АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

 

Полость рта у новорожденных и детей раннего возраста от­носительно небольшая. Жевательные мышцы развиты хорошо, язык относительно больших размеров, короткий и широкий. Слизистая оболочка полости рта нежная, богата кровеносны­ми сосудами, имеет яркую окраску.

Рот ребенка грудного возраста обладает некоторыми осо­бенностями, способствующими акту сосания:

1) в толще щек хорошо выражены жировые комки, так на­зываемые подушечки Биша, которые создают отрицательное давление в полости рта при акте сосания;

2) вдоль альвеолярных отростков имеется валикообразное утолщение, лучше всего выраженное между участками, где в будущем будут прорезываться клыки;

3) на слизистой оболочке губ имеется поперечная исчер-ченность или складки. Наличие утолщений и поперечных складок способствует лучшему захватывайте соска при сосании.

Слюнные железы у новорожденного и ребенка первых 3— 4 мес жизни недостаточно дифференцированы, слюны выделя­ется мало, что обусловливает сухость слизистой оболочки по­лости рта. Это способствует ее травмированию, поэтому здоро­вому ребенку не надо протирать полость рта, так как легко могут образоваться царапины, ранки.

На 3—4-м месяце жизни слюнные железы становятся впол­не развитыми, в этом возрасте у детей наблюдается постоянное слюноотделение (физиологическое слюнотечение), которое объ­ясняется тем, что слюны выделяется достаточное количество, а способность глотать ее еще полностью не выработалась.

s Ребенок в первые месяцы жизни принимает пищу только путем сосания. Сосание является врожденным рефлекторным актом, который имеется у всех здоровых доношенных новорож­денных. Акт сосания состоит из трех фаз: аспирации, сдавлп-вания соска и проглатывания аспирированного молока.

Вместе с молоком ребенок заглатывает и некоторое коли­чество воздуха (физиологическая аэрофагия). Воздух, прогло-

 

 ченный ребенком при кормлении, при принятии его телом вер­тикального положения может подняться вверх по пищеводу. Если воздух, поднимающийся по пищеводу, увлекает часть на­ходящегося в желудке молока, то происходит срыгивание. Для предупреждения срыгивания следует после кормления осто­рожно перевести ребенка в вертикальное положение, чтобы вы­шел наружу пузырь воздуха.

Пищевод у детей раннего возраста относительно длиннее, чем у взрослого, и имеет воронкообразную форму. Слизистая оболочка его нежная, богата сосудами, сухая в связи с тем что слизистые железы почти отсутствуют. Длина пищевода у новорожденного равна 10—11 см, у детей грудного возраста— 12 см, у детей 5 лет— 16 см. Знание длины пищевода у детей различных возрастов необходимо при промывании желудка, которое нередко проводят при различных патологических сос-тояниях.

До 1 года положение желудка горизонтальное, после 1 года, когда ребенок начинает ходить, желудок принимает более вы­раженное вертикальное положение. При рождении у ребенка имеются все отделы желудка, свойственные взрослому челове­ку, но дно его выражено слабо

Слизистая оболочка желудка развита умеренно, за исклю­чением привратника, где она развита хорошо. Сфинктер вход­ной части желудка недоразвит. Это обстоятельство при слабой мускулатуре желудка способствует частому срыгиванию в грудном возрасте.

У более старших детей величина, форма, положение желуд­ка также легко меняются в зависимости от состояния органов брюшной полости, общего питания, телосложения и других фак­торов.

Вместимость желудка у доношенного новорожденного сос­тавляет 30—35 мл, в возрасте 3 мес— 100 мл, 1 года—250 мл. Секреторные железы выделяют желудочный сок, содержащий все ферменты, как и у взрослого, но меньшей активности.

Кишечник грудного ребенка относительно длиннее, чем у взрослого: длина кишечного тракта у грудного ребенка в 6 раз превышает длину тела (у взрослого в 4 раза). Слизистая обо­лочка кишечника сильно развита, обильно снабжена кровенос­ными сосудами, богата клеточными элементами, нежна, с боль­шим количеством лимфатических узлов и ворсинок. В то же время слабо развиты подслизистая ткань, мышцы, поперечные складки и несовершенно строение нервных сплетений. Все это, вместе взятое, обусловливает легкую ранимость желудочно-ки-шечного тракта. Легко нарушаемая перистальтика кишок бла­гоприятствует заболеваниям желудочно-кишечного канала при нарушениях питания или ухода.

Отличительной и важной особенностью кишечника ребенка грудного возраста является повышенная проницаемость его

102

стенки. Вследствие этого при многих заболеваниях, особенно желудочно-кишечных, токсины и продукты неполного перевари­вания пищи легко проходят через кишечную стенку и поступа­ют в кровяное русло, обусловливая развитие токсикоза. В ре­зультате течение многих кишечных инфекций у детей 1-го года жизни сопровождается поражениями нервной, сердечно-сосу­дистой систем и др.

Кишечнпк сраз^ после рождения стерилен, но спустя не­сколько часов он уже оказывается заселенным разнообразными микробами, попадающими туда из воздуха, с сосков матери, с предмеюв ухода.

Микрофлора кишечника ребенка грудного возраста обуслов­лена характером вскармливания. Основными микробами ки­шечника детей, находящихся на грудном вскармливании, яв­ляются бифидобактерии. Наряду с ними в небольшом количе­стве встречаются энтерококки и кишечная палочка. Бифидо­бактерии являются физиологическими для ребенка первых ме­сяцев жизни и остаются основными микробами кишечника до тех пор, пока ребенок получает молоко матери. По мере пере­хода детей на смешанное питание количество бифидобактерии у них уменьшается и микрофлора становится такой же, как и у взрослых.

При вскармливании ребенка коровьим молоком в микро­флоре кишечника преобладающим микробом является кишеч­ная палочка. У более старших детей флора кишечника крайне разнообразна по составу, но преобладают также кишечная па­лочка и энтерококк.

Микрофлора кишечника имеет определенное значение в жиз­ни организма. Положительное влияние ее обусловлено следу­ющими факторами: 1) бифидобактерии, кишечная палочка, энтерококк в условиях нормально функционирующего кишеч­ника способны подавлять и уничтожать самые различные пато­генные и гнилостные микробы; 2) принимают участие в синте­зе девяти различных витаминов (Bi, Bg, Be и др.); 3) некото­рые бактерии обладают ферментативным свойством, они разла­гают пищевые вещества по тому же типу, что и пищеваритель­ные ферменты.

Печень у новорожденных и детей грудного возраста являет­ся относительно крупным органом. Масса печени у новорож­денных составляет 4% массы всего тела (у взрослого 2%). Печень ребенка очень богата кровеносными сосудами, в ней мало соединительнотканных элементов, дольки выражены резко. До 6—8 лет развитие печеночных клеток еще не закончено. Пе­чень у грудных детей более выпуклая, чем у более старших детей. Она выступает из подреберья на 2—3 см, постепенно уменьшается и в 1—2 года может еще выступать на 1—2 см. Функциональная деятельность печени многообразна, но у де­тей раннего возраста недостаточна. Этими особенностями пе-

103

 чени объясняется увеличение ее при многих заболеваниях и интоксикациях у детей.

Печень играет важную роль во всех видах обмена веществ, является барьером для ряда эндогенных и экзогенных вредных веществ, токсинов, микробов, в ней откладываются питательные вещества, главным образом гликоген, а также жир и белок, от­сюда эти вещества поступают в кровь. Печень вырабатывает желчь, в первые месяцы ее относительно мало.

Стул у детей значительно меняется в зависимости от возрас­та, характера вскармливания, состояния желудочно-кишечного тракта и пищеварительных желез. Кал ребенка при грудном вскармливании гомогенный, имеет консистенцию мягкой мази золотисто-желтого цвета, с кисловатым запахом. После стояния на воздухе цвет кала становится зеленым вследствие окисле­ния. Частота испражнений здорового ребенка 1—4 раза в сут­ки, у некоторых детей 1 раз в 2—3 дня, что обусловлено хоро­шей переваримостью, усвояемостью грудного молока. Кал ре­бенка при грудном вскармливании остается мягким, даже если стул бывает через 2—3 дня. У некоторых детей первых недель жизни при хорошем самочувствии и нарастании массы тела стул может быть 6—8 раз в сутки, что обычно связано с при­способлением кишечника к новым условиям питания.

Кал грудного ребенка при вскармливании коровьим моло­ком более светлой окраски, более плотной консистенции, с бо­лее резким, слегка гнилостным запахом. При искусственном вскармливании очень часто возникает предрасположенность к запорам. Следует избегать регулярного употребления слаби­тельных средств или назначения клизм, так как ребенок быст­ро привыкает к ним. В этих случаях две — четыре ягоды ва­реного чернослива могут помочь ребенку.

Чем богаче пища белком, тем плотнее и светлее кал, силь­нее гнилостный запах его. Если в пище преобладают углеводы, то кал становится менее плотным, желтовато-коричневым, при­обретает более кислую реакцию. При введении в пищу овощей (например, морковь) остатки их придают калу соответствую­щую окраску. С возрастом частота стула уменьшается, после 1 года стул бывает 1—2 раза в сутки.

 

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ

 

Масса почки у новорожденного по отношению к массе его тела больше, чем у взрослого. Чем моложе ребенок, тем выше расположен верхний полюс почки и ниже — нижний ее полюс. Вследствие более низкого расположения почек и их большей относительной величины прощупать здоровую почку у ребенка до 2 лет легче, чем в старшем возрасте.

104

Основную — выделительную — функцию почки выполняют с момента рождения. Через почки организм выделяет воду, ми­неральные и, органические вещества.

В связи с более энергичными процессами обмена веществ, в том числе и водного, в детском возрасте, Особенно раннем, функциональная деятельность почек протекает более энергич­но, чем у взрослых.

Почечные лоханки и мочеточники у детей раннего возраста относительно широкие, стенки их гипотоничны вследствие недо­статочного развития мышечных и эластических волокон. Все это создает условия, предрасполагающие к застою мочи, что может способствовать возникновению патологических процессов,,/в ло­ханках.                                            "

Мочевой пузырь у грудного ребенка располагается выше, чем у взрослого, частично заходя в полость живота. При на­полнении он большей частью заходит в брюшную полость, по­этому его легко можно прощупать на уровне или даже выше пупка. С возрастом мочевой пузырь постепенно опускается в полость таза.

Вместимость мочевого пузыря у новорожденного составляет 50 мл, к 3 мес она удваивается, к 1 году увеличивается в 4 раза, а к 9—10 годам достигает 600—900 мл.

Мочеиспускательный канал у мальчиков имеет более выра­женную кривизну, чем у взрослых мужчин. Длина его у ново­рожденного равна 5—6 см, с возрастом она постепенно увели­чивается (до 12 см). Длина мочеиспускательного канала у но­ворожденной девочки составляет 0,8—1 см, а в 16 лет—3,3 см. Небольшая длина мочеиспускательного канала у девочек и его близость к заднему проходу обусловливают более легкое попа­дание туда инфекции. Поэтому при уходе за девочкой раннего возраста необходимо обтирать и подмывать ее спереди назад во избежание заноса инфекции из заднего прохода в уретру.

В первые дни жизни мочи выделяется очень мало и она более концентрированная; некоторые дети в первые сутки не мочатся или до 3—4 дней мочатся очень мало в зависимости от поступления в организм жидкости.

Новорожденный мочится до 20—25 раз в сутки, грудной ребенок—до 15 раз. Число мочеиспускании у детей 2—3 лет— 10 раз, в дошкольном возрасте—6—7 раз в сутки. Количество выделяемой мочи зависит от многих причин (количества и ка­чества пищи, выпитой жидкости, температуры окружающей сре­ды и др.).

Для определения количества мочи, выделяемой за сутки ребенком, можно пользоваться следующей формулой: 600 + +100-(n—1), где 600—среднее суточное количество мочи, вы­деляемое ребенком в возрасте 1 года, n — число лет ребенка. Например, у 6-летнего ребенка суточное количество мочи будет составлять 1100 (600 ±100-5) мл.

105

 

Рис. 20. Собирание мочи у мальчика.

Относительная плотность (удельная масса) мочи после рож­дения сравнительно высокая (1006—1018), у детей грудного возраста она падает до 1003—1005, с возрастом опять повыша­ется и у 3—5-летних составляет 1009—1016. Моча кислой реак­ции, еще мало содержит хлоридов и фосфатов, но богата серно­кислыми соединениями. У новорожденных в первые дни наблю­даются явления незначительной альбуминурии вследствие недо­статочного развития эпителия клубочков, пропускающих белок, В моче содержится также ряд гормонов и ферментов.

В первые месяцы жизни акт мочеиспускания является толь­ко безусловным рефлексом, возникающим в ответ на раздра­жение мочевого пузыря, поэтому дети мочатся под себя. Для выработки условного рефлекса акта мочеиспускания необходи­мо этот навык вырабатывать, соблюдая определенные условия. Приучать ребенка к этому следует с 3—4-месячного возраста. Это обязательно нужно делать после сна, если ребенок про­снулся сухим, или через 15—20 мин после кормления. Сажать ребенка на горшок следует 6—7 раз в сутки, но только тогда, когда он хорошо сидит самостоятельно. Важно выработать у ребенка привычку пользоваться горшком перед сном и после сна. Надо следить за тем, чтобы горшок не был холодным, а также большим по размеру.

Прочный и постоянный навык пользования горшком закреп­ляется лишь на 3-м году жизни. Однако иногда такие моменты, как увлечение игрой, сильное волнение, страх, бывают причи­ной непроизвольного мочеиспускания и у более старших детей. " Методика собирания мочи у детей раннего возраста сле­дующая. У мальчика половой член вводят в пробирку, края которой прикрепляют к коже лобка полосками липкого пла­стыря (рис. 20). Во избежание сдавливания пробирки ножка­ми ребенка и ранения его осколками, ножки должны быть за­вернуты в пеленку или фиксированы к стенкам кровати. Для сбора мочи у мальчиков можно пользоваться также мужским резиновым презервативом, в который погружают половой член ребенка. Верхнее кольцо презерватива при помощи тесемок фиксируют вокруг живота. Девочку перед взятием у нее мочи

106

обязательно нужно подмыть. Затем ее укладывают в резиновый круг, обернутый пеленкой (чтобы не было холодно), под отвер­стие которого подставляют лоток или тарелку. Надо следить за­тем, чтобы девочка не сползла с круга. Собранную мочу пере­ливают в чистую посуду и отправляют в лабораторию.

 

 

ПРИНЦИПЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ГРУДНОГО РЕБЕНКА И ПИТАНИЕ В ПОСЛЕДУЮЩИЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА

Из всех факторов, влияющих на развитие ребенка, питание имеет особое значение. Рациональное питание обеспечивает правильное физическое, психическое развитие, хорошую сопро­тивляемость инфекционным заболеваниям и воздействиям не­благоприятных факторов окружающей среды.

Различают три вида вскармливания детей 1-го года жизни:

грудное (естественное), смешанное (докорм) и искусственное,

Естественное (грудное) вскармливание

Естественное вскармливание — это вскармливание, когда ребенок в течение первых 5 мес жизни получает только молоко матери, а после 5 мес до 1 года наряду с грудным молоком получает и прикорм.

Материнское молоко является самой лучшей пищей для ре­бенка 1-го года жизни, оно имеет ряд преимуществ перед ко­ровьим молоком. Грудное молоко содержит все необходимые для ребенка пищевые ингредиенты и притом в таких количест­вах и соотношениях, которые наиболее полно удовлетворяют в этот период все потребности интенсивно растущего детского организма.

Белки, жиры и углеводы в грудном молоке находятся в та­ком сочетании (1 : 3 : 6), которое создает оптимальные условия для их переваривания и всасывания.

Коровье молоко содержит больше белка и минеральных со­лей, меньше углеводов и приблизительно столько жира, сколь­ко грудное молоко.

Все составные части грудного и коровьего молока значи­тельно отличаются друг от друга. В то время как белки жен­ского молока состоят преимущественно из мелкодисперсной фракции—лактоальбумина, лактоглобулина, иммуноглобулина, коровье молоко содержит в большом количестве казеиноген. Лактоальбумин женского молока содержит наиболее ценные и жизненно важные аминокислоты. Казеин коровьего молока ме­нее полноценен, так как содержит меньше аминокислот. Молоч­ный сахар в женском молоке представлен бета-лактозой, кото­рая благоприятствует созданию ацидофильной микрофлоры в кишечнике. Углеводы коровьего молока состоят из альфа-лак­тозы, способствующей росту кишечной палочки.

107

 Жир грудного молока содержит значительно больше нена­сыщенных жирных кислот, в то время как в составе жира ко­ровьего молока преобладают насыщенные жирные кислоты, ко­торые труднее расщепляются и усваиваются. Ненасыщенные жирные кислоты оказывают благотворное влияние на обменные процессы, способствуют проявлению физиологического действия ряда витаминов (С, Bi), повышают сопротивляемость организ­ма к инфекционным заболеваниям. Имеется существенная раз­ница в качественном составе минеральных солей. Женское мо­локо содержит разнообразные микроэлементы, которые хотя и находятся в ничтожно малых количествах, но роль их вели­ка—они, как и витамины, участвуют во всех обменных реак­циях организма. В женском молоке содержится в 3 раза боль­ше меди, чем в коровьем. Железа в женском молоке очень ма­ло, но оно почти полностью всасывается, в коровьем молоке его в 3—4 раза меньше, а при разведении коровьего молока ребенок получает железа еще меньше. Хотя в женском молоке солей значительно меньше, чем в коровьем, всасывание и удер­жание их в 2—3 раза выше. Все это приводит к тому, что для переваривания женского молока требуется наименьшее коли­чество пищеварительных соков и наименьшая активность со­держащихся в них ферментов.

В том и другом молоке содержатся следующие основные витамины: a], Bi, B2, никотиновая кислота, Be, С, пантотеновая кислота, витамин D. Женское молоко значительно богаче по содержанию витаминов А, D и С. В то же время в коровьем молоке содержание витаминов b], Bz, пантотеновой кислоты, биотина, Big в несколько раз больше, чем в женском молоке. Однако при разведении коровьего молока и при его термиче­ской обработке количество витаминов резко снижается, что не­обходимо учитывать при назначении вскармливания.

В женском и коровьем молоке есть защитные иммунные те­ла, но следует иметь в виду, что усваиваются они только в мо­лочной среде, соответствующей данному биологическому виду. Этим объясняется одно из преимуществ грудного вскармлива­ния. С женским молоком в организм ребенка поступают глав­ным образом защитные тела против кори. Этот защитный ме­ханизм эффективен только в первые недели жизни, он быстро исчезает с возрастом.

И женское, и коровье молоко содержит ферменты. Количе­ство амилазы и каталазы одинаково в том и другом молоке, но зато в женском молоке содержится в 15—25 раз больше-Яи'-пазы, которая значительно облегчает переваривание жиров у ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Следует иметь в виду, что материнское молоко ребенок всег­да получает в стерильном виде, а коровье молоко в той или иной мере загрязнено бактериями,

108

Следовательно, материнское молоко — это ничем не заме­нимая пища для ребенка 1-го года жизни. С практической точ­ки зрения грудное вскармливание экономит время и силы ма­тери. Кроме того, кормление грудью помогает матери восста­новить здоровье после родов. Когда ребенок сосет, мускулы стенок матки энергично сокращаются, что помогает ей вер­нуться к нормальным размерам и положению.

Качество женского молока различно в разные периоды лак­тации: в первые 2—3 дня после рождения выделяется молози­во, с 4—5-го дня до конца 1-й недели—переходное молоко и затем выделяется зрелое молоко, которое имеет более или ме­нее постоянный состав.

Молозиво — клейкая густая жидкость желтоватого цвета, солоноватого вкуса. По химическому составу оно отличается от зрелого молока тем, что в нем почти в 4 раза больше белка и в 2 раза больше солей. Кроме того, в молозиве содержится больше витаминов А и каротина, Bi, С, Bi2, E, ферментов, за­щитных иммунных тел, особенно много иммуноглобулина А. В первые дни оно имеет высокую калорийность (150—110 ка­лорий в 100 г). В молозиве содержится антиген (его нет в зрелом молоке), который, по-видимому, оказывает влияние на обменные процессы. Молозиво особенно легко усваивается, и возможен переход его через стенки кишечника в неизмененном виде. По химическому составу молозиво ближе к тканям ре­бенка, чем зрелое молоко.

Следовательно, новорожденный в первые дни жизни с не­большим количеством материнского молока — молозива — по­лучает весьма ценные питательные вещества: белки, жиры, уг­леводы, соли, ферменты, гормоны, витамины, защитные иммун­ные тела.

Здорового доношенного ребенка первый раз прикладывают к груди через 12 ч после рождения и в дальнейшем устанавли­вают определенный режим кормления.

Перед кормлением мать должна тщательно вымыть руки и обмыть сосок и околососковый кружок. Первые порции молока (5—10 мл) необходимо сцедить, так как они содержат большое количество микроорганизмов.

В течение 1-го месяца жизни ребенка кормят 6—7 раз в сутки (днем перерывы между кормлениями 3 ч, ночью—6 ч), с 1 до 5 мес — 5—6 раз (днем паузы между кормлениями 3'/2 ч, ночью 7 ч), с 5 мес до 1 года—5 раз (днем перерывы между кормлениями 4 ч, ночью 8 ч). Такой порядок кормления ребенка необходим для выработки рефлекторной фазы в про­цессе пищеварения. Постоянный режим кормления очень быст­ро приводит к тому, что у ребенка вырабатывается устойчивый рефлекс на время, а это способствует выделению пищевари­тельных соков.

109

 Конкретные часы кормления устанавливают в зависимости от жизненного уклада и степени занятости матери, но, безус­ловно, необходимо, чтобы они оставались постоянными изо дня в день, чтобы соблюдались правильные промежутки между кормлениями и был обеспечен ночной перерыв не менее 6 ч. Нельзя ориентировать мать на строжайшее соблюдение часов кормления, отклонения в пределах Vz—1 ч .вполне допустимы.

В последние годы появились предложения заменить строго дозированное вскармливание по часам так называемым сво­бодным кормлением, которое проводится различными способа­ми. Согласно одному из них, ребенок сам по своему вкусу выбирает смеси и ест сколько хочет и когда хочет. Однако та­кое кормление таит в себе ряд опасностей. Свободное вскарм­ливание можно рекомендовать только при большой опытности родителей или высокой квалификации обслуживающего персо­нала под самым строгим наблюдением детских врачей.

Кормление грудью должно длиться не больше 15—20 мин, только в первые дни после родов допускается увеличение про­должительности кормления до 25, максимум до 30 мин. После окончания кормления необходимо подержать ребенка верти­кально 1—2 мин для отрыгивания воздуха. При засыпании ре­бенка у груди или вялом сосании можно попробовать «тере­бить» его поддерживающей рукой по щечкам или сцеживать ему в рот небольшое количество молока. Нецелесообразно под­тягивать сосок и менять его положение во рту. Это приводит к выталкиванию и «жеванию» соска, приводящему- к его трав-мированию.

О насыщении ребенка, кроме взвешивания до и после корм­ления, можно судить по его поведению в промежутках между кормлениями, по нарастанию массы тела, характеру и частоте стула, количеству мочеиспускании, а также по общему виду ребенка.

Необходимо стремиться к тому, чтобы грудь была полностью опорожнена, так как последние порции молока отличаются наи­более высоким содержанием жиров. Кроме того, полное опо­рожнение груди- стимулирует секрецию молочной железы и снижает опасность развития маститов.

При каждом кормлении нужно давать ребенку только одну грудь. При недостатке молока у матери можно дать ребенку и вторую грудь. В таком случае, однако, при следующем корм­лении вторую грудь нужно давать вначале.

Одним из показателей правильного грудного вскармливания ребенка является неуклонное нарастание массы его тела.

Матери часто жалуются на недостаточное количество моло­ка. Чтобы проверить это, необходимо провести контрольные кормления. Ребенка (в одежде) взвешивают до и после при­кладывания к груди при каждом кормлении в течение дня. При отдельных кормлениях количество высасываемого молока варь-

110

ирует настолько, что по одному или двум взвешиваниям трудно определить количество высасываемого за день молока.

Необходимое суточное количество молока для ребенка мож­но определить несколькими способами. Наиболее простым яв­ляется объемный. Этим способом расчета, при котором учиты­вается возраст ребенка и масса его тела, можно пользоваться в том случае, если масса тела ребенка соответствует средним возрастным нормам. Количество молока в сутки должно состав­лять для ребенка в возрасте от 2 нед до 2 мес — '/в массы его тела, 2—4 мес — '/б, 4—6 мес — '/7, в возрасте 6—9 мес — '/а массы его тела. Указанные объемы пищи следует принимать как приблизительные при первом назначении прикорма.

Наиболее правильным является метод калорийного расчета питания с учетом потребности ребенка в основных ингредиен­тах пищи на 1 кг массы тела. В первую четверть года потреб­ность в калориях на 1 кг массы тела составляет 125—130, во вторую четверть— 120—125, в третью— 115—120, в четвертую четверть—110—115. Для расчета питания по этому способу необходимо знать возраст ребенка, массу его тела, калорий­ность пищи и потребность в калориях на 1 кг массы тела.

Объем пищи 'в сутки не должен превышать 1 л. Чтобы быть уверенным в том, что ребенок получает пищу в необходимом количестве, надо периодически (1 раз в месяц, а при необходи­мости и чаще) производить расчет питания по фактически съеденной пище.

При грудном вскармливании потребность ребенка в белках на 1 кг массы тел а составляет 2—2,5 г, в жирах—6—7 г, в угле­водах— 12—14 г. Потребность в воде— 150 мл на 1 кг массы тела. В первое время ребенку достаточно того количества мине­ральных солей, которое содержится в молоке, но через неко­торое время оно не удовлетворяет потребности растущего орга­низма, и соли вводят в виде овощных и фруктовых соков.

При правильном грудном вскармливании ребенок дол­жен получать дополнительно витамины, которые имеют боль­шое значение для правильного усвоения всех ингредиентов пищи.

В конце 1-го месяца жизни необходим витамин D, который водят в дозе 500 ME в сутки ежедневно (за исключением лет­них месяцев). Витамин D можно давать и в виде рыбьего жи­ра, который содержит еще и витамин А. Начинают с несколь­ких капель и, каждый день прибавляя по капле, в течение 10— 12. дней доводят его количество до 1—2 чайных ложек в день. Рыбий жир следует давать после кормления, так как он, как и любой другой жир, тормозит желудочную секрецию.

С 1—Г/2 мес ребенку необходимо давать витамин С в виде порошка аскорбиновой кислоты (50 мг/сут) или лучше в виде соков. С этого возраста детям можно давать яблочный, вино­градный, черносмородиновый соки, с 3—3V2 мес—сливовый,

111

 вишневый, томатный, абрикосовый, морковный, малиновый. На­чиная с '/2 чайной ложки 1—2 раза в день и постепенно уве­личивая дозу, доводят количество соков до 10 чайных ложек. В таком количестве соки можно давать до конца 1-го года. Давать соки детям нужно после еды, так как они содержат большой процент сахара и употребление их перед едой снижает аппетит. Кроме витаминов, в соках имеются минеральные соли, предупреждающие развитие анемии (медь, железо, кобальт и др.). Они содержат также ферменты и пектиновые вещества, благотворно влияющие на процессы пищеварения и иммунные реакции детей. Целесообразно давать различные соки в течение дня и приготавливать их нужно всегда перед употреблением. Исключение составляют черная смородина и облепиха, которые можно заготавливать впрок.

После Г/а—2 мес жизни в качестве источника витаминов можно использовать небольшие количества специальных фрук­товых гомогенизированных пюре для детского питания или яб­локо в виде кашицы.

Одновременно назначают витамин b[ в виде пасты из пе­карских дрожжей по 1 чайной ложке в день или гидролизата сухих пивных дрожжей по 2 чайные ложки в день.

Каждый ребенок с 5 мес должен получать прикорм незави­симо от количества грудного молока у матери. Необходимость введения прикорма каждому ребенку обусловлена следующими обстоятельствами. К 5 мес жизни наступает обеднение организ­ма солями (в частности, солями железа, кальция, фосфора), происходит нарушение нормального нарастания внутриклеточ­ных ферментов и необходимо дальнейшее усложнение рефлек­торной фазы пищеварения. Прикорм удовлетворяет и возрос­шую потребность в сложных углеводах, вводятся балластные вещества в виде клетчатки, необходимые для правильного функционирования желудочно-кишечного тракта. Кроме того, введение прикорма приучает ребенка к новым видам пищи, что постепенно подготавливает его к отнятию от груди.

При введении прикорма надо соблюдать следующие основ­ные правила: прикорм давать перед кормлением грудью, на­чинать с малых количеств (1—2 чайные ложки), через 3—4 дня количество прикорма надо доводить до 150—200 г и одно груд­ное кормление заменять одним из видов прикорма. Переходить ко второму виду прикорма можно после того, как ребенок при­выкнет к первому. Прикорм должен быть гомогенным и не вы­зывать у ребенка затруднений при глотании. С возрастом сле­дует переходить к более густой, а позже и к плотной пище, воз­можно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложечки и к жеванию.

В качестве первого прикорма в возрасте 4'/а мес ребенку дают овощное пюре или 5—8 % кашу из гречневой, рисовой, овсяной круп на овощном отваре пополам с молоком, кисель,

112

яичный желток. Особенно полезно назначать овощное пюре, так как в нем содержится большое количество минеральных со­лей и микроэлементов. Пюре в первую очередь необходимо де­тям, преждевременно родившимся, страдающим экссудативным диатезом, рахитом, гипотрофией.

Технологию приготовления основных блюд первого прикор­ма см. в Приложении 12.

Когда ребенок привыкнет к пюре или каше, можно начать давать, постепенно приучая к нему, яичный желток, который является источником фосфора, кальция, железа, витаминов А, D, Bi, B2, PP. Дают его в вареном виде во избежание аллер-гизации организма. Начинать нужно с '/2 чайной ложки и по­степенно доводить до целого желтка.

С 4Vz мес в рацион ребенка вводя г сливочное масло. Ре­жим питания ребенка 5 мес примерно следующий: первое кор­мление—грудное молоко; второе кормление—грудное молоко, соки (6 чайных ложек); третье кормление—овощное пюре с желтком; четвертое кормление—грудное молоко, соки (6 чай­ных ложек); пятое кормление—грудное молоко.

Второй прикорм вводят с 6 мес. Заменяют 8 % кашу на 10%, приготовленную на цельном молоке, причем манную кашу нужно чередовать с гречневой, овсяной, рисовой. Осо­бенно полезна детям гречневая каша: она по сравнению с ман­ной более богата лецитином, а также различными минераль­ными веществами. В этом возрасте дают суп на мясном буль­оне и сухарик из белого хлеба. Таким образом, ребенку в 6 мес вводят второй прикорм в виде обеда, состоящего из супа, овощного пюре и протертого свежего яблока. Из овощей детям до 1 года ограничивают применение томатов, щавеля, цветной капусты, содержащих пуриновые основания.

Режим питания ребенка в возрасте 7 мес примерно следую­щий: первое кормление—грудное молоко; второе кормление— каша, соки; третье кормление—суп с мясным фаршем и с су­хариком, яблочное пюре, четвертое кормление—грудное мо­локо, соки; пятое кормление—грудное молоко.

С 7 мес ребенку назначают третий прикорм в виде кефира, цельного молока, творога, сливок, печени, мяса (говяжье, ку­риное; не следует употреблять свинину и баранину). Вначале мясо дают в виде фарша (вареного, дважды провернутого), с 10 мес—в виде фрикаделек, к концу 1 года—в виде паровой котлеты. Полезно давать ребенку печень, мозги, речную рыбу (а из морской только треску).

Комбинацию отдельных блюд прикорма производят для со­здания наиболее выгодных условий пищеварения и опорожне­ния желудка. Нерационально давать в одно кормление'два плотных блюда (например, каша+пюре) или два жидких (бульон + кисель). В первом случае пища будет дольше пере­вариваться и дольше задерживаться в желудке, во втором—

113

 пища быстро перейдет из желудка в кишечник и вызовет у ре­бенка преждевременное чувство голода.

Примерный режим питания ребенка в возрасте 10 мес сле­дующий: первое кормление—грудное молоко; второе кормле­ние—гречневая каша с маслом, соки; третье кормление—суп с сухариком, картофельное пюре с мясным фаршем, соки; чет­вертое кормление—кефир; пятое кормление—грудное молоко.

Пищевая промышленность в настоящее время выпускает специальные консервированные продукты для прикорма детей 1-го года жизни. Эти продукты содержат все необходимые ре­бенку питательные вещества, стерильны и хорошо перевари­ваются. Их можно хранить долгое время,' для приготовления многих из них не требуется много времени. Консервы и кон­центраты вырабатывают из первосортных, специально обрабо­танных продуктов (овощей, фруктов, мяса, печени и др.). При­меняемые способы тепловой обработки обеспечивают сохра­нение не только пищевой ценности, но и высоких качеств пищевых продуктов. Этими продуктами можно пользоваться в любое время года и в любых климатических условиях. На эти­кетках детских консервов и концентратов указаны способы приготовления и хранения, их пищевая ценность и возраст, на какой они рассчитаны.

Здорового доношенного ребенка, правильно развивающего­ся, обычно отнимают от груди к 11—12 мес.

При правильном вскармливании и постепенной замене груд­ного молока разнообразной пищей отнятие ребенка от груди проходит легко и безболезненно для ребенка и для матери. С этой целью одно или два кормления материнским молоком заменяют цельным коровьим молоком с добавлением 5 % са­хара. Для того чтобы прекратить выделение молока, можно на­ложить на грудь давящую повязку. Если выделение молока продолжается, матери необходимо на несколько дней ограни­чить суточное количество пищи, особенно жидкой.

Нельзя отнимать ребенка от груди в жаркое время года, во время заболевания и во время проведения профилактических прививок, даже если ему к этому времени исполнится 1 год,

Противопоказания и затруднения при грудном вскармливании

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к кормлению ребенка грудью.

Абсолютными противопоказаниями к первому прикладыва­нию к груди новорожденного ребенка являются тяжелые по­вреждения центральной нервной системы, гемолитическая бо­лезнь (по Rh-фактору или системе АВО в первые 7—10 дней жизни), глубокая недоношенность (при отсутствии глотатель­ного и сосательного рефлексов), тяжелые формы респиратор-

114

ных расстройств и некоторые другие тяжелые заболевания. Та­ких детей кормят сцеженным молоком, а при гемолитической болезни—молоком других женщин. Не рекомендуют кормить грудью и при некоторых тяжелых заболеваниях матери. К ним относятся: 1) заболевание почек с почечной недостаточностью;

2) врожденные и приобретенные пороки сердца, эндо- и мио­кардиты с сердечно-сосудистой недостаточностью; 3) тяжелые формы болезней крови и кроветворного аппарата; 4) выражен­ные формы диффузного токсического зоба; 5) злокачественные опухоли; б) острые психические заболевания.

Все остальные заболевания матери являются относитель­ными противопоказаниями к кормлению. К ним относятся:

1) активные формы туберкулеза. Ребенка необходимо с мо­мента рождения отделить от матери и удалить из домашней обстановки на 1V2—2 мес. Кормят его сцеженным молоком;

2) сифилис. Как правило, заражение сифилисом не является препятствием к кормлению ребенка. Если же заражение про­изошло после 6—7 мес беременности и ребенок родился без признаков сифилиса, необходимо запретить кормление грудью;

3) сыпной и возвратный тифы: в тяжелых случаях прекра­тить, в легких можно продолжить кормление при условии безу­пречной дезинсекции; 4) брюшной тиф и паратифы: в тяжелых случаях временно прекратить кормление грудью, в легких— кормить ребенка прокипяченным сцеженным молоком; 5) на­туральная оспа: временно прекратить кормление грудью, но продолжать сцеживать молоко; 6) корь, ветряная оспа: про­должать кормление грудью, одновременно иммунизируя ребен­ка (гамма-глобулин); 7) при сибирской язве, столбняке— прекратить кормление грудью; 8) при ангине, гриппе, воспа­лении легких — кормление грудью продолжать. Кормить с мас­кой, вне кормления ребенка следует отделять.

Затрудняют кормление ребенка грудью неправильная фор­ма сосков, тугая грудь, трещины сосков, маститы, галак-торея.

При появлении на сосках трещин можно использовать на­кладки или временно перевести ребенка на кормление сцежен­ным грудным молоком. При мастите ребенка не кормят грудью, а сцеживают молоко из пораженной груди молокоотсосом (но не руками).

Препятствия к кормлению грудью могут возникнуть и со стороны ребенка. Это дети, имеющие врожденные пороки раз­вития и уродства полости рта и носа (незаращение верхней губы, твердого неба, прогнатизм, врожденные зубы и др.). Во многом успех попыток грудного вскармливания зависит от сте­пени порока. Затруднения довольно часто возникают у детей, страдающих воспалительными заболеваниями полости рта и носа (молочница, стоматит, острый насморк и др.). Препятст-

115

 вием к кормлению грудью могут быть некоторые заболевания детей инфекционного характера (рожистое воспаление лица, тяжелая пузырчатка и др.).

Диета и режим кормящей матери

Кормящая женщина должна рационально питаться, соблю­дать правильный режим дня, чередовать посильный труд и от­дых, непременно пользоваться свежим воздухом, солнцем. Ко­личество и качество грудного молока находятся в зависимости от питания. Кормящая женщина выделяет за сутки около 1 л, иногда до 1,5 л молока. В 1 л женского молока содержится 700 кал, поэтому суточный рацион кормящей женщины дол­жен быть увеличен приблизительно на 700—1000 кал.

В суточном рационе кормящей матеря должно содержаться 130 г белка, 130 г жиров, 500 г углеводов, что составит в сред­нем 3500—3700 кал. Обязательной составной частью пищевого рациона матерей должны быть молоко, творог, сыр и другие молочные продукты, так как они содержат большое количество белка, фосфора и кальция. Необходимо наряду с молоком вво­дить в рацион кефир, простоквашу, ацидофилин, которые бла­гоприятно влияют на процессы пищеварения и микрофлору кишечника.

Особенно полезны кормящей женщине сырые фрукты, ово­щи, ягоды, свежая зелень, которые способствуют обогащению организма всеми видами витаминов и минеральными солями. При невозможности по тем или иным причинам включить в пи­тание свежие фрукты или овощи можно рекомендовать широ­кое использование витаминных препаратов. Особенно широко следует применять препараты аскорбиновой кислоты.

Кормящая мать, помимо животных жиров, должна потреб­лять растительные масла (подсолнечное, льняное, кукурузное, конопляное, соевое), лучше без тепловой обработки. Следует предостеречь женщин от избыточного потребления жира (свы­ше 150 г в день), так как он ухудшает усвоение кальция. Мясо и рыба могут быть использованы в самой разнообразной кули-парной обработке. Вполне допустимо включение в рацион и различных закусочных блюд—колбас, селедки и т. д. Ограни­чивать в рационе углеводы необходимо лишь тогда, когда мас­са тела женщины прогрессивно нарастает. Кормящей женщи­не следует воздержаться от чрезмерного потребления лука,чес­нока. Если мать ест много чеснока, то молоко приобретает специфический запах и ребенок может отказаться от него. В сутки кормящая мать должна получать не более 2 л жид­кости, включая жидкость, содержащуюся в пище и фруктах. Однако нельзя рекомендовать матери насильно пить больше, чем ока хочет, так как это не ведет к увеличению лактации. Во время кормления грудью категорически запрещаются упо­требление алкоголя и курение, так как содержание никотина и

не

алкоголя в женском молоке может быть высоким, т. е. опас­ным для здоровья ребенка.

Чередование умеренного физического или умственного труда с отдыхом — основа сохранения здоровья. Продолжительность ночного сна матери должна быть не менее 8 ч. Каждая кормя­щая мать непременно должна ежедневно бывать на свежем воздухе. Через определенный срок после родов необходимы занятия физкультурой и спортом.

При соблюдении указанных условий у здоровых женщин, как правило, количество и качество молока обеспечивают по­требности ребенка.

При недостатке молока у матери или низком его качестве следует в первую очередь отрегулировать общий режим матери и обеспечить ее полноценным питанием. Хорошее лактогенное действие оказывает прием матерью сразу после кормления ре­бенка небольшого количества горячего крепкого чая с молоком (в равных частях) и небольшим бутербродом. Мощным сти­мулом, повышающим лактацию, является более частое прикла­дывание ребенка к груди и полное опорожнение ее. Обычно ребенка при появлении гипогалактии кормят не 7, а 8 раз и более. Кроме того, рекомендуется прикладывать ребенка водно кормление к обеим грудям. Положительный эффект оказывает прием матерью никотиновой кислоты (по 40—50 мг 2—3 раза в день за 10—15 мин до кормления ребенка), витамина Е (до 10—15 мг 2 раза в день в течение 10—15 дней), микродоз йода.

Применяют также облучение молочных желез ртутно-квар-цевой лампой. Облучение проводят с расстояния 70—80 см ежедневно, начиная с 5—7 мин, продолжительность каждого следующего сеанса увеличивают на 2—5 мин и постепенно до­водят ее до 30—45 мин. Когда лактация достаточно усилится, число сеансов сокращают до двух в педелю продолжительно­стью 25—30 мин. Женщинам с гипогалактией следует приме­нять на область молочных желез УВЧ-терапию малой интен­сивности. Длительность сеанса 10—12 мин, продолжительность курса при ежедневном применении 10 дней.

Применение сухих пивных дрожжей, сухих обезгоречных дрожжей (по 1 чайной ложке 2 раза в день) в течение всего периода лактации увеличивает количесгво белка и жиров в женском молоке. Качество молока улучшается также при еже­дневном (в течение месяца) введении в рацион кормящей ма­тери масляного раствора витамина А в количестве 20000 ME (6—7 капель) или никотиновой кислоты по 50 мг 2 раза в день за 15 мин до кормления ребенка.

Следует остановиться на назначении некоторых лекарствен­ных веществ кормящей матери. Переход лекарственных средств в молоко матери доказан, поэтому следует по возможности избегать назначения кормящей женщине таких препаратов, как

117

 фтивазид, сульфаниламиды, салицилат натрия, мышьяк, ртуть, омнопон, морфин, кодеин, промедол и др., так рак организм ребенка очень чувствителен к этим средствам. Если кормящей женщине все же приходится вводить эти лекарственные препа­раты, то необходимо пропустить одно-два кормления, обяза­тельно сцедив молоко.

Препараты хлоралгидрата, опия, применяемые кормящей женщиной в средних лечебных дозах, обычно безвредны для ребенка; у некоторых детей, однако, может отмечаться сонли­вость. Большие дозы бромистых препаратов, принимаемых ма­терями, могут вызвать у ребенка раздражение кожи (бром-дерматозы). Не рекомендуется назначать кормящей женщине солевые слабительные средства, так как они могут привести к уменьшению лактации.

Смешанное вскармливание

Смешанное вскармливание—это такой вид вскармливания, когда ребенок вследствие тех или иных обстоятельств в пер­вой половине года наряду с молоком матери получает докорм в виде молочных смесей, причем смеси должны составлять бо­лее '/5 суточного рациона ребенка.

Назначать смешанное вскармливание следует только при наличии существенных 'показаний. Все показания можно под­разделить на три группы: 1) показания со стороны матери;

2) показания со стороны ребенка; 3) социально-бытовые пока­зания.

Наиболее частым показанием к переводу ребенка на сме­шанное вскармливание со стороны матери является развиваю­щаяся (постепенно или быстро) гипогалактия—недостаточное молокоотделение. Различают первичную и вторичную гипога-лактию. Первичная гипогалактия наблюдается редко, она обу­словлена конституционными свойствами материнского организ­ма. Причинами вторичной гипогалактии наиболее часто явля­ются заболевания молочных желез (трещины сосков, маститы), заболевания матери и ребенка, неправильное, неполноценное питание матери, ее волнения, нарушение режима питания ребенка (частое прикладывание к груди, кормление одновре­менно обеими грудями и др.).

Переводить ребенка на смешанное вскармливание прихо­дится также при обострении тех или иных заболеваний у ма­тери, когда нет нужды полностью отнимать ребенка от груди, но необходимо уменьшить число кормлений грудью. Такими на­иболее частыми заболеваниями являются пороки сердца с не­достаточностью кровообращения I—II степени, туберкулез без наклонности к распаду и распространению, обострение неко­торых эндокринных заболеваний, протекающих в легкой форме. Иногда показанием к переводу ребенка на смешанное вскарм-

118

ливание являются стойкие качественные и морфологические изменения состава молока матери.

Среди социально-бытовых условий, обусловливающих пере­вод детей на смешанное вскармливание, прежде всего следует упомянуть пребывание детей в Домах ребенка, где матери-кор­милицы не всегда могут обеспечить молоком всех нуждающих­ся детей. Другим поводом для перевода ребенка на смешан­ное вскармливание иногда может быть отдаленность места жительства матери от места ее работы.

При смешанном вскармливании основным продуктом до-корма является коровье молоко, которое должно отвечать определенным требованиям (так называемое детское гарантий­ное молоко). Так как коровье молоко может быть загрязнено бактериями, его следует подвергать термической обработке. В качестве докорма употребляют физиологические смеси, т. е. такие смеси из коровьего молока, которые по своему количе­ственному составу приближаются к женскому молоку и при­меняются длительное время.

Физиологические смеси можно разделить на следующие основные группы: 1) сладкие молочные смеси: а) смеси, в ко­торых белок коровьего молока предварительно не подвергнут специальной обработке,—смеси Б, В; б) смеси, в которых бе­лок коровьего молока подвергнут предварительной специаль­ной обработке,—гуманизированное (сухое) молоко, смеси «Малютка», «Малыш», «Крепыш»; 2) кисломолочные продук­ты и смеси — кефир и его разведения, ацидофильное молоко, биолакт.

Издавна в качестве докорма применяют простые разведения коровьего молока слизистыми отварами круп (5 % отвар ри­совой, гречневой, овсяной, перловой круп).

В настоящее время применяют два вида разведения моло­ка: Б-смесь: 1 часть молока+1 часть отвара + 5 % сахара;

В-смесь: 2 части молока+1 часть отвара+5 % сахара. Смесь Б-рис (Б-овес, Б-греча), или половинное молоко, приме­няют как переходную смесь в течение 3—5 дней, а в после­дующем ребенок до 3—ЗУз мес должен в качестве докорма по­лучать В-смесь (В-рис, В-овес, В-греча), или двутретное мо­локо. В дальнейшем (с 3—3'/2 мес) ребенок, находящийся на смешанном вскармливании, должен получать цельное молоко с добавлением 5 % сахара.

Более полезным докормом следует считать кислые смеси. Выделяют подкисленные молочные разведения, т. е. простые молочные смеси с добавлением в небольшом количестве орга­нических или неорганических кислот (молочная, хлористово-дородная, лимонная).

Из всех известных видов кислых смесей наибольшей цен­ностью обладает кефир. Он относится к ферментативно-биоло-гическим смесям и основным преимуществом его перед просты-

119

 ми разведениями молока является наличие в нем органической молочной кислоты, мелкосвернутого белка, некоторых продук­тов расщепления белка (альбумозы, пептоны и др.), витаминов комплекса В, ферментов и соответствующей микрофлоры. Для докорма применяют 2-дневный кефир, который разводят отва­рами круп в тех же соотношениях с добавлением 10 % сахара (Б-кефир, В-кефир) и дают в те же сроки, что и простые мо­лочные смеси.

Биолакт имеет преимущества перед кефиром как по усвояе­мости, так и по профилактической ценности (предупреждение кишечных инфекций). Дети охотно его едят, хорошо прибав­ляют в массе.

В качестве повседневного докорма лучше использовать ке­фир, а также биолакт и только при их отсутствии можно рекомендовать подкисленные или сладкие смеси.

Смешанное вскармливание требует большого внимания, уче­та физиологических и индивидуальных особенностей ребенка. При смешанном вскармливании докорм надо давать лишь в необходимом количестве и с таким расчетом, чтобы объем и калорийность пищи соответствовали потребностям ребенка.

В каждом случае необходимо учитывать, сколько молока ребенок получает от матери. Недостающее количество пищи восполняют смесями. Докорм надо вводить постепенно с таким расчетом, чтобы в течение 3—4 дней полностью покрыть все потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах.

Докорм можно давать в виде отдельного самостоятельного кормления и в виде добавления к грудному молоку при всех или некоторых кормлениях. Последний способ является более целесообразным, так как регулярное прикладывание ребенка к груди способствует усилению лактации и облегчает перева­ривание чужеродного белка благодаря наличию ферментов во введенном одновременно материнском молоке.

При смешанном вскармливании необходимо стремиться к тому, чтобы грудных кормлений было не менее трех или в крайнем случае двух, так как при редком прикладывании ре­бенка к груди лактация быстро угасает.

Докорм в отличие от прикорма надо давать после кормле­ния грудью, лучше с ложечки. Если докорм дают из соски, не­обходимо следить, чтобы она была корогкой, упругой, отвер­стие в ней было маленьким и длительность кормления была такой же, как и при кормлении грудью.

Режим питания при смешанном вскармливании остается обычно таким же, как и при грудном. Витамины вводят в те'' же сроки и в тех же дозах, что при естественном вскармли­вании.

Количество калорий, вводимых ребенку при смешанном вскармливании, должно быть приблизительно на 5—10 % больше, чем при грудном вскармливании. Прикорм при сме-

120

шанном вскармливании вводят с 4 мес, порядок и усложнение его такие же, как и при грудном вскармливании.

Очень удобны при смешанном вскармливании выпускаемые пищевой промышленностью сухие молочные и консервирован­ные продукты. В настоящее время пищевая промышленность выпускает сухое молоко, сухие молочные смеси (В-рис, В-овес, В-греча), смеси «Малютка», «Малыш», «Виталакт», в которые добавлены различные витамины, минеральные соли (чаще же­лезо), ненасыщенные жиры, в них изменен состав белков коро­вьего молока.

Смесь «Малютка» назначают детям с рождения в течение первых 1—2 мес жизни, включая недоношенных детей. Смесь «Малыш» назначают с 1—2-месячною возраста и дают в тече­ние 1-го года жизни. Способ приготовления каждой смеси ука­зан на этикетках. Кроме того, выпускают сухой кефир, сухую диетическую простоквашу, сухое ацидофильное молоко, муку из риса, гречневую и овсяную крупы, а также мучную смесь из рисовой, овсяной и гречневой муки. Муку из круп исполь­зуют для приготовления отваров для молочных смесей типа Б, В и приготовления каш.

Рекомендуется творог «Здоровье», который от обычного творога отличается тем, что он обогащен полиненасыщенными жирными кислотами за счег введения в его состав раститель­ных масел.

Широко применяются консервированные продукты из фрук­тов, ягод, овощей (соки, пюре), вегетарианские сухие супы, консервы из мяса, птицы, рыбы для детского питания, мясо-овощные суп-пюре и др.

Использование сухих и консервированных продуктов при организации вскармливания детей (особенно в отдаленных районах страны при отсутствии молочных кухонь) гарантирует в то же время высокое качество рациона. Производство сухих и консервированных продуктов полностью механизировано,что наряду с пастеризацией продуктов и содержанием всего обо­рудования в чистоте обеспечивает отсутствие бактериальной загрязненности.

Составление рационов из консервированных продуктов и концентратов имеет ряд особенностей, которые следует учиты­вать.

1. В смеси «Малыш» и обогащенных кашах содержатся витамины А и D, поэтому при их использовании детям не сле­дует дополнительно давать рыбий жир.

2. В связи с достаточным содержанием углеводов во фрук­товых соках, пюре и смеси «Малыш» дополнительное введение сахара в рацион грудных дегей нецелесообразно.

3. Не рекомендуется сочетать в рационе морковный сок с морковным пюре во избежание избытка каротина.

121

 4. Детям с проявлениями экссудат-явного диатеза консер­вированные продукты, содержащие шпинат, томат, клубнику, рыбу, давать не следует, для вскармливания детей без диатеза эти консервы можно использовать, начиная с очень небольших количеств.

5. Важное значение имеет правильное хранение консервов и концентратов. Сроки возможного их хранения, правила при­готовления, необходимая дозировка указаны на этикетках. Вскрывать банки и подогревать блюда следует непосредствен­но перед кормлением.

Искусственное вскармливание

Искусственное вскармливание—такой вид вскармливания, когда ребенок в первую половину года не получает материн­ского молока или его количество составляет менее '/5 общего объема пищи.

Основаниями к переводу ребенка на искусственное вскарм­ливание является тяжелое заболевание матери или полное отсутствие молока у нее. Этот вид вскармливания детей 1-го года жизни применяется редко.

При современном уровне знаний правильно проводимое искусственное вскармливание, как правило, дает хороший эф­фект.

Потребность ребенка в основных пищевых ингредиентах при искусственном вскармливании несколько иная, чем при груд­ном. На 1 кг массы тела ребенок при данном виде вскармли­вания должен получать 4,5 г белка, 7—7,5 г жира, 13—14 г углеводов. Соотношение белков, жиров и углеводов при искус­ственном вскармливании составляет 1 : Г/2:3.

При искусственном вскармливании необходимо системати­чески проводить расчеты питания, чтобы контролировать соот­ветствие количества пищевых ингредиентов физиологическим нормам. Отсутствие указанного контроля может легко приве­сти к перекармливанию или недокармливанию.

Обнаруженный при расчетах дефицит белка должен корри­гироваться творогом, каззолем, плазмоном, дефицит жира— рыбьим жиром, сливками, дефицит углеводов—сахарным сиропом.

При искусственном вскармливании детей в первые 2—Змее жизни необходимо обеспечивать донорским молоком.

Матери, у которых есть излишки молока, сдают его в мо­лочные кухни, детские больницы, поликлиники, сцеживая мо­локо в этих учреждениях или принося из дома. Это донорское молоко в той или иной степени бактериально обсеменено, по­этому его подвергают пастеризации (краткой—при 100 °С в течение 1—2 мин, при 85 °С в течение 5 мин и длительной— при 65—63°С 30 мин). Донорское молоко неравноценно исход-

122

ному женскому молоку, так как длительное хранение и пасте­ризация приводят в той или иной мере к разрушению альбуми­нов, липазы, лизоцима, витаминов и некоторых других ингре­диентов. При отсутствии донорского молока ребенка вскармли­вают физиологическими смесями. Из всех известных смесей наиболее целесообразной пищей являются кефир и его разве­дения, и только при их отсутствии используют другие физиоло­гические смеси (простые, подкисленные).

Искусственное вскармливание требует особенно точного соблюдения правил приготовления смесей и строгого соблюде­ния чистоты.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание со сме­шанного, как правило, не встречает затруднений, так как ма­теринское молоко из рациона ребенка вытесняется постепенно. Если же на искусственное вскармливание ребенка переводят внезапно, то осуществлять такой перевод нужно крайне осто­рожно. В этом случае начинать искусственное вскармливание следует с разведении. В виде первого разведения независимо от возраста ребенка назначают Б-кефир или Б-рис на 4—5 дней как переходную смесь, затем ребенка переводят на В-кефир или В-рис и через 5—6 дней, если это необходимо,—на цель­ный кефир. При наличии адаптированных смесей перевод осу­ществляется легче, но и тогда для кормления ребенка 3—4 мес жизни целесообразно в 1-й день использовать смесь «Малют­ку», а затем ввести смесь «Малыш».

При искусственном вскармливании ребенка необходимо в более ранние сроки перевести на 5-разовое кормление с более длительными промежутками между кормлениями, так как чу­жеродная пища дольше задерживается в желудке. Калорийный коэффициент при искусственном вскармливании на 10—15 % выше, чем при грудном. Общее количество смеси не должно быть больше 1 л в сутки.

С момента перевода ребенка на искусственное вскармлива­ние необходимо назначать все витамины в профилактических дозах. Свежие фруктовые, ягодные, овощные соки, тертое сы­рое яблоко, рыбий жир, желток детям при данном виде вскар­мливания назначают в таких же количествах, как и при есте­ственном вскармливании, но на 2—2'/2 нед раньше.

Прикорм при искусственном вскармливании назначают в той же последовательности, как и при естественном, но все его виды вводят на 1 мес раньше.

Успех искусственного вскармливания зависит от пунктуаль­ного соблюдения ряда правил и условий, главными из которых являются: 1) смесь должна быть подогрета до 40—45 °С, тем­пературу молока проверяют, вытряхнув несколько капель на тыльную сторону запястья; 2) соски должны быть чистыми, их необходимо хранить в определенных условиях; 3) молоко из соски должно вытекать каплями, чтобы ребенок положенную

123

 

Рис. 21. Положение бутылки при кормлении ребенка.

о — неправильное положение; 6 — правильное положение.

ему порцию молока выпивал за 15—20 мин; 4) горлышко бу­тылки должно быть все время заполненным (рис. 21); 5) нель­зя кормить спящего, а также кричащего ребенка. Во время кормления лучше держать ребенка на руках и только в край­них случаях бутылочку со смесью можно подкладывать на сло­женную в несколько раз пеленку; 6) после кормления для уда­ления воздуха следует подержать ребенка вертикально в те­чение 1—2 мин.

Достоверным критерием правильности проведения искус­ственного вскармливания является эйтрофия, т. е. гармоничное развитие ребенка в сочетании с надлежащей устойчивостью к воздействиям инфекции и неблагоприятных факторов окру­жающей среды.

Молочная кухня и донорские пункты

Среди мероприятий, направленных на охрану здоровья де­тей раннего возраста, большое место занимает централизован­ное приготовление пищевых смесей и отдельных блюд детского питания на молочных кухнях.

Молочная кухня является профилактическим учреждением медицинского типа, основной задачей которого является приго­товление пищевых смесей как для здоровых, так и для боль­ных детей раннего возраста (до 2 лет) в соответствии с наз­начением врача. Молочная кухня снабжает смесями как неор­ганизованных детей, так и детские учреждения своего района, которые не имеют возможности приготавливать смеси.

В больших городах и промышленных центрах создаются крупные централизованные молочные кухни (по 1—2 на го­род), хорошо оборудованные и оснащенные всеми видами со­временных механизмов, установок, приспособлений для приго­товления, хранения и выдачи детской пищи в строго гигиени­ческих условиях.

124

При этом в разных районах должно быть создано несколь-j раздаточных пунктов и организован специальный транспорт in быстрой перевозки готовой продукции к местам потреб-сния.

В районных центрах, рабочих поселках молочная кухня мо­жет быть организована в виде небольшого учреждения с не­сложным оборудованием.

Молочная кухня в сельской местности должна' располагать не менее чем двумя комнатами с сенями. Одна из комнат мо­жет служить производственным помещением, вторая — моечной и раздаточной.

Молочные кухни должны обеспечиваться молоком непо­средственно с молочнотоварных ферм совхозов и колхозов. Молоко следует доставлять на специальном транспорте в за­пломбированных бидонах.

Молоко должно отвечать следующим требованиям: относи­тельная плотность должна быть в пределах 1,028—1,034, кис­лотность—не выше 20° (по Тернеру), содержание жира— 3-4%.

Принятое молоко немедленно следует пустить в перера­ботку.

Стерилизацию молока, смесей, а также пустых бутылок производят при температуре 100 °С в течение 4—5 мин. После стерилизации молоко и смеси немедленно охлаждают. Охлаж­дение производят в специальных холодильниках—камерах или в ваннах с холодной проточной водой.

На каждую бутылочку наклеивают ярлык с обозначением наименования кухни, вида, количества продукта и даты приго­товления. Отпускают продукцию молочных кухонь через экс­педицию или раздаточные пункты в индивидуальном порядке всем гражданам, имеющим маленьких детей.

Раздаточный пункт может состоять из одного или двух по­мещений и должен быть оборудован холодильником или холо­дильной камерой в зависимости от количества реализуемой продукции. Разливать и расфасовываэь детскую пищу в разда­точном пункте недопустимо.

К содержанию помещений молочной кухни в чистоте дол­жны предъявляться самые строгие требования. Все работники молочной кухни должны строго соблюдать правила личной гигиены. К работе в молочной кухне допускаются лица, про­шедшие предварительное медицинское освидетельствование, исследования на носительство возбудителей брюшного тифа, паратифов, дизентерии и глистоносительство. В дальнейшем в процессе работы медицинский осмотр надо повторять ежеме­сячно, а исследование на носительство—по указанию органов санитарно-противоэпидемической службы.

Пункты сбора женского молока организуют при детских поликлиниках или молочных кухнях. Помещение донорского

125

 пункта состоит либо из двух отдельных комнат, либо из одной комнаты, снабженной встроенным боксом с детской кроваткой. Персонал пункта—медицинская сестра и младшая медицин­ская сестра. Пункт снабжают оборудованием и посудой, обес­печивающими стерильное сцеживание молока, его обработку и раздачу. Женщин-доноров обязательно ежемесячно осматри-ва-ют терапевт, фтизиатр и венеролог, им проводят анализ крови на реакцию Вассермана и рентгеноскопию или рентгено­графию грудной клетки. Доноры сцеживают молоко 1—2 раза в день. Донорский пункт обеспечивает женщин-доноров пита­нием и выплачивает вознаграждение за сданное молоко.

При сцеживании молока на пункте руки и молочные железы донора обрабатывают 0,2 % свежеприготовленным раствором хлорамина и обмывают теплой и свежей кипяченой водой. Мо­локо сцеживают руками через стерильную воронку в стериль­ные бутылки до полного опорожнения молочных желез. Допу­скается смешивание' молока от нескольких женщин в стериль­ных условиях.

Допускается использование сырого донорского молока при условии его скармливания ребенку не позднее чем через 2 ч после сцеживания на донорском пункте. Во всех остальных случаях оно проходит обязательную термическую обработку путем пастеризации (5 мин при температуре от 85 до 100 °С). Термическая обработка существенно снижает биологическую ценность донорского молока.

Контроль качества молока производят не реже 2 раз в ме­сяц в отношении его бактериальной обсемененности; реже контролируют содержание белка, жира и углеводов. Регулярно проверяют донорское молоко, сцеженное дома, на его возмож­ную фальсификацию.