ПАТОМОРФОЛОГИЯ НЕЙРОЛЮПУСА

Хотя в настоящее время еще нет законченной схемы патогенетического механизма коллагенозов, однако некоторые звенья патологического процесса представляются достаточно ясными в связи с применением цитохимических, гистохимических и цитогистоэнзиматических методов исследования.

В группе коллагенозов системная красная волчанка занимает особое место по своим клиническим и анатомическим проявлениям.

Как показали исследования Baehr, Klemperer, Pollack, Baegenstoss, Teilum, Poulsen, А.И. Струкова и др., при системной красной волчанке наряду с кожными изменениями наблюдается поражение всех внутренних органов, серозных и слизистых оболочек с преимущественной локализацией патологического процесса в соединительной ткани и сосудах, с развитием в них воспалительных и дистрофических изменений.

Важнейшим изменением соединительной ткани, поддерживающим непрерывность болезни, является дезорганнзапня основного межуточного вещества и коллагенового комплекса, вплоть до фибриноидного некроза.

Фибриноид при этом заболевании по своему химическому составу значительно отличается от фибриноидных веществ, образующихся при других коллагенозах. При системной красной волчанке в образовании фибриноидного вещества большое участие принимает деполимеризованная дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК). Наблюдается нарушение обмена ДНК, выражающееся в постепенном обеднении ядерных структур ее с выхождением зерен хроматина вначале перинуклеарно, а потом перицеллюлярно с наводнением этим химически активным веществом всех тканей организма (Н.Н. Грицман, В.А. Насонова и Н.Н. Грицман; Н.Н. Грнцман и А.А. Рогов).

Нарушение обмена ДНК имеет решающее значение в патогенезе и дезорганизации коллагеновых структур.

Известно, что между коллагеном и ДНК имеется тес-ил я взаимосвязь, свободная ДНК легко входит в контакт с проколлагеном, создается комплекс ДНК—проколлаген, вследствие чего проколлаген становится податливым влиянию протеолитических ферментов и наступает разрушение коллагенового комплекса. Вначале отмечается мукоидное набухание межуточного основного вещества, а затем фибриноидное набухание и фибриноидный некроз коллагеновых волокон.

Однако в отличие от ревматизма, при котором образуются обширные поля мукоидного набухания, при системной красной волчанка не происходит значительного накопления кислых мукополисахаридов. Разрушение коллагенового комплекса наступает быстро, н вне зависимости от давности процесса обнаруживаются в основном фибриноидно-некротические поля.

В ответ на денатурирование белков фибриноидного вещества по всей соединительной ткани наблюдается выраженная макрофагально-плазматическая реакция. К макрофагам присоединяются плазматические клетки и нейтрофильные лейкоциты, встречаются также лимфоциты и гистиоциты. Такой клеточный состав, преимущественно макрофагально-плазматического характера, является специфическим для воспалительного инфильтрата при системной красной волчанке. Местные тканевые элементы пролиферируют, но не созревают. Нормальный ход волокнообразовательного процесса нарушен, имеющиеся коллагеновые волокна, особенно в рыхлой соединительной ткани, расплавляются, а образования новых волокон не происходит, так как элементы фибропластического ряда остаются индифферентными.

А.Г. Бегларян отмечает, что фибриноидный некроз обнаруживается обычно в волокнистой соединительной ткани, тогда как в рыхлой соединительной ткани наступает лишь расплавление коллагена с образованием обширных гомогенных белковых полей, в основном содержащих нейтральные мукополисахариды с примесью ДНК.

В соединительнотканной строме всех органов, в коже мышечной, соединительной ткани, в мягких тканях суставов наблюдаются однотипные сосудисто-мезенхимальные изменения воспалительно-дистрофического характера. В стенках сосудов острые изменения протекают в основном по типу гиперергического васкулита.

Специфичностью этих изменений, как отмечает А.И. Струков, является сочетание старых и свежих процессов, а также наслоение свежих процессов на старые. Это является морфологической основой непрерывности клинического течения не только системной красной волчанки, но и всех коллагенозов.

Процессы, лежащие в основе неврологических расстройств, при системной красной волчанке носят примерно гот же характер, что и при других коллагенозах.

Исходя из того, что в ходе инфекционно-аллергического процесса организм реагирует как единое целое, патогенез неврологических нарушений при всех коллагенозах должен рассматриваться в свете тех патогенетических механизмов, которые лежат в основе развития коллагенозов вообще, т. е. речь здесь может идти о системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани.

Оболочки головного и спинного мозга и богатая сосудистая сеть мозга—вот основной объект поражения при системной красной волчанке.

Микроскопически нами исследованы различные отделы коры головного мозга, подкорка, гипоталамическая область, мозжечок, ствол мозга, различные отделы спинного мозга, отдельные периферические нервы. Проведены различные гистологические и гистохимические окраски: по ван Гизону, Нисслю, Маллори, Снесареву на аргирофильные волокна, гемагоксилин-эозином, фукселином на эластические волокна. Шпильмейера на проводники, Гейденгайна с азаном на фибрин, для выявления тканевых белков, Вейгерта на фибрин. ШИК-реакция для выявления нейтральных мукополисахаридов, толуидиновым синим кислых мукополисахаридов и лидазой для разграничения веществ внутри группы кислых мукополисахаридов за счет тестикулярной гиалуронидазы, содержащейся в этом фармакологическом препарате.

Исследование нуклеопротеидов производилось главным образом в клеточных элементах стенок сосудов. РНК выявлялась по методу Браше пиронином и метилгрюном. ДНК—по методу Фельгена с докраской световым зеленым.

При гистохимическом анализе коллагеновых волокон мы исходили из представления о коллагене как о двухфазной системе, в которой столь типичные для коллагена свойства обусловлены проколлагеном и не присущи колластромину (А.А. Тустановский, А.А. Зайдес и др., К.С. Митин).

При патологических состояниях соединительной ткани внутренние связи в коллагеновом комплексе ослабевают и проколлаген может смещаться. Эти свойства патологически измененного дезорганизованного коллагенового комплекса положены в основу гистохимического анализа коллагена; при помощи специфической окраски пикрофуксином (по ван Гизону). Значительное ослабление, пожелтение или полное исчезновение красной окраски пикрофуксином патологически измененного коллагена рассматривается как проявление дезорганизации коллагенового комплекса.

На первых этапах мозговых поражений наблюдается отек мягких мозговых оболочек, который ничем не отличается от такового при ревматизме (см. рис. 9).

Однако в дальнейшем идет разрастание аргирофильных волокон как в сосудах, так и в ткани мягкой оболочки с ее утолщением (рис. 21), которое может приобретать в некоторых случаях характер фиброза в результате хронически текущего продуктивно-деструктивного процесса (рис. 22).

Такие же изменения можно наблюдать в субпиальном слое коры и в мягких оболочках спинного мозга. При окраске пикрофуксином здесь отмечается, помимо нормального красного их окрашивания, местами розовое и желтоватое, т. е. метахромазия, что свидетельствует о наличии в ткани основных мукополисахаридов и изменений коллагеновых структур (рис. 23).

В случаях серозного волчаночного лептоменингита отек мозговых оболочек может приобретать гигантские размеры и с образованием микрокист в субарахноидальном пространстве (рис. 24) (спинномозговая жидкость в подобных случаях при люмбальной пункции бьет фонтаном).

Рис. 21. Утолщение мягких мозговых оболочек головного мозга. Много утолщенных аргирофильных волокон в сосудах и ткани мягких оболочек. Окраска на аргирофильные волокна. Объектив 4.

Рис. 22. Фиброз и утолщение мягких мозговых оболочек головного мозга. Окраска по ван Гизону. Объектив 4.

Рис. 23. Оболочки спинного мозга с гомогенизацией и метахромазией. Их утолщение. Окраска по ван Гизоиу.

Рис. 24. Наблюдение 29. Резкий отек мягких мозговых оболочек с образованием микрокист. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 25. Неравномерное набухание стенки мелкой артерии. Периваскулярный отек. Диапедез эритроцитов. Окраска по ван Гизоиу. Объектив 4.

Рис. 26. Диапедез эритроцитов. В стенке сосуда слева много кровяных элементов, проникающих в периваскулярное пространство (часть сосуда, изображенного на рис. 25. снята с объективом 8).

Рис. 27. Наблюдение 26. Сосуд с мукоидным набуханием и сосуд с инфильтратом вокруг. Волчаночный васкулит. Окраска по ван Гизону.

В случаях субарахноидального кровоизлияния отмечается скопление эритроцитов, в основе чего, возможно, лежит если не во всех, то в части случаев повышенная проницаемость сосудистых стенок.

Наглядным примером диапедезного выхода эритроцитов может служить микрофотограмма на рис. 25 и 26.

Изменения в стенках сосудов оболочек, сосудистых сплетений и сосудах вещества мозга развиваются поэтапно. Вначале появляется очаговое мукоидное набухание и разволокнение наружного слоя сосудистой стенки, переходящее в дальнейшем на всю стенку сосуда (рис. 27).

В основе мукоидного изменения соединительной ткани лежит накопление основных и кислых мукополисахаридов, что выявляется ШИК-реакцией и реакцией с толуидиновым синим. Мукоидное вещество прокрашивается в более или менее интенсивный красный цвет (рис. 28 и 29). Отложение фибрина, однако, не встречается как правило, но во многих артериях, где морфологически определялись признаки мукоидных и фибриноидных изменений, методом Гейденгайна довольно часто выявляется пропитывание сосудистых стенок белками плазмы, что на микрофотограммах получает свое отображение в переходе синего окрашивания соединительной ткани в лиловый или даже в красный цвет то отдельными участками, то по окружности всего сосуда (рис. 30). Эластические волокна в этих сосудах выглядят разволокненными, иногда склеивающимися в конгломераты (рис. 31). В петлях разволокненных стенок в редких случаях постепенно формируются аневризмы, как это было отмечено В.В. Михеевым и Л.М. Духовниковой (рис.32).

Рис. 28. Накопление нейтральных мукополисахаридов в сосудистой стенке. При ШИК-реакции соединительная ткань прокрашивается в красный цвет.

Рис. 29. Диффузное накопление кислых мукополисахаридов в стенке сосуда коры мозга. Реакция на толуидиновый синий.

Рис. 30. Пропитывание стенки сосуда спинного мозга белками плазмы. Окраска по Гейденгайну.

Рис 34. Наблюдение 26. Сосуд с некротизированной стенкой в картине фибриноидного некроза. Вокруг—сосудистая инфильтрация. Область скорлупы. Окраска по ван Гизону.

В дальнейшем стенки сосудов в подобных случаях гомогенизируются, но и среди гомогенной ткани выделяются различной величины и формы вакуоли. В прекапиллярах стенки имеют однослойную сотовидную структуру с неравномерными ячейками, в которых иногда видны кровяные элементы. Вокруг сосудов нередко образуются кольцевые геморрагии. Здесь также могут иметь место диапедезные экстравазаты (рис. 33). Мелкие вакуоли можно наблюдать и в стенках вен.

Следующим этапом развития патологического деструктивного процесса является либо фибриноидный некроз, либо уплотнение ткани, заканчивающееся ее гиалинозом или склерозом. При фибриноидном некрозе соединительная ткань, метахроматически окрашивающаяся пикрофуксином в розовый, оранжевый цвет, в участке некроза, приобретая разрыхленную структуру, прокрашивается в серо-оранжевый, зеленоватый цвет (рис. 34). В этих участках сосудистая стенка теряет свою структуру, превращаясь в глыбчатую массу, а эластический каркас подвергается в них полному растворению. При гиалинозе разбухшая утолщенная стенка прокрашивается пикрофуксином в интенсивно красный цвет (рис. 35). Вокруг сосудов отмечаются периваскулярные инфильтраты, которые вообще при красной волчанке выражены значительно резче, чем при ревматизме, и особенно в тех случаях, когда кортикостероидные препараты не применялись в большом количестве. Сосуды одеты как бы инфильтративной муфтой, причем таких сосудов множество. Это создает картину острейшего процесса (рис. 36). Инфильтраты бывают значительно выражены и вокруг сосудов с фибриноидным некрозом стенок, самым тяжелым этапом в поражении соединительной ткани. Некроз отмечается чаще в стенках мелких и средних артерий, но встречаются артериолы и капилляры с некротическим процессом в стенках. Эластические волокна в сосудах при окраске фуксином выглядят измененными: они в большинстве теряют свое «зубчатое» строение, истончаются и в некоторых случаях прерываются, так что иногда можно отметить лишь отдельные волоконца и вкрапления. В некоторых сосудах эластические волокна склеиваются, образуя грубые конгломераты. Потеря тонуса отмечается в подавляющем большинстве сосудов.

Рис. 31. Склеивающиеся в конгломераты эластические волокна в сосуде оболочки спинного мозга. Окраска на эластику.

рис. 32. Образование вакуолей-аневризм в стенке сосуда. Окраска по Нисслю.

Рис. 33, Наблюдение 26. Периваскулярное кровоизлияние в подкорке. Окраска по Гейденгайну.

Рис. 35. Сосуд с гиалинизированной стенкой. Окраска по ван Гизону.

При исследовании аргирофильных волокон в стенках сосудов в начальных стадиях патологического процесса можно отметить среди нередко утолщенных аргирофильных волокон круглые и овальные полости (рис. 37). В дальнейшем отдельные аргирофильные волокна, соединяясь, образуют неравномерные утолщения, а постепенно коллагенизируясь—и тяжи причудливой формы, которые затем распадаются на фрагменты и глыбки (рис. 38). Среди резко утолщенных и коллагенизированных аргирофильных волокон выступают мелкие аневризмы. Значительно реже отмечается истончение аргирофильных волокон и дальнейший распад их на мелкие зерна.

Каких-либо закономерностей в распределении РНК и ДНК в клеточных структурах и межуточном веществе сосудистых стенок мы не отмечали.

Кроме отмеченных сосудистых изменений, характерных для коллагенозов вообще, были обнаружены и изменения, типичные для системной красной волчанки: побледнение ядер клеток эндотелия сосудов при окрашивании по Фельгену, выход ядерного вещества в цитоплазму и окружающую ткань, явления кариорексиса, аутофазии. Вокруг сосудов в большом количестве встречались плазматические клетки.

Большое место в патоморфологии нейролюпуса занимают поражения внутреннего слоя сосудистой стенки. Набухший, сочный эндотелий с плотно и многослойно расположенными клетками местами образует значительные скопления, которые создают целые эндотелиальные подушки и суживают сосудистый просвет (рис. 39). Местами между мышечным и эндотелиальным слоем имеется зона рыхло расположенных коллагеновых волокон. Увеличение количества эндотелиальных клеток в единичных сосудах приводит к образованию двух просветов в сосудах или даже полностью закрывает сосудистый просвет. В последних случаях ядра эндотелия сморщиваются, становятся пикнотичными и распадаются; сосудистый просвет оказывается заполненным волоконцами розового цвета (при окраске по ван Гизону). Разрастается и субэндотелиальный слой, клетками которого может быть закрыт просвет сосуда (рис. 40). Сочетание деструктивного процесса в сосудистой стенке с периартериальной инфильтрацией и эндартериитом дает типичную картину волчаночного васкулита (см. рис. 27).

Рис. 36. Наблюдение 24. Муфтообразная инфильтрация сосудов лимфоидными и плазматическими клетками. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 37. Слияние и утолщение аргирофильных волокон. В стенках сосудов—различной величины и формы полости-аневризмы. Окраска на аргирофильные волокна по Снесареву.

Рис. 38. Коллагенизация аргирофильных волокон. Распад их на фрагменты. Мелкие аневризмы вдоль стенки сосуда. Окраска на аргирофильные волокна по Снесареву. Большое увеличение.

Рис. 39. Пролиферация сочного эндотелия в сосуде варолиева моста. Накопление основных мукополисахаридов во внутреннем слое стенки. ШИК-реакция.

Рис. 40. Волчаночный васкулит с полным закрытием просвета сосуда в результате разрастания субэндотелиального слоя и инфильтрация в стенке я вокруг сосуда. Окраска по ван Гизону.

Сужение просвета вплоть до полной облитерации (рис. 41) приводит к образованию обширных участков размягчения мозговой ткани.

В коре и подкорковых образованиях головного мозга в некоторых случаях выявляются множественные очаги размягчения мозгового вещества, которые имеют неправильную форму и различные размеры—от небольших участков, видимых под микроскопом, до полей площадью до 1 см². В этих очагах видны распад элементов нервной ткани, скопление зернистых шаров, нагруженных липидами, формирующиеся коллагеновые рубцы и массивные пролиферации вокруг них глиозных клеток (микроглии и астроглии). Повсеместно встречается периваскулярный и перицеллюлярный отек.

Нервная ткань, как правило, поражается вторично, в основном за счет явлений кислородного голодания, вызванного глубокими и распространенными сосудистыми нарушениями. В прилежащих к очагам некроза участках мозговой ткани наблюдается пролиферация олигодендроглии и астроглни с наличием гигантских астроцитов. Встречается ка-риолиз, цитолиз и скопление глиальных клеток-сателлитов возле измененных нервных клеток. На препаратах, окрашенных по Шпильмейеру, в области размягчения мозгового вещества видны очаги побледнения миелиновых волокон.

Такие же начальные стадии ишемического поражения нервных клеток и картины их полной гибели описывают Н.Н. Покровская и П.М. Савенков, Л.А. Данилова. Г». Г. и И.Н. Смирновы.

В тех случаях, когда патологический процесс в сосудах сосредоточен в спинном мозге, такие же клеточные изменения отмечаются в сером веществе передних и задних рогов.

В мозжечке Г.Г. Смирнова и И.Н. Смирнова отмечали наряду с отеком и полнокровием некоторых извилин обеднение клетками ганглиозного слоя, набухание и гибель отдельных клеток Пуркинье.

При синдроме гепато-церебральной дистрофии (наблюдение 26) во многих извилинах мозжечка отмечалось полное исчезновение почти всех клеток Пуркинье (рис. 42) и значительное уменьшение количества клеток-зерен, что создавало впечатление «плешей» и приводило к сокращению диаметра извилин (рис. 43). Такие выпадения клеток Пуркинье и клеток-зерен имели гнездный характер. В большинстве же сохранившихся клеток Пуркинье было выражено набухание клеточных тел, встречался кариолиз. В так называемых плешах можно было наблюдать увеличение количества капилляров, гиалиноз сосудистых стенок, пролиферацию олнгоглиальных клеток и появления в этих участках тонких коллагеновых волоконец.

В этом же наблюдении, помимо проводниковой дегенерации в боковых столбах спинного мозга, была краевая демиелинизация, по-видимому, сосудисто-ишемического происхождения (рис. 44).

Многие авторы давно считали весьма характерными для системной красной волчанки изменения в нервных клетках гассеровых узлов, межпозвонковых ганглиев и шейных симпатических узлов, с чем П.В. Давыдовский еще в 1929 г. связывал симметрично расположенные высыпания на коже. С.С. Вайль отмечает, что течение острой формы системной красной волчанки с симметричным расположением кожных поражений не может проходить без участия центральной нервной системы. А.А. Данилова также обращает внимание на изменения в гассеровых узлах, которые выражаются явлениями дегенерации нервных клеток с вакуолизацией их протоплазмы, лизисом и пикнозом ядер, очаговым обызвествлением нервных волокон. В шейных симпатических ганглиях, кроме разрастания соединительной ткани и значительного размножения сателлитов, имело место значительное изменение нервных клеток, из которых только некоторые имели обычный вид. С.С. Вайль описывает клетки, имеющие вид крючков неправильных очертаний с удлиненными в несколько раз ядрами. Очертания многих клеток изъедены, выражено набухание ядер и накопление в протоплазме многих клеток липофусцина.

Рис. 41. Наблюдение 26. Облитерированный сосуд в коре головного мозга. Окраска по ван Гизону.

Рис. 42. Наблюдение 26. Выпадите клеток-зерен и клеток Пуркинье в мозжечке в виде очагов. Окраска по ван Гизону. Объектив 4.

Рис. 43. Участок рис. 42. Объектив 8.

Рис. 44. Наблюдение 26. Краевая демиелинизация в спинном мозге, дегенерация проводников в боковых и задних столбах. Окраска по Шпильмейеру.

Однако описанные дистрофические изменения касаются не только нервных клеток. В патологический процесс вовлекаются и нервные волокна, в которых обнаруживается демиелинизация с рассасыванием продуктов жирового распада миелина зернистыми шарами, образованием вакуолей. При сохранности осевых цилиндров отмечается их набухание и слабая импрегнация серебром. Периферическая нервная система при системной красной волчанке вовлекается в патологический процесс значительно чаще, чем при ревматизме. В основе этого процесса лежит поражение прежде всего соединительной ткани оболочек и сосудов, питающих нервы (v. nervorum).

При гистологическом исследовании периферических нервов больных с волчаночными невритами A. Bailey, Saure, Cdark, Г.Г. Смирнова и И.Н. Смирнова выявляли очаговую и реже диффузную дегенерацию аксонов с явлениями фрагментации и уменьшением количества миелина, утолщением эндоневрия, значительным поражением сосудов эпиневрия.

Следует помнить, что коллагенозные изменения в нервной системе—это только составная часть тех значительных коллагеновых поражений, которые наблюдаются в ряде внутренних органов и тканей при этом системном заболевании.

2. Сочетание системной красной волчанки с туберкулезным менингитом

Туберкулезная этиология красной волчанки (lupus erythematodes), выдвинутая французскими дерматологами в конце прошлого века, в настоящее время мало кем поддерживается, так как прямых доказательств этого предположения нет.

По данным Л.Н. Машкиллейсона, только 17,7% больных из 429 случаев красной волчанки реагировали положительно на сильные разведения туберкулина, и лишь у 1% больных одновременно имелись проявления истинно туберкулезных заболеваний; туберкулез легких, лимфатических желез, костей или кожи в анамнезе был отмечен у 9% больных. Все же как предрасполагающий фактор туберкулез не может не учитываться при развитии как дискоидной формы, так и системной красной волчанки, особенно если учесть наблюдения Е.М. Тареева о том, что дискоидная форма красной волчанки не так уж редко переходит в системную красную волчанку.

Все это заставляет пристальнее изучить те случаи, когда туберкулез сочетается с системной красной волчанкой. Особенно интересно это сочетание при поражении нервной системы, так как здесь одно заболевание перекрывает другое, что обычно и ведет к диагностической неточности.

Приведем пример.

Наблюдение 36. Больная Л., 30 лет, наблюдалась в отделении пограничных форм Института ревматизма АМН СССР. Первые проявления заболевания были отмечены в апреле 1961 г., когда возникли боли в суставах и появилось выпадение волос; РОЭ в этот период достигала 60 мм в час.

Поставлен диагноз инфектартрита и назначено соответствующее лечение резохином и преднизолоном. Состояние несколько улучшилось.

В феврале 1962 г. после переохлаждения и медицинского аборта накупило резкое обострение заболевания с высокой лихорадкой, болями в суставах, потерей в весе. К этим явлениям присоединились двусторонний плеврит и перикардит, в моче был обнаружен белок.

В крови найдены в большом количестве клетки красной волчанки После диагностирования системной красной волчанки больная лечилась стационарно в отделении пограничных форм Института ревматизма. Состояние было тяжелым из-за периодической лихорадки, полиартрита, волчаночной нефропатии с симптомами почечной недостаточности. РОЭ 65 мм в час. Лечение преднизолоном и дексаметазоном привело к улучшению состояния, и в последующие два года больная получала лишь поддерживающие дозы гормонов.

13/VIII 1963 г. также после переохлаждения появились периодическая лихорадка, боли в левом тазобедренном суставе, наблюдалась потеря в весе. В течение месяца находилась в отделении пограничных форм и получала лечение антибиотиками. Через 2 недели после выписки состояние резко ухудшилось, появились приступы высокой температуры с ознобом и потом, головные боли с тошнотой и рвотой. РОЭ ускорилась до 32 мм в час. в моче определялось 3‰ белка, появились тазовые расстройства: 27/XII больная вновь госпитализирована. При поступлении в клинической картине на первый план выступали явления менингоэнцефаломиелита, который был расценен как волчаночный.

В последующие дни явления менингоэнцефалита нарастали, присоединился геморрагический цистит, и 6/1 1964 г. больная умерла.

Клинический диагноз: системная красная волчанка подострого течения с преимущественным поражением нервной системы; волчаночный менингоэнцефаломиелит, осложненный вторичной инфекцией, с тазовыми расстройствами — нарушение мочеиспускания с развитием в дальнейшем геморрагического цистита; раздражение брюшины в связи с парезом кишечника и возможным кровоизлиянием в серозные оболочки; недостаточность митрального клапана после перенесенного волчаночного эндокардита, диффузный нефрит, геморрагический диатез, гнойный периодонтит, тяжелая аллергическая реакция на пенициллин.

Патологоанатомический диагноз: хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких с рубцами и инкапсулированными казеозными очагами в верхушках и равномерные высыпания милиарных и субмилиарных бугорков по остальным отделам обоих легких. Заживший первичный туберкулезный аффект верхнего отдела нижней доли левого легкого. Туберкулез правого придатка матки с участком творожистого распада. Очаговый туберкулез почек. Высыпания единичных мнлиарных бугорков в печени. Туберкулезные язвы тонкого кишечника. Туберкулезный лептоменингит с очагами белого размягчения в мозге.

Данные гистологического и гистохимического исследования

Головной мозг. Мягкая мозговая оболочка утолщена. содержит неизмененные клетки крови: эритроциты, лейкоциты и очень умеренное количество эпителиоидных клеток. сосуды коры и оболочки головного мозга полнокровны, включая и капиллярную сеть. Умеренно выражен периваскулярный и перицеллюлярный отек. Отмечается выход неизмененных эритроцитов из просвета вен. В большинстве сосудов —пролиферация и набухание эндотелия со значительным сужением или полным закрытием сосудистого просвета. У поверхности коры в пространстве Вирхова—Робена можно видеть группы эпителиоидных клеток. Стенки сосудов вещества мозга местами разрыхлены, теряют структуру, имеют буроватый оттенок при окраске по ван Гизону. Азаном большинство сосудов вещества мозга окрашивается в синий цвет. Эластические волокна в значительной степени истончены, фрагментированы. Реакция на фибрин отрицательная. ШИК-реакция умеренно положительная в отдельных участках внутреннего слоя сосудистой стенки.

В сосудах стенки желудочка наблюдается отек, полнокровие, пролиферация и набухание эндотелия, местами просвет сосудов сужен. Отмечаются мелкоточечные кровоизлияния. При окраске пикрофуксином стенки сосудов имеют розово-желтоватый тон, азаном по Гейденгайну красятся в синий цвет. ШИК-реакция положительна в сосудах всех калибров. Эластический каркас в основном сохранился, больше всего пострадали эластические волокна в сосудах мелкого и среднего калибра.

В сосудах подкорковых образований отмечаются существенное набухание, сочность эндотелиальных клеток, пролиферация их, разрыхленность сосудистых стенок в отдельных участках, мелкоточечные кровоизлияния, периваскулярный и перицеллюлярный отек. При окраске пикрофуксином и азаном стенки артерий в большинстве случаев не меняют своей обычной окраски. В крупных артериях выявляется эластический каркас, местами сохранивший свою структуру, и лишь в отдельных участках имеется разволокнение и фрагментация волокон. В мелких артериях эластические волокна встречаются очень редко, в виде отдельных фрагментов. ШИК-реакцня в отдельных сосудах слабо положительна.

В стволе и мозжечке также отмечаются полнокровие сосудов, периваскулярный отек, набухание и пролиферация эндотелия, мелкоточечные кровоизлияния. В большинстве сосудов ШИК-реакция положительная, преимущественно во внутреннем слое, эластический каркас сохранен, местами, отмечается только разволокнение эластических структур..

Спинной мозг. Мягкая мозговая оболочка утолщена в несколько раз. Непосредственно к веществу мозга прилежат грубые коллагеновые волокна, кнаружи от которых располагаются волокна более рыхлого строения. Между ними густо расположены форменные клетки крови и значительное количество лимфоидных клеток. В ряде мест лимфоидные клетки образуют большие скопления и, как правило, группируются возле участков, состоящих из эпителиоидных клеток. Эти клеточные скопления окутывают располагающиеся здесь сосуды. Волокнистые структуры стенок вен разрыхлены и пропитаны лимфоидными клетками столь густо, что образуют картину васкулита. Артерии оболочек резко изменены: стенки их разволокнены, местами совершенно потеряли свою структуру и часто представляют гомогенную массу. Стенки таких сосудов окрашиваются пикрофуксином в зеленовато-желтый, а местами в желто-бурый цвет (рис. 45).

При окраске гематоксилин-эозином во многих артериях выявляется яркая эозинофилия таких участков. Азаном по Гейденгайну стенки этих артерий окрашиваются в ярко-красный цвет, главным образом внутренний их слой (рис. 46), но в некоторых сосудах красное окрашивание распространяется и на всю стенку (рис. 47). ШИК-реакция в таких сосудах умеренно положительная, причем в одном и том же сосуде происходит неравномерное пропитывание сосудистой стенки нейтральными мукополисахаридами (рис. 48). Эластический каркас в данных сосудах местами сохранен, но в сосудах, где патологические изменения выражены в наибольшей степени, эластические волокна истончены, растянуты и потеряли свое волокнистое строение; часть волокон фрагментирована. В некоторых участках сосудистых стенок крупных артерий отмечено отложение фибрина, носящее очаговый характер. Клинический и анатомический анализ в данном наблюдении представляет большие трудности и значительный интерес.

У больной имелось два тяжелых заболевания. Из анамнеза известно, что в детстве она перенесла туберкулезную интоксикацию. Кроме того, в течение ряда лет страдала системной красной волчанкой с характерными для данного процесса клиническими и лабораторными показателями, в связи с чем длительно и систематически лечилась кортикостероидами.

В последние дни жизни у больной наблюдался резко выраженный менингеальный синдром, неправильно истолкованный клиницистами как «волчаночный менингоэнцефалит», в то время как при вскрытии был установлен в основном гематогенно-диссеминированный туберкулезный процесс во внутренних органах. Наиболее выраженные изменения, характерные для хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза, обнаружены в легких. В левом легком отмечен первичный туберкулезный комплекс. Внелегочный туберкулезный очаг с обширным участком творожистого распада обнаружен в правом придатке. Помимо легких и яичника, туберкулезные изменения выявлены в почках, печени, кишечнике, нервной системе (туберкулезный лептоменингит). Наряду с этим наблюдались изменения, характерные для системной красной волчанки: в почках— липоидный нефрит, в сердце—выраженное утолщение пристеночного эндокарда.

При микроскопическом исследовании также на первый план выступали изменения, связанные с туберкулезной инфекцией. Отмечалась диссеминация органов туберкулезными бугорками: легких, печени, селезенки, сердца.

Кроме того, обнаружен ряд признаков, характеризующих системную красную волчанку. Об этом свидетельствуют процессы дезорганизации соединительной ткани, обнаруженные во многих органах (сердце, легких, твердой мозговой оболочке), явления ядерной патологии и в соединительнотканных элементах сердца, мышечных волокон миокарда, в лимфатических узлах, мягких мозговых оболочках; явления аутофагии в селезенке и лимфатических узлах. В почках—фибриноидные изменения в клубочках, утолщение петель клубочков, периваскулярный склероз в селезенке.

В веществе головного и спинного мозга изменения в сосудах проявлялись в виде мукоидного набухания с накоплением мукополисахаридов. Существенных изменений коллагеновых и эластических структур отмечено не было. В мягкой мозговой оболочке головного и спинного мозга обнаружены признаки глубокой дезорганизации всех компонентов сосудистой стенки, особенно ярко выраженные в крупных артериях.

Можно предположить, что у больной, перенесшей в детстве туберкулезную инфекцию с последующим распространением процесса па правый придаток матки, развился хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, к которому присоединилось заболевание системной красной волчанкой. Усиленная кортикостероидная терапия волчанки привела к снижению защитных сил организма и к прогрессивной диссеминации туберкулеза, что и явилось непосредственной причиной смерти больной.

содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ..

Глава 3.