Внебольничная пневмония у взрослых (МКБ 10: J13-J18). Клинические рекомендации (2019 год)

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не

анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:



Внешняя экспертная оценка;



Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы

независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то,

насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для

понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена, участковых

терапевтов, пульмонологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их

оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему

медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив

пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и

обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и

вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же

изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайтах РРО

и МАКМАХ, чтобы профессиональное сообщество имело возможность принять участие в

обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых

попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации

доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно

проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все

замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок

при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Приложение А3.

Правила получения свободно отделяемой мокроты для культурального

исследования

1. Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся

пластиковые контейнеры.

2. Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот

кипяченой водой. Если мокрота собирается утром - лучше собирать ее натощак.

3. Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей

(не слюну!) в стерильный контейнер.

4. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать

2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в

холодильнике при температуре +4-8⁰C до 24 ч.

5. Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца

целесообразно использовать памятки для пациентов.

Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы:

1. Дренажные положения (постуральный дренаж).

2. Упражнения дыхательной гимнастики.

3. Вибрационный массаж грудной клетки.

4. Ультразвуковые ингаляции в течение 15-20 минут с использованием гипертонического

раствора хлорида натрия в концентрации 3-7%. У пациентов с бронхиальной астмой

ингаляции должны проводиться с осторожностью, для предупреждения бронхоспазма

целесообразно предварительно провести ингаляцию 200-400 мкг сальбутамола.

Правила получения трахеального аспирата для культурального исследования

1. Для получения трахеального аспирата используют систему для сбора содержимого

трахеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку.

2. С этой целью стерильный катетер вакуум-аспиратора соединяют с клапанным вакуум-

контролем с заглушкой на системе, другой конец системы подсоединяют к

эндотрахеальной трубке.

3. Включают вакуум-аспиратор и собирают в пробирку системы содержимое

трахеобронхиального дерева в количестве не менее 1 мл. Время сбора трахеального

аспирата не должно превышать 5-10 секунд.

4. Отсоединяют аспиратор, эндотрахеальную трубку от системы, снимают крышку со

встроенными катетерами и закрывают пробирку дополнительной завинчивающейся

крышкой.

5. Продолжительность хранения трахеального аспирата при комнатной температуре не

должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может

хранится в холодильнике при температуре +4-8⁰C до 24 ч.

Первый этап исследования мокроты должен обязательно включать бактериоскопию

мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для

дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты

наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в

поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения (под увеличением Х100).

При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее культуральное

исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал

может быть значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Правила получения плевральной жидкости для культурального исследования

6. Очистите выбранный участок кожи 70% этиловым спиртом; затем продезинфицируйте его

1-2

% раствором иода; избыток иода удалите марлевой салфеткой, смоченной 70%

спиртом во избежание ожога кожи пациента.

7. С тщательным соблюдением правил асептики выполните чрезкожную аспирацию для

получения пробы плевральной жидкости.

8. Удалите любые пузырьки воздуха из шприца и немедлено перенесите пробу в стерильный

пластиковый контейнер, плотно закроете его крышкой.

9. Продолжительность хранения плеврального пунктата при комнатной температуре не

должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может

хранится в холодильнике при температуре +4-8⁰C до 24 ч.

Правила получения венозной крови для культурального исследования

Для сбора крови используются специальные герметично закрывающиеся стеклянные

флаконы или флаконы из ударопрочного автоклавируемого пластика двух видов,

содержащие питательную среду (для выявления аэробов и анаэробов).

С целью бактериологического исследования до АБТ забираются 2 образца венозной крови

с интервалом 20-30 минут из различных периферических вен - например, левой и правой

локтевой вены. Один образец помещается во флакон для выделения аэробов, другой для

выделения анаэробов.

Объем крови при каждой венепункции должен составлять не менее 10 мл.

При получении образцов крови необходимо соблюдать следующую последовательность

действий:

 Произвести дезинфекцию кожи в месте венепункции циркулярными движениями от

центра к периферии дважды 70% раствором спирта или 1-2% раствором йода.

 Дождаться полного высыхания дезинфектанта. Не касаться места венепункции после

обработки кожи.

 Произвести получение крови шприцем и асептически перенести ее во флакон с

транспортной средой непосредственно через резиновую пробку.

 Удалить оставшийся йод с поверхности кожи после венепункции, чтобы избежать

ожога.

5. До момента транспортировки образец вместе с направлением хранится при комнатной

температуре или в термостате. Необходимо стремиться к тому, чтобы время доставки

образца в лабораторию не превышало 2 ч.

Культуральное исследование предполагает посев клинических образцов на селективные и

дифференциально-диагностические среды, их последующую идентификацию с помощью

различных методов

(биохимические тесты, время-пролетная масс-спектрометрия) и

определение чувствительности выделенных изолятов к АБП в соответствии с

российскими клиническими рекомендациями

«Определение чувствительности

микроорганизмов к антимикробным препаратамª [61].

Правила получения респираторных мазков для обследования на грипп методом ПЦР

Перед процедурой нельзя в течение

6 ч использовать медикаменты, орошающие

носоглотку или ротоглотку и препараты для рассасывания во рту.

Мазки у пациента берут двумя разными зондами сначала со слизистой нижнего носового

хода, а затем из ротоглотки, при этом концы зондов с тампонами после взятия мазков

последовательно помещаются в одну пробирку объемом 1,5-2 мл с 0,5 мл транспортной

среды.

Для получения респираторного мазка со слизистой носоглотки, если полость носа

заполнена слизью, рекомендуется провести высмаркивание.

Сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном или назофарингеальный

велюр-тампон на пластиковом аппликаторе вводят легким движением по наружной стенке

носа на глубину 2-3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний

носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют

вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно

половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (5 см).

После получения материала конец зонда с тампоном опускают на глубину 1 см в

стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой, и конец зонда отламывают,

придерживая крышкой пробирки. Пробирку герметично закрывают.

Для получения респираторного мазка из ротоглотки необходимо предварительно

прополоскать полость рта кипяченой водой комнатной температуры.

Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным

тампоном вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней

стенки ротоглотки, аккуратно прижимая язык пациента шпателем.

После получения материала рабочую часть зонда с тампоном помещают в стерильную

одноразовую пробирку с транспортной средой и зондом с мазком из носоглотки. Конец

зонда с тампоном (1 см) отламывают, придерживая крышкой пробирки с расчетом, чтобы

он позволил плотно закрыть пробирку.

Транспортировка образца в лабораторию осущесвляется в течение 2 ч при комнатной

температуре. Допускается хранение образца в течение 3 сут. при температуре 2-8°С.

Характеристика основных классов АМП

-лактамные антибиотики

-лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что

обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей

ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и

безопасного применения [1, 2, 33, 90-92]. Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к

пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной

ПРП [22]. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета при

адекватном режиме дозирования не установлено связи между резистентностью к пенициллину и

худшими исходами лечения ВП .

Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и

его

комбинации с

ингибиторами

-лактамаз

амоксициллин/клавуланат,

амоксициллин/сульбактам. Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении S.

pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae, не продуцирующие -лактамазы, отличается

благоприятным профилем безопасности [1, 92].

Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов (ИЗП) является активность

в отношении

-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, ряда энтеробактерий,

метициллин-чувствительных штаммов S. aureus и неспорообразующих анаэробов,

продуцирующих чувствительные к ингибиторам

-лактамазы. Амоксициллин и

амоксициллин/клавуланат при дозировании из расчета

80-90 мг/кг/сутки по амоксициллину

сохраняют активность в отношении ПРП, вызывающих ВП [22]. Оксациллин может назначаться

при ВП, вызванной метициллиночувствительным S. aureus [1, 33].

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются

цефалоспорины III поколения

- цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой

активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ряда ПРП, H. influenzae, ряда энтеробактерий

[33]. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период

полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Среди пероральных

цефалоспоринов III поколения при ВП может использоваться цефдиторен, который по своим

фармакодинамическим характеристикам сходен с цефтриаксоном [93]. Одним из недостатков

цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S. aureus [92].

Наиболее существенным преимуществом цефтаролина

(цефалоспорин из группы

антиMRSA цефемов) является высокая активность в отношении S. pneumoniae, в т.ч. изолятов,

резистентных к аминопенициллинам, цефтриаксону, макролидам и фторхинолонам, а также

действие на MRSA [94].

Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью

(цефтазидим,

цефоперазон/сульбактам) используются при инфицировании P. aeruginosa; цефазолин может

назначаться при ВП, вызванной метициллин-чувствительным S. aureus [1,33,91].

Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпирической АБТ ВП принадлежит

эртапенему, обладающему высокой активностью в отношении большинства

“типичных”

бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и P. aeruginosa

[33,92]. Имипенем и

меропенем являются препаратами выбора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa [33].

Все карбапенемы могут использоваться у пациентов с факторами риска аспирации, данная группа

АБП сохраняет активность против БЛРС-продуцирующих энтеробактерий.

Достаточно высокой активностью в отношении пневмококков, неспорообразующих

анаэробов и грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa, обладает пиперациллин/

тазобактам [92]. Он может использоваться в режимах эмпирической терапии тяжелой ВП у

пациентов с факторами риска синегнойной инфекции и при наличии аспирации.

Основным недостатком всех -лактамных антибиотиков является отсутствие или низкая

активность в отношении M. pneumoniae, L.pneumophila, хламидий и хламидофил.

Макролиды

Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении

«атипичныхª

микроорганизмов,

таких

как

M. pneumoniae,

pneumoniae,

L. pneumophila [1,93]. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин

и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и

отсутствием перекрестной аллергии с -лактамными антибиотиками.

Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами

выбора при ВП, вызванной M.pneumoniae, C.pneumoniae [1,90].

В нескольких наблюдательных исслеваниях и основанном на их результатах метаанализе у

пациентов с тяжелой ВП комбинация β-лактамного антибиотика с макролидом обеспечивала

лучший прогноз в сравнении с комбинацией β-лактам + фторхинолон [95]. Это может быть

связано с наличием у макролидов дополнительных неантимикробных эффектов

(противовоспалительная, иммуномодулирующая активность).

Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним

S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП с

бактериемией [96]. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов

в отношении H. influenzae и практически полное отсутствие таковой в отношении энтеробактерий

[92].

Фторхинолоны

Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые

респираторные хинолоны

(РХ) левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые

действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая ПРП,

-

лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причём их активность в отношении микоплазм,

хламидофил и S.aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего

поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) [1, 91, 92].

Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными

фармакокинетическими параметрами

(длительный период полувыведения, обеспечивающий

возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и

легочной ткани).

Хинолоны являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами

могут

использоваться

при

лечении

ВП,

вызванной

pneumoniae,

C. pneumoniae, C. psittaci [1, 33]. Ципрофлоксацин и левофлоксацин применяются у пациентов с

факторами риска/подтвержденным инфицированием P. aeruginosa [33].

Препараты других групп

Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические

особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин

[1]. Он

характеризуется хорошей активностью в отношении M.pneumoniae, C.pneumoniae и невысоким

уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ. Высокая частота выделения

тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в

качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.

Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирези-стентных

грамположительных

микроорганизмов,

первую

очередь

MRSA

S. pneumoniae

[92]. Препарат может назначаться пациентам с предполагаемым или

подтвержденным инфицированием MRSA, а также использоваться у пациентов с пневмококковой

пневмонией, вызванной полирезистентными S. pneumoniae. Следует отметить, что ванкомицин

отличает вариабельная фармакокинетика, его применение должно сопровождаться проведением

терапевтического лекарственного мониторинга; в случае инфицирования изолятами S. aureus с

МПК >1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме дозирования

[97].

Основное клиническое значение линезолида при ВП, как и ванкомицина, связано с

высокой активностью в отношении S. pneumoniae

(в т.ч. ПРП) и MRSA

[92]. Наряду с

ванкомицином линезолид может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией,

включая случаи инфицирования ПРП, а также назначаться пациентам с MRSA-инфекцией [33].

Преимуществами линезолида в случае инфицирования MRSA по сравнению с ванкомицином

является меньший риск нефротоксического эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, а

также наличие пероральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат

в режиме ступенчатой терапии.

Среди аминогликозидов у пациентов с тяжелой ВП определенное значение имеют

препараты II-III поколения (амикацин, гентамицин и др.), обладающие значимой активностью

против P. aeruginosa [33]. Следует отметить, что аминогликозиды не активны в отношении S.

pneumoniae, создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно

развитие ряда серьезных нежелательных лекарственных реакций. В связи с этим показания к

применению данной группы ЛС у пациентов с ВП строго ограничены - они могут назначаться как

компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa,

либо использоваться для этиотропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter

spp. (также в комбинации с -лактамами или фторхинолонами).

Линкозамиды (в первую очередь клиндамицин) могут использоваться при подтвержденном

инфицировании MSSA, а также предполагаемой аспирации (в составе комбинированной терапии)

[33]. Сравнительная активность АБП в отношении ключевых бактериальных возбудителей

тяжелой ВП представлена в таблице 7.

Противовирусные препараты

Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое значение при ВП

принадлежит ингибиторам нейраминидазы - оселтамивиру и занамивиру, обладающих высокой

активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.

Использование ингибиторов нейраминидазы критически больным пациентам,

инфицированным вирусами гриппа улучшает прогноз, а также сокращает продолжительность

выделения вируса, причем эффективность препаратов выше при их раннем назначении (<48 ч с

момента появления симптомов) [98,99]. Среди циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа

А (H3N2, H1N1) устойчивые к оселтамивиру изоляты встречаются редко, они, как правило,

сохраняют чувствительность к занамивиру.

Оселтамивир и занамивир обладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у

критически больных пациентов, нуждающихся в ИВЛ препаратом выбора является

выпускающийся в пероральной лекарственной форме оселтамивир [33]. Занамивир также должен

с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой ввиду потенциального

риска усиления бронхообструкции [33].

Таблица 1. Активность АБП в отношении ключевых возбудителей ВП [92]

Название препарата

ПЧП

ПРП

M. pneumoniae

Legionella

S. aureus

Enterobac-

Анаэробы¹

influenzae

C. pneumoniae

spp.

(MSSA)

(MRSA)

terales

aeruginosa

Аминопенициллины

+++

Амоксициллин/клавуланат,

+++

ампициллин/сульбактам

Пиперациллин/тазобактам

+++

Оксациллин

+++

Цефотаксим, цефтриаксон,

+++

цефдиторен

Цефтазидим

+++

Цефепим

+++

Цефтаролин

+++

Эртапенем

+++

Имипенем, меропенем

+++

Макролиды

+++

Моксифлоксацин,

+++

гемифлоксацин

Левофлоксацин

+++

Ципрофлоксацин

+++

Ванкомицин

+++

Линезолид

+++

Аминогликозиды II-III

+++

Клиндамицин

Примечание: +++ высокая активность, подтверждённая клиническими данными, может быть препаратом выбора; ++ активность, подтверждённая клиническими данными,

может быть препаратом альтернативы, + низкая активность АМП; 0 отсутствие клинически значимой активности (в некоторых случаях активность только in vitro);

¹ при отсутствии активности против грам(-) анаэробов препарат расценивается как неактивный

Этиотропная АБТ ВП

Возбудитель

Препараты выбора

Альтернативные препараты

S. pneumoniae

Амоксициллин

ЦС:

пенициллинчувствительные

Ампициллин

- Цефотаксим

штаммы

- Цефтаролин

- Цефтриаксон

- Цефдиторен

РХ:

- Левофлоксацин

- Моксифлоксацин

- Гемифлоксацин

S. pneumoniae

Амоксициллин в высокой дозе¹

Ванкомицин

пенициллинорезистентные

ЦС:

Линезолид

штаммы

- Цефотаксим

- Цефтаролин

- Цефтриаксон

- Цефдиторен

ФХ:

- Моксифлоксацин

- Левофлоксацин

- Гемифлоксацин

C. pneumoniae,

Доксициклин

РХ:

C. psittaci

- Левофлоксацин

- Моксифлоксацин

- Гемифлоксацин

M. pneumoniae

Макролиды

РХ:

- Левофлоксацин

- Моксифлоксацин

- Гемифлоксацин

Доксициклин

H. influenzae

ИЗП:

Карбапенемы:

- Амоксициллин/клавуланат

- Эртапенем

- Ампициллин/сульбактам

- Амоксициллин/сульбактам

ЦС:

- Цефепим

- Цефотаксим

- Цефтаролин

- Цефтриаксон

- Цефдиторен

ФХ:

- Левофлоксацин

- Моксифлоксацин

- Гемифлоксацин

S.aureus

Оксациллин

ФХ:

метициллинчувствительные

Цефазолин

- Левофлоксацин

штаммы

ИЗП:

- Моксифлоксацин

- Амоксициллин/клавуланат

- Гемифлоксацин

- Ампициллин/сульбактам

Линезолид

- Амоксициллин/сульбактам

S.aureus метициллино-

Линезолид

Ванкомицин

резистентные штаммы

Цефтаролин^#

Legionella spp.

Левофлоксацин + Рифампицин

Доксициклин + Рифампицин

Азитромицин + Рифампицин

Enterobacterales (БЛРС -)

ЦС:

Карбапенемы:

- Цефепим

- Имипенем

- Цефотаксим

- Меропенем

- Цефтаролин

- Эртапенем

- Цефтриаксон

Фторхинолоны²:

- Левофлоксацин

- Моксифлоксацин

- Ципрофлоксацин

ИЗП³:

- Амоксициллин/клавуланат

- Ампициллин/сульбактам

- Амоксициллин/сульбактам

Enterobacterales (БЛРС +)

Карбапенемы:

Пиперациллин/тазобактам

- Имипенем

- Меропенем

- Эртапенем

P. aeruginosa

Карбапенемы²:

- Имипенем

- Меропенем

ЦС³:

- Цефепим

- Цефтазидим

Пиперациллин/тазобактам³

Ципрофлоксацин³

+ АГ³:

- Амикацин

- Гентамицин

- Тобрамицин

C. burnetii

Доксициклин

ФХ:

- Левофлоксацин

- Моксифлоксацин

- Гемифлоксацин

Примечание: АГ

- аминогликозиды, ИЗП

- ингибиторозащищенные пенициллины, РХ

респираторные хинолоны, ЦС - цефалоспорины

¹ только при нетяжелой ВП и возможности перорального приема АБП

^# по данному показанию препарат не зарегистрирован, применяется только при отсутствии

терапевтических альтернатив

² только при подтвержденной чувствительности возбудителя

Режимы дозирования АМП (нормальная функция печени и почек)

Наименование АМП

Режим дозирования

Азитромицин

0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс)

0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс)

0,5 г в/в каждые 24 ч

Амикацин

15-20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч

Амоксициллин

0,5 или 1 г (предпочтительно) внутрь каждые 8 ч

(при инфицировании ПРП 1 г внутрь каждые 8 ч)

Амоксициллин/клавуланат

0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч

или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным

высвобождением), расчет по амоксициллину

1,2 г в/в каждые 6-8 ч

Амоксициллин/сульбактам

0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч,

расчет по амоксициллину

1,5-3 г в/в, в/м каждые 8-12 ч

Ампициллин

1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 6 ч

Ампициллин/сульбактам

1,5-3 г в/в, в/м каждые 6-8 ч

Ванкомицин

15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч

Гемифлоксацин

0,32 г внутрь каждые 24 ч

Гентамицин

3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч

Доксициклин

0,1 г внутрь каждые 12 ч

Занамивир

10 мг ингаляционно каждые 12 ч

Имипенем

1-2 г в/в каждые 6-8 ч

Кларитромицин

0,5 г внутрь каждые 12 ч

0,5 г внутрь каждые 24 ч (ЛФ с замедленным

высвобождением)

0,5 г в/в каждые 12 ч

Клиндамицин

0,6-0,9 г в/в каждые 8 ч

0,3-0,45 г внутрь каждые 6 ч

Левофлоксацин

0,5 г каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч внутрь или в/в

Линезолид

0,6 г внутрь или в/в каждые 12 ч

Меропенем

1-2 г в/в каждые 8 ч (возможна 3-х часовая инфузия)

Метронидазол

0,5 г внутрь каждые 8 ч

0,5-1,0 г в/в каждые 8-12 ч

Моксифлоксацин

0,4 г внутрь или в/в каждые 24 ч

Оксациллин

2,0 г в/в каждые 4-6 ч

Осельтамивир

75-150 мг внутрь каждые 12 ч

Пиперациллин/тазобактам

4,5 г в/в каждые 6-8 ч

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Алгоритм обследования больного ВП

Таблица

1. Диагностический алгоритм обследования амбулаторных и госпитализированных

больных ВП

Амбулаторное лечение

Стационарное лечение

• Анамнез

• Жалобы

• Физическое обследование

• Общий анализ крови

• Рентгенография ОГКµ

• Биохимический анализ крови, в т.ч. биомаркеры

• Пульсоксиметрия

воспаления (СРБ)

• Оценка прогноза, выбор места

• Рентгенография ОГК

лечения

• Пульсоксиметрия

• ЭКГ в стандартных отведениях

• УЗИ грудной клетки (экссудативный плеврит)

• Оценка прогноза, тяжести пневмонии, выбор места

лечения

• Бактериоскопия, культуральное исследование

мокроты/ТА

• Экспресс-тесты на антигенурию (ТВП)

• Коагулограмма (ТВП)

• Культуральное исследование крови (ТВП)

• Исследование газов артериальной крови (наличие ДН

с SpO2 < 90%)

Таблица 2. Рекомендации по обследованию госпитализированных больных ВП

Первичное обследование

3-4 день

Окончание

Амбулаторный

лечения

АБТ

этап

Жалобы

Х¹

Физическое обследование

Х¹

Общий анализ крови развернутый

Х²

Биохимический анализ крови, в т.ч. биомаркеры

Х³

Х²

воспаления (СРБ)

Рентгенография ОГК

Пульсоксиметрия

Х¹

ЭКГ в стандартных отведениях

Х²

УЗИ грудной клетки (ВП, осложненная

экссудативным плевритом)

Оценка прогноза, тяжести, выбор места лечения

Бактериоскопия, культуральное исследование

мокроты

Экспресс-тесты на антигенурию (ТВП)

Коагулограмма (ТВП)

Х²

Культуральное исследование крови (ТВП)

Х²

Исследование газов артериальной крови (ДН с

Х²

SpO2 < 90%)

Оценка критериев клинической стабильности

Х⁴

Оценка критериев достаточности АБТ

выполняется ежедневно до нормализации показателей

при наличии клинически значимых изменений в предыдущем анализе

целесообразно определение СРБ, остальные параметры определяются при клинически значимых

изменениях

ежедневно до перевода на пероральный прием АБП

Алгоритм выбора эмпирической АБТ нетяжелой ВП

Определенный диагноз внебольничной

пневмонии (взрослые)

Оценка степени тяжести/прогноза ВП (CURB-65/CRB-65, PORT и др.), возможности лечения/

ухода на дому, эффективности предшествующей АМТ

Возможность лечения на дому

Больные без сопутствующих заболеваний*,

Больные с сопутствующими заболеваниями*

не принимавшие АМТ ≥ 2 сут за последние

и/или принимавшие АМТ ≥ 2 сут за последние

3 мес., нет других факторов риска**

3 мес. и/или есть другие факторы риска**

Препараты выбора:

Амоксициллин/клавуланат

Амоксициллин внутрь

и др. ИЗП внутрь

Препараты альтернативы:

Респираторный хинолон внутрь или

Макролид внутрь^#

ЦС III^Α внутрь

АМТ - антимикробная терапия; ИЗП - ингибиторозащищенные аминопенициллины

# в регионах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости

* ХОБЛ, ХСН, СД, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение

S. pneumoniae к макролидам (оценивается по

** пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода,

эритромицину) следует рассмотреть возможность

наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие

применения респираторного хинолона

90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних

^Α Цефдиторен

условиях в предшествующие 30 дней

Алгоритмы выбора эмпирической АБТ нетяжелой ВП (продолжение)

Определенный диагноз внебольничной

пневмонии (взрослые)

Оценка степени тяжести/прогноза ВП (CURB-65/CRB-65, PORT и др.), возможности лечения/

ухода на дому, эффективности предшествующей АМТ

Госпитализация в терапевтическое/пульмонологическое отделение

Больные без сопутствующих заболеваний*,

Больные с сопутствующими заболеваниями*

не принимавшие АМТ ≥ 2 сут за последние

и/или принимавшие АМТ ≥ 2 сут за последние

3 мес., нет других факторов риска**

3 мес. и/или есть другие факторы риска**

Препараты выбора:

ИЗП^# в/в, в/м или

Ампициллин в/в, в/м

Цефтриаксон в/в, в/м или

Цефотаксим в/в, в/м или

Препараты альтернативы:

Респираторный хинолон в/в или

Респираторный хинолон в/в

Цефтаролин^Α в/в или

Эртапенем^‡ в/в, в/м

АМТ - антимикробная терапия

^# ИЗП - ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/

клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам)

* ХОБЛ, ХСН, СД, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение

^Αпредпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентных

** пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода,

пневмококков в регионе или индивидуальных факторов риска инфицирования ими

наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие

^‡пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации,

90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних

пожилой и старческий возраст больного с множественной сопутствующей

условиях в предшествующие 30 дней

патологией

Приложение В. Информация для пациента

Пневмония - острое заболевание, при котором в легких развивается воспаление.

Это воспаление вызывается микроорганизмами (возбудителями), чаще всего бактериями,

такими, например, как пневмококк или микоплазма. Реже пневмонию вызывают вирусы

(например, вирус гриппа); иногда бактерии и вирусы могут обнаруживаться у пациентов с

пневмонией одновременно. Пневмонию называют внебольничной, если она развилась за

пределами больницы или другого лечебного учреждения.

Микроорганизмы чаще всего попадают в легкие через дыхательные пути (трахею,

бронхи). При этом пневмония возникает только в том случае, если организм человека не

может своевременно удалить возможного возбудителя (например, ослаблен иммунитет, в

легкие попало большое количество бактерий), либо он является очень агрессивным.

Пневмония может развиваться в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей

(особенно старше 65 лет), а также при наличии хронических сопутствующих заболеваний,

таких как сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая обструктивная

болезнь легких. Развитию пневмонии способствует переохлаждение, курение,

злоупотребление алкоголем, прием лекарств, угнетающих иммунитет.

В результате воспаления в легких скапливается секрет, который может нарушать

обмен кислорода и углекислого газа и приводить к появлению одышки (затрудненного

дыхания). При пневмонии воспаление часто распространяется на бронхи, что может

приводить к появлению кашля и мокроты, а также плевру

(серозная оболочка,

покрывающая легкие). Это сопровождается появлением болей в груди при кашле,

дыхании. При воспалении легких у большинства больных наблюдается повышение

температуры (обычно выше 38⁰C), ознобы, слабость, повышенная утомляемость, сильное

потоотделение по ночам. Развитию заболевания могут предшествовать симптомы

простуды (боли в горле, насморк и др.). Пневмония, в свою очередь, может привести к

ухудшению течения имеющихся хронических заболеваний.

Пневмония - серьезное заболевание, которое при несвоевременной диагностике

или неправильном лечении может приводить к развитию осложнений и даже смерти.

Поэтому если Вы подозреваете у себя воспаление легких, то нужно незамедлительно

обратиться к врачу.

Для диагностики пневмонии используются разные методы. При подозрении на

воспаление легких врач подробно Вас расспросит, выполнит общий осмотр и

аускультацию

(прослушивание) легких с помощью специального прибора.

Дополнительно Вам выполнят ряд анализов (обычно анализы крови), а в случае лечения в

больнице Вас могут попросить собрать мокроту для исследования, чтобы выявить

микроорганизм, вызвавший заболевания. Для подтверждения изменений в легких и

оценки их распространенности Вам выполнят рентгенографию грудной клетки.

После установления диагноза врач определит, где Вам лучше лечиться

амбулаторно или в больнице - и назначит лечение. Большинство пациентов не нуждаются

в госпитализации и могут находиться дома, соблюдая рекомендации врача.

При воспалении легких основными лекарственными средствами являются

антибиотики (лекарства, которые уничтожают или тормозят размножение бактерий). Они

назначаются всем больным с пневмонией. Врач выберет подходящий для Вас препарат и

способ его введения. Обычно, если пневмония лечится амбулаторно, антибиотик

назначается внутрь, в стационаре в течение нескольких дней антибиотики вводятся

внутривенно или внутримышечно, а дальше продолжается их прием внутрь. Длительность

лечения антибиотиками обычно составляет 7 дней. Однако, Вам может понадобится и

более продолжительный курс лечения. Этот вопрос будет решать врач, который, при

необходимости, выполнит Вам дополнительные исследования.

При высокой температуре

(>38,5⁰C) Вам могут назначить жаропонижающие

средства, например, парацетамол, а при кашле с трудноотделяемой мокротой - лекарства,

уменьшающие ее вязкость и улучшающие отхождение

(например, амброксол,

ацетилцистеин). Некоторым больным пневмонией, госпитализированным в стационар,

может потребоваться дополнительный кислород

(подается с помощью маски или

специальных трубок - канюль).

При пневмонии рекомендуется также временно ограничить чрезмерную

физическую нагрузку и пить достаточное количество жидкости.

Для того, чтобы предупредить пневмонию, важно выполнять общие мероприятия

по укреплению здоровья

- прекращение курения, регулярные физические нагрузки,

достаточное и сбалансированное питание. Некоторым пациентам, относящимся к группе

повышенного риска развития осложнений гриппа, будет предложена ежегодное введение

противогриппозной вакцины, а пациентам с высокой вероятностью развития серьезных

пневмококковых инфекций - вакцинация пневмококковыми вакцинами.

Залогом успеха лечения воспаления легких является дисциплинированное

соблюдение рекомендаций и назначений врача в полном объеме.

Приложение Г1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза и тяжести ВП

I. Шкала PORT (PSI)

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза

I этап

II этап

Возраст > 50 лет?

Балльная

Класс II

ДА

оценка

(70 баллов)

НЕТ

демографи-

Серьезные сопутствующие

Класс III

ческих данных,

заболевания?

(71-90 баллов)

ДА

сопутствующих

(см. таблицу 1)

заболеваний,

Класс IV

НЕТ

физикальных,

(91-130 баллов)

Физикальные изменения?

рентгенологи-

(см. таблицу 1)

Класс V

ческих,

ДА

(>130 баллов)

лабораторных

НЕТ

данных

Класс I

Таблица 1. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза

Параметр

Баллы

Демографические характеристики

Мужчина

возраст (лет)

Женщина

возраст (лет) - 10

Пребывание в доме престарелых/ учреждении длительного ухода

+ 10

Сопутствующие заболевания

Злокачественное новообразование

+ 30

Серьезные хронические заболевания печени

+ 20

Застойная сердечная недостаточность

+ 10

Цереброваскулярные заболевания

+ 10

Серьезные хронические заболевания почек

+ 10

Физические признаки

Нарушение сознания

+ 20

Частота дыхания > 30/мин

+ 20

Систолическое давление < 90 мм рт.ст.

+ 20

Таблица 1. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза (продолжение)

Параметр

Баллы

Температура < 35°С или > 40°С

+ 15

Пульс > 125/мин

+ 10

Лабораторные и рентгенологические данные

рН артериальной крови < 7,35

+ 30

Остаточный азот мочевины крови > 9 ммоль/л

+ 20

Натрий сыворотки крови < 130 ммоль/л

+ 20

Глюкоза сыворотки крови > 14 ммоль/л

+ 10

Гематокрит < 30%

+ 10

РаО2 < 60 мм рт.ст. или SaO2 < 90%

+ 10

Плевральный выпот

+ 10

Таблица 2. Классы риска и клинический профиль больных с ВП

Класс риска

III

Число баллов

< 70

71-90

91-130

> 130

Летальность, %

0,1-0,4

0,6-0,7

0,9-2,8

8,5-9,3

27-31,1

Место лечения

Амбулаторно

Кратковре-

Стационар

менная

(ОРИТ)

госпитализация

II. Шкала CURB/CRB-65

I. Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по

шкале CURB-65

Симптомы и признаки:

 Нарушение сознания (C)

 Азот мочевины крови > 7 ммоль/л (U)

 ЧДД > 30/мин (R)

 Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт. ст. (В)

 Возраст > 65 лет (65)

2 балла

>3 баллов

0-1 балл

I группа

II группа

III группа

(летальность 1,5%)

(летальность 9,2%)

(летальность 22%)

Амбулаторное

Госпитализация (кратковременно)

Неотложная

или амбулаторное лечение

лечение

госпитализация

под наблюдением

II. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по

шкале CRB-65

Симптомы и признаки:

 Нарушение сознания (C)

 ЧДД > 30/мин (R)

 Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт. ст. (В)

 Возраст > 65 лет (65)

3-4 балла

0 баллов

1-2 балла

I группа

II группа

III группа

(летальность 1,2%)

(летальность 8,15%)

(летальность 31%)

Амбулаторное

Наблюдение и

Неотложная

лечение

оценка в стационаре

госпитализация

III. Шкала SMART-COP/SMRT-CO

I. Оцениваемые параметры в шкале SMART-COP/SMRT-CO

Значение показателя

Баллы

Систолическое АД< 90 мм рт. ст.

Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК

Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл*

ЧДД > 25/мин в возрасте < 50 лет и > 30/мин в возрасте > 50 лет

ЧСС > 125/мин

Нарушение сознания

Оксигенация:

PaO2* < 70 мм рт. ст. или SpO2 < 94% или PaO2/FiO2 <333 в возрасте < 50 лет

PaO2* < 60 мм рт. ст. или SpO2 < 90% или PaO2/FiO2 <250 в возрасте > 50 лет

pH* артериальной крови < 7,35

Общее кол-во баллов

* Не оцениваются в шкале SMRT-CO

II. Интерпретация SMART-COP

Баллы

Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах

0-2

Низкий риск

3-4

Средний риск (1 из 8)

5-6

Высокий риск (1 из 3)

Очень высокий риск (2 из 3)

III. Интерпретация SMRT-CO

Баллы

Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах

Очень низкий риск

Низкий риск (1 из 20)

Средний риск (1 из 10)

Высокий риск (1 из 6)

Высокий риск (1 из 3)

Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров по шкале SMART-COP является

высоким при наличии 5 и более баллов, по шкале SMRT-CO - при наличии 3 и более

баллов.

Внебольничная пневмония у взрослых (МКБ 10: J13-J18). Клинические рекомендации (2019 год) - часть 4