Внебольничная пневмония у взрослых (МКБ 10: J13-J18). Клинические рекомендации (2019 год)

и/или трудно выявляемыми другими методами возбудителями, неэффективностью АБТ у

пациентов с тяжелым течением заболевания [74, 75].

При исследовании инвазивных респираторных образцов и выделении условно-

патогенных микроорганизмов важное значение для интерпретации имеет микробная

нагрузка

- клинически значимыми считаются возбудители, выделенные из БАЛ в

количестве > 10⁴ КОЕ/мл, биоптата, полученного с помощью защищенных щеток - > 10³

КОЕ/мл [58, 60].

2.6. Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования -

рентгенография, компьютерная томография органов грудной клетки

(ОГК),

пульсоксиметрию,

ультразвуковые

исследования,

электрокардиографическое

исследование (ЭКГ).

 Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК

в передней прямой и боковой проекциях

(при неизвестной локализации

воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой

проекции) [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии: Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков

воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия

осложнений [1]. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в

легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с

пневмонией клинические проявления [1, 2, 76].

Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности

легочной ткани

(инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в

респираторных отделах

[76]. Изменения чаще носят односторонний характер,

распространяются на один или два бронхолегочных сегмента. Рентгенологическая

картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией

воспалительного процесса.

Альвеолярный тип инфильтрации (консолидация) при пневмонии наблюдается при

заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол, альвеолярных

мешков, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол

[76]. В результате часть

легочной ткани становится безвоздушной. Отличительной особенностью является

средняя интенсивность тени уплотненного участка легкого, тканевая плотность при

КТ, а также видимость в зоне уплотнения воздушных просветов бронхов (симптом

воздушной бронхографии). Такой тип изменений определяется как плевропневмония.

Плевропневмония чаще встречается при инфицировании бактериальными

возбудителями, особенно пневмококком.

Интерстициальный тип инфильтрации

(матовое стекло) наблюдается при

заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств. При

рентгенологическом исследовании характеризуется низкой

(малой) интенсивностью

тени уплотненного участка

[76]. Более достоверно симптом матового стекла

определяется при высокоразрешающей КТ ОГК - видимость стенок бронхов и элементов

сосудистого рисунка в зоне инфильтрации. Такие пневмонические инфильтраты обычно

определяются как интерстициальные. Обычно они не имеют отчетливой симптоматики

при физическом обследовании и могут быть не видны при рентгенографии. Чаще

интерстициальные пневмонические инфильтраты возникают при небактериальных

пневмониях.

Очаговый тип инфильтрации отличается неоднородной структурой, состоящей

из многочисленных полиморфных, центрилобулярных очагов с нечеткими контурами,

часто сливающихся друг с другом [76]. В основе данного типа инфильтрации лежит

переход воспалительного процесса из мелких внутридольковых бронхов в окружающую их

легочную ткань. Такие изменения определяются как бронхопневмония. Двухсторонние

диффузные изменения могут возникать при небактериальной инфекции нижних

дыхательных путей.

Следует отметить, что в целом чувствительность рентгенографии ОГК в

выявленни легочных инфильтратов при ВП остается относительно невысокой, особенно

в начале болезни

[77]. Кроме того, у пациентов с имеющимися заболеваниями

бронхолегочной системы интерпретация

“находок”, выявленных данным методом

может быть затруднительной [78].

Несмотря на некоторые особенности, установление этиологии пневмонии по

рентгенологической картине (характер, расположение воспалительной инфильтрации и

др.) в большинстве случаев невозможно.

 Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением

SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [1].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии: Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым

методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в

респираторной поддержке и оценивать ее эффективность [1, 33, 79].

 Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных

отведениях [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 4)

Комментарии: Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической

информации при ВП. Однако, в настоящее время известно, что ВП помимо

декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития

нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых

значимо влияет на прогноз

[80]. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ

(например, удлинение интервала QT) повышает кардиотоксичность ряда АБП.

 Всем пациентом с ВП и подозрением на наличие парапневмонического

экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое

исследование грудной полости [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Плевральный выпот (как правило, ограниченного характера) осложняет

течение ВП в 10-25% случаев [1, 2]. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и

специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его

характеристики

(вероятный транссудат или экссудат), выявлять пациентов с

подозрением на наличие эмпиемы плевры.

В последние годы появились данные о возможности использования УЗИ легких для

выявления легочной консолидации

(выполняется по специальному протоколу).

Неинвазивность, быстрота выполнения, доступность, отсутствие необходимости в

транспортировке больных позволяют рассматривать УЗИ легких как перспективный

“прикроватный” метод диагностики пневмонии, который особенно актуален у больных

ОРИТ [81, 82].

 КТ ОГК рекомендуется пациентам с подозрением/верифицированным диагнозом ВП

при наличии следующих показаний [1,33]:

 Отсутствие изменений в легких при рентгенографии ОГК у пациента с вероятным

диагнозом пневмонии.

 Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах.

 Рецидивирующая пневмония, медленно разрешающаяся/неразрешающаяся

пневмония.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств 4)

Комментарии: У части пациентов с ВП рентгенологическая картина не типична или

клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим

процессом [76, 77]. В этих случаях полезными могут быть другие методы лучевой

диагностики, в первую очередь КТ ОГК [1, 33, 76].

Стандарт для исследования лёгких

- спиральная КТ

[76]. Стандартное

томографическое исследование в режиме лёгочного сканирования с толщиной среза 10

мм дополняют КТ высокого разрешения.

 Рентгеноскопия ОГК не рекомендуется как первичный метод обследования

больных с подозрением на ВП [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств 4)

Комментарии: Применение рентгеноскопии ограничено клиническими ситуациями, в

которых необходимо дифференцировать изменения в легочной ткани и скопления

жидкости в плевральной полости [76]. Изменение положения тела при рентгеноскопии

позволяет выявить смещение свободного плеврального выпота и наметить место для

выполнения плевральной пункции. Однако в настоящее время эта задача чаще решается

с помощью других методов исследования, в первую очередь трансторакального УЗИ.

Учитывая разнообразие возможных клинических сценариев, в том числе

необходимость дифференциальной диагностики ВП с разными по этиологии и патогенезу

заболеваниями, выявления и оценки степени выраженности декомпенсации хронических

сопутствующих заболеваний, конкретный объем лабораторного и инструментального

обследования может быть скорректирован и определяться для каждого пациента

индивидуально. Например, фибробронхоскопия используется в большинстве случаев как

инструмент дифференциальной диагностики ВП с другими заболеваниями. Ее проведение

с диагностической целью может обсуждаться при наличии показаний к

микробиологическому исследовнию инваливзых респираторных образцов (БАЛ, образец,

полученный при помощи “защищенной” браш-биопсии) [74, 75].

2.7. Оценка тяжести и прогноза

Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения

заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в

отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур.

 Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется

использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для

оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести

пневмонии/шкалу PORT [1, 3, 12, 33, 59].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии: Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания,

обусловленное пневмонией;

2) повышение уровня азота мочевины

> 7 ммоль/л; 3)

тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст.

или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст пациента ≥ 65 лет. Наличие каждого

признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск

летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение 3) [83].

CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины [83].

Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки

прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических

признаков; класс риска определяется путем стратификации пациента в одну из пяти

групп [84]. Для этого используется 2-х ступенчатая система подсчета баллов, которая

основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-

лабораторных и рентгенологических признаков (Приложение 3). Показатели 30-дневной

летальности при оценке по шкале PORT варьируются от 0,1- 0,4% для I и до 27,0-31,1% -

для V класса риска [84].

Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить

пациентов с ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют

госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях [85]. К ним относятся

пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I-II класса риска по шкале PORT.

Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по

шкале CURB/CRB-65 или принадлежности пациентов к классу риска V по шкале PORT.

Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.

При выборе места лечения на основании прогностических шкал необходимо

учитывать ряд известных ограничений [33, 85-87]:

1. они не разрабатывались для оценки тяжести ВП и могут неадекватно оценивать

необходимость госпитализации в ОРИТ;

2. шкалы недостаточно полно учитывают функциональный статус пациента,

влияние сопутствующих заболеваний и их декомпенсации на тяжесть состояния

пациента и прогноз: декомпенсация внелегочной хронической патологии

наблюдается у 40% лиц, госпитализированных с ВП, у половины из них признаки

органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки пребывания в стационаре;

3. шкалы не учитывают социально-экономические факторы, в том числе

возможность получения адекватной медицинской помощи и ухода в амбулаторных

условиях.

Показания к госпитализации пациента с нетяжелой ВП должны быть обоснованы в

первичной медицинской документации.

 Всем госпитализированным пациентам с ВП для оценки тяжести и определения

показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать

“большие” и

“малые” критерии (табл. 6) или шкалу SMART-COP [33].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии: Шкала АТО/АОИБ основана на использовании двух «большихª и девяти

«малыхª критериев - таблица 6 [3]. Наличие одного «большогоª или трех «малыхª

критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

Шкала SMART-COP выявляет пациентов, нуждающихся в интенсивной

респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного

уровня АД [88]. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических,

лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением

вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения - см.

подробнее Приложение 3. Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров

является высоким при наличии 5 и более баллов по шкале SMART-COP.

Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CО, который не требует

определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови

[88].

Таблица 6. Критерии АТО/АОИБ, определяющие показания к госпитализации в ОРИТ [3]

«Большиеª критерии:

Выраженная дыхательная недостаточность (требуется ИВЛ)

Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малыеª критерии¹:

ЧДД > 30/мин

РаО2/FiO2 ≤ 250

Мультилобарная инфильтрация

Нарушение сознания

Уремия (остаточный азот мочевины² ≥ 20 мг/дл)

Лейкопения (лейкоциты < 4 х 10⁹/л)

Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10¹²/л)

Гипотермия (<36⁰C)

Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

¹ Могут учитываться дополнителельные критерии - гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия,

необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления,

передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов

²остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14

Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при

наличии 3 и более баллов по шкале SMRT-CO (Приложение 3). Шкалы SMART-COP/ SMRT-

CO при оценке потребности госпитализации в ОРИТ не уступают критериям АТО/АОИБ

[89]. Рекомендованный объем обсмедования при ВП представлени в Приложении 5.

3. Лечение

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих

назначение АБП, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям

неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений [1, 3, 33, 59]. Чрезвычайно важным

является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих

заболеваний

[32,

33]. Характеристика основных классов АБП и их активность в

отношении возбудителей ВП представлена в Приложении 6 [90-99].

3.1. Лечение амбулаторных пациентов

3.1.1. Антибактериальная терапия

 Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение

системных АБП в как можно более короткие сроки (не позднее 8 ч с момента

верификации диагноза) [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Системная АБТ ВП при своевременном назначении и адекватном выборе

препаратов улучшает прогноз [100-104]. Несмотря на возможность первично вирусных

пневмоний у взрослых, надежных способов их дифференциальной диагностики с

бактериальными в настоящее время не существует.

 Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВП рекомендуется

назначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП с высокой биодоступностью

[1, 12, 59].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии: Парентеральные АБП при лечении ВП в амбулаторных условиях не

имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создают угрозу

развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на

введение [105-107].

 Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов,

определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР - таблица 7 [1,

22, 59].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Метаанализ и систематический обзор рандомизированных клинических

исследований

(РКИ), сравнивавшие АБП разных классов: макролиды, фторхинолоны,

цефалоспорины и аминопенициллины у амбулаторных пациентов не выявили

существенных различий между ними по эффективности и безопасности [108, 109].

Стратификация пациентов и рекомендации по выбору АБП в большей степени

отражают национальные эпидемиологические данные АБР ключевых возбудителей, их

потенциальное экологическое влияние, а также учитывают затратную эффективность

ЛС в РФ.

Среди амбулаторных пациентов с ВП выделяют 2 группы. В первую группу

включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за

последние 3 мес. системные АБП ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска

инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других

учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2

суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или

лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Во вторую группу включены

пциенты с ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь

почек (ХБП) с снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм,

наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес АБП ≥2 дней и/или

имеющие других факторы риска инфицирования редкими и/или ПРВ, которые указаны

выше.

 Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска

инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве АБП выбора

амоксициллин**, альтернативы - макролиды [1, 59, 110].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Аминопенициллины сохраняет высокую активность в отношении

ключевого возбудителя ВП в данной группе пациентов

- S. pneumoniae, частота

выделения нечувствительных к амоксициллину изолятов H. influenzae в РФ остается

невысокой [20-21]. Несмотря на то, что аминопенициллины in vitro не перекрывают весь

спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на M. pneumoniae и

C. pneumoniae), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным

хинолонам [109].

В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к

макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется

ввиду риска клинических неудач

[111,

112]. Макролиды могут применяться при

невозможности применять аминопенициллины

(индивидуальная непереносимость,

аллергические реакции немедленного типа на β-лактамы в анамнезе). Их назначение

может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных,

которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной

M. pneumoniae или C. pneumoniae [1, 22, 59, 110].

 Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими

факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуются в качестве

АБП выбора ингибиторозищищенные аминопенициллины (ИЗП), альтернативы -

респираторные хинолоны (РХ) или цефдиторен [1, 59, 110].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных

бактерий (в том числе обладающих некоторыми механизмами вторичной АБР) у этих

пациентов возрастает, в качестве АБП выбора им рекомендуются ИЗП

(амоксициллин/клувулановая кислота**, амоксициллин/сульбактам)

[1,

110,

113].

Альтернативой является применение РХ (левофлоксацин** или моксифлоксацин**) или

цефдиторена. Фторхинолоны in vitro имеют определенные преимущества перед ИЗП

(более высокая активность в отношении энтеробактерий, действие на M. pneumoniae,

C. pneumoniae, ПРП), однако это не находит подтверждения в сравнительных РКИ.

Кроме того, такой подход к применению фторхинолонов обусловлен необходимостью

уменьшить селекцию АБР и возможность их использования при неэффективности АБП

первого ряда [12].

Несмотря на определенную роль “атипичных” возбудителей в этиологии ВП у

пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации β-лактамного АБП и

макролида не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая

стратегия улучшает исходы лечения при возможном увеличении риска нежелательных

лекарственных реакции (НЛР) и селекции АБР.

 Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка

эффективности и безопасности стартового режима АБТ [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются

снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и

основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки [1].

Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо

прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует

расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих

отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить

целесообразность госпитализации пациента.

 При решении вопроса об отмене АБП при ВП рекомендуется руководствоваться

критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все ниже перечисленные) [1,

11, 12, 59]:

 стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;

 отсутствие интоксикационного синдрома;

 частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);

 отсутствие гнойной мокроты

(за исключением пациентов с ее постоянной

продукцией);

 количество лейкоцитов в крови <10 х 10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Оптимальная продолжительность применения АБП при ВП до

настоящего времени не определена и зависит от различных факторов - возраста,

сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую

АБТ и др.

Метаанализ РКИ, оценивавший исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП

относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили

существенных различий между группами

[114]. В отдельных исследованиях при

неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов

АБТ [115, 116].

При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в

большинстве случаев не превышает 5-7 дней. В то же время следует отметить, что

короткие кусы АБТ могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого и

старческого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном

клиническом

“ответе” на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими

возбудителями, как S. aureus, P. aeruginosa [1, 12].

 Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения

клитериев

“достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических

симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений (табл. 9) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: В подавляющем большинстве случаев разрешение остаточных

клинических симптомов и признаков ВП, лабораторных изменений происходит

самостоятельно или на фоне симптоматической терапии [1, 2]. Рентгенологические

признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений,

поэтому контрольная рентгенография ОГП не используется для оценки достаточности

АБТ [1].

Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением

интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения

[76].

Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в

широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое

исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные

изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или

деформации легочного рисунка.

3.1.2 Неантибактериальные ЛС

 Рутинное назначение неантибактериальных ЛС амбулаторным больным ВП не

рекомендуется [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 4)

Комментарии: Пациенты с ВП могут получать парацетамол и нестероидные

противовоспалительные средства (НПВС), такие как парацетамол**, ибупрофен** в

качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,5⁰C) или анальгетиков (при наличии

выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие

реологию бронхиального секрета (например, амброксол**, ацетилцистеин**) [1, 59].

Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.

3.1.3 Немедикаментозное лечение

 Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической

нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим - прекращение

курения [59].

Уровень убедительности рекомендаций С

(Уровень достверности доказательств 4)

Таблица 7. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

Наиболее частые

Группа

Препараты выбора

Альтернатива

возбудители

Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих

S. pneumoniae

Амоксициллин** внутрь

Макролид внутрь³

заболеваний¹, не принимавших за последние 3 мес

M. pneumoniae

АБП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска²

C. pneumoniae

H. influenzae

Респираторные вирусы

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими

S. pneumoniae

Амоксициллин/клавулановая

РХ (левофлоксацин**,

заболеваниями¹ и/или принимавшими за последние

H. influenzae

кислота** и др. ИЗП внутрь

моксифлоксацин**) внутрь

3 мес АБП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы

C. pneumoniae

ИЛИ

риска²

S. aureus

ЦС III⁴ внутрь

Enterobacterales

Респираторные вирусы

Примечание: ИЗП - ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/ клавулановая кислота**, амоксициллин/сульбактам), РХ -

респираторный хинолон, ЦС - цефалоспорин

¹ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение

² К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других

учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие

сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

³В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть

возможность применения РХ. При известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости

M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина**.

⁴Цефдиторен

Таблица 8. Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ [1, 2]

Симптом/признак

Пояснения

Стойкий субфебрилитет в пределах

При отсутствии других признаков бактериальной

37,0-37,5ºС

инфекции может быть проявлением неинфекционного

воспаления, постинфекционной астении, а также

лекарственной лихорадки

Кашель

Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после

перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов

с ХОБЛ

Хрипы при аускультации

Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после

перенесенной ВП и отражают естественное течение

заболевания

Сохраняющаяся слабость,

Проявления постинфекционной астении

потливость

Сохранение остаточных изменений

Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после

на рентгенограмме (инфильтрация,

перенесенной ВП

усиление легочного рисунка)

3.2. Лечение госпитализированных пациентов

При госпитализации пациента с ВП необходимо решить вопрос о месте лечения -

отделение общего профиля или ОРИТ. Крайне важным является быстрое выявление

больных ТВП, которые требуют неотложной помощи в условиях ОРИТ (см. раздел

“Оценка тяжести и прогноза при ВП”).

3.2.1. Антимикробная терапия

 Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение

системных АБП в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента

установления диагноза, 1 ч - при ТВП, осложненной СШ) [1, 12, 33, 59].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии: Системная АБТ ВП при своевременном назначении и адекватном выборе

препаратов улучшает прогноз [100-104]. При ТВП отсрочка c началом АБТ на 4 ч

ухудшает прогноз [117]. В случае развития СШ как осложнения ВП время начала АБТ

целесообразно сократить до 1 ч [33].

 АБТ ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с

парентеральных ЛФ; при ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения

АБП [1, 33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое

течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП.

Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АБП, т.к. данный

путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не

зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ [32, 33]. В дальнейшем

по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием

АБП в рамках концепции ступенчатой терапии.

При нетяжелом течении ВП в случае госпитализации пациента по немедицинским

показаниям допускается сразу назначение АБП внутрь [1, 118].

 Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом тяжести ВП

и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР

(таблица 9) [1, 22, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: У госпитализированных пациентов с ВП возможно применение широкого

круга АБП

- ампициллина**, ингибиторозащищенных аминопенициллинов

(ИЗП),

цефалоспоринов

(ЦС) с высокой антипневмококковой активностью

(цефотаксим**,

цефтриаксон**, цефтаролин**), эртапенема**, респираторных хинолонов

(РХ),

демонстрирующих в целом в РКИ сопоставимую эффективность. Стратификация

пациентов аналогична таковой для амбулаторных пациентов, учитывает спектр

потенциальных возбудителей, факторы риска инфицирования ПРВ, а выбор препаратов

учитывает потенциальное экологическое влияние разных режимов АБТ и их затратную

эффективность в РФ [1, 2].

К первой группе относят пациентов без хронических сопутствующих заболеваний

и факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ, второй - с наличием таковых

(прием системных АБП ≥ 2 дней в течение последних 3 мес., пребывание в доме

престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по

любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия,

наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30

дней).

 Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска

инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве АБП выбора ИЗП и

ампициллин**, альтернативы - РХ [1, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Наиболее частыми “типичными” бактериальными возбудителями ВП у

данной категории пациентов являются S. pneumoniae и H. influenza, в отношении

которых ампициллин сохраняет высокую активность [20]. В связи с этим рутинное

назначение АБП более широкого спектра пациентам первой группы нецелесообразно. ИЗП

могут назначаться при низкой приверженности терапии ампициллином, который

требует

4-х кратного введения в сутки

(см. раздел

“Рекомендации по режиму

дозирования АБП”), РХ

- при невозможности назначить аминопенициллины

(индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на

β-лактамы в анамнезе).

 Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими

факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуются в качестве

АБП выбора ИЗП, ЦС III поколения (цефотаксим**, цефтриаксон**), РХ, у отдельных

категорий пациентов - цефтаролин** и эртапенем** [1, 12, 33].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Несмотря на различия в спектре активности in vitro рекомендованные

режимы АБТ у данной категории пациентов обладают сопоставимой эффективностью

[119,120]. В регионах с высокой распространенностью ПРП, при наличии индивидуальных

факторов риска инфицирования ПРП определенные преимущества может иметь

цефтаролин [94]. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и

высоким риском неблагоприятного прогноза, наличии факторов риска аспирации,

обитателей домов престарелых можно ожидает белее высокую эффективность при

назначении эртапенема

[33,

121]. При развитии ВП у пациентов с гриппом

предпочтительны препараты с высокой активностью против S. aureus

(см.

рекомендации по этиотропной АБТ).

Несмотря на наличие когортных проспективных и ретроспективных

исследований, демонстрирующих опреедленные преимущества комбинации β-

лактам+макролид по сравнению с монотерапией β-лактамными АБП у

госпитализированных пациентов, рутинное назначение комбинированной АБТ при

нетяжелой ВП нецелесообразно в связи с риском селекции АБР.

В случае госпитализации пациентов с нетяжелой ВП по немедицинским

показаниям (например, невозможность обеспечить адекватное лечение амбулаторно)

при отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ допускается сразу назначение АБП внутрь

в соответствии с рекомендациями по лечению амбулаторных пациентов.

Таблица 9. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре

Наиболее частые

Группа

Препараты выбора

Альтернатива

возбудители

Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих

S. pneumoniae

Амоксициллин/клавулановая

РХ (левофлоксацин**,

заболеваний¹, не принимавших за последние 3 мес

M. pneumoniae

кислота** и др. ИЗП в/в, в/м

моксифлоксацин**) в/в

АБП ≥2 дней и не имеющих других факторов

C. pneumoniae

ИЛИ

риска²

H. influenzae

Ампициллин** в/в, в/м

Респираторные вирусы

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими

S. pneumoniae

Амоксициллин/ клавулановая кислота** и др. ИЗП в/в, в/м

заболеваниями¹ и/или принимавшими за последние

H. influenzae

ИЛИ

3 мес АБП ≥2 дней и/или имеющих другие

C. pneumoniae

ЦС III поколения (цефотаксим**, цефтриаксон**) в/в, в/м

факторы риска²

S. aureus

ИЛИ

Enterobacterales

РХ (левофлоксацин**, моксифлоксацин**) в/в

Респираторные вирусы

ИЛИ

Цефтаролин**³в/в

ИЛИ

Эртапенем**⁴в/в, в/м

Примечание: ИЗП - ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/ клавулановая кислота**, амоксициллин/сульбактам,

ампициллин/сульбактам**), ЦС - цефалоспорин, РХ- респираторный хинолон

¹ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение

сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней

³Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП

⁴Использовать по ограниченным показаниям - пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и

старческий возраст с множественной сопутствующей патологией

 При выборе режима эмпирической АБТ ТВП рекомендуется учитывать наличие

факторов риска инфицирования P. aeruginosa и предполагаемую/документированную

аспирацию (таблица 10) [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 3)

 Пациентам с ТВП без факторов риска инфицирования P. aeruginosa и

предполагаемой/документированной аспирации рекомендуется в качестве АБП

выбора комбинация ИЗП, ЦС без антисинегнойной активности или эртапенема** с

макролидом; альтернативы - комбинация РХ с цефотаксимом** или цефтриаксоном**

[33].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии:

У пациентов без факторов риска эмпирическая АБТ

предусматривает назначение препаратов, активных в отношении наиболее вероятных

“типичных” бактериальных возбудителей

(в первую очередь S. pneumoniae) и

L. pneumophila [33, 91].

Рекомендованные режимы терапии в целом характеризуются сопоставимой

эффективностью, выбор конкретного β-лактама может определяться рядом дополни-

тельных факторов - сопутствующими заболеваниями, наличием препаратов в ЛПУ,

затратной эффективностью.

Имеются данные отдельных клинических исследований о сопоставимой

эффективности монотерапии РХ с комбинированной терапией

(β-лактамный

антибиотик + макролид, β-лактамный антибиотик + фторхинолон) у пациентов с

тяжелой ВП [122, 123]. Однако, подобные исследования немногочисленны, большая

часть из них носила нерандомизированный характер, либо не включала наиболее

тяжелых пациентов, поэтому более надежной, особенно у больных, находящихся в

критическом состоянии (интубация, септический шок) остается комбинированная АБТ.

 Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования P. aeruginosa рекомендуется

в качестве АБП выбора комбинация β-лактамного АБП с антисинегнойной

активностью с ципрофлоксацином** или левофлоксацином**, альтернативы

комбинация β-лактамного АБП с антисинегнойной активностью с аминогликозидами

II-III поколения и макролидом, либо РХ [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: К факторами риска инфицирования P. aeruginosa относятся длительная

терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах (>10 мг/сут при расчете на

преднизолон), муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием системных АБП, особенно

несколько курсов.

 Пациентам с ТВП и документированной/предполагаемой аспирацией рекомендуется

в качестве АБП выбора ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы;

альтернативы - комбинация ЦС III поколения без антисинегнойной активности с

клиндамицином** или метронидазолом** [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 3)

 Пациентам с ТВП рутинное эмпирическое назначение АБП, активных в отношении

MRSA не рекомендуется ввиду ожидаемой низкой распространенности возбудителя

в РФ [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 4)

 Всем пациентам с ТВП рекомендуется эмпирическое назначение противовирусных

препаратов при наличии клинических/эпидемиологических данных, предполагающих

вероятное инфицирование вирусами гриппа [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 4)

Комментарии: Наибольшее клиническое значение при ТВП имеет инфицирование

вирусами гриппа. В дополнение к АБП у пациентов с клиническими симптомами,

предпола-гающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется назначение

ингибиторов нейраминидазы - осельтамивира** или занамивира [33, 110]. Ингибиторы

нейраминидазы могут назначаться эмпирически пациентам с ВП, находящимся в

критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе.

При эмпирическом назначении терапию целесообразно отменить в случае

отрицательного результата исследования респираторных образцов на вирусы гриппа

методом ПЦР.

 Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка

эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима АБТ [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Как и при лечении амбулаторных пациентов, основными критериями

эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение

выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и

признаков ВП, ДН, при ТВП - проявлений ПОН.

Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром,

прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует

расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих

отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения, повторно оценить тяжесть

ВП и целесообразность перевода в ОРИТ.

При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо провести обследование

пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ВП и

проанализировать результаты доступных к этому моменту микробиологических

исследований.

Из лабораторных тестов целесообразно определение СРБ в сыворотке крови на

3-4-й день начала терапии. Повышение концентрации СРБ или снижение менее чем на

50% через свидетельствует о неэффективности терапии и неблагоприятном прогнозе

[52,55].

 Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется перевод с

парентерального на пероральный прием АБП при достижении критериев клинической

стабильности (должны присутствовать все ниже перечисленные) [1, 12, 59, 110]:

 cнижение температуры тела до субфебрильных цифр

(<37,8ºC) при двух

измерениях с интервалом 8 ч;

 отсутствие нарушений сознания;

 частота дыхания < 24/мин;

 частота сердечных сокращений < 100/мин;

 систолическое АД > 90 мм рт ст;

 SpO2 > 90% или PaO2 > 60 мм рт ст (артериальная кровь) ;

 отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное применение АБП, при

котором лечение начинается с внутривенного введения ЛС с последующим переходом на

пероральный прием того же препарата, либо АБП с сходным спектром активности и

механизмом действия. Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении

длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает сокращение сроков пребывания

пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при

сохранении высокой клинической эффективности [124-126]. Оптимальным вариантом

ступенчатой АБТ является последовательное использование двух ЛФ (для в/в введения и

приема внутрь) одного и того же АБП. Возможно последовательное применение

препаратов, близких по своим антимикробным свойствам. Важнейшим критерием

выбора АБП для второго этапа ступенчатой терапии является высокая и предсказуемая

биодоступность при приеме внутрь.

Для ступенчатой терапии ВП можно использовать следующие АБП:

амоксициллин/клавулановая кистота**, амоксициллин/сульбактам, левофлоксацин**,

моксифлоксацин**, кларитромицин**, азитромицин**, линезолид**, клиндамицин**. Для

некоторых АБП, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на

близкие по антимикробному спектру препараты

(например, цефотаксим**,

цефтриаксон** → цефдиторен или амоксициллин/клавулановая кислота**, ампициллин**

→ амоксициллин**).

Возможность перехода на пероральный путь применения АБП при соблюдении

критериев клинической стабильности появляется в среднем через 2-5 дней с момента

начала лечения.

 При решении вопроса об отмене АБП при ВП рекомендуется руководствоваться

критериями достаточности АБТ (см. раздел “Лечение амбулаторных пациентов”) [1,

11, 12, 33, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии:

Оптимальная

продолжительность

применения

АБП у

госпитализированных пациентов с ВП до настоящего времени не определена.

Метаанализ клинических исследований, оценивавший исходы лечения у пациентов с ВП

относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявил

различий между группами, однако в него не включались пациенты, госпитализированные в

ОРИТ [114]. В связи с этим, по мнению экспертов, при ТВП неуточненной этиологии

продолжительность АБТ должна составлять не менее 10 дней.

Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП

зависит от различных факторов - возраста, сопутствующих заболеваний, наличия

осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП,

выявляемых возбудителей.

Более длительные курсы АБТ (14-21 день) можно использовать при развитии

осложнений заболевания

(эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции,

инфицировании такими возбудителями, как S. aureus, Legionella spp.,

P. aeruginosa.

Длительность применения противовирусных препаратов

(оселтамивир**,

занамивир) обычно составляет 5-10 дней [12, 33].

Таблица 10. Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa¹и аспирации

Цефтриаксон**, цефотаксим**, цефтаролин**, амоксициллин/клавулановая кислота**,

ампициллин/сульбактам**, эртапенем** в/в + азитромицин** или кларитромицин** в/в

или

Моксифлоксацин**, левофлоксацин** в/в + цефтриаксон**, цефотаксим** в/в

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa¹

Пиперациллин/тазобактам, меропенем**, имипенем**, цефепим** в/в

+ ципрофлоксацин** или левофлоксацин** в/в²

или

Пиперациллин/тазобактам, меропенем**, имипенем**, цефепим** в/в

+ азитромицин** или кларитромицин** в/в или моксифлоксацин** или левофлоксацин** в/в

+/- аминогликозид II-III поколения³ в/в

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавулановая кислота**, ампициллин/сульбактам**, пиперациллин/тазобактам,

эртапенем**, меропенем**, имипенем** в/в

или

Цефтриаксон**, цефотаксим** в/в + клиндамицин** или метронидазол** в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться

осельтамивир**⁴ внутрь или занамивир ингаляционно (см. комментарии в тексте)

¹ длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, бронхоэктазы,

недавний прием системных АБП

²левофлоксацин** назначается в дозе 500 мг 2 раза в сутки

³ могут использоваться гентамицин**, амикацин**, тобрамицин**; выбор препарата зависит от

региональных/локальных данных чувствительности P. aeruginosa

⁴ у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение

следует отдавать оселтамивиру**

 Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения

клитериев

“достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических

симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений (см. подробнее в разделе

“Лечение амбулаторных пациентов ”) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Рекомендации по режимам дозирования антимикробных препаратов

представлены в Приложении 8.

3.2.1.1. Этиотропная АБТ

Рекомендации по выбору АБП в случае выявления конкретного возбудителя ВП

представлены в Приложении 9. Следует отметить, что, несмотря на эмпирический выбор

АБП для стартовой терапии, у госпитализированных пациентов, особенно при ТВП,

должны быть предприняты максимальные усилия, направленные на установление

этиологии ВП с последующей де-эскалацией АБТ и назначением препаратов, наиболее

активных в отношении выявленного возбудителя.

3.2.2. Респираторная поддержка

ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем

адекватная респираторная поддержка - важнейший компонент лечения данной группы

пациентов наряду с системной АБТ [12, 33]. По данным проспективных исследований,

госпитальная летальность у пациентов с ВП, нуждающихся в проведении ИВЛ,

достигает 46% [127-129].

 Всем пациентам с ВП при РаО2 < 60 мм рт.ст. или SрO2 < 90% (при дыхании

воздухом) рекомендуется респираторная поддержка [33].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии: Основной задачей лечения ОДН является обеспечение нормальной

оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными

эффектами. Оптимальным является поддержание SрO2 в пределах 90-95% или PaO2 - в

пределах

60-70 мм рт ст.

[130]. Легкая-умеренная гипоксемия при ВП обычно

коррегируется ингаляциями кислорода

(через канули и маску), по показаниям

используются другие методы - высокопоточная кислородотерапия через носовые канули,

неинвазивная вентиляция легких

(НВЛ), искусственная вентиляция легких

(ИВЛ), в

отдельных случаях - экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) [33].

 Всем пациентам с ВП и умеренной гипоксемией (SpO2 80-89%) для коррекции

гипоксемии рекомендуется оксигенотерапия при условии достаточного

респираторного усилия и сохраненном сознании [33].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии: Кислородотерапия проводится при помощи простой носовой маски (FiO2

45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75-90%). Начинают оксигенотерапию со

средней скорости потока (5 л/мин), при необходимости увеличивая до 10-12 л/мин, чтобы

обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови [130].

Высокопоточная кислородотерапия через носовые канули за счет скорости

потока газовой смеси (около 40-60 л/мин), превышающей пиковый инспираторный поток

пациента, доставляет в дыхательные пути кислородо-воздушную смесь с постоянным

значением FiO2, которая оптимально кондиционирована (т.е. увлажнена и подогрета)

[131]. В нескольких РКИ продемонстрировано, что у пациентов с острой

гипоксемической ДН, в том числе вследствие ТВП, высокопоточная кислородотерапия

через носовые канули по сравнению с обычной кислородотерапией обеспечивает более

высокие показатели РаО2/FIO2, при этом уменьшая дискомфорт, связанный с

интерфейсом и сухостью дыхательных путей

[132,

133]. Высокопоточная

кислородотерапия также ассоциирована с меньшим числом таких неблагоприятных

событий как десатурации, реинтубации и снижением потребности в любых других

методах респираторной поддержки.

 Если при ВП, осложненной ДН, не достигаются «целевыеª параметры оксигенации

на фоне оксигенотерапии, либо их достижение сопровождается нарастанием

респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания, рекомендуется ИВЛ [33].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств 2)

 Всем пациентам с ВП при остановке дыхания, нарушении сознания, психомоторном

возбуждении или нестабильной гемодинамике рекомендуется ИВЛ (табл. 11) [33].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии: Подходы к ИВЛ при ВП без выраженной асимметрии между легкими

существенно не отличаются от тактики при ОРДС

 используется тактика

протективной вентиляции легких (с использованием малых VT и подхода «открытого

легкогоª), что позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного

повреждения легких. Кислородотерапия не должна использоваться вместо

респираторной поддержки, если есть абсолютные показания к ИВЛ.

Таблица 11. Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ВП

Абсолютные:

 Остановка дыхания

 Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение

 Нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин)

Относительные:

 ЧДД >35/мин

 РаО2/FiО2 < 150 мм рт.ст.

 Повышение РаСО2 > 20% от исходного уровня

 У пациентов с ВП, осложненной ДН с сохраненным сознанием, способности

кооперации с врачом и стабильной гемодинамикой вместо ИВЛ рекомендовано

использовать НВЛ с учетом показаний, представленных в таблице 12 [33].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии: Использование НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных

и механических осложнений ИВЛ и, в то же время, обеспечить эффективное

восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у

пациентов с острой ДН [134-137].

Для проведения НВЛ при ВП необходим строгий отбор пациентов. Применение

НВЛ при ТВП особенно обосновано у пациентов с сопутствующей ХОБЛ при условии

хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН.

НВЛ также может быть использована для отлучения больных от респиратора после

длительной ИВЛ. Предикторами неуспеха НВЛ при ВП являются:

 PaO2/FiO2  127 мм рт.ст. при поступлении;

 PaO2/FiO2  149 мм рт.ст. после 1 ч НВЛ

Таблица 12. Показания к НВЛ при ВП

 Выраженная одышка в покое, ЧДД > 30/мин

 РаО2/FiО2 < 250 мм рт.ст.

 РаСО2 > 50 мм рт.ст. или рН артериальной крови < 7,3

 При крайне тяжелой ДН и рефрактерной гипоксемии у пациентов с ТВП

рекомендуется проведение ЭКМО с учетом имеющихся показаний и

противопоказаний (табл. 13) [33].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Быстрота прогрессирования острой ДН у пациентов с ТВП диктует

необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим

возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт

использования данной технологии.

Таблица 13. Показания и противопоказания к ЭКМО

Потенциальные

• Рефрактерная гипоксемия PaO2/FiO2 < 50 мм рт.ст., персистирующая¹;

показания

несмотря на FiO2 > 80% + PЕEP (≤ 20 cм H2O) при Pplat = 32 cм H2O +

ЭКМО

прональная позиция +/- ингаляционный NO;

• Давление плато ≥ 35 cм H2O несмотря на снижение PЕEP до 5 cм H2O и

снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15.

Противопоказания

• Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью

к ЭКМО

жизни пациента не более 5 лет;

• ПОН или оценка по шкале SOFA > 15 баллов;

• Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

• Техническая невозможность венозного или артериального доступа;

• Индекс массы тела > 40 кг/м²

характер персистирования зависит от динамики процесса

(несколько часов для

быстропрогрессирующих состояний и до 48 ч в случае стабилизации состояния)

3.2.3. Неантибактериальная терапия

Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии ВП, наибольший интерес

представляют системные ГКС, внутривенные иммуноглобулины

(ИГ), некоторые

иммуностимуляторы

гранулоцит-колониестимулирующий фактор

(ГКСФ) и

гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор (ГМКСФ).

 Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с

ТВП, осложненной септическим шоком (СШ) < 1 сут., рефрактерном СШ или

необходимости использования норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин

[33].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств 3)

Комментарии: Вопрос назначения ГКС должен рассматриваться в первую очередь при

ТВП [138-144]. В выполненных к настоящему времени метаанализах применение

гидрокортизона у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым

регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым

увеличением доли больных, вышедших из шока, сокращением длительности

вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ [141, 144].

При этом не выявлено увеличения риска таких клинически значимых НЛР ГКС, как

суперинфекции, желудочно-кишечные кровотечения и полинейропатия.

Среди предлагаемых режимов наиболее обоснованным выглядит инфузионный

путь введения гидрокортизона со скоростью 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг.

Через 2 дня необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП;

длительность их назначения не должна превышать 7 дней [33].

 Рутинное использование ГКС у пациентов с ТВП без СШ не рекомендуется [12, 33].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии: Продолжается изучение возможностей использования ГКС у пациентов

с ТВП без проявлений СШ [145-148]. В плацебо контролируемом исследовании применение

метилпреднизона в дозе 0,5 мг/кг/12 ч в течение 5 дней у пациентов с ТВП с выраженной

воспалительной реакцией (уровень СРБ более 150 мг/л) сопровождалось более низким

риском клинической неудачи [145]. В систематических обзорах показано, что применение

ГКС уменьшает время достижения пациентом стабильного состояния, сокращает

длительность пребывания в стационаре, уменьшает вероятность развития ОРДС и

потребность в ИВЛ [146-148]. В тоже время в отношении системных ГКС остается

много нерешенных вопросов

- например, какие препарты являются оптимальными,

Внебольничная пневмония у взрослых (МКБ 10: J13-J18). Клинические рекомендации (2019 год) - часть 2