Внебольничная пневмония у взрослых (МКБ 10: J13-J18). Клинические рекомендации (2019 год)

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

Основные термины и определения

1.Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

1.2.1 Этиология

1.2.2 Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам

1.2.3 Патогенез

1.3 Эпидемиология

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5 Классификация ВП

1.6 Клиническая картина

2. Диагностика

2.1 Критерии установления диагноза

2.2 Жалобы и анамнез

2.3 Физическое обследование

2.4 Лабораторная диагностика

2.5 Микробиологическая диагностика

2.6 Инструментальная диагностика

2.7 Оценка тяжести и прогноза

3. Лечение

3.1 Общие рекомендации

3.1 Лечение амбулаторных пациентов

3.1.1 Антибактериальная терапия

3.1.2 Неантибактериальные ЛС

3.1.3 Немедикаментозное лечение

3.2 Лечение госпитализированных пациентов

3.2.1 Антимикробная терапия

3.2.1.1 Этиотропная АБТ

3.2.2 Респираторная поддержка

3.2.3 Неантибактериальная терапия

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход

6.1 Осложнения ВП

6.2 Пациенты, не отвечающие на лечение

6.3 Дифференциальная диагностика

7. Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1.Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Справочная информация

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза и тяжести ВП

Список сокращений

АБП

антибактериальный препарат

АБР

антибиотикорезистентность

АБТ

антибактериальная терапия

АМП

антимикробный препарат

АТО/АОИБ

Американскоt торакальноt обществj/Американскоt обществj по

инфекционным болезням

БА

бронхиальная астма

БАЛ

бронхо-альвеолярный лаваж

БЛРС

бета-лактамазы расширенного спектра

ВИЧ

вирус иммунодефицита человека

ВП

внебольничная пневмония

ГКС

глюкокортикостероиды

ГКСФ

гранулоцит-колониестимулирующий фактор

ГМКСФ

гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор

ДН

дыхательная недостаточность

ИВЛ

искусственная вентиляция легких

ИГ

иммуноглобулин

ИЗП

ингибиторозащищенный пенициллин

КТ

компьютерная томография

ЛС

лекарственное средство

ЛФ

лекарственная форма

МПК

минимальная подавляющая концентрация

НВЛ

неинвазивная вентиляция легких

НЛР

нежелательная лекарственная реакция

НП

нозокомиальная пневмония

НПВС

нестероидные противовоспалительные средства

ОГК

органы грудной клетки

ОДН

острая дыхательная недостаточность

ОРДС

острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ

отделение реанимации и интенсивной терапии

ПКВ13

пневмококковая коньюгированная 13-валентная вакцина

ПОН

полиорганная недостаточность

ППСВ23

пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина

ПРП

пенициллинорезистентный S. pneumoniae

ПРВ

полирезистентные возбудители

ПЦР

полимеразная цепная реакция

РКИ

рандомизированное клиническое исследование

РХ

респираторный хинолон

ЛПУ

лечебно-профилактическое учреждение

СВР

системная воспалительная реакция

СД

сахарный диабет

СРБ

С-реактивный белок

СШ

септический шок

ТА

трахеальный аспират

ТВП

тяжелая внебольничная пневмония

ТЭЛА

тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ

ультразвуковое исследование

ХБП

хроническая болезнь почек

ХОБЛ

хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН

хроническая сердечная недостаточность

ЦС

цефалоспорин

ЭКМО

экстракорпоральная мембранная оксигенация

Bacteroides spp.

Род Bacteroides

B. cepacia

Burkholderia cepacia

B. pertussis

Bordetella pertussis

СА-MRSA

внебольничный метициллинорезистентный Staphylococcus aureus

C. pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

С. burnetii

Coxiella burnetii

C. psittaci

Chlamydophila psittaci

Candida spp.

род Candida

CLSI

Институт клинических и лабораторных стандартов США

E. coli

Escherichia coli

Enterobacterales

порядок Enterobacterales

Enterococcus spp.

род Enterococcus

H. influenzae

Haemophilus influenzae

K. pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

L. pneumophila

Legionella pneumophila

Legionella spp.

род Legionella

M. catarrhalis

Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

M. tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

MRSA

метициллинорезистентный Staphylococcus aureus

MSSA

метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus

Neisseria spp.

род Neisseria

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

PEEP

положительное давление на выдохе

S. aureus

Staphylococcus aureus

S. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp.

род Staphylococcus

Термины и определения

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической

характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний,

характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с

обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания

вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.

Тяжелая ВП

(ТВП)

- это особая форма заболевания, характеризующаяся

выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН), как правило, в сочетании с

признаками сепсиса и органной дисфункции.

Медленно

разрешающаяся/неразрешающаяся

ВП

отсутствие

рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение

4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным

разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей

клинической стабильности.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Пневмонии

- группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической

характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний,

характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с

обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

[1,

2]. Пневмонии четко

обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного

происхождения, вызываемых физическими

(например, лучевой пневмонит) или

химическими факторами, имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония)

или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает

подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (НП). Внебольничной

считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые

48 ч с момента госпитализации [1, 2].

В некоторых странах в отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с

оказанием медицинской помощи. К данной группе относят случаи развития заболевания у

обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода, при наличии

госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней,

пациентов, получавших в/в инфузионную терапию

(в том числе системными

антибиотиками), подвергавшихся сеансам диализа или лечению ран в домашних условиях

в предшествующие 30 дней [3]. Предположение о том, что такие пациенты отличаются

высоким риском инфицирования полирезистеными бактериальными возбудителями (ПРВ)

и, соответственно, должны лечиться как лица с НП, не нашло четкого подтверждения в

современных исследованиях [4-6]. В связи с этим российские эксперты на данном этапе

считают нецелесообразным введение отдельного термина

“пневмония, связанная с

оказанием медицинской помощи” в клиническую практику. Лечение данной группы

пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП, а

указанные выше факторы, наряду с другими, учитываются при выборе режима

антибактериальной терапии (АБТ).

ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией,

врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрес-

санты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей

популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках

настоящих рекомендаций.

1.2. Этиология и патогенез

1.2.1. Этиология

Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов

(бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания

ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы,

энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila [7-10].

S. pneumoniae - самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50%

случаев ВП установленной этиологии

- таблица

1. При нетяжелом течении ВП

актуальными являются M. pneumoniae и C. pneumoniae - их доля в этиологической

структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у

пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких

(ХОБЛ);

K. pneumoniae и E. coli

(реже других представителей Enterobacterales) выявляют

преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как

сахарный диабет

(СД), хроническая сердечная недостаточность

(ХСН), алкоголизм,

цирроз печени и при ТВП [11, 12]. S. aureus чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц

пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа;

P. aeruginosa

- с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением системных

глюкокортикостероидов

(ГКС) в фармакодинамических дозах, предшествующей

длительной АБТ [11, 12].

Удельный вес L. pneumophila, очевидно, является невысоким в общей популяции в

РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и

наличии определенных факторов риска - таблица 2.

Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или

предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при

судорогах, некоторых неврологических заболеваниях

(например, инсульт), дисфагии,

алкоголизме [11, 12].

Частота встречаемости других бактериальных возбудителей

- C. psittaci,

S. pyogenes, B. pertussis и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные

эндемичными микромицетами в России встречаются чрезвычайно редко [7, 13].

ВП помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы,

наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус,

метапневмовирус человека, бокавирус человека

[14,

15]. Частота выявления

респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и

возрастает в холодное время года. Различают первичную вирусную пневмонию

(развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную

бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным

поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной

вирусной инфекции (в первую очередь гриппа). В большинстве случаев ВП, вызываемые

респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц

пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных,

сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита они могут ассоциироваться с

развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений [14-15].

У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может

быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей

(например,

S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae), либо их сочетанием с респираторными

вирусами [7, 9, 16-18]. ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к

более тяжелому течению и худшему прогнозу.

Для некоторых микроорганизмов (S. viridans, S. epidermidis и другие коагулаза-

негативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно

развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты с высокой степенью

вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов

дыхательных путей [19]. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение

возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с

ВП этиологический диагноз остается неустановленным.

Таблица 1. Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения [18]

Частота выявления, %

Возбудитель

Амбулаторно

Стационар

ОРИТ

S. pneumoniae

M. pneumoniae

H. influenzae

C. pneumoniae

S. aureus

1,5

Enterobacterales

P. aeruginosa

Legionella spp.

C. burnetii

Респираторные вирусы

Не установлен

Таблица

2. Сопутствующие

заболевания/факторы

риска, ассоциированные с определенными

возбудителями ВП [10-12]

Заболевание/фактор риска

Вероятные возбудители

H. influenzae, S. pneumoniae,

ХОБЛ/курение

M. catarrhalis, Legionella spp.,

P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ)

Декомпенсированный СД

S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии

Вирусы гриппа, S. pneumoniae, S. aureus,

Эпидемия гриппа

H. influenzae

S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии

Алкоголизм

(чаще K. pneumoniae)

Подтвержденная или предполагаемая аспирация

Энтеробактерии, анаэробы

Бронхоэктазы, муковисцидоз

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Использование внутривенных наркотиков

S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae

Контакт с кондиционерами, увлажнителями

воздуха, системами охлаждения воды, недавнее

Legionella spp.

(<2 нед) морское путешествие/проживание в

гостинице

Тесный контакт с птицами

С. psittaci

Тесный контакт с домашними животными

С. burnetii

(например, работа на ферме)

Коклюшеподобный кашель > 2 недель

B. pertussis

Локальная бронхиальная обструкция (например,

Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae,

бронхогенная карцинома)

S. aureus

S. pneumoniae, энтеробактерии,

Пребывание в домах престарелых/учреждениях

H. influenzae,

длительного уходы

S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы

S. pneumoniae, M. pneumoniae,

Вспышка в организованном коллективе

C. pneumoniae, вирусы гриппа

1.2.2. Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам

С точки зрения выбора режимов эмпирической АБТ при ВП наибольшее

клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности

(АБР) S. pneumoniae и H. influenzae.

S. pneumoniae

Актуальной проблемой в мире является распространение среди пневмококков

изолятов со сниженной чувствительностью к β-лактамным антибактериальным

препаратам (АБП), в первую очередь пенициллинам, и рост устойчивости к макролидам.

Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ,

выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в 2014-17 гг.

представлены в таблице 3 [20]. Отличительной чертой РФ является высокий уровень

резистентности S. pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу. Уровень устойчивости

пневмококков к бензилпенициллину и аминопенициллинам также в последние годы

несколько вырос (6,0 и 14,3% резистентных изолятов, соответственно). Частота выявления

S. pneumoniae, резистентных к цефтриаксону, составила

5,4%. Большинство

пневмококков, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняют чувствительность к

цефтаролину, все

- к линезолиду, ванкомицину. Резистентность S. pneumoniae к

различным макролидам и линкозамидам варьируется в пределах 14,1-31,0%; значительная

доля макролидорезистентных пневмококков демонстрируют устойчивость к

клиндамицину, что может свидетельствовать о широкой распространенности в РФ MLSB-

фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего

устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные.

H. influenzae

Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H. influenzae к

аминопенициллинам, который чаще всего обусловлен продукцией β-лактамаз. Уровень

устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae,

выделенных в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается

относительно невысоким (10% нечувствительных изолятов)

[21]. Цефалоспорины III

поколения сохраняют активность в отношении большинства изолятов H. influenzae; не

выявлено штаммов, устойчивых к фторхинолонам - таблица 4. Наиболее высокий уровень

резистентности H. influenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу.

Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных

возбудителей может отличаться в отдельных регионах, поэтому при выборе препаратов

наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности

микроорганизмов к АБП. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные факторы

риска АБР.

Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя

(<3 мес.) терапия β-лактамными АБП, серьезные хронические сопутствующие

заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный

контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения [22, 23].

Таблица 3. Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к АБП в РФ (многоцентровое

исследование ПеГАС V, 2014-2017 гг., n=519) [20]

Распределение изолятов по категориям

МПК, мг/л

АБ препарат

50%

90%

Бензилпенициллин

65,1*%

28,9*%

6,0*%

0,03

Ампициллин

74,8%

11,0%

14,3%

0,03

Цефтриаксон

79,0%

15,6%

5,4%

0,03

Цефтаролин

97,9%

2,1%

0,008

0,125

Азитромицин

67,8%

1,2%

31,0%

0,06

128

Кларитромицин

68,6%

2,9%

28,5%

0,03

128

Клиндамицин

85,9%

14,1%

0,03

128

Левофлоксацин

99,4%

0,6%

0,5

Моксифлоксацин

99,6%

0,4%

0,06

0,125

Тетрациклин

66,1%

0,8%

33,1%

0,125

Ко-тримоксазол

59,0%

7,3%

33,7%

Линезолид

100%

0,5

Ванкомицин

100%

0,25

Эртапенем

93,5%

6,6%

0,016

0,5

Примечание: Ч - чувствительные, У - чувствительные при увеличенной экспозиции АБП, Р -

резистентные (критерии EUCAST 2019 г.); *для всех типов инфекций, кроме менингита

Таблица 4. Чувствительность клинических изолятов H. influenzae к АБП в РФ (по данным

многоцентрового исследования ПеГАС IV, 2010-2013 гг. n=110) [21]

Распределение изолятов по категориям

МПК, мг/л

АБ препарат

УР

50%

90%

Амоксициллин

90%

10%

0,125

1,0

Амоксициллин/клавуланат

99,1%

0,9%

0,25

0,5

Цефотаксим

100%

0,008

0,03

Левофлоксацин

100,0%

0,015

0,03

Моксифлоксацин

100,0%

0,015

0,125

Тетрациклин

98,2%

1,8%

0,5

Ко-тримоксазол

66,4%

4,5%

29,1%

0,25

16,0

Примечание: Ч - чувствительные, УР - умеренно резистентные, Р - резистентные (критерии CLSI,

2014 г.)

Вероятность инфицирования макролидорезистентными S. pneumoniae возрастает у

пожилых пациентов, при применении данной группы АБП в ближайшие 3 месяца,

недавнем использовании пенициллинов или ко-тримоксазола, ВИЧ-инфекции, тесном

контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами [22, 23].

Ключевым фактором риска выявления резистентных к фторхинолонам

S. pneumoniae является их неоднократное использование в анамнезе [23].

Проблемой, способной оказать существенное влияние на стратегию эмпирической

АБТ ТВП, является распространение внебольничных метициллинорезистентных

S. aureus (CA-MRSA), отличающихся высокой вирулентностью вследствие продукции

лейкоцидина Пантона-Валентина [24-27]. Инфицирование CA-MRSA часто встречается у

молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей

пневмонии, серьезных осложнений

(пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры,

лейкопения и др.) и высокой летальностью. CA-MRSA устойчивы к большинству

β-лактамов, но обычно сохраняют чувствительность к другим классам АБП (линкозамиды,

фторхинолоны, ко-тримоксазол). В РФ описаны случаи носительства и развития

пневмоний у детей, вызванных CA-MRSA [28, 29]. Однако, масштаб проблемы, в том

числе актуальность данного возбудителя для взрослых с ВП на данный момент

окончательно не определена. В целом для РФ характерно распространение во

внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA.

Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная

данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства,

госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного

катетера, диализ, предшествующая АБТ [30]. Факторы риска инфицирования CA-MRSA

могут отличаться. К ним, например, также относятся работа или проживание в

организованном коллективе

(казармы для военнослужащих, места временного

размещения беженцев и др.), ВИЧ-инфекция, занятие контактными видами спорта,

отсутствие водопровода в доме, использование в/в наркотиков) [30].

Требует также тщательного мониторинга распространение среди внебольничных

энтеробактерий изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС),

что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также

появление в РФ устойчивости M. pneumoniae к макролидам [31].

1.2.3. Патогенез

Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать

развитие ВП [1, 2]:

 аспирация секрета ротоглотки;

 вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

 гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;

 непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов

или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация секрета ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных

отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных

условиях ряд микроорганизмов, например анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae могут

колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в

большинстве случаев стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки

физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во

время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная

активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают

элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и

поддерживают их стерильность. При повреждении механизмов

«самоочищенияª

трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии.

В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть

массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких

даже единичных высоковирулентных изолятов.

С учетом особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем

большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав

которой зависит от внешней среды, возраста пациента, сопутствующих заболеваний,

предшествующей АБТ.

Ингаляция микробного аэрозоля встречается реже, данный механизм играет

основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными

патогенами, например Legionella spp.

Причины, обусловливающие при прочих равных условиях развитие ТВП,

окончательно не ясны. Это может быть связано как с возбудителем, так и с

особенностями пациента. Со стороны микроорганизма ключевое значение имеет наличие

определенных факторов вирулентности, например, продукция лейкоцидина Пантона-

Валентина у CA-MRSA и механизмов защиты от действия иммунной системы (например,

полисахаридная капсула S. pneumoniae, затрудняющая фагоцитоз) [32, 33].

Со стороны макроорганизма риск ТВП, помимо известных факторов

(сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкоголем,

дефицит питания и др.), возрастает при наличии ряда генетически обусловленных

дефектов со стороны иммунной системы

[32,

33]. У пациентов с легионеллезной

пневмонией выявлено снижение активности маннозо-связывающего лектина, важного

фактора врожденного иммунитета; некоторые полиморфизмы гена FCGR2A

определяют предрасположенность к инвазивным пневмококковым инфекциям, включая

развитие ТВП с бактериемией, а гена IFITM3, играющего важную роль в ограничении

репликации вирусов, ответственны за тяжелое течение гриппа при инфицировании

вирусом H1N1pdm2009 [34-36].

1.3. Эпидемиология

ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных

заболеваний. Согласно данным официальной статистики, заболеваемость ВП в РФ в

2017 г. составила 412,3 на 100 тыс. населения со снижением ростом этого показателя по

сравнению с 2016 г. на 1,4% [37]. Наиболее высокие цифры заболеваемости отмечены в

Дальневосточном и Поволжском федеральным округах

(565,3 и

510,2 на

100 тыс.

населения соответственно) [37].

Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость

ВП у взрослых (≥ 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего

возраста она составляет 1-11,6‰; в старших возрастных группах - 25-44‰ [18, 38]. В

США ежегодно регистрируется 5-6 млн. случаев ВП, из них >1,5 млн. человек нуждаются

в госпитализации [39, 40].

В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ в 2017 г. на долю

пневмоний приходилось 42%; смертность в 2017 г. составила 17,3 на 100 тыс. населения

[41]. Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов

возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Летальность является

наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний

и нетяжелом течении ВП. Напротив, у пациентов пожилого и старческого возраста, при

наличии серьезной сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования,

алкоголизм, СД, ХСН и др.), а также в случае ТВП этот показатель возрастает до 15-58%

[32, 42].

Основной причиной смерти пациентов с тяжелой ВП является рефрактерная

гипоксемия, септический шок

(СШ) и полиорганная недостаточность

(ПОН). В

проспективных исследованиях основными факторами, ассоциированными с

неблагоприятным прогнозом пациентов с ТВП были: возраст >70 лет, проведение ИВЛ,

двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P. aeruginosa [43, 44].

Анализ российских данных свидетельствует о том, что дополнительным

фактором риска неблагоприятного исхода является позднее обращение пациентов за

медицинской помощью и неадекватная стартовая АБТ [45, 46].

1.4. Кодирование по МКБ

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин

смерти X пересмотра (МКБ X), ВП кодируется в рубриках - J13-J16 и J18 - таблица 5. В

основе МКБ X лежит этиологическая классификация пневмоний. Однако, ряд

объективных и субъективных факторов

(невозможность получить качественный

клинический

материал,

недостаточная

информативность

и значительная

продолжительность традиционных микробиологических исследований, распространенная

практика самолечения/профилактического приема АБП и др.) являются причиной того,

что этиология заболевания верифицируется менее чем у 50% пациентов.

Таблица 5. Классификация пневмонии в соответствии с МКБ X

Рубрика

Нозологическая форма

J13

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15

Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены:

пневмония, вызванная Chlamydia spp. - J16.0 и «болезнь легионеровª - А48.1)

J15.0

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1

Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

J15.2

Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

J15.3

Пневмония, вызванная стрептококками группы В

J15.4

Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5

Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6

Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.8

Другие бактериальные пневмонии

J15.9

Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16

Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках

(исключены: орнитоз - А70, пневмоцистная пневмония - В59)

J16.0

Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

J16.8

Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями

J17*

Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

J17.0*

Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в

других рубриках (пневмония при: актиномикозе - А42.0, сибирской язве - А22.1,

гонорее - А54.8, нокардиозе - А43.0, сальмонеллезе - А022.2, туляремии - А721.2,

брюшном тифе - А031.), коклюше - А37.)

J17.1*

Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках

(пневмония при: цитомегаловирусной болезни - В25.0, кори - В05.2, краснухе -

В06.8, ветряной оспе - В01.2)

J17.2*

Пневмония при микозах

J17.3*

Пневмония при паразитозах

J17.8*

Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония

при: орнитозе - А70, Ку-лихорадке - А78, острой ревматической лихорадке - 100,

спирохитозе - А69.8)

J18

Пневмония без уточнения возбудителя

* указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

1.5. Классификация ВП

Помимо указанных ранее принципов классификации ВП по этиологии

(пневмококковая, легионеллезная и др.) и состоянию иммунитета (пневмония у пациентов

без существенных нарушений иммунитета и выраженной иммуносупрессией), важной

является оценка тяжести течения заболевания, предполагающая выделение нетяжелой ВП

и ТВП (см. выше определение).

ТВП ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания,

большей частотой клинических неудач и высокой летальностью. Такие пациенты

нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ. Для выявления лиц с ТВП

используются критерии Американского торакального общества/Американского общества

по инфекционным болезням (АТО/АОИБ), шкала SMART-COP и ее модификации - см.

подробное описание в разделе “Диагностика” и Приложении 3.

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП, которые

нуждаются в разных режимах эмпирической АБТ. Такая стратификация основана на

наличии сопутствующих заболеваний, эпидемиологическом анамнезе и предшествующей

АБТ (см. подробнее в разделе “Лечение”).

1.6. Клиническая картина

Клинические симптомы и признаки ВП широко варьируются, что обусловлено

такими факторами, как различный объем и локализация поражения, вид возбудителя,

выраженность “ответа” макроорганизма на инфекцию.

Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в

грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются

лихорадкой [1, 2, 47]. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивиро-

ванную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам [2]. Развитию

ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.

У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а

на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации

(сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или

декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний

(СД, ХСН и др.) [48, 49].

Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБП.

При тяжелой пневмонии клиническая картина заболевания может дополняться

развитием септического шока, острой ДН и/или другой органной дисфункции [33].

Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и

течении ВП разной этиологии (например, для пневмококковой характерны острое начало,

высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной - диарея, неврологическая

симптоматика, для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы поражения

верхних дыхательных путей), каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой

степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования

дополнительных методов исследования в настоящее время не существует.

2. Диагностика

Диагностические исследования при ВП направлены на верификацию диагноза,

идентификацию возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, выявление

осложнений.

2.1. Критерии установления диагноза

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически

подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух

клинических симптомов и признаков из числа следующих [1]:

а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t⁰> 38,0°С);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки

(фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов,

бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоз > 10х10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы -

известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой

инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным [1]. При этом

диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза,

жалоб и соответствующих локальных признаков.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку,

отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием рентгеноло-

гическое исследование ОГК оказывается недоступным и отсутствует соответствующая

локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком

легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных

мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то

предположение о ВП становится маловероятным [1].

2.2 Жалобы и анамнез

 У всех пациентов с подозрением на ВП рекомендуется провести оценку жалоб,

социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский,

эпидемиологический и профессиональный анамнез [1, 33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Клиинческие проявления ВП представлены в разделе 1.6.

Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий важны

для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ВП (табл.

2) и дифференциальной диагностики пневмонии с другими заболеваниями. Ряд

хронических сопутствующих заболеваний при ВП относится к независимым

предикторам неблагоприятного прогноза (см. более подробно раздел “Оценка тяжести и

прогноза”).

2.3. Физическое обследование

 У всех пациентов с ВП рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели

жизнедеятельности

(ЧДД, ЧСС, АД, температура тела) и выполнить детальное

обследование грудной клетки [1,33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих

факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации,

степень тяжести ВП, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Классическими объективными признаками являются отставание пораженной

стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение

(притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление

бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации,

усиление бронхофонии [1, 2].

Нужно иметь ввиду, что у части пациентов объективные признаки могут

отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза ВП.

2.4. Лабораторная диагностика

 Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клиинческого) анализа

крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов,

лейкоцитарной формулы [1, 33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют

высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз

>10-1210⁹/л с

повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-

лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной

инфекции; лейкопения <410⁹/л, тромбоцитопения <10010¹²/л и гематокрит <30%

являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП.

 Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить

биохимический анализ крови

(мочевина, креатинин, электролиты, печеночные

ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [1, 33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической

информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие

органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие

осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на

выбор ЛС и/или режим их дозирования.

 Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня

С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови [50-56].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии:

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью

воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП

[50-55]. Наиболее ценным с

практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным

диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным

анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу

легочной консолидации); при концентрации

>100 мг/л его специфичность в

подтверждении диагноза превышает

90%. Напротив, при концентрации

<20 мг/л

диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня

СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более

высокой летальности [54, 55].

Количественное исследование другого воспалительного биомаркера

прокальцитонина не продемонстрировало значимых преимуществ при ВП по сравнению с

СРБ, характеризуется высокой стоимостью и ограниченной доступностью в РФ [56].

 Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной парапневмоническим

плевритом, рекомендуется биохимическое

(определение рН, активности

лактатдегидрогеназы, содержания белка) и цитологическое исследование плевральной

жидкости [1,33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Исследование проводится при наличии плеврального выпота и условий

безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно

смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см).

 Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной ОДН (SрO2 < 90% по

данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови

с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата [33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

 Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение коагулограммы с определением

протромбинового времени, международного нормализованного отношения и

активированного частичного тромбопластинового времени [33].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3)

2.5. Микробиологическая диагностика

Микробиологическая диагностика при ВП включает культуральное исследование

мокроты или других респираторных образцов - трахеальный аспират (ТА) и др., венозной

крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии,

ПЦР-диагностику для выявления некультиви-руемых/трудно культивируемых

бактериальных возбудителей и респираторных вирусов, иммуносерологические

исследования [1, 19, 33, 57, 58].

 Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не

рекомендуются [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: В данной группе пациентов исследования, направленные на верификацию

этиологического диагноза при ВП недостаточно информативны, они не оказывают

существенного влияния на тактику лечения и прогноз [1, 59].

 Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется бактериоскопия и

культуральное исследование респираторного образца - мокроты или ТА (у пациентов,

находящихся на ИВЛ) [1,33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех

пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента

госпитализации и до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята

попытка получения индуцированной мокроты (см. Приложение 4). В случае интубации и

начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты должен быть получен ТА

[19, 33, 58].

Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотри-

цательных микроорганизмов с типичной морфологией

(ланцетовидных грамположи-

тельных диплококков

- S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных

коккобацилл

- H. influenzae и т.п.) может служить ориентиром для выбора

эмпирической АБТ [19, 58].

Интерпретация результатов культурального исследования мокроты и ТА должна

проводиться с учетом бактериоскопии и клинических данных, так как данные образцы

могут быть контаминированы микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей

[19, 58, 60].

 Всем госпитализированным пациентам с ВП при наличии плеврального выпота и

показаний к плевральной пункции рекомендуется микробиологическое исследование

образца плевральной жидкости [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Принципы выявления и идентификации микроорганизмов и определения

чувствительности к АБП аналогичны исследованию других респираторных образцов [19,

58,

60,

61]. Так как плевральная жидкость в норме стерильна, данный образец при

соблюдении правил получения, хранения и транспортировки отличается

100%

специфичностью.

 Всем пациентам с ТВП рекомендуется культуральное исследование двух образцов

венозной крови [33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Бактериемия встречается при инфицировании разными возбудителями

(энтеробактерии, P. aeruginosa, S. aureus), но наиболее характерна для ВП

пневмококковой этиологии [7, 9, 10]. Культуральное исследование крови при высокой

специфичности отличается низкой чувствительностью

- частота положительных

результатов гемокультуры варьирует от 5 до 30% [10, 62-64]. Информативность

исследования зависит от соблюдения правил получения, хранения и транспортировки

образцов (см. Приложение 4).

 Всем пациентам с ТВП во время эпидемии гриппа в регионе или наличии

соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных рекомендуется

исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки

глотки и др.) на вирусы гриппа [19, 33, 65].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Ранняя диагностика вирусов гриппа играет важную роль при выбора

режима эмпирической терапии. Основным методом идентификации вирусов гриппа в

настоящее время является ПЦР и ее модификации [19, 58]. Существующие тест-

системы позволяют выявлять вирусы гриппа А и В, определить субтип вирусов гриппа А,

например, выявить пандемический вариант A/H1N1pdm2009 и высоко патогенный вирус

гриппа птиц А/H5N [19, 58]. Существуют экспресс-тесты для выявления антигенов

гриппа А и Б в респираторных образцах, основанные на иммуноферментном анализе

(ИФА) или иммунохроматографическом методе [58]. Их основным преимуществом

является возможность выполнения “у постели больного”. Однако они характеризуются

вариабельной чувствительностью и специфичностью, в связи с чем могут

использоваться только в качестве скрининговых тестов с необходимостью дальнейшего

подтверждения результатов исследования более точными методами, в частности ПЦР

[66].

Правила получения респираторных мазков для выявления вирусов гриппа

представлены в Приложении 4.

 Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение экспресс-тестов на наличие

пневмококковой и легионеллезной антигенурии [33].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достверности доказательств 2)

Комментарии: Для диагностики ВП, вызванной L. pneumophila серогруппы I,

разработаны иммунохроматографический тест и тест на основе иммуно-ферментного

анализа (ИФА). Чувствительность иммунохроматографического теста для выявления L.

pneumophila у пациентов с ТВП превосходит

85%, специфичность

95% [67-69].

Отрицательный тест не исключает окончательно диагноза легионеллезной пневмонии,

так как он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл

других видов. Однако, по данным эпидемиологических исследований, на долю

L. pneumophila серогруппы I приходится не менее

80% случаев внебольничного

легионеллеза [70].

Для экспресс-диагностики пневмококковой ВП используется иммунохроматогра-

фический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного

полисахарида в моче [71]. Тест демонстрирует приемлемую чувствительность (70-75%)

и достаточно высокую специфичность (>90%) при ВП у взрослых по сравнению с

культуральными методами

[72-73]. Его использование особенно актуально при

невозможности получения качественного респираторного образца и обследовании

пациентов, получающих системную АБТ [71].

Экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после

перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при

наличии клинических проявлений заболевания. Экспресс-тест на пневмококовую

антигенурию может быть ложноположительным при носительстве S. pneumoniae и у

лиц с ХОБЛ [58, 71].

 При ВП не рекомендуется рутинное использование методов идентификации

M. pneumoniae, C. pneumoniae, редких бактериальных возбудителей и респираторных

вирусов (кроме вирусов гриппа) [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление

M. pneumoniae и C. pneumonia должна определяться клиническими показаниями для

конкретного пациента и/или эпидемиологической обстановкой в регионе/ЛПУ

[1].

Основной метод диагностики микоплазменной пневмонии - ПЦР и ее модификации, в

частности ПЦР в реальном времени

(ПЦР-РТ), для выявления C. pneumoniae

используются молекулярные и серологические методы исследования

[19].

Предпочтительно исследовать клинический материал из нижних дыхательных путей

(мокрота, ТА), при невозможности их получения - объединенный мазок из носоглотки и

задней стенки глотки [19]. Доступны мультиплексные тест-системы, предполагающие

одновременное выявление в исследуемом материале ДНК M. pneumoniae и С. pneumoniae

[58].

Современные методы обнаружения респираторных вирусов основаны на

выявлении РНК/ДНК возбудителей с помощью ПЦР и антигенов методами

иммунохроматографии, ИФА, иммунофлюоресценции [19]. Доступны мультиплексные

ПЦР тест-системы, предусматривающие одновременное выявление РНК/ДНК

нескольких респираторных вирусов, в частности, РС-вируса, метапневмовируса и

бокавируса человека, вирусов парагриппа, аденовирусов, коронавирусов, риновирусов [58].

 При ВП не рекомендуется рутинное микробиологическое исследование инвазивных

респираторных образцов

- бронхоальвеолярного лаважа

(БАЛ), биоптатов,

полученных путем «защищеннойª браш-биопсии [1, 33].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Исследование инвазивных респираторных образцов не имеет каких-либо

преимуществ по сравнению с неинвазивными. Оно должно быть ограничено отдельными

клиническими ситуациями, например, наличием факторов риска инфицирования редкими

Внебольничная пневмония у взрослых (МКБ 10: J13-J18). Клинические рекомендации (2019 год) - часть 1