содержание   ..  20  21  22  23  24  25  ..

КОМПРЕССИОННЫЕ СПИНАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Опухоли.

Вблизи спинного мозга и в самом его веществе могут развиваться раз­личные новообразования. В одних случаях — это опухоли первичные,. т. е. развившиеся здесь же на месте, в других — метастазы, занесенные из каких-нибудь органов.

Если дело идет об опухоли в самом веществе спинного мозга — так называемой интрамедуллярной, то картина болезни складывается частью из процесса разрушения ткани спинного мозга, частью из его сдавления.

Если опухоль развивается вне спинного мозга, так называемая экстра­медуллярная опухоль, — то дело идет уже исключительно о сдавлении нервного вещества.

В самых грубых чертах оба процесса дают картину поперечного миэлита — по крайней мере в конечных стадиях заболевания. Однако так характеризовать клиническую картину болезни можно только в самых грубых чертах, фактически же она, во-первых, гораздо сложнее, а во-вторых, различна в разные стадии болезни.

Так как спинальные опухоли последнее время стали доступны хирурги­ческому вмешательству, то они превратились из патологоанатомической: редкости в довольно важную клиническую единицу, требующую раннего и очень точного диагноза. К сожалению, описать картину болезни нелегко: она. очень разнообразна и с тру дом укладывается в рамки какой-нибудь схемы.

Подробный критический разбор всех частностей поэтому невозможен в элементарном курсе, и все, что я могу сделать, это изобразить вам полусхематически один из наиболее изученных типов болезни, а затем вкратце указать возможные варианты.

В целях изложения я выберу для такого примерного описания те слу­чаи, когда опухоль развивается в пространстве между твердой и мягкой моз­говыми оболочками, т. е. случаи экстрамедуллярных опухолей. Для про­стоты схемы представьте себе, что опухоль локализуется где-нибудь-в грудном отделе.

Если даже она не с самого начала разовьется в корешке, то очень скоро она дойдет до какого-нибудь чувствующего корешка и начнет его раз­дражать.

При локализации процесса сбоку спинного мозга это даст корешковые явления с одной стороны туловища: картину межреберной невралгии, ощу­щение полупояса парестезий.

Так действительно может быть, и это будет соответствовать первой; так называемой невралгической стадии болезни.

Если вы усвоили идею этого явления, то вам будет легко понять его раз­личные варианты, имеющие место в действительности. Раздражаться ;может . не один корешок, а несколько, если опухоль будет вытянутой, продолгова­той формы: невралгия в таком случае будет выражена в пределах нескольких межреберных нервов, а негодного.

Она может быть двусторонней, и тогда дело будет идти о поясе ирритативных явлений, а не о полупоясе. Степень раздражения может быть очень различна, начиная от жестоких болей и кончая такими слабыми, что о них приходится допытываться у пациента.

Медленно растущие опухоли могут затянуть невралгическую стадию-болезни на несколько лет; быстро растущие превратят ее в почти мимолетный эпизод. Но рано или поздно опухоль увеличится до таких размеров, что нач­нет оказывать давление на спинной мозг и вызовет спинальные явления. При боковом положении опухоли такому сдавлению подвергнется сначала одна половина спинного мозга и даст картину половинного повреждения этого органа.

Вы знаете, что такая картина носит название паралича Броун-Секара.. Она состоит в развитии паралича на одной стороне и расстройств чувстви­тельности на другой.

Такие картины также наблюдаются, и этот второй период болезни носит название стадии паралича Броун-Секара.

И степень отчетливости такого синдрома и его продолжительность довольно разнообразны.

Затем следует последняя стадия — стадия полной параплегии. В это время опухоль достигает таких размеров, что она сдавливает уже весь попе­речник спинного мозга, давая картину поперечного миэлита. Дальше бо­лезнь развивается только в сторону углубления всех симптомов: параличи делаются полными, расстройство тазовых органов достигает максимальных: степеней, появляются пролежни, и больной погибает так, как гибнут от тя­желого миэлита.

Я выбрал для описания одну из тех клинических картин, под которой протекают .экстрамедуллярные опухоли. Эта картина сравнительно резко и отчетливо очерчена, и потому легче поддается диагнозу. Бывают случаи, когда отдельные элементы в картине болезни выражены не так ясно или даже вовсе отсутствуют: то нет невралгической стадии или она неотчетлива и еле намечена, то отсутствует фаза паралича Броун-Секара и болезнь сразу дебютирует нарастающей параплегией, то вся картина вообще развивается просто по типу какого-то необъяснимого миэлита.

И последняя картина и та первая, с которой я начал свое описание, образуют как бы два полюса, между которыми располагается целый ряд все­возможных вариантов, всевозможных переходных форм.

Чем дальше картина болезни отходит от той, которую я выбрал для примерного описания, тем труднее диагноз, тем больше этот диагноз превра­щается из науки в искусство, если можно так выразиться. Разумеется, в кратком курсе невозможно разобрать все детали того материала, который сюда относится, и все, что я могу сделать, — это несколько задержаться на том же основном типе, с которого я начал изложение.

Если вы остановились на диагнозе экстрамедуллярной опухоли, то хирург потребует от вас точного сегментного диагноза, точного указания, на каком уровне опухоль лежит, так как без этого невозможно оператив­ное вмешательство.

Это очень трудный вопрос, и для решения его следует принимать в со­ображение следующие данные.

Иногда местоположению опухоли соответствует болезненность позво­ночника при давлении. Поисследуйте больного на этот симптом и, если он есть, точно определите, какие позвонки болезненны.

Иногда над опухолью наблюдается понижение вибрационной чувстви­тельности в позвонках. Не упускайте из виду и этого симптома.

Корешковые явления, если они выражены ясно и отчетливо, могут ука­зывать, на уровне какого сегмента лежит опухоль. Но самым важным дан­ным является верхний уровень анестезии. Если, например, этот уровень про­ходит через пупковую линию, т. е. соответствует 10-му грудному сегменту, то для определения действительного положения опухоли вы должны пойти выше по крайней мере на 2 сегмента и локализовать ее на 8-м или даже 7-м сегменте. Это зависит от того, что каждый кожный уровень, так назы­ваемая дерматома, получает иннервацию кроме основного сегмента, или корешка, еще от двух вышележащих. И для того, чтобы на высоте пупковой линии, на высоте 10-го сегмента, получилась анестезия, надо, чтобы были выключены из функции еще два вышележащих сегмента.

Когда вы определите сегмент, на уровне которого лежит опухоль, вы должны выяснить, какому позвонку этот сегмент соответствует.

Напомню, что нумерация сегментов и позвонков не совпадает: большин­ство сегментов лежит выше позвонка с соответствующим номером. Так, например, 7-й грудной сегмент лежит на границе 5-го и 6-го грудных позвон­ков, которые и должны быть вскрыты при операции (рис. 118).

Опухоль может лежать и над твердой моз­говой оболочкой, может исходить из позвоноч­ника, может даже лежать вне позвоночника и проникать в его полость через межпозвоночные отверстия. Все эти варианты отличаются друг от друга в смысле своей патологоанатомической природы, патогенеза и побочных симптомов. Что же касается неврологической картины, то она в самых общих чертах укладывается в рамки одного из вариантов того основного типа, который я только что вам описал.

Опухоль может, наконец, развиться первич­но в веществе самого спинного мозга; это тип так называемых интрамедуллярных опухолей. Диагностика этих случаев очень важна, так как такая локализация процесса, за редкими исключениями не допускает оперативного по­собия, а хирурги обыкновенно настойчиво требуют сказать им, имеется ли опухоль экстра­медуллярная или интрамедуллярная. К сожа­лению, это большей частью бывает самым трудным делом, так как соответствующие дифференциально-диагностические признаки до­вольно шатки. В качестве таковых указывают на слабое развитие корешковых явлений, т.е. на отсутствие невралгической стадии, затем на неотчетливость фазы паралича Броун-Секара, да преобладание диссоциированных анестезий, на восходящее распространение процесса и, наконец, на сравнительную редкость этой ло­кализации по сравнению с экстрамедуллярной. Вопросы патологической анатомии, патогенеза и этиологии самой опухоли совпадают с соответствующими главами в учении об опухолях вообще. Предполагая, что все это известно вам из патологической анатомии, я не буду лишний раз поднимать разговор на эту тему и коснусь лишь в двух словах анатомических изменений в самом спинном мозгу.

Рис. 118. Топографические соотношения между сегмен­тами спинного мозга, тела­ми позвонков» их остистыми отростками и выходами ко­решков.

Они сводятся к отеку мозга, очагам некроза и атрофии от сдав­ления.

Обращают на себя внимание слабое развитие воспалительной реакции и нередко поразительная сохранность нервного вещества даже после долгого прижатия.

Терапия возможна только в виде хирургического пособия при экстра­медуллярных опухолях — в виде ляминектомии и удаления новообразо­вания.

Операции по поводу интрамедуллярных опухолей пока представляют исключительную редкость.

Что касается прогноза, то при операбельных опухолях крупные хирурги получают около 60% успеха. Из других же 50% большая часть больных погибает от операции, а меньшая часть, хотя и выживает, но улуч­шения не дает.

Спондилит, spondylitis. клиническая картина. По своей анатомической сущности спондилит является костным страданием: это — остеомиэлит одного или не­скольких позвонков. В большинстве случаев процесс не выходит за пределы кости, и вся клиническая картина болезни относится к ведению хирурга или ортопеда. Но у небольшого процента больных дело не ограничивается этим, и в страдание вовлекается спинной мозг; такие случаи подлежат веде­нию невропатолога.

Опишу вам один из типичных случаев. Обычно дело идет об очень моло­дом человеке, чаще — о мужчине. Он расскажет вам, что уже несколько месяцев у него стала побаливать спина, особенно в среднем грудном от­деле, на уровне 2 — 3-го позвонков, которые он вам укажет рукой. Эта боль постепенно нарастает. За последнее время она стала даже затруднять вся­кие движения позвоночника — при нагибании, при вставании, поворо­тах и т. п.

Затем соответственно уровню болезненных позвонков появилось чув­ство стягивания туловища как бы поясом. А в самое последнее время стали «дрожать ноги», появилась слабость в них. мочеиспускание сделалось за­труднительным, развились запоры.

При осмотре больного вы нередко увидите прежде всего довольно ха­рактерную наружность. Она бывает двух типов. Иногда дело идет о так называемом торпидном типе туберкулезных: пухлое лицо с грубыми чертами и тупым выражением, дурного цвета кожа, неуклюжее и тоже какое-то пухлое сложение. Иногда же это бывает удивительно характерная внеш­ность: худое бледное лицо с тонким крючковатым носом, тонкими синюшными «злыми» губами, большими заостренными ушами, — словом, типичное лицо горбуна. И все тело тоже обычно бывает худым, костля­вым, с плохой мускулатурой.

Неврологическое обследование покажет вам легкий спастический пара­парез: слабость в ногах с патологическими рефлексами. Во время изучения двигательной сферы вы заметите у больного своеобразные защитные приемы: он держит свой позвоночник прямо, как палку, явно оберегая его от всякого движения, так как это вызывает боль. Если ему нужно сесть или встать, он делает это медленно и осторожно, упираясь руками в бедра.

Чувствительность, как правило, расстроена, и распределяются эти расстройства по типу параанестезии. У самой верхней границы часто бывает поясок гиперестезии, а дальше книзу — или гипестезия, или анестезия, или пестрая смесь явлений выпадения и раздражения с довольно явственными корешковыми узорами.

«Субъективно — боли в спине и масса ко­решковых явлений, чувство пояса, всевозмож­ные парестезии и боли в ногах.

Кроме того — расстройства со стороны та­зовых органов, задержание мочи, запоры, рас­стройство половой деятельности.

Таким образом со стороны нервной системы вы увидите картину поперечного миэлита.

Вторую часть клинической картины состав­ляют симптомы со стороны позвоночника. Ме­тодическое обследование его покажет, что один или чаще несколько позвонков болезненны при поколачивании. При надавливании на надплечья или на темя больного в них также возникает боль.

В начальных стадиях процесса рентгеновское исследование обнаруживает в этих позвонках ряд деструктивных процессов.

А в далеко зашедших случаях вы можете увидеть здесь и деформацию позвоночника — образование горба, так называемый gibbus. Подвижность позвоночника, как правило, резко ограничена, и все движения — вперед, назад и в стороны — сопровождаются болью. О тех защитных приемах, которыми пациент спасается от болей, я уже упоминал (рис. 119).

Такова картина начальных стадий болезни. В дальнейшем все явления нарастают и усиливаются. Прогрессирует кариозный процесс в позвоноч­нике, увеличивается его деформация, и парапарез превращается в полную параплегию с пролежнями, циститом и т. д.

Поражение позвонков, как всяких вообще костей, может вызываться различными инфекциями, но чаще всего туберкулезом, в подавляющем боль­шинстве случаев спондилит по своей природе является туберкулезным. Вот почему для того описания, которое я только что сделал, я выбрал случай именно туберкулезного спондилита.

Рис. 119. Туберкулезный спондилит.

Дополню описание его клинической картины еще несколькими подроб­ностями. Туберкулезный спондилит развивается главным образом в детстве или в молодости: у пожилых людей это страдание хотя и бывает, но очень редко.

Мужской пол поражается несколько чаще женского. В большинстве случаев туберкулез позвоночника является вторичным, занесенным из какого-нибудь другого очага. Это значит, что у таких больных помимо спондилита можно обнаружить еще где-нибудь туберкулезный процесс. Только изредка это не удается ни клинически, ни анатомически, и тогда приходится допускать возможность первичного туберкулеза позвонков.

Ближайшим поводом к вспышке костоеды позвоночника иногда явля­ются травмы. Особенно часто это бывает с детьми, у которых болезнь разви­вается после падения или ушибов спины. У взрослых ту же роль играет иногда непосильная физическая работа и в частности подъемы больших тяжестей. Не особенно редко также ближайшей видимой причиной являются различные инфекционные болезни.

Чтобы покончить с клинической картиной болезни, мне остается сказать два слова о ее вариантах.

Я описал вам такой случай, когда кариозный процесс поражает грудные позвонки и соответственно этому дает картину дорзального миэлита. Но он может поразить и другие отделы позвоночника — шейный, поясничный.

В этих случаях по существу получится тоже картина миэлита, но только с теми особенностями, которые свойственны миэлиту шейному и пояс­ничному. Вы помните, что эти особенности состоят в поражении перифери­ческого двигательного нейрона для рук или для ног. Другими словами, в картине спастической нижней параплегии или тетраплегии появляются еще атрофические параличи конечностей. И кроме того соответственно локализации процесса корешковые явления — боли и парастезии — будут особенно сильно выражены в конечностях.

Патологическая анатомия и патогенез.

Анатомические изменения при туберкулезном спондилите складываются из пора­жения костей позвоночника и поражения спинного мозга с его обо­лочками.

Костный процесс чаще всего разрушает тела позвонков, реже — другие их части. В результате этого возникают два факта, важных для клиники.

Во-первых, деформация позвоночника: последний образует перегиб, более или менее сильно искривляется, что влечет, с одной стороны, образо­вание горба, а с другой — прижатие спинного мозга.

Во-вторых, костные секвестры, гной и грануляционные массы, попадая в просвет позвоночного канала, также повреждают спинной мозг — частью механически, частью вызывая расстройства циркуляции и воспаление в этом органе.

Задерживаться на патологической анатомии позвоночника я не буду — это вы слышали с большими подробностями на лекциях по хирургии, — а перейду прямо к изменениям в спинном мозгу.

Они бывают выражены прежде всего во всех трех оболочках: дело идет о хроническом менингите, о явлениях склероза и разрастания соединитель­ной ткани одновременно с ее воспалительной инфильтрацией. Довольно обычно кроме того спаяние оболочек между собою, а также сращение их со спинным мозгом и с позвоночником.

В веществе спинного мозга наблюдается отек нервной ткани, развитие воспалительных очагов в ней, явления артериита и изредка образование туберкулов. Если исключить последние, то дело идет, значит, об обычной картине миэлита, уже описанной мною в свое время. патогенез патогенез данной клинической формы особых затруднений в толковании не представляет. В этом случае вы имеете перед собой попереч­ный миэлит со своеобразной этиологией, но с обычной симптоматологией. И относительно происхождения каждого отдельного симптома я могу сослаться только на все то, что я говорил в свое время по поводу миэлита. Вопросы анатомического патогенеза несколько сложнее и поэтому требуют особого рассмотрения.

Суть дела состоит в перерыве проводимости спинного мозга болезнен­ным очагом. Как возникает этот очаг?

Для ответа необходимо разобраться в частностях той анатомической картины, которую я схематически отождествил с миэлитическим очагом. В таком слу4ае суммарная схема распадается на ряд отдельных типов.

В самых легких случаях дело может идти об очаге отека в спинном моз­гу. Вызываться такой отек может и прижатием сосудов, питающих мозг, и их воспалением, и, может быть, токсическим действием продуктов гнойного очага в кости. Какой именно механизм играет роль в каждом отдельном случае, — это безразлично: все равно, действие зоны отека на функцию спин­ного мозга будет равносильно действию воспалительного очага. В более тя­желых случаях дело идет уже о настоящем воспалительном очаге, вызванном действием токсинов, а может быть, и прониканием самих туберкулезных па­лочек: по крайней мере случаи — хотя и редкие — настоящих туберкулов в спинном мозгу намекают на такую возможность.

Наконец третий тип механизма спинальных изменений — это прижа­тие спинного мозга костными осколками, фунгозными массами или скопле­ниями гноя. В таких случаях известные участки нервного вещества просто раздавливаются и некротизуются.

Этиология туберкулезного спондилита ясна из самого названия: здесь имеется частный случай костного туберкулеза с вовлечением в про­цесс соседних органов. лечение и прогноз.

Основой рационального лечения разби­раемой болезни должна быть борьба с туберкулезной инфекцией. Вы знаете, что эта задача не разрешена в полной мере даже для более элементарных форм костного туберкулеза. Поневоле, следовательно, приходится доволь­ствоваться теми паллиативами, которые предлагают хирургия и ортопедия. Таким образом лечение спондилита по существу лежит вне пределов нашей специальности: оно диктуется нам хирургами. Вот почему я не буду особенно вдаваться здесь в технические подробности, а укажу только на самое глав­ное. Оно сводится к вытяжению позвоночника и к его иммобилизации. Вытя­жение имеет целью устранить или предупредить перегибы позвоночника, вызывающие сдавление спинного мозга, иммобилизация же должна зафикси­ровать позвоночник в таком растянутом положении до тех пор, пока костный процесс ликвидируется.

Вторым принципом лечения является абсолютный покой, при котором устраняется последняя возможность тревожить пораженную кость та. мешать ее заживлению.

Когда удовлетворены все эти требования, то вы должны действовать так, как при всяком туберкулезном процессе: вы должны поднять питание больного и таким путем усилить регенеративную способность организма. Дело, следовательно, должно идти об откармливании пациента и приме­нении соответствующих лечебных средств — мышьяка, железа, рыбьего жира и т. д. Такая консервативная терапия должна вестись очень долго:

6 — 8 — 12 месяцев. Опыт показал, что раннее ее прекращение нередко дает очень тяжелые рецидивы.

Разумеется, собственно-спинальные явления — пролежни, расстрой­ства тазовых органов и т. п. — требуют обычных приемов ухода и лечения. предсказание при туберкулезном спондилите в общем тяже­лое. Довольно большой процент больных погибает от общего туберкулеза, сепсиса, пузырных осложнений и т. п. Из остающихся в живых многие выздоравливают с изъянами: парапарезы, мышечные атрофии, расстройства тазовых органов. И только сравнительно-немногие счастливцы достигают полного выздоровления — это большей частью рано распознанные и пра­вильно леченные случаи.

Спондилиты с другой этиологией встречаются гораздо реже: таковы спондилиты сифилитические, тифозные, остро-инфекционные и т. п. Кли­нические их особенности по сравнению с туберкулезными не особенно ве­лики: сифилитические, например, чаще поражают верхние отделы позвоноч­ника, в то время как туберкулезные — Преимущественно нижнюю его по­ловину; разные виды тифов дают чаще всего легкий кариес позвоночника с преобладанием корешковых расстройств, как правило, быстро оканчива­ющийся полным выздоровлением.

Очень редки так называемые острые спондилиты — бурно развиваю­щийся острый остеомиэлит позвоночника в связи с каким-нибудь нагноительным процессом (фурункул); они дают чрезвычайно тяжелые картины обычно с плохой прогностикой.

Спондилоз. Spondylosis rhizomelica. клиническая картина И течение. Под этим названием подразумевается своеобразное заболевание костного и суставного ап­парата, которое дает в конечном счете анкилоз позвоночника, прокси­мальных суставов конечностей, реберных сочленений и сустава нижней че­люсти.

Если вам попадется вполне сформировавшийся случай, то картина его будет следующая. Как правило, это будет мужчина средних лет; женщины, по-видимому, не заболевают этим страданием или, если и за­болевают, то в виде редкого исключения. С большой правильностью в анамнезе больных отмечается гонорея. За много времени до того как больной обратился к вам, у него появились приступы болей в пояс­нице, крестце и тазобедреных суставах. Боли эти обычно возникали в связи с дурной погодой, а потому трактовались и самим больным и врачами как ревматические.

С течением времени кроме болей стали появляться затруднения в ходь­бе — больной начал ходить мелкими шагами — и в таких движениях, как нагибание кпереди, приседание на корточки и т. д.

По мере роста этих затруднений боли стихали и наконец вовсе прекратились. Последовал промежуток, свободный от болей, но с ясно наметившимся ограничением подвижности бедер и нижнего отдела позвоночника.

После некоторого перерыва боли опять возобновились, — на этот раз уже преимущественно в руках. С течением времени и эти боли несколько стихли, но зато появилось ограничение подвижности в руках и усилилось такое же расстройство в позвоночнике.

При исследовании пациента вы найдете обширные изменения в его костно-суставном аппарате. Прежде всего ваше внимание привлечет позво­ночник своей формой. Два физиологических лордоза — в поясничном и шейном отделах — исчезают, и вместо них появляется кифоз.

Кифотический изгиб позвоночника иногда бывает настолько крут, что, когда больной лежит на спине, голова его находится в воздухе: поло­жить ее на матрас без подушки, как здоровый человек, он не может.

Равным образом исчезает и нормальная подвижность позвоночника во всех направлениях вместо суммы позвонков вы имеете перед собой как бы одну сплошную кость Дело идет, следовательно, во-первых, о сплошном анкилозе всего позвоночника и, во-вторых, о его кифозе.

Вторым местом, которое привлечет ваше внимание, будет грудная клетка. Она бросается в глаза прежде всего своей формой, передне-задний диаметр ее уменьшен, и оттого вся грудь кажется как бы сплющенной. Вместе с тем и подвижность ее совершенно отсутствует больной работает при дыхании исключительно брюшным прессом.

Дело идет, следовательно, об анкилозе ребер.

Очень часто вы встретите еще анкилоз нижней челюсти, из-за кото­рого открывание рта у больного более или менее ограничивается.

И, наконец, последнее крупное изменение вы встретите в суставах конечностей. В руках та или другая степень анкилоза будет наблюдаться в плечевых суставах, причем обычное положение рук — опущенное вдоль туловища.

В ногах сильный анкилоз имеет место в тазобедренных суставах. Поло­жение, в котором фиксированы бедра, может быть двоякое: бедра или со­гнуты в тазу — порой до прямого угла, — или почти совершенно разогнуты. Вы понимаете, что при каждом из этих двух усло­вий поза больного, когда он стоит, будет разная.

Если бедра у него фиксированы в согнутом положении, то он стоит, сильно нагнувшись вперед — иногда настолько сильно, что ему нужно держать в каждой руке палку, чтобы не упасть. Это — так называемый сги­бательный тип спондилоза (рис. 120). Если же бедра фиксированы в разогнутом положении или, точнее, только слегка согнуты, то поза при стоянии получается более естественная: перед вами стоит как будто бы просто сильно сутулый, понурый человек. Это — так называемый разгибательный тип спондилоза.

Рис. 120. Spondylosis rhizomelica. (Из коллекции фак. хир. клин. САГУ.)

Небольшое ограничение подвижности часто наблюдается еще в колен­ных суставах. Все остальные суставы конечностей в чистых случаях особых изменений не представляют. Обращу только ваше внимание на один симптом, относящийся сюда: хруст почти во всех суставах при пассивных дви­жениях,

Кроме суставных изменений вы отметите еще довольно обширные мышечные похудания: похудевшими бывают мышцы спины, плечевого и тазового поясов, плеч и бедер. Это так называемые артропатические амиотрофии, атрофии суставного происхождения.

Больше вы не найдете серьезных изменений: параличей обычно не наблюдается, чувствительность, как правило, без грубых расстройств, рефлексы также ничего ненормального не представляют.

Чтобы покончить с клинической стороной вопроса, мне остается ска­зать два слова о течении этой болезни.

Я уже бегло отметил, как она начинается. Мое описание касалось одного из типов развития — такого типа, когда все явления идут в восходящем направлении — снизу вверх. Изредка можно видеть и обратный ход, а чаще всего дело идет о каком-то промежуточном типе, когда все отмеченные районы поражаются приблизительно одновременно,

Общий ход развития болезни — прогрессирующий, но часто с какими-то своеобразными паузами.

Полный цикл страдания обнимает очень много дет, заканчивается же все смертью или от какой-нибудь случайной причины или от туберкулеза, который рано или поздно появится вследствие плохой вентиляции легких. патологическая АНАТОМИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОгенез И лечение. В основе всех описанных явлений лежат два процесса: изменения связочного аппарата и изменения костей.

Связочный аппарат — позвоночника, ребер, конечностей — подвер­гается прогрессивному окостенению и притом без промежуточной стадии образования хряща.

Что же касается костей, то в них наблюдается процесс, если хотите, противоположного свойства — остеопороз; разрежение губчатого вещества и истончение коркового слоя,

Окостенение связок дает те анкилозы, которые составляют сущность клинической картины, а остеопороз, вероятно, дает, своеобразную дефор­мацию позвоночника; позвонки сплющиваются, грубо приблизительно, так же как при спондилите. И только постепенное окостенение связок до известной степени ограничивает этот процесс деформации позвоночника, сообщая ему своеобразные очертания (рис. 121 и 122).

В самой же нервной системе и в ее оболочках сколько-нибудь серьезных изменений не наблюдается.

Причина болезни в настоящее время точно не известна. Большинство исследователей отмечает в прошлом больных гонорею и ей приписывает роль причинного момента. Некоторые отмечают еще наличность туберкулеза и ставят разбираемое страдание в связь с последним. Мне кажется, что при необыкновенной частоте каждой из этих инфекций можно было бы ожидать и большей частоты спондилоза, между тем как он в общем явля­ется редким заболеванием.

Вероятно, дело обстоит гораздо сложнее, и, может быть, эта сложность состоит в том, что причиной спондилоза является комбинация нескольких инфекций.

Я не раз замечал у таких больных наличность хронического ревма­тизма и гонореи — двух инфекций, могущих поражать суставы. Не исклю­чена возможность, что такая или какая-нибудь другая комбинация и явля­ется той почвой, на которой создается это своеобразное страдание.

По поводу ближайшего механизма костно-суставных изменений ничего кроме разных туманных гипотез в настоящее время мы не знаем. В ка­честве образца их можно привести, например, такое построение.

Первичным надо считать остеопороз. Вследствие порозности позвон­ков происходит деформация позвоночника, при которой связки раздражаются ненормальным натяжением, а это раздражение дает их оссификацию, окостенение.

Рис. 121. Spondylosis rhizomelica. (Из кол­лекции проф. Морковина.) Вид сбоку.

Рис. 122. Тот же случай. Вид спе­реди.

Нетрудно понять, что такое рассуждение с грехом пополам можно применить к межкостным связкам, которые действительно могут растягиваться вследствие кифоза. Но уже к связкам передней поверхности позвоночника оно явно неприменимо, не говоря уже о суставах конечностей, ребер и т. д

Из методов лечения, в общем мало влияющих на болезнь, я бы в качестве сравнительно более реального средства указал на раннее применение грязей на хорошо поставленных курортах. Курсы такого грязелечения, настойчиво и повторно проводимые, как мне кажется, дают максимум того, что мы можем сейчас дать таким больным: несколько задерживают прогрессирование этого безотрадного страдания.

ОТДЕЛ.ТРЕТИЙ.. БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Прежде чем приступить к изложению этого отдела, я должен пояснить в двух словах, о чем будет идти речь. Я говорил в начале курса, что класси­фикация болезней, которой я буду придерживаться, в значительной степени условна и оправдывается по преимуществу педагогическими целями. Группа болезней, которую мы с вами начинаем изучать, объединена в одно целое по тем же соображениям. Фактически же здесь дело идет о болезнях по крайней мере трех крупных органов — полушарий большого мозга, мозжечка и мозгового ствола.

Страдания каждого из них я постараюсь разобрать в отдельности, но прежде позвольте мне коснуться вопроса о так называемой общей симпто­матологии болезней головного мозга.

Все содержимое черепной коробки представляет сумму очень большого числа органов нервной системы, и поражение каждого из них дает свои симптомы, дает свою клиническую картину.

С другой стороны, есть ряд таких симптомов, которые мало зависят от локализации процесса и которые свойственны большинству страданий содержимого черепной коробки.

Отсюда — деление относящихся сюда признаков на две основных груп­пы: 1) симптомы общемозговые и 2) симптомы гнездные, или очаговые. общемозговые симптомы.

К общемозговым симптомам чаще всего относят следующие.

1) Головная боль. Локализация боли, ее характер, течение, — словом, ее клиническая картина может быть разнообразна, но одна черта ее наблюдается очень часто — это значительная интенсивность. Как правило, головная боль мозгового происхождения обращает на себя внимание своей необычайной силой и большой длительностью.

2) Головокружение. Клиника его также довольно разнообразна: здесь может быть и ясное чувство вращения предметов, и чувство вращения свое­го тела, и просто неопределенное ощущение утраты равновесия с дурно­тою. В общем однако же чего-нибудь характерного в этом симптоме нет.

3) Рвота. Рвоте принято приписывать следующие особенности, отли­чающие ее от рвоты желудочного происхождения: она не сопровождается чувством тошноты, не зависит от приемов пищи, а связана скорее с переменами положения тела. В действительности не всегда так. Такой тип рвоты действительно иногда наблюдается, и тогда он выдает свое мозговое происхо­ждение. Но очень нередкому мозговых больных рвота носит тот же мучитель­ный характер и возникает в связи с теми же условиями, как и при желудоч­ных страданиях

4) Застойные соски зрительного нерва. Этот симптом, известный вам из курса глазных болезней, хотя и не специфичен для мозговых страданий, но чаще всего наблюдается именно при них.

5) Изменения частоты пульса, который бывает или замедлен или уско­рен.

6) Изменения сознания — сонливость, сопорозное или коматозное со­стояние, иногда расстройства психики.

Ни один из этих симптомов нельзя считать патогномоничным для моз­говых страданий, так как все они могут встречаться при самых разнообраз­ных болезнях.

Только исключив эти болезни, можно говорить обо всех перечисленных признаках как об общемозговых. гнёздные, или очаговые, симптомы.

Гнездными, или очаговыми симптомами называются такие, которые свойственны пораже­нию какого-нибудь определенного участка содержимого черепа и зависят от расстройства функции того органа, который лежит в этом участке.

Для разбора их я рассмотрю по порядку наиболее изученные в смысле функции области головного мозга.

1) Двигательная зона. При очагах в коре двигательной зоны наблюдаются в качестве явлений выпадения параличи. По понятным вам причинам эти параличи носят характер центральных. Что же касается распределения, то обычно дело идет о моноплегиях — параличе одной руки, руки и лица, одной ноги и т. п.

Вы должны отчетливо понимать, что такой тип распределения не выте­кает с абсолютной необходимостью из корковой локализации процесса, а зависит просто от того, что двигательная зона — образование очень боль­шое, очаговые же процессы чаще всего невелики. Поражаются таким обра­зом только части двигательной зоны, т. е. то, что называется корковыми центрами, центр руки, центр ноги и т. д. В более редких случаях процесс может захватить всю двигательную зону, и тогда естественно получится уже обычная гемиплегия, а не моноплегия.

Явления раздражения двигательной зоны выражаются в припадках кортикальной, или джексоновой, эпилепсии. Такие припадки характери­зуются двумя чертами. Во-первых, при них не бывает изменений сознания, как при общей эпилепсии, а во-вторых, судороги наблюдаются в пределах одного двигательного центра, например в одной руке, одной ноге и т. д. Иногда наблюдается еще такой тип припадков, когда волна раздражения пробегает в том или другом порядке по всей двигательной зоне. Например у больного появятся судороги в одной половине лица, затем в руке и нако­нец в ноге.

2) Чувствующая зона. Поскольку речь может идти об изо­лированном поражении этой области, симптомами выпадения здесь являются анестезии или, точнее, гипестезии. Распределение их такое же, как и пара­личей, а степень их, как вам уже известно из общей части, обыкновенно ослабевает с периферии к центру. Обращает на себя внимание постоянное расстройство глубокой чувствительности, в то время как поверхностная поражается заметно слабее и не во всех своих видах сразу.

Явления раздражения более изучены в виде так называемой сенсорной эпилепсии у больного припадок состоит в том, что по чувствующей зоне пробегает волна возбуждения, и пациент чувствует, например, как по­калывание или мурашки появятся сначала в одной половице лица, затем в руке, затем в ноге. Возможность других явлений раздражения, например болей, хотя и не исключена теоретически, но прочно не установлена.

3) Затылочные доли При поражении зрительного центра, расположенного на внутренней поверхности затылочной доли по обоим берегам fissurae calcarinae, в качестве явления выпадения наступает гемианопсия. Соответственно анатомическим условиям, уже известным вам, очаг в левом зрительном центре дает правую гемианопсию, и наоборот.

Зрительный центр заходит и на наружную поверхность затылочной доли, но функция этого наружного участка, по-видимому, более сложна, чем простое отражение в коре ноля зрительных ощущений. Вероятно, здесь разыгрываются уже процессы высшего порядка в сфере зрения, и поражение этого участка дает так называемую душевную слепоту. Это рас­стройство выражается в том, что у больного сохраняется способность эле­ментарного зрительного восприятия — он видит окружающие предметы, — но утрачивается понимание их смысла он не представляет себе их назначе­ния.

Явления раздражения здесь не особенно редки. Чаще они носят элемен­тарный характер, выражаясь так называемыми фотопсиями: больной видит светящиеся зигзаги, искры, огненные точки и т п. Реже дело идет уже о вполне оформленных зрительных галлюцинациях.

4) Лобные доли. Вполне определенную картину дает разруше­ние одного участка левой лобной доли — основания третьей (или нижней) лобной извилины это картина двигательной афазии. Вы уже знаете, что она состоит в утрате произвольной речи при наличности понимания чужой речи. Двигательный центр речи несимметричен он лежит в одном полушарии — левом у правшей и правом — у левшей. Поэтому двигательная афазия является гнездным симптомом только для одного полушария, чаще для ле­вого.

Другие симптомы со стороны лобных долей мало изучены некоторые указывают на отклонение головы и глаз, на парезы туловища, своеобразные изменения психики, атаксию и т. д. Так как достоверность всех этих симптомов за исключением афазии не вполне установлена, то лобные доли до сих пор еще не утратили репутации так называемых «немых» участков. нервной системы, т. е. отделов, не дающих о себе знать какими-нибудь опре­деленными признаками.

5) Височные доли. В этом отделе большого мозга имеется,. во-первых, центр слуха — орган симметричный, т. е. существующий в каждом полушарии. Одностороннее поражение его дает не полную глу­хоту на одно ухо, а только понижение слуха, так как, если вы помните,. каждый слуховой нерв посылает свои центральные нейроны в оба полуша­рия. Двусторонние симметричные очаги в обоих слуховых центрах могут дать полную глухоту.

Во-вторых, в левой височной доле имеется так называемый сенсорный центр речи — центр Вернике, — и повреждение его дает так называемую сенсорную афазию. Как вы знаете, она сводится, в самых грубых чертах,, к утрате понимания чужой речи при сохранности речи произвольной.

6) Правая теменная доля является типичной «немой» областью большого мозга: очаги в ней не дают таких симптомов, которые мы бы умели распознавать в настоящее время.

В левой же помещается центр так называемой праксии, и разрушение его дает апраксию. Она состоит в том, что человек утрачивает уменье со­вершать такие движения, которым он научился в течение своей жизни.

Поэтому такой субъект, не имея, например, паралича в руке, не мо­жет зажечь спичку, не умеет погрозить собеседнику, поманить его к. себе и т. д.

7) Внутренняя капсула. Этот орган дает отчетливые кар­тины главным образом при поражении тех его частей, которые называются коленом и задним бедром внутренней капсулы. Здесь проходит пирамидный путь и чувствующие пути от зрительного бугра до коры, а также централь­ные нейроны к двигательным черепным нервам. Поэтому разрушение всего указанного отдела дает на противоположной стороне гемиплегию и гемианестезию.

8) Мозжечок. Поражение этого органа изучается и клинически и экспериментально, но, к сожалению, данные клиники и данные опытов далеко не совпадают. Подробное изложение всего относящегося сюда мате­риала в элементарном курсе невозможно. и поэтому мне придется разобрать вопрос только в самых общих чертах.

Наиболее частыми в клинике признаками поражения мозжечка надо считать: а) Головокружение. Картина его далеко не однородна и ничего специ­фического для поражения именно этого органа не представляет. По-видимому здесь возможны все те типы головокружения, о которых я не раз говорил вам в течение своего курса. б) Атаксия. Она отличается тем, что все виды сознательной глубокой чувствительности остаются в полном порядке, а в то же время динамика и статика больного резко расстраиваются. Особенно это сказывается на походке, которая при этом напоминает походку пьяного. Расстраивается также и стояние: больной шатается, иногда обнаруживает наклонность падать в определенную сторону, стоит не вполне вертикально, а с некоторым наклоном в сторону. в) Изменения мышечного тонуса обыкновенно в смысле его пони­жения. г) Нистагм. д) Вынужденные позы, так называемые манежные движения, или же вращательные. е) Адиадохокинезия. Больного просят быстро супинировать и пронировать обе кисти при этом на одной стороне такие движения выполняются неловко и более медленно, чем на другой.

Иногда можно наблюдать еще и другие, более редкие симптомы, но главными, самыми частыми являются три; головокружение, атаксия и нистагм. Все остальное странным образом очень часто описывается при экспериментах над мозжечком и гораздо реже наблюдается в клинике.

9) Мозговой ствол. Этот участок нервной системы предста­вляет сумму громадного количества органов и притом различных в разных его, отделах. Поэтому число гнездных симптомов и их сочетаний — синдро­мов — здесь чрезвычайно велико. Трудность описания их увеличивается еще тем обстоятельством, что многие из них недостаточно подробно изу­чены и известны только в самых общих чертах. Вследствие всего этого я могу здесь указать вам только несколько самых крупных симптомокомплек­сов, которые я уже бегло отмечал в общей части моего курса.

Самой характерной чертой стволовых очагов являются так называемые альтернирующие параличи. Напомню вам их. а) При очагах в ножке мозга может развиться hemiplegia alternans cum n. oculomotorio — гемиплегия на одной стороне и паралич глазо­двигательного нерва на стороне очага.

Другой вариант — паралич глазодвигательного нерва на стороне очага и насильственные движения на противоположной — так называемый синдром Бенедикта. б) Очаги в мосту дают hemiplegia alternans cum n. faciali или abducenti — паралич лицевого или отводящего нерва на стороне очага и гемиплегию — на противоположной. в) Очаги в продолговатом мозгу могут дать hemiplegia alternans cum n. hypoglosso — паралич языка на стороне очага и гемиплегию — на противоположной. Изредка место подъязычного нерва может занимать блуждающий.

Интересною разновидностью альтернирующих синдромов является так называемая hemianesthesia alteraans: анестезия лица на стороне очага и туловища с конечностями — на противоположной.

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  ..