при нормальном дебитееще не говорит о нарушении проходимости БДС, но заставляет ее предполагать. Повышение же остаточного давления и снижение дебита жидкости более определенно заставляет думать о возможности нарушения пассажа желчи. К сжалению, ни тот, ни другой метод не позволяет придти к окончательному решению о наличии препятствия оттоку желчи в БДС. По нашим данным, показатели дебитоманометрии информативны в основном при выраженных и хорошо сформированных стенозах БДС, сопровождающихсязначительной дилатацией холедоха. В начальных же стадиях формиро­вания стеноза БДС, когда склеротический процесс поражает БДС лишь в изолированных участках, а перисталь­тика холедоха сохраняется, информативность данного метода снижается и дает 53% несовпадений с истинны­ми анатомическими изменениями в БДС (О. С. Кочнев, В. Н. Биряльцев и соавт., 1981).}

_{Рис. 24. Операционная холангиография. Ущемленный камень большого дуоденального соска, вызвавший полное нарушение оттока желчи, панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и расширение вне- и внутрипеченочных ходов. Имеется рефлюкс Контрастного вещества в высоко впадающий в холедох расширенный Вирсунгов проток.}

_{Рис 25. Операционная холангиография. Рак головки поджелудочной железы Имеется неровность и изъеденность контуров терминального отдела холедоха, полное нарушение оттока контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, резкое расширение печеночного и общего желчного   протоков.}

_{5. Операционная холангиография. Этот метод, пред­ложенный еще в 1931 г. аргентинским хирургом Мирицци, в последнее десятилетие пережил свое второе рождение. Теперь уже ни у кого нет сомнений в том, что он явля­ется решающим в выявлении патологии во внепеченочных желчных путях и БДС.}

_{Оценку холангиограмм мы проводили по следующим параметрам: 1) ширине общего желчного и печеночного протоков; 2) выявлению расширенных сегментарных протоков печени III— IV порядка; 3) обнаружению кам­ней во внепеченочных желчных путях; 4) выявлению су­жения концевой части холедоха, виду и протяженности этого сужения, наличию в этой области ущемленных камней, дивертикулов, опухоли; 5) обнаружению рефлюкса констрастного вещества в панкреатический проток; 6) определению взаимоотношений концевой части холедоха и Вирсунгова протока; 7) времени поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку,}

_{Рис. 25. операционная холангиография. Рак головки поджелудочной железы. Имеется неровность и изъеденность контуров терминального отдела холедоха, полное нарушение оттока контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, резкое расширение печеночного и общего желчного протоков.}

_{Рис.   27.   Мобилизационная операционная холанпюграфия.}

_{а)  Холангиография до мобилизации двенадцатиперстной кишки.    Общий желчный про­ток расширен. Контрастное вещество поступает в   двенадцатиперстную кишку. Тень контрастного вещества в кишке    накладывается на тень в терминальный отдел холедоха.}

_{б)  Холангиография того же больного после мобилизация двенадцатиперстной кишки. Отчетливо виден на всем протяженни    общий желчный проток. Четко выделяется тень терминального отдела    холедоха с признаком начального стеноза папиллы.}

_{При этом для стенозирующего папиллита характерен вид протока по типу «писчего пера» или кончика сигары (рис. 22), для хронического индуративного панкреатита характерно копьевидное сужение протока (рис. 23). При ущемленном камне в БДС появляется дефект наполне­ния сферической формы, обращенный выпуклостью квер­ху (рис. 24). При раке головки поджелудочной железы появляется изъеденность контуров терминального отде­ла холедоха с полным отсутствием поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (рис.25) или резкий обрыв тени холедоха (рис. 26). Камни при холангиографии не обнаружены в 20% случаев, но их отсутствие на рентгенограммах не должно влиять на ре­шимость хирурга обязательно проверить состояние рас­ширенного холедоха.}

_{Однако и интраоперационная холангиография может быть причиной ошибочного заключения. Оказывается, при обычном методе выполнения холангиографии неред­ко имеет место наслоение тени контрастного вещества в концевой части холедоха на тень контраста в двенадцатиперстной кишке. По нашим данным, это наблюда­лось у 13% оперированных больных (О. С. Кочнев, В. Н. Бирялъцев, 1981). Для устранения этого недостат­ка холангиографии мы предложили в 1979 г. произво­дить ее повторно после мобилизации двенадцатиперстной кишки — «мобилизационную холангиографию». При этом рентгенологическая картина до и после мобилиза­ционной холангиографии существенно меняется. Если вначале на холангиограмме не только не видна тень концевой части холедоха, но и симулируется недостаточ­ность БДС, то после мобилизационной холангиографии четко определяется вид концевой части протока (рис. 27).}

_{6.  Определение ширины протока. Расширение прото­ка более 1 см очень часто, но не безусловно говорит о возможности органического препятствия в БДС. Одна­ко постоянной прямой зависимости между степенью расширения общего желчного протока и стенозом БДС не существует (табл.8). Несовпадение между степенью рас­ширения протока и степенью стенозирования БДС вы­явлено у 38 больных из 118.}

_{Таблица 8}

_{Зависимость дилатации холедоха от выраженности стенозирования терминального отдела холедоха}

_{7.  Зондирование протока и папиллы. Окончательное решение в сомнительных случаях о состоянии БДС поз­воляет вынести зондирование протока и папиллы. Это обследование у многих больных вполне возможно про­вести  через пузырный  проток  и  тем  самым  избежать диагностической холедохотомии. При узком пузырном протоке его диаметр можно увеличить рассечением вдоль. Обследование протоков через пузырный проток или холедохотомическое отверстие целесообразнее начать с по­мощью ложечки даже при «отрицательной» на выявле­ние конкрементов холангиограмме. Причем ложечка сначала вводится в печеночные протоки, а затем в тер­минальный отдел холедоха. Ощущение «скребка» при движении ложечкой помогает обнаружить камень, неви­димый на холангиограмме, или удалить замазкообразную массу. После этого проводится зондирование папил­лы мягкими металлическими или пластмассовыми бужа­ми от 1 до 6 мм.}

_{В трудных диагностических случаях зондирование па­пиллы лучше проводить после мобилизации панкреатодуодентального комплекса с помощью пальцев левой руки, направляющих кончик бужа. И здесь могут возникнуть диагностические артефакты, связанные с форсированным проведением бужа и развитием склероза в папилле не циркулярно, а на изолированных участках. Поэтому фор­сированное введение бужа приводит к разрыву изолиро­ванных рубцовых участков и симулирует свободное про­хождение бужа при наличии имеющегося все же наруше­ния проходимости БДС.}

_{8. Холедохоскопия. Она позволяет осмотреть общий печеночный проток, внутрипеченочные протоки, общий желчный проток и терминальный отдел холедоха. Холедоскоп вводится через широкий пузырный проток, холедохотомическое отверстие. Мы применяли ретроградное введение холедохоскопа через рассеченную папиллу. Этот прием позволяет контролировать состояние холедоха без холедохотомии. Предварительно взятый на держалки желчный проток рассекается продольно. После введения в проток рабочего колена прибора в просвет протоков делали перекрест держалок над ним. Далее прибор про­водится правой рукой, а контролируется левой, введенной в печеночно-дуоденальную связку. Время исследования 3—5 минут. За время исследования для ирригации про­токов используется 30—500 мл физиологического рас­твора.}

_{Эндоскопическое исследование желчных путей имеет определенные показания. Оно обычно используется тог­да, когда состояние желчных путей не может быть опре­делено другими методами и применяется при холедохолитиазе, стенозе БДС, рубцовых стриктурах, панкреатитите и особенно для контроля эффективности хирургиче­ской санации желчных путей (В. Р. Пурмалис, 1965; С. Я. Кнубовец, 1965; Э. И. Гальперин, 1965 и др.). Воз­можности эндоскопии желчных путей расширились после применения волоконных холангиоскопов (В. В. Виноградов, В. Л. Занделов, 1981). Все же возможности метода не до конца еще раскрыты, и он требует дальнейшего совершенствования.}

_{9. В последние годы в хирургии внепеченочных желч­ных путей используется интраоперационное просвечива­ние протоков с помощью источника «холодного» света (трансиллюминация). Однако возможности этого метода при остром холецистите ограничены из-за инфильтративных изменений в подлежащих исследованию зонах.}

_{Важнейшие этапы операции холецистэктомии:}

_{1. Введение новокаина под серозу желчного пузыря с целью гидравлической ее препаровки.}

_{2.  Отсасывание содержимого желчного пузыря и взя­тие желчи на посев для определения чувствительности .к антибиотикам.}

_{3.  Надсечение брюшины, покрывающей желчный пу­зырь, отступя 1 —1,5 см от печени для сохранения ее при катаральном и флегмонозном холецистите. При гангре­нозном холецистите желчный пузырь удаляется вместе с измененной брюшиной.}

_{4.  Выделение пузырного протока и пузырной артерии, взятие их на держалки. При наличии инфильтрата или выраженного склероза в этой области целесообразно начать выделение пузыря от дна, а затем приступить к выделению пузырного протока и артерии.}

_{5. Изолированная перевязка и прошивание пузырной артерии, ориентируясь на лимфатический узел Масканьи.}

_{6.  Тщательное выделение кармана Гартмана, лежа­щего у половины оперированных на общем желчном про­токе и нередко симулирующего «ложный» пузырный про­ток.}

_{7.  Перевязка шейки желчного пузыря; надсечение пу­зырного протока и его канюляция для холангиодебитоманометрии.}

_{8. При наличии свободного оттока желчи и интактного общего желчного протока операция заканчивается пе­ревязкой пузырного протока, отступя на 2—3 мм от стен­ки холедоха, капроновой лигатурой. Выше остатки пузырного протока прошиваются и перевязываются. Перитонизацию культи делать не следует.}

_{9.  При наличии сопутствующего отечного панкреати­та или явлений стойкого спазма сфинктера Одди целесообразно оставить катетер, проведенный через пузырный проток, для декомпрессии желчных путей. При низком впадении пузырного протока и при гнойном холангите этот метод дренирования желчных путей неэффективен.}

_{10.  Ложе желчного пузыря должно быть по возможности ушито за счет оставшейся брюшины с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов, наличие которых предвидеть часто не­возможно. Поэтому к области Винслова отверстия через отдельный разрез по средней подмышечной линии вводится  латексная трубка. Показания к тампонаде подпеченочной области ограничены случаями перивезикулярных абсцессов, ненадежном гемостазе и неполном удалении деструктивно измененной стенки желчного пу­зыря.}

_{Трудные холецистэктомии.}

_{1.  Если встречаются трудности при верификации пу­зырного протока и артерии, лучше прекратить попытки их выделения и удалить желчный пузырь, от дна, предва­рительно произведя холецистохолангиографию.}

_{2. При обширных сращениях в области пузырных и печеночных протоков отсасывается содержимое желчно­го пузыря, производится холецистохолангиография и вскрывается желчный пузырь. После удаления конкрементов дальнейшее выделение желчного пузыря ведется на пальце.}

_{3.  При интимной связи стенки желчного пузыря с печенью серозномускулярная стенка пузыря оставляется печени, а слизистая выжигается электроножом (операция Прибрама, 1927).}

_{4.  При внутренних пузырно-холедохеальных свищах нужно оставить на холедохе часть стенки желчного пузыря в виде венчика, используя его затем для закрытия дефекта (Н. Н. Малиновский, О. Б. Милонов, 1980).}

_{5.  При наличии пузырно-дигестивного свища вокруг тверстия в стенке желудка или кишки также оставляется небольшой участок стенки    желчного пузыря. Стремление иссечь свищевой ход пошире, в пределах здоровых тканей, необоснованно увеличивает отверстие в стенке органа и затрудняет его ушивание.}

_{6.  При наличии инфильтративных изменений не нужно максимально выделять пузырный проток. Культя пузырного протока при нормальной проходимости БДС и при отсутствии камней не ведет к развитию постхолецистэктомического синдрома (Н. Н. Малиновский, О. Б.  Милонов, А. А. Мовчун, 1980).}

_{7.  В случае возникновения кровотечения при манипуляциях в области пузырного протока не следует вслепую накладывать зажим. Лучше использовать прием Барона, заключающийся в пережатии пальцами   левой руки печеночно-двенадцатиперстной связки. После осушения раны зажим накладывается точно на кровоточащую культю артерии.}

_{8.  При неясной анатомической ситуации перед выделением пузыря и пузырного протока необходимо вначале произвести холецистохолангиографию.}

_{9. Не пересекать и не иссекать тяжистых образований вблизи желчного протока без предварительной пункции тонкой иглой. Лучше сначала их взять на держалки, произвести холангиографию, вскрыть желчный пузырь, провести зондирование общего желчного протока и лишь затем перевязывать и пересекать образования в области пузырно-холедохеального соустья.}

_{Холедохотомия.}

_{У 30%  больных имеются, показания к холедохотомии (А. В. Гуляев и соавт., 1980). Показания к чисто диагностической холедохотомии после проведения холангиографии возникают относительно редко (в 5% случаев). В большинстве случаев применяется лечебная холедохотомия.}

_{1.  Показания к холедохотомии: а) холангит и желту­ха, существующие перед операцией; б)  камни, опреде­ляемые во время лапаротомии; в)  мутная или гнойная желчь, полученная при пункции холедоха; г)  холангиографические данные, свидетельствующие о непроходимо­сти БДС; д) расширение гепатикохоледоха более 1,2 см.}

_{Такие факторы, как желтуха в прошлом, мелкие кам­ни в желчном пузыре, уплотнение головки поджелудоч­ной железы, не являются показанием к хвледохотомии и учитываются в совокупности с другими признаками.}

_{2. Окончание холедохотомии. Некоторые авторы шов холедоха считают методом выбора (Н. А, Телков, 1970; В. В. Виноградов и соавт., 1977). Однако в неотложной хирургии показания к его наложению предельно ограни­чены, так как часто отсутствуют два основных условия идеальной холедохотомии: уверенность в хорошей прохо­димости БДС и отсутствие воспалительных изменений в холедохе. На 490 холецистэктомий мы применили пер­вичный шов холедоха лишь у 17 больных и у 2 наблю­дали подтекание желчи, причем в одном случае потре­бовалась релапаротомия.}

_{Поскольку желчнокаменная болезнь очень часто соче­тается с нарушением проходимости БДС, а операция на желчных путях ведет к временной желчной гипертензии (Д. Л. Пиковский, 1971), первичный шов холедоха нуж­но применять с большой осторожностью. При первичном шве холедох ушивается двухрядно и проводится дополнительная декомпрессия желчных путей через пузырный проток с контролем надежности наложенных на холедох швов промыванием протока под давлением.}

_{3.  Показания к наружному дренированию (рис. 28). У 35% больных холедохотомия заканчивается наружным дренированием по А. В. Вишневскому или Т-образным силиконовым дренажом, что более предпочтительно. По­казанием к наружному дренированию после холедохото­мии являются: а) желчный перитонит; б) выраженные воспалительные изменения в области гепатодуоденальной связки; в) тяжелый холангит; г) ослабленные боль­ные старческого возраста.}

_{4.  Контроль дренирования желчных путей. В после­операционном периоде холангиоманометрия является лучшим средством контроля восстановления свободного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. Нормаль­ные показатели дебита достаточно надежно сигнализи­руют о возможности прекращения дренирования. Вначале проток перекрывают на 2—3 дня и при отсутствии болевого синдрома дренаж удаляют.}

_{Рис. 28. Методы наружного дренирования общего желчного протока. Т-образная дренажная трубка по Керу (а), расщепленный дренаж по Стерлингу (б), дренаж по Мейо—Вишневскому   (в),   по   Каттелю   (г).}

_{5. Сроки удаления дренажа из желчных путей. Одним из частых   осложнений окончания дренирования желчных путей является синдром удаленного катетера. Он наблюдается у 20% больных с наружным дренированием и заключается или в повышении температуры или возникновении стойкого болевого синдрома и напряжения в правом подреберье после удаления катетера. Указанные явления, как правило, проходят через 3—5 дней после консервативного лечения. Чем раньше удаляется катетер, тем больше возможность развития синдрома удаленного катетера. Наиболее оптимальным сроком удаления катетера являются 2—3 недели после дрениро­вания.}

_{6. Остаточные камни из холедоха удаляются тремя методами: 1) холангиоскопом через имеющуюся фистулу; 2) петлей ретроградно под контролем дуоденоскопа; 3) методом растворения камней (петролиза). Наиболее простым является метод лекарственного петролиза при отсутствии серьезных нарушений функции печени. Вначале общий желчный проток промывается раствором новокаина, вводятся спазмолитик и анальгетик внутримышечно. Затем в холедох вводится 5 мл подогретого хлороформа. После этого нельзя закрывать дренажную трубку, так как это вызывает усиление болей. Иногда, кроме болей, появляются тошнота и рвота. При отсутствии эффекта процедуру повторяют через 5—6 дней. Мы в двух случаях из трех добились полного растворения достаточных камней с помощью этого метода (рис. 29).}

_{Для растворения оставленных камней применяются и другие медикаментозные средства. С этой целью используется, в частности, хенодеоксихолевая кислота по 0,5 г 3 раза в день (Danzibiger, 1972). Большей популяр­ностью пользуется промывание общего желчного протока гепарином (Gardner, 1975), а также физиологическим растворам или раствором Рингер-лактата с добавлением спазмолитиков в объеме 500 мл 2—3 раза в день капельио (Lahana, 1974; Holub, 1977). По мнению многих авторов, благоприятные результаты после промывания желчных путей связаны в основном с механическим, вымывающим действием растворов. Под давлением промывной жидкости происходит проталкивание вместе с жидкостью мелких камней через папиллу или вымывание их наружу.}

_{5. Стенозы большого дуоденального соска (БДС)}

_{Непроходимость дистального отдела общего желчного протока в течение последнего десятилетия стала серь­езной проблемой, в хирургии. Это связано с тем, что число пациентов с непроходимостью БДС доброкачественного характера составляет от 15 до 30% всех заболеваний внепеченочных желчных путей. Самой частой причиной нарушения проходимости в терминальном отделе холедоха, кроме холедохолитиаза, являются  стенозы  БДС (В. В. Виноградов и соавт., 1977; В. С. Савельев и соавт., 1977; Б. В. Петровский и соавт., 1980). Так, по нашим данным, больные со стенозами БДС составляют 40% от пациентов с хирургической  патологией   внепеченочных желчных путей. Вид и исходы оперативных вмешательств при стенозах БДС, выполненных в нашей клинике, представлены в табл. 9.}

_{Таблица 9}

_{Оперативные вмешательства и исходы при стенозах и спазмах БДС.}

_{Рис 30 Операционная холангиография. Стеноз большого дуоденального соска (остиумстеноз). Внепеченочные желчные пути цилиндри­чески расширены и выпрямлены. В терминальном отделе имеется свободное сообщение с Вирсунговым протоком. Ниже располага­ется стриктура БДС на ограниченном участке.} 

_{Рис 32 Операционная холангиография. Стеноз большого дуоденального соска (папиллосфинктерный игрекообразный стеноз). Резкое расишрение общего, желчного протока. Сужение на протяжении 1,2 см терминального отдела холедоха. Стриктура Вирсунгова протока на протяжении 1 см и резкое его расширение (до 1 см).}

_{В связи с наличием множества зачастую противоречивых суждений о заболеваниях БДС доброкачественной природы приводим наиболее приемлемую с практической точки зрения классификацию патологии БДС.}

_{Первичные заболевадия БДС:}

_{1. Стенозирующий папиллит.}

_{2. Спастический стеноз БДС, переходящий в папиллосклероз.}

_{3. возрастные изменения БДС (возратсная гипертрофия и склероз).}

_{4. Доброкачественные опухоли БДС: липомы, меланомы, фибромы, аденомы, полипы, папилломы, карциноиды и др.}

_{5. врожденные аномалии БДС.}

_{Вторичные заболевания БДС:}

_{1.   Вторичный стеноз при наличии желчнокаменной болезни.}

_{2.  Вторичный комбинированный стеноз — недостаточ­ность.}

_{3.  Стенозы БДС на почве дуоденита.}

_{Большое значение в выборе метода коррекции при стенозах БДС имеет протяженность стеноза по длине и вовлечение в патологический процесс различных эле­ментов БДС. Наиболее часто в нашей практике (до 45% всех случаев) встречались так называемые остиум-стенозы (рис. 30). Этот вид стеноза характеризуется сужением только верхушки БДС, что создает условия для рефлюкса желчи в панкреатический проток и развития панкреатита (Niedner, 1975). Поражение склеротическим или воспалительным процессом всей ампулы БДС и собствен­но ее сфинктера рассматривается как ампулярный или папиллостеноз (рис. 31). Этот вид стеноза протекает клинически более благоприятно, так как при нем меньше условий для рефлюкса желчи в панкреатические прото­ки, чем при остиум-стенозах. И, наконец, если стеноз за­хватил весь собственно сфинктер холедоха, то его назы­вают папиллосфинктерным стенозом. Протяженность такого стеноза составляет не более 2 см. Он часто сочетается со стенозированием Вирсунгова протока (рис. 32). Эта разновидность стеноза получила название игрекообразного стеноза (Hess, 1966; Е. А. Почечуев, 1977).}

_{Клинико-диагностическая программа.}

_{1. Клиническая картина стеноза БДС полиморфна, отличается непостоянством и разнообразием симптомов. Однако ведущим симптомом являются постоянные боли, часто не зависящие от приема пищи. Боли могут лока­лизоваться в правом подреберье и поясничной области, подложечной области и левом подреберье. Такая «пес­трая» локализация   болей   зависит   от   сопутствующего панкреатита. Такие боли, как правило, не бывают интен­сивными, но являются причиной воздержания больных от приема пищи и сопровождаются их похуданием. Пора­зительно, что желтуха встречается лишь у 40% больных. В результате воспалительных и склеротических измене­ний в стенке желчного пузыря симптом Курвуазье встре­чается редко. Отмечаются также диспептические явления в виде тошноты, вздутия живота, запоров. Больные не­редко отмечают и кожный зуд.}

_{2.  Дооперационная диагностика функционального со­стояния сфинктера Одди представляет значительные трудности. Среди инструментальных методов диагности­ки наибольшее распространение получили рентгеноконтрастные методы. Однако разрешающая   способность внутривенной холеграфии даже в плановой хирургии составляет не более 85% (И. X. Рабкин и соавт., 1970).}

_{Проведя совместно с В. Н. Биряльцевым анализ рентгеноконтрастных дооперационных исследований в не­отложной .хирургии и сопоставив их с операционными находками у 214 больных со стенозами БДС, мы устано­вили, что разрешающая способность холеграфии состав­ляет меньше 60%. Трудности дооперационной диагнос­тики усугубляются двумя обстоятельствами. Во-первых, несоответствием ширины холедоха степени стеноза БДС, что имело место у 32% больных, и, во-вторых, отсут­ствием билирубинемии у 60% больных с нарушением проходимости БДС (О. С. Кочнев, В. Н. Биряльцев и соавт., 1981). В связи с этим сотрудник нашей клиники В. Н. Биряльцев обратился к проверке диагностической ценности при заболеваниях БДС многофракционного хроматического зондирования, возможности его усовер­шенствования и повышения точности метода.}

_{Имеются данные, что известные способы хроматиче­ского зондирования дают 30—50% ошибок (В. В. Вино­градов, Ю. Ф. Сандулова, 1977). Поэтому вначале была проверена у 75 больных диагностическая ценность много­фракционного хроматического зондирования по методу Г. И. Дихгенко (1971). Причем данные лабораторных исследований были сопоставлены у 65 больных с операционными находками. Анализ результатов хроматическо­го зондирования по фазам показал следующее.}

_{Первая (холедохеальная) фаза имеет большое диа­гностическое значение. Уменьшение дебита желчи в этой фазе является косвенным признаком недостаточности пассажа желчи по холедоху вследствие дилатации об­щего желчного протока и нарушения его моторики. Истинный характер этих состояний, т. е. функциональную или органическую природу затрудненного пассажа жел­чи, помогает дифференцировать совокупность данных первой и второй фаз. Изменение цвета желчи, поступаю­щей в этой фазе с более выраженной концентрацией би­лирубина типа остаточной желчи, указывает на билиарный стаз в холедохе. При наличии стриктуры БДС происходит неполный выброс желчи из холедоха в две­надцатиперстную кишку, что сопровождается образова­нием остаточной желчи в холедохе, которая постепенно меняет свой цвет, превращаясь из золотистой (при нормальной ширине холедоха) в оливковую (при дилатации холедоха).}

_{Вторая фаза — фаза закрытия сфинктера Одди. По нашим данным, укорочение времени меньше 3 минут, в течение которого сфинктер остается закрытым, связано с препятствием для оттока желчи в виде панкреатита или ущемления камня. Удлинение же времени этой фазы до 7—8 минут объясняется наличием стеноза органиченного характера. Продолжительность этой фазы более 30—60 минут указывает  на   наличие функционального спазма сфинктера Одди. Третья фаза, или фаза выделения желчи «А», которой многие авторы придают диагностическое значение, по нашим наблюдениям, не отра­жает истинного состояния проходимости БДС. Отсут­ствие выделения окрашенной желчи в четвертой фазе указывает на полную блокаду желчного пузыря, а сла­бая окраска желчи в сине-зеленый цвет — на плохую концентрационную способность желчного пузыря в связи с воспалительным процессом.}

_{Для повышения точности идентификации холедохеальной и печеночной желчи в нашей клинике В. Н. Биряльцев (1980) использовал метод спектрофотометрии, позволяющий объективизировать наличие или отсут­ствие дилатации общего желчного протока за счет повы­шенной концентрации билирубина в холедохеальной желчи, придающей ей соответствующую окраску. Данная методика основана на изучении поглощаемости спектра каждой порции желчи на спектрофотометре СФ-4. При этом может меняться высота пика кривой за счет умень­шения плотности, что не влияет на изменение длины волны поглощаемого спектра холедохеальной желчи, ко­торая остается постоянной. На основании изменения длины волны поглощаемого спектра холедохеальной желчи можно судить о патологии желчевыводящей системы. Так, у условно «здоровых» людей без дилатации холедоха длина волны поглощаемого спектра составляет 410±2 нм, а у больных со стриктурой БДС —от 418 до 426±2 нм.}

_{3.  Из инструментальных методов диагностики стено­за БДС большое значение имеют лапароскопия с чрескожной холецистохолангиографией, фибродуоденоскопия и ретроградная панкреатохолангиография. При этом ла­пароскопия является ведущим методом при подозрении на деструктивный холецистит и особенно при механиче­ской   желтухе.   В   остальных   же  случаях   первичным методом   исследования   является   фибродуоденоскопия (В. С. Савельев, В. М. Буянов и соавт., 1981) с проведе­нием рентгеноконтрастных методов исследования.}

_{4. Лабораторными показателями, позволяющими су­дить о функциональном состоянии печени, являются со­держание билирубина, активность щелочной фосфатазы. Липотропную функцию печени определяют по содержа­нию холестерина в сыворотке крови, углеводную — по уровню сахара натощак, белковообразующую — по опре­делению концентрации общего белка и А/Г коэффициен­та. Мочевинообразующую   функцию —по   содержанию мочевины, протромбинообразующую - по протромбиновому индексу, а ферментнообразующую — определением активности аланин- и аспартат-аминотрансфераз.}

_{Эндоскопическое лечение. У ряда больных лапароскопия и фибродуоденоскопия сочетаются с лечебными мероприятиями (И. Д. Прудков, 1971; Ю. М. Панцырев и соавт., 1979; В. Н. Сотников и соавт., 1979). Эндоскопическое лечение показано у лиц пожилого и старческо­го возраста при сочетанием поражении желчного пузы­ря и протоков и особенно механической желтухе.}

_{Лапароскопические вмешательства состоят в лечеб­ном промывании желчных путей и лапароскопической холецистостомии. При стенозах БДС, осложненных жел­тухой, ущемленных камнях с успехом применяется эндо­скопическая папиллотомия (Classen и Demeling, 1974; Kawai и соавт., 1975; Ю. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер я соавт., 1979).}

_{Хирургическое лечение. На основании данных холангиоманометрии различают три степени стеноза БДС {В. В. Виноградов, Э. В. Гришкевич, 1962). Первая сте­пень: общий желчный проток расширен до 1,5 см, остаточное давление составляет не более 200 мм вод. ст., а дебит снижен до 15 мл в минуту. Вторая степень: общий желчный проток расширен от 1,5 до 2 см, терминальный отдел протока резко сужен и имеет вид писчего пера, остаточное давление — от 200 до 250 мм вод. ст., а дебит составляет от 5 до 12 мл в минуту. Третья степень стеноза характеризуется резкой дилатацией не только магистральных, но и внутрипеченочных желчных ходов третьего и четвертого порядка. Ширина холедоха составляет 2,5—3 см. Контрастное вещество попадает в двенадцатиперстную кишку в незначительном количестве. Дебит снижен до 3—5 мл в минуту.}

_{В настоящее время в хирургии стенозов БДС исполь­зуются два вида операций: 1) наложение различных супра- и трансдуоденальных билиодигестивных анастомозов с оставлением некорригированного стеноза; 2) радикальное устранение стеноза БДС папиллосфинктеротомией.}

_{Диагностика стеноза и его степени основывается на клинических проявлениях болезни, данных дооперационного и интраоперационного обследования. Диагноз стеноза БДС считается убедительным при следующих условиях (Б. В. Петровский, О. Б. Милонов и соавт., 1980): 1) клинических проявлениях желчной гипертензии, необъснимых другими причинами; 2) расширении общего желчного протока более 12 мм при вторичных и более 10 мм при первичных стенозах БДС; 3) наличии характерной картины стеноза при холангиографии; 4) появле­нии стойкого внутрипеченочного и билиопанкреатического рефлюкса в связи с неудовлетворительной проходи­мостью контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку; 5) невозможности свободного проведения через папиллу бужа диаметром в 3 мм.}

_{Следует подчеркнуть, что функционально-воспали­тельные изменения, которые возникают в терминальном отделе холедоха при остром холецистите, нельзя рассма­тривать как истинные стенозы. Легкие степени стеноза, возникающие при остром холецистите, хорошо ликвиди­руются после холецистэктомии и наружного дренирова­ния желчных путей (В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1972} В. Р. Пурмалис, 1977; Б. В. Петровский, О. Б. Милонов и соавт., 1980).}

_{Показания к холедоходуоденоанастомозу ХДА:}

_{1. Папиллостеноз с расширением общего желчного протока от 1,5 до 2 см.}

_{2. Копьевидное сужение терминального отдела холедоха длиной в 2 см и более.}

_{3. Опухоль головки поджелудочной железы в неопе­рабельных случаях.}

_{4. Резкое расширение просвета общего желчного про­тока при сохраненной проходимости БДС.}

_{Противопоказания: 1) ширина холедоха менее 8 мм 2) обширный спаечный процесс в области двенадцати­перстной кишки; 3) дуоденостаз; 4) неудаленные камни.}

_{Недостатки ХДА: образование «слепого» мешка в терминальном отделе холедоха, опасность развития «вос­ходящего» холангита и дискинетические нарушения в двенадцатиперстной кишке, являющиеся причиной реци­дива болевого синдрома и холангита.}

_{Важнейшие этапы операции. Чтобы избежать указан­ных недостатков при выполнении ХДА, следует придер­живаться ряда правил:}

_{1.  Не накладывать анастомозы шириной менее 2,0— 2,5 см с целью предупреждения их сужения в послеопе­рационном периоде.}

_{2.  Для профилактики сужения соустья лучше пользоваться однорядным узловым швом.}

_{3.  Не применять этот вид соустья при рубцовых, воспалительных и функциональных нарушениях двенадцатиперстной кишки,}

_{4. Исходя из этих задач, наиболее оптимальным видом билиодигестивного анастомоза является ХДА по Юрашу.}

_{5.  Вскрытие общего желчного протока   производится в продольном направлении, начиная от двенадцатиперст­ной кишки, если в этой зоне нет сосуда.}

_{6. Двенадцатиперстная кишка вскрывается электро­ножом в поперечном  направлении на уровне разреза холедоха. Предварительно в необходимых случаях де­лается мобилизация двенадцатиперстной    кишки по Кохеру.}

_{7.  ХДА выполняется однорядным швом с помощью атравматических  игл.  Швы  при  этом  накладываются, начиная со стенки кишки, вкалывая иглу через все слои кишки снаружи внутрь, а затем проводя ее через стенку протока  изнутри   кнаружи.}

_{8.  Для облегчения адаптации краев ХДА лучше сра­зу наложить все швы и взять их на зажимы, а уже за­тем  произвести затягивание провизорных лигатур.}

_{9.  При такой технике выполнения ХДА все узлы рас­полагаются снаружи от соустья и происходит хорошая адаптация слизистой  протока  и двенадцатиперстной кишки.}

_{10.  Применять   преданастомотическое   дренирование холедоха через дополнительный разрез или культю пу­зырного протока нецелесообразно, так как обычно такие дренажи не функционируют.}

_{11.  Подпеченочное пространство обязательно дрени­руется трубкой, которая выводится через отдельный раз­рез. Один конец трубки располагается вблизи анасто­моза.}

_{12.  Нельзя накладывать ХДА при неудаленном желч­ном пузыре.}

_{13.  Показания к ХДА в экстренной хирургии должны быть ограничены по сравнению с плановой хирургией стенозов БДС. Нецелесообразно накладывать ХДА при выраженных воспалительно-инфильтративных   измене­ниях гепатодуоденальной связки и двенадцатиперстной кишки. В подобных случаях для декомпрессии внепеченочных желчных путей применяется один из известных дренажей холедоха или чресшеечное дренирование. Это необходимо и при холецистопанкреатите.}

_{Показания к холедохоеюноанастомозу. Показания к этому виду анастомоза те же, что и к ХДА. Основным его достоинством является отсутствие рефлюкса пищевых масс в желчные пути, а отсюда и меньшая возмож­ность развития холангитов. В отечественной хирургиче­ской практике этот вид анастомоза применяется реже.}

_{Показания: 1) наличие выраженного дуоденостаза; 2) наличие обширного спаечного процесса в области двенадцатиперстной кишки; 3) высокая непроходимость желчных  путей.}

_{Недостатки. Его выполнение технически сложнее, в то время как данному варианту операции свойственны недостатки, характерные для всех супрадуоденальных анастомозов. Кроме того, после него в послеоперацион­ном периоде часто наблюдается развитие дуоденальных язв.}

_{Показания к папиллосфинктеротомии. Преимущест­вом подобной операции перед билиодигестивными анас­томозами является: 1) сохранение естественного пас­сажа желчи; 2) исключение образования «слепого» меш­ка; 3) декомпрессия не только билиарного, но и панкреа­тического протока; 4) уменьшение возможности разви­тия «восходящего» холангита благодаря сохранению части собетвенного сфинктера общего желчного протока. Кроме того, при этом возможна прицельная визуальная биопсия.}

_{Операция папиллосфинктеротомия показана: 1) при ущемленных камнях БДС; 2) при стенозах БДС III сте­пени; 3) при стенозах БДС II степени, сопровождаю­щихся панкреатитом.}

_{Противопоказания: 1) распространенный стеноз тер­минального отдела холедоха протяженностью более 2 см; 2) острый панкреатит; 3) множественные камни холедоха.}

_{По объему рассечения большого дуоденального соска различают: папиллотомию или парциальную папиллосфинктеротомию на протяжении 5—6 мм, субтоталь­ную папиллосфинктеротомию на протяжении 1,5—2 см и тотальную папиллосфинктеротомию на протяжении 2,5—3 см (рис. ЗЗ а,б,в) (П.Н.Напалков и соавт., 1978).}

_{Производить парциальную папиллотомию в боль­шинстве случаев нецелесообразно, так как после нее часто развиваются рестенозы. Однако для удаления вклинившегося в БДС камня достаточно и минималь­ного рассечения папиллы.}

_{Операция тотальной сфинктеротомии, с нашей точки зрения, также не является оптимальной, так как полной рассечение мышечного жома ведет к постоянному зиянию папиллы и рефлюксу дуоденального    содержи­мою в общий желчный проток. Поэтому более оп­тимальной считаем субто­тальную папиллосфинкте­ротомию, обеспечиваю­щую хороший отток жел­чи и сохранение части мышечного аппарата сфинктера Одди, обеспечиваю­щей порционное освобож­дение желчных     путей (Б. В. Петровский, О. Б. Милонов и соавт., 1980; П. Н. Напалков и соавт., 1980). Однако при этом остается  неясным, в ка­ких случаях и что должно определять длину  разре­за, т. е. когда же считать рассечение достаточным и когда хирургу надо оста­новиться. Проведя анализ длины разреза и диамет­ра вновь образованно­го соустья, мы убедились, что адекватность разреза зависит от продолжитель­ности стеноза. Так, при стриктуре в 1,5—1,8 см рассечение БДС на про­тяжении в 2 см дает отверстие диаметром около 3 мм, что будет способ­ствовать   раннему   рестенозу. Поэтому мы счи­таем необходимым при проведении         папиллосфинктеротомии ориентироватъся не только на длину разреза, но и на диаметр вновь образованного отверстия. Для этих целей мы используем специальный буж, предложенный Р. 3. Наримановым (1980). Он выполнен в виде измери­тельных цилиндров, калиброванных в мм в последова­тельности 3, 5, 7, 9, 11, 13 мм. Этот инструмент позво­ляет точно дозировать продолжительность разреза в за­висимости от диаметра вновь сформированного отвер­стия.}

_{Рис. 33. Операция на большом дуоденальном соске  (П. Н   Напалков и соавт., 1980):  а) терминальная папиллотомия;  б) субтотальная папиллосфинктеротомвя; в) тотальная аапиллосфинктеротомия.}

_{Важнейшие этапы операции:}

_{1.  Обширная  бескровная   мобилизация  нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки и головки поджелу­дочной железы после ретродуоденальной новокаиновой блокады.}

_{2.  Инструментальная  ревизия холедоха и БДС через холедохотомное отверстие или через пузырный проток.}

_{3. С помощью оливчатого зонда, проведенного в холедох, определяется расположение папиллы и проекция места предстоящего размера двенадцатиперстной кишки.}

_{4.  При ущемленном камне БДС зонд для исключения «ложного» хода не вводится, а камень вытягивается на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки.}

_{5. Над выпяченным кончиком зонда или камнем стенка двенадцатиперстной кишки берется на две держалки и рассекается между ними электроножом в про­дольном направлении. Такой разрез позволяет расши­рить его  в   нужном   направлении   и   на  значительном протяжении.}

_{6.  Папилла выводится за края разреза кишки с по­мощью    оливчатого  зонда.  В отверстие папиллы на 11 часах вводятся два москита, между которыми и рас­секается БДС. Последовательно накладывая москиты на края разреза БДС друг против друга, отверстие рас­ширяется до нужного диаметра.}

_{7.  Одновременно   производится   сшивание  слизистой протока и двенадцатиперстной  кишки тонким кетгутом и особенно на верхушке разреза (пластика). С внутрен­ней стороны швы не накладываются. Перед наложением швов проводится идентификация Вирсунгова протока и при подозрении на стриктуру его панкреатография.}

_{8.  Если   папиллосфинктеротомия  проводилась   через пузырный проток, ревизию холедоха делаем ретроградно через вновь сформированное отверстие ложечкой, элект­роотсосом и по показаниям холедохоскопом.}

_{9.  После   проверки  на   гемостаз   кишка   ушивается в поперечном направлении двухрядным швом. Для раз­грузки двенадцатиперстной   кишки, предупреждения желчной гипертензии и панкреатита необходимо провес­ти наружное дренирование холедоха через пузырный проток или холедохотомическое отверстие. Дренировать проток транспапиллярно дренажом типа Долиотти ошибочно, так как этот дренаж, перекрывая Вирсунгов проток, способствует развитию панкреатита. Можно для этих целей воспользоваться Т-образным дренажом или дренажом типа А. В. Вишневского.}

_{10.  Наружный дренаж используется для декомпрес­сии  желчных путей, для контроля за восстановлением нормальной гидродинамики и для проведения лечебных мероприятий при возникновении панкреатита (капельно теплый новокаин с добавлением контрикала).}

_{11.  Операция заканчивается  дренированием   подпеченочного и ретродуоденального пространства трубкой. Она служит контролем и путем оттока при недостаточ­ности двенадцатиперстной кишки, недостаточности швов холедоха или лимфы, скапливающейся после мобилиза­ции панкреатодуоденального комплекса. Чаще всего лимфоррея является косвенным признаком панкреатита. Мы наблюдали лимфоррею у  9 больных. Наружная яимфоррея бывает чаще недлительной  (3—5 суток) и проявляется в выделении 30—50 мл серозной или серозно-геморрагической жидкости. У 3 больных лимфоррея была очень значительной, достигая 500 мл лимфы и  более за сутки. При этом в двух случаях  лимфа выделялась не только наружу, но и в брюшную полость, являясь ис­точником хилезного  перитонита. Вероятно, лимфоррея после обширной мобилизации двенадцатиперстной киш­ки и головки поджелудочной железы наблюдается не­редко и является причиной возникновения «необъясни­мого» повышения температуры и инфильтратов в правом подреберье после этой операции.}

_{По нашим наблюдениям, успех этой операции обес­печивают: 1) хорошая мобилизация двенадцатиперстной кишки; 2) осторожное манипулирование пуговчатыми зондами и проведение их к БДС под контролем левой руки; 3) сокращение холедохотомий за счет использова­ния для проведения зондов пузырного протока; 4) достаточное по объему рассечение БДС; 5) идентификация Вирсунгова протока и очень осторожные по показа­ниям манипуляции на нем; 6) обязательное дренирова­ние холедоха; 7) раннее применение лечебных эндохоледохеальных мероприятий при подозрении на обострение панкреатита (новокаин, церукал, контрикал, антибиотики).}

_{Показания к операции «двойного дренирования». При стенозах БДС возникают ситуации, когда ни один из методов внутреннего дренирования не является достаточным для декомпрессии билиарного тракта и панкреатических протоков. Так, при стенозах, сопровождающихся дилатацией холедоха более 2 см, папиллосфинктеротомия, устраняя затруднения для оттока панкреатического сока, не способствует удовлетворительному пассажу желчи из-за нарушенной перистальтики холедоха.}

_{Трудности в выборе адекватной операции возникают и при множественном холедохолитиазе, сочетающемся с панкреатитом или ущмленным в БДС камнем. В таких случаях оказывается эффективным двойное дренирование гепатикохоледоха – папиллосфинктеротомия и ХДА. Таким образом, показанием к операции «двойного дренирования» являются сегментарные или комбинированные обтурирующие поражения гепатикохоледоха и БДС в различных сочетаниях. Кроме одномоментной операции «внутреннего дренирования», могут применяться и двухмоментные операции. Так, органическое сужение БДС, выявленное после операции ХДА и сопровождающееся панкреатитом, дополняется папиллосфинктеротомией. Явления билиарной гипертензии и холангита после рестеноза ранее рассеченного БДС могут дополняться ХДА. Технической особенностью этой операции является лишь возможность использования дуоденотомического отверстия для наложения ХДА (О. Б. Милонов, А. А. Мовчун, 1975). В остальных случаях дуоденотомическое отверстие ушивается обычным способом, а после этого накладывается типичный ХДА по Юрашу с интактной ранее стенкой двенадцатиперстной кишки.}

_{6. Механическая желтуха}

_{Желтуха является одним из частых симптомов различных заболеваний печени и желчевыводящих путей. Дифференциальная диагностика этих состояний, имеющих часто воспалительный, а не механический характер, до последнего времени является сложным и нерешенным вопросом хирургии желчных путей (В. В. Виноградов, 1968; А. С. Логинов 1969; Э. И. Гальперин, 1974). Такие диагностические трудностиприводят к тому, что больные паренхиматозной желтухой могут находиться в хирургических отделениях, а механической – в инфекционных. Почти 90% больных с механической желтухой первоначально направляются в инфекционное отделение (П. Н. Напалков, Н. Н. Артемьева, 1973).}

_{Желтухи механического происхождения вызывают значительные изменения не только в печени, но и в сердце, почках, сосудистой системе (Э. И. Гальперин, 1972; О. С. Шкроб и соавт., 1973). Поэтому длительное наблюдение при механической желтухе приводит к возникновению ряда новых патологических состояний, ухудшающих результаты последующего хирургического лечения и приводящих к высокой, от 16,7 до 49%, летальности. Отсюда своевременное установление происхождения желтухи способствует раннему и правильному выбору срока и метода лечения желтухи.}

_{За последние 6 лет в клинике неотложной хирургии находилось на лечении 178 больных с желтухой различного происхождения. Возраст больных колебался от 24 до 82 лет. Женщин было 112, мужчин – 66. причиной возникновения желтухи были: опухоль головки поджелудочной железы – 16; острый панкреатит – 14; цирроз печени – 10; паренхиматозная желтуха – 5; опухоль ворот печени – 2; метастазы опухоли в печень – 2; киста головки поджелудочной железы – 1.}

_{Клинико-диагностическая программа:}

_{I. Основываясь на опыте работы нашей клиники, а также данных других авторов (П. Н. Напалков, А. С. Логинов, Э. И. Гальперин и др.), можно сказать, что рациональная схема обследования больных с подозрением на механическую желтуху включает лабораторные, инструментальные и аппаратные методы (релаксационная дуоденография, целиакография, эхография и др.). Их объем меняется в зависимости от трудности установления диагноза и состояния больного. Среди них важное диагностическое значение имеют такие лабораторные тесты, как показатели пигментного обмена (билирубина и его фракций в крови, билирубина и уробилина в моче), холестирина в сыворотке, трансаминаз, щелочной фосфотазы. Из инструментальных методов наибольшую информацию дает фиброгастродуоденоскопия с ретроградной панкреатографией, в ряде случаев лапароскопия с биопсией и лапароскопической холецистохолангиографией. Нельзя в этой группе больных необоснованно увеличивать объем инструментального и аппаратного обследования. При этом нужно провести его по возможности в короткие сроки (3 — 5 дней).}

_{II. Обращает внимание, что такие типичные признаки механической желтухи камневого происхождения, как острое начало заболевания, боль, повышение темпера­туры, зуд, непостоянны. Они могут быть выраженными с самого начала при желтухах опухолевого происхождения, паренхиматозной желтухе и отсутствовать, на­против, при желтухах, связанных с ущемлением камня. Так, типичная картина острого «терминального илеуса» при калькулезном холецистите наблюдалась у 101 из 133 больных, а у 32 пациентов даже при наличии ущем­ленного камня типичный анамнез и острый болевой синдром полностью отсутствовали. В то же время при желтухах опухолевого происхождения у 5 из 16 больных наблюдалось острое начало заболевания и появление желтухи, что было причиной трудностей при постановке диагноза. Вероятно, как болевой синдром, так и желтуха появляются, в основном, при остром нарушении оттока желчи через папиллу. Таким фактором может быть не только камень, но и острый воспалительный процесс в области папиллы, опухоль головки поджелудочной железы, желчная замазка. Поэтому при возникновении острой обструкции в области папиллы клини­ческие симптомы этого состояния теряют черты патогномоничности и мало помогают в определении этиоло­гического фактора желтухи. Точно такая же клиническая картина, как при ущемлении камня, наблюдалась у 5 больных с паренхиматозной желтухой, поступивших в клинику.}

_{III. фиброгастродуоденоскопия. В настоящее время в диагностике механических желтух значительное место занимает фиброгастродуоденоскопия с ретроградной холангиографией (Н. И. Махов, Р. X.Васильев и соавт., 1978; В. М. Буянов, М. И. Филимонов и соавт., 1980 и др.). При ущемленных в сосочке камнях гастродуоденоскопия позволяет выявить прямые и косвенные приз­наки. Прямые признаки определяются, когда камень пролабирует в просвет кишки. Косвенные признаки состоят в увеличении сосочка в размерах до 1—2 см, отеке и гиперемии его, появлении у устья фибринозного налета, а также явлений сопутствующего гастродуоденита с кровоизлияниями и эрозией слизистой. Для повыше­ния диагностической точности визуальной эндоскопии БДС мы производили дополнительно хромодуоденоскопию.}

_{Диагностический диапазон этого метода значительно расширяется при проведении ретроградной панкреатохолангиографии путем канюляции сосочка. Однако эта процедура не всегда выполнима. Неудачи при попытке канюлировать сосочек возникают в 10—20% (В, М. Буя­нов и соавт., 1980).}

_{IV. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Этот метод неоперативного устранения стеноза большого дуо­денального соска и резидуальных камней, разработан­ный в 1973 году, приобретает все большую популярность. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия  производится при желтухе, вызванной папиллостенозом, холедохолитиазом, и больным, перенесшим холецистэктомию в прошлом. Она, в первую очередь, показана пациентам с высоким операционным риском как метод подготовки к радикальной операции (Ю. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер, 1979; В. С. Савельев, В. М. Буянов и соавт., 1981;Classen, Demling, 1974).}

_{V.  Лапароскопия. Особое место в дифференциальной диагностике желтух отводится лапароскопии и лапаро­скопической   холецистохолангиографии. Лапароскопия позволяет установить не только происхождение желту­хи, оценить состояние внепеченочных желчных путей и печени, но и провести  лечебные мероприятия путем лапароскопической холецистостомии.}

_{Показания к лапароскопии: 1) подозрение на механическую желтуху;  2) неэффективность  лечебных  меро­приятий при желтухах в течение 2—3 суток; 3) тяжелое общее состояние больных на фоне желтухи.}

_{Визуальная лапароскопическая картина при механи­ческой желтухе неоднотипна. Она существенно отличает­ся на ранних сроках (первые 10 дней) по сравнению с более поздним периодом — более 10 дней. Лапароскопи­ческая диагностика основывается на визуальном осмот­ре печени, консистенции, вида и цвета ее, осмотре облас­ти головки поджелудочной железы. При механической желтухе продолжительностью более 10 дней печень плотиоватой консистенции, цвет ее пестрый с преобладанием зеленого. Желчный пузырь дилатирован, напряжен, стенка его инфильтрирована, если препятствие находится ниже пузырного протока; при наличии же препятствия выше последнего, желчный пузырь спавшийся.}

_{Лапароскопическая же диагностика механической желтухи на ранних сроках затруднена, так как в первые 10 дней печень при этой паталогии по цвету напоминает печень при паренхиматозной желтухе. Она, как прави­ло, малинового цвета, на фоне которого определяются зеленоватые   вкрапления. Видимо, на ранних сроках механической желтухи преобладает компонент гепатита. Кроме печени, осматривается и панкреатодуоденальная зона. Опухоль головки поджелудочной железы характеризуется выбуханием в антральном отделе желудка — «симптом парусения». Окончательный диагноз устанав­ливается после   лапароскопической   холецистохолангиографии.}

_{Лапароскопическая холецистостомия. Показания; 1) полная обтурация внепеченочных желчных путей; 2) хорошая функция пузырного протока; 3) затянувшая­ся к моменту поступления желтуха; 4) общее тяжелое состояние больных на фоне желтухи; 5) наличие печеночно-почечного синдрома.}

_{Методика наложения лапароскопической холецистостомии отличается от метода, предложенного И. Д. Пруд­ковым. Она заключается в следующем: в оценке состоя­ния желчного пузыря (инфильтрация, плотность, напря­жение, утолщение его стенки); при невозможности осмотра желчного пузыря (подпаянный сальник, перипроцесс) производится осторожное отведение сальника манипулятором; непосредственная пункция желчного пузыря длинной иглой с мандреном (диаметр просвета иглы 0,5 см).}

_{При проведении пункции напряженного желчного пузыря и явлениях выраженной гипертензии в нем необходимо использовать иглу с мандреном, но при этом мандрен не должен быть плотно притерт к игле. Необ­ходимо наличие зазора между мандреном и иглой. В таком случае желчь будет изливаться через простран­ство между иглой и мандреном под давлением наружу, а не в брюшную полость. После пункции мандрен извлекается и через просвет иглы вводится полихлор­виниловый катетер. Длина катетера, находящегося в просвете желчного пузыря, должна быть не менее 10 см. После этого игла удаляется. Под контролем лапароско­па регулируют длину катетера между брюшной стенкой и желчным пузырем. При этом катетер, находящийся в свободной брюшной полости, не должен перегибаться и иметь извитой ход, а должен располагаться прямо и без особого натяжения. Все это ведет к лучшему форми­рованию свищевого канала. Снаружи катетер фиксируют к коже. Подобная лапароскопическая холецистостома наложена 22 больным с механической желтухой. Следует отметить, что у 18 больных после наложения микрохолецистостомы на 2 —4 сутки развился синдром декомпрессии с явлениями печеночной недостаточности. Синдром декомпрессии проявился: 1) резким ухудшением общего состояния больного (повышение температуры, адинамия, слабость); 2) резким уменьшением количества отделяемой через стому желчи при хорошей функции дренажного катетера; 3) повышением лейкоцитоза; 4) нарастанием билирубинемии. Подобное состояние длилось от 2 до 4 суток, а затем наступало постепенное улучшение общего состояния с увеличением количества выделяемой желчи через микрохолецистостому.}

_{VI.  Целиакография. Ангиография чревной артерии и ее стволов  применяется при механической желтухе тогда, когда исчерпаны  диагностические возможности других методов, не прояснивших  характер патологии (О. С. Шкроб и соавт., 1978; В. М, Буянов и соавт., 1980). Диагностические возможности метода расширяют­ся при проведении фармакоангиографии с внутриартериальным введением секретина и но-шпы. Диагностиче­ская ценность метода достаточно    высока при раке головки поджелудочной железы и раке желчного пузыря. При этом характерными для рака головки поджелу­дочной железы являются следующие ангиографические признаки: окклюзии и стенозы артерий и вен, удлинение пузырной артерии и ее ветвей, атипичные сосуды, накопление контрастного вещества в виде пятна в капил­лярную фазу. Наличие пузырной артерии обычных размеров в комбинации с неизмененной желудочно-сальниковой веной с большей долей вероятности позволяет предполагать механическую желтуху неопухолевой этиологии (В. И. Прокубовский и соавт., 1980).}

_{VII.  Радиоизотопный метод. При механической жел­тухе на почве заболеваний поджелудочной железы неясного происхождения дополнительно к ангиографии проводится и сцинтиграфия железы метионином, меченным селеном-75 (В. М. Буянов и соавт., 1980). При наличии объемного процесса в поджелудочной железе выявляются четкие дефекты накопления меченого препарата, а при индуративном панкреатите — неравномерное накопление и распределение меченого препарата преимущественно в головке и теле поджелудочной же­лезы.}

_{Показания к операции}

_{Показания к операции и сроки оперативного вмеша­тельства при механической желтухе некоторые хирурги предлагают делить на экстренные, срочные и отсроченные (Ю. М. Панцырев, 1981). Экстренные опера­ции при механической желтухе производятся при наличии осложнений основного заболевания, требующих немедленной операции (деструктивный холецистит, перитонит). Срочные операции проводятся в течение бли­жайших двух суток после поступления при наличия механической желтухи, осложненной холангитом или абсцессом печени. Отсроченные оперативные вмеша­тельства проводятся через 1—2 недели после разреше­ния желтухи.}

_{Выбор метода операции}

_{Вид и объем оперативного вмешательства при меха­нической желтухе зависят от характера основного забо­левания, тяжести состояния больного и наличия осложнений. Ю. М. Панцырев, Ю. М. Галлингер, А. А. Грин­берг (1981) рекомендуют следующую схему хирургиче­ского лечения больных с механической желтухой.}

_{При тяжелом общем состоянии больных в ряде слу­чаев целесообразен двухэтапный принцип хирургического лечения. При этом на первом этапе в зависимости от вида заболевания и возможностей хирургического ста­ционара выполняются вмешательства, направленные на разрешение желтухи (эндоскопическая папиллосфинктеротомия или лапароскопическая холецистостомия или обычная холецистостомия), а затем выполняется ради­кальная операция.}

_{При невозможности радикального удаления опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоде­нального соска показана холецистоеюностомия.}

_{Папиллосфинктеротомия показана при механической желтухе, связанной с ущемленным камнем БДС или папиллостенозом.}

_{При механической желтухе на почве индуративного панкреатита показана холедоходуоденостомия.}

_{При доброкачественных опухолях БДС, а также при раке фатерова соска I—II стадии диаметром не более 1,5 см показана папиллэктомия. Наконец, при раке фатерова соска II—III стадии и раке головки поджелудочной железы показана панкреатодуоденальная резек­ция.}

_{Таблица 10. объем оперативных вмешательств в зависимости от срока заболевания и выявленной патологии.}

_{Примечание: ПСТ – папиллосфинктеротомия, ХДА – холедоходуоденоанастомоз, ГЛП – грудной лимфатический проток.}

_{Лечебная программа}

_{Применение при механической желтухе с дифферен­циально-диагностической целью специальных методов исследования позволило нашей клинике своевременно получать сведения о характере заболевания в течение 3—5 дней пребывания больного в стационаре и ради­кально решать лечебно-диагностические вопросы. Объем оперативных вмешательств при механической желтухе, выполненных в нашей клинике, представлен в таб­лице 10.}

_{На основании нашего опыта лечения больных ме­ханической желтухой мы считаем целесообразным раз­делить их на три группы по срокам заболевания, степе­ни билирубинемии, общего состояния и лапароскопиче­ской картине печени.}

_{Первая группа больных включает пациентов с за­болеванием сроком до 10 дней, билирубинемией от 1,5 до 4,0 мг% и удовлетворительным общим состоянием.}

_{Вторая группа больных с длительностью желтухи от 10 до 30 дней с начала заболевания и билирубинемией от 4,0 до 12 мг% и средней тяжестью общего состояния пациентов.}     

_{Третья группа больных с продолжительностью жел­тухи более 30 дней, билирубинемией свыше 12 мг% и тяжелым общим состоянием.}

_{Любой вариант лечения механической желтухи врач должен вести как потенциально тяжелую форму болезни. Лечебную же тактику лучше выбирать, используя де­ление механических желтух по срокам возникновения, степени билирубинемии, общего состояния больных и лапароскопической картины. Конечно, предлагаемое нами деление больных на группы в определенной сте­пени условно, однако признание такой условности не может исключать возможности с помощью такой схемы выбрать тактику и сроки оперативного вмешательства у этой очень сложной для лечения категории больных.}

_{У первой группы больных — это ранний диагноз и ранняя корригирующая операция на внепеченочных желчных путях для восстановления естественного пасса­жа желчи.}

_{Во второй группе больных начать подготовку к ра­дикальной операции лучше с дренирования грудного лимфатического протока и лимфосорбции. После снижения билирубинемии и уменьшения интоксикации ра­дикальная операция на внепеченочных желчных путях.}

_{В третьей группе особо тяжелых больных механи­ческой желтухой более целесообразны двухмоментные операции с предварительной разгрузкой желчных путей с помощью лапароскопической холецистостомии. Ра­дикальная операция проводится после устранения явле­ний печеночной недостаточности и интоксикации. Тера­пия у подобных больных должна быть направлена на снятие интоксикации, лечение и профилактику печеноч­ной недостаточности, коррекцию гемокоагуляционных нарушений.}

_{1.   Инфузионная терапия и форсированный диурез: введение раствора Рингера (2000 мл) и осмодиуретиков,}

_{2. Введение 10% раствора глюкозы 750—1000 мл с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества) и концентрированного 40% раствора глюкозы 60—80 мл.}

_{3. Антибиотики назначаются при наличии инфекции в  желчевыводящих   путях.   Рекомендуется  назначение антибиотиков широкого спектра   действия    (неомицин, морфоциклин, полусинтетические пенициллины).}

_{4.  Витамины   группы В (B1v B6, В12) и витамин С до 1000 мг в сутки.                                                   *"}

_{5.  Преднизолон до 20 мг в сутки. Назначение преднизолона  имеет дифференциально-диагностическое значение, поскольку при паренхиматозной желтухе его  применение ведет к значительному снижению билиру­бинемии (преднизолоновый тест).}

_{6.  Липотропные средства: липокаин, метионин, липоевая кислота.}

_{7. Калия оротат (0.75 г в сутки) играет роль анаболического средства при нарушениях белкового обмена и, кроме того, усиливает действие сердечных гликозидов. Противопоказан  при истинных  циррозах  печени.}

_{8.  Белки:   переливание   плазмы,   альбумина,   проте­ина.}

_{9. Коррекция   гемокоагуляционных  нарушений   требует  контроля,  поскольку  у   больных  с  механической желтухой доброкачественной этиологии до операции имеется тенденция к гипокоагуляции (В.Г.Астапенко и соавт., 1980). Для профилактики кровотечений больным перед операцией следует проводить терапию викасолом, гемофобином, тромбоцитарной взвесью.}

_{10.  Рациональное питание больных с  механической желтухой занимает в комплексном лечении одно из важ­ных мест. Назначается диетический стол № 5. При этом больные должны получать калорийную, легкоусвояемую пищу.}

_{11.  При желтухе длительностью более 20 дней дре­нирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией.}

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..