Ведение и лечение пациентов, нуждающихся в
оказании хирургической медицинской помощи. Ситуационные задачи (2018
год)
Ситуационные задачи
Задача
Больной X., 62 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на боли в
эпигастрии и за грудиной, возникающие натощак, усиливающиеся по ночам.
Боли сопровождаются тяжелой отрыжкой и изжогой, ночным кашлем. Подобные
боли отмечает около трех недель, связывает с нерегулярным питанием.
Прием соды кратковременно купирует боль.
При поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной
окраски,
правильного телосложения, повышенного питания. При
пальпации живота незначительная болезненность в эпигастрии.
1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Дифференциальная диагностика.
3. Составьте план обследования больного.
При ФГДС выявлены участки гиперемии слизистой с небольшими эрозиями в
области пищеводно-желудочного перехода.
4. Какая степень тяжести заболевания по эндоскопической класси-фикации (Савари-Миллера)?
5. Сформулируйте полный клинический диагноз.
6. Современные методы консервативной терапии.
7. Показания к оперативному лечению.
8. Методы хирургического лечения данной патологии.
Задача
Больной К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в
правой паховой области, появившиеся после поднятия тяжести. С момента
появления боли прошло 3 часа. При осмотре: состояние удовлетворительное,
живот не вздут, мягкий, умеренно
болезненный в правой подвздошно-паховой области, симптомов раздражения
брюшины нет. В правой паховой области имеется резко болезненное
опухолевидное образование плотноэластической конси-стенции, размером
5x6x4 см, невправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Из
анамнеза: в течение двух лет отмечал периодическое появление в правом
паху данного образования, но оно самостоятельно исчезало.
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
3. Какова хирургическая тактика при этом заболевании?
4. Назовите особенности хирургического вмешательства при данной
патологии.
Во время проведения хирургической операции у этого больного оказалось,
что в рану предлежат две петли тонкой кишки обычного цвета, с блестящей
серозной оболочкой, перисталь-тирующие, сосуды брыжейки пульсируют.
5. Какой вариант патологии имеется у больного?
6. Какова дальнейшая интраоперационная тактика?
7. Современные методы хирургического лечения.
8. Назовите меры первичной и вторичной профилактики данной патологии.
Задача
Больная П., 66 лет, обратилась с жалобами на наличие опухолевидного
образования, расположенного на передней поверхности брюшной стенки,
периодические боли в области его.
Из анамнеза: три года назад оперирована по поводу
гангренозно-перфоративного холецистита, желчного перитонита. Через 2
месяца после операции отметила появление опухолевидного образования в
области послеоперационного рубца. Постепенно образование увеличилось в
размерах, появились боли.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II;
Гипертоническая болезнь II стадии.
При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания.
Отмечается выраженная асимметрия живота за счет опухолевидного
образования размером 20x25x18 см, мягко-эластической консистенции,
невправимого в брюшную полость, расположенного в области старого
послеоперационного рубца.
1. Клинический диагноз.
2. Дифференциальная диагностика.
3. Причины появления данного заболевания.
4. Показания к оперативному лечению.
5. Особенности предоперационной подготовки при
данном заболевании.
6. Современные методы хирургического лечения.
7. Ведение послеоперационного периода.
Задача
Больная Г., 59 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в правой
голени, повышение температуры тела до 38,5°С. Заболела неделю тому
назад. Лечилась самостоятельно путем применения спиртовых компрессов на
голень. Боли не прошли, стойко держалась высокая температура тела.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное, пульс 96 ударов в
минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Местно: кожа голени гиперемирована по ходу варикозно расширенной вены в
нижней трети голени, там же уплотнение кожи. Умеренный отек голени,
движения в суставах конечности пассивные. В средней трети голени язва
размерами 2x3 см с подрытыми краями, умеренным гнойным отделяемым. В
очаге уплотнения вены имеется флуктуация.
Больной П., 45 лет, поступил в клинику через 2 часа после получения
травмы в состоянии алкогольного опьянения с жалобами на боли в левой
половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Со слов больного
поскользнулся и упал на левый бок. При осмотре: состояние средней
тяжести, кожные покровы бледные, влажные. АД 100/60 мм.рт.ст, ЧСС - 100
в минуту; больной лежит на левом боку, изменение положение тела вызывает
боли в грудной клетке и животе. На левой половине грудной клетки имеются
ссадины и кровоподтеки, локальная болезненность по ходу IX и X ребер
слева по средней подмышечной линии. Живот не вздут, при пальпации резко
болезнен и напряжен, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе
крови: эр. - 4,5 х 1012/л, Нb - 130 г/л, Ht - 0,40. При
рентгеноскопии грудной клетки выявлен перелом X ребра слева.
2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для уточнения
диагноза?
При выполнении диагностической лапароскопии в брюшной полости выявлено
около 3 литров крови со сгустками, расположенной преимущественно по
левому флангу.
3. Дальнейшая хирургическая тактика.
4. Что делать с излившейся в брюшную полость кровью?
При ревизии органов брюшной полости во время операции выявлены
множественные глубокие разрывы селезенки с распространением на ворота
селезенки.
5. Окончательный клинический диагноз.
6. Классификация повреждений селезенки.
7. Современные методы хирургического лечения при травмах селезенки.
Задача
Больная П., 64 лет, предъявляет жалобы на боли и тяжесть в правом
подреберье особенно при приеме жирной и жареной пищи; сильную отрыжку
горечью, усиливающуюся
после приема пищи; периодическое срыгивание,
особенно при наклонах туловища вперед после еды.
Подобные расстройства беспокоят около двух лет.
При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Жи-вот
не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и правом
подреберье.При обследовании: УЗИ - выявлены конкременты в желчном
пузыре, ФГДС - рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки,
несостоятельность кардиоэзофагеального жома, катаральный
рефлюкс-эзофагит; рентгеноскопия пищевода и желудка с бариевой взвесью:
пищевод укорочен, складки слизистой кардиального отдела желудка
находятся выше диафрагмы.
1. Поставьте полный клинический диагноз.
2. Какие виды сочетанной взаимообусловленной патологии желудочно-
4. Показания к хирургическому лечению скользящих грыж пищеводного
отверстия диафрагмы, методы хирургического лечения.
5. Что такое симультанная операция?
6. Какие варианты хирургической коррекции возможны у данной боль-ной?
Задача
Больной Б., 42 лет, поступил в клинику на вторые сутки с момента травмы
с жалобами на сильные боли в правой половине живота, тошноту, двукратную
рвоту. Больным себя считает с момента после отрезвления от алкогольного
опьянения, когда почувствовал сильные боли в животе, особенно справа;
они сопровождались тошнотой и рвотой съеденной пищей. С этими явлениями
он оставался дома и не обращался за медицинской помощью. Постепенно
состояние ухудшилось, боли в животе усилились, после чего и вызвал
скорую по-мощь.При поступлении: общее состояние средней тяжести, кожа и
видимые слизистые обычной окраски, на животе имеются ссадины и
кровоизлияния. АД 130/80 мм.рт.ст, ЧСС - 110 уд. в минуту. Язык сухой,
обложен белым налетом, живот равномерно вздут, слабо участвует в акте
дыхания. Положителен симптом Спижарного-Кларка. Пальпаторно живот
напряжен, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Температура - 37,8°С,
лейкоцитоз - 11,5х109/л. На обзорной рентгеноскопии: единичные,
умеренной величины чаши Клойбера, под куполом диафрагмы полоска воздуха.
1. Ваш диагноз, дифференциальная диагностика?
2. Хирургическая тактика.
На операции выявлен полный разрыв тонкой кишки на расстоянии 40 см от
связки Трейтца с явлениями разлитого перитонита; края по-врежденной
кишки гиперемированы, покрыты фибрином.
3. Дальнейшие действия хирурга?
4. Классификация закрытых повреждений живота.
Задача
Больной М., 50 лет, поступил в отделение хирургической гастроэнтерологии
с жалобами на боли в эпигастральной области с иррадиацией в правое
подреберье, тошно-ту, периодическую рвоту. Боли практически постоянные,
усиливаются через 30-40 мин после приема пищи. Вышеуказанные симптомы
беспокоят в течение последних 6 месяцев. Лечился амбулаторно по поводу
язвенной болезни желудка, практически без эффекта. При осмотре:
Удовлетворительное питание. Пульс 76 в мин. Язык влажный, чистый. Живот
не вздут, мягкий, определяется локальная болезненность ниже мечевидного
отростка грудины. Симптомов раздражения брюшины нет. Общ. анализ кро-ви:
эритр. 4,1х1012, Нb 120 г/л, лейк. 7,3x109, СОЭ 15
мм/ч. Общ. анализ мочи и био-химические анализы крови в пределах нормы.
При фиброгастродуоденоскопии обнаружена каллезная язва средней трети
желудка по задней стенке, ближе к малой кривизне, диаметром около 2 см,
дно язвы выполнено белым налетом. При рентгеноскопии желудка
определяется «ниша» по малой кривизне тела
желудка глубиной до 3 см с воспалительным кратером
вокруг дефекта и конвергенцией складок слизистой. Исследование
желудочной секреции аспирационно-титрационным методом: базальный уровень
секреции соляной кислоты 5 ммоль/л, стимулированный - 10 ммоль/л.
рН-метрия: нормацидное состояние, непрерывное кислотообразование,
щелочное время 20 мин.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Укажите тип язвенной болезни по Джонсону, какие особенности
патогенеза характерны для данного типа язвенной болезни желудка?
3. Какое осложнение язвенной болезни желудка можно заподозрить?
4. Дайте трактовку результатов исследования желудочной секреции.
5. Какой параметр желудочной секреции характеризует критерий «щелочное
время»?
6. Нуждается ли больной в проведении дополнительных методов
исследования?
7. С чем связана резистентность к консервативной терапии?
8. Показания к плановому оперативному лечению язвенной болезни желудка,
показано ли оперативное лечение этому больному?
Больной Н., 32 лет, поступил в отделение хирургической гастроэнтерологии
с жалобами на боли в эпигастрии, возникающие через 1 час после приема
пищи, изжогу, тошноту после еды. Боли не иррадиируют, часто возникают
ночью, натощак. В течение 4 лет страдает язвенной болезнью, обострения 2
раза в год (весна-осень), по поводу которых лечился в стационаре
терапевтического профиля. Был эпизод желудочно-кишечного кровотечения
легкой степени. Объективно: Пониженного питания. Пульс 66 в мин. Язык
влажный, покрыт белым налетом. Живот не вздут, мягкий, в эпигастрии
определяется умеренная болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.
Общ. анализ крови: эритр. 4,9х1012, Нb 140 г/л, лейк. 6,3х109,
СОЭ 15 мм/ч. Общ. анализ мочи и биохимические анализы крови в пределах
нормы. При фиброгастродуоденоскопии обнаружена хроническая язва передней
стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, диаметром около 1 см, глубиной
до 0,5 см, дно язвы выполнено белым налетом. Отмечается гиперемия
слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки и антрального отдела
желудка. В антральном отделе желудка следы желчи. При исследовании
желудочной секреции выявлены: высокая секреция и кислотность в базальной
и цефалической фазах и нормальная кислотность в желудочной фазе. Тест
медикаментозной ваготомии положителен.
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием тяжести
течения язвенной болезни.
2. Особенности патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
3. Какие вопросы следует дополнительно выяснить при сборе анамнеза?
4. Дайте трактовку результатов исследования желудочной секреции.
5. Методика проведения теста медикаментозной ваготомии, с какой целью
этот тест проводится и насколько он информативен?
6. Нуждается ли больной в проведении доп. методов исследования?
7. С чем может быть связана резистентность к консервативной терапии?
8. Показания к плановому оперативному лечению язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки, показано ли оперативное лечение этому
больному?
Больной С., 51 года, поступил в хирургическое отделение с жалобами на
головокружение и резкую слабость. Из анамнеза: В течение последних 5
дней беспокоили умеренные ноющие боли в эпигастральной области. Рано
утром, около 8 часов назад, появилась сильная слабость, однократная
рвота темной кровью со сгустками, боли в животе
стихли, позже был обильный черный жидкий зловонный
стул. На несколько минут потерял сознание, упал, доставлен бригадой
скорой помощи. Язвенный анамнез отсутствует. При осмотре: Общее
состояние ближе к тяжелому. Удовлетворительное питание. Кожные покровы
бледные, влажные. На лбу - свежая ссадина (ударился при падении). Пульс
100 ударов в мин, удовлетворительно-го наполнения. АД 100/70 мм рт ст.
Язык чистый, сухой. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомов
раздражения брюшины нет. Per rectum: Ампула пря-мой кишки пуста, на
перчатке следы черного жидкого кала. Общ. анализ крови: эритр.
2,8х1012, Нb 92 г/л, Ht 0,31. Фиброгастродуоденоскопия: на стенках
желудка следы темной крови, в антральном отделе обнаружена каллезная
язва диаметром около 1,5 см, в дне которой определяется «пенек» сосуда
диаметром около 2 мм. Данных за продолжающееся кровотечение нет. Группа
крови АВ(1У)Щ1+(положительная), в наличии только 1 доза эритромассы этой
группы.
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени
тяжести кровопотери.
2. Чем можно объяснить купирование болевого синдрома на фоне
кровотечения?
3. Дайте оценку эндоскопической картины с использованием классиф.
Forrest.
4. Насколько велика вероятность рецидива кровотечения?
5. Нуждается ли б-ой в экстренном провед. доп. методов исследования?
Каких?
6. Тактика ведения больного?
7. Если больному показано оперативное лечение, то в каком порядке оно
должно быть выполнено (экстренном, срочном, отсроченном, плановом)?
9. Показана ли больному гемотрансфузия, если показана, то в каком
объёме?
10. Можно ли этому больному по жизненным показаниям иногрупную кровь,
если нет одногрупной
Задача
Больная Н., 55 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на
слабость, головокружение. 6 часов назад была рвота темной кровью, стула
не было. Из анамнеза известно, что 3 года назад был поставлен диагноз
крупноузлового цирроза печени. При осмотре: Общее состояние средней
тяжести. Кожные покровы субъиктеричные, под кожей передней брюшной
стенки определяются расширенные извитые вены. На коже бедер, груди -
множественные сосудистые звездочки. Пониженное питание. Пульс 90 в мин.
АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мяг-кий, безболезненный. Печень по
краю реберной дуги, уплотнена. Перкуторно селезенка 15x10 см. Per rectum:
ампула прямой кишки заполнена плотными каловыми массами коричневого
цвета. Общ. анализ крови: эритр. 2,7x1012, Нb 88 г/л, Ht 0,29.
Фиброгастродуоденоскопия: быстрое накопление темной крови в дистальном
отделе пищевода. Ультразвуковое исследование: структура печени
перестроена, свободной жидкости в брюшной полости нет. Биохимический
анализ крови: билиру-бин общ. 38 мкмоль/л, прямой 12,2 мкмоль/л,
непрямой 25,8 мкмоль/л, общ. белок 62 г/л (альбумин 55%, глобулины 45%).
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени
тяжести кровопотери.
2. Назовите наиболее частые причины крупноузлового цирроза печени.
3. К какой клинической группе по Chield следует отнести эту больную?
4. Нуждается ли больная в экстренном проведении дополнительных методов
исследования? Каких?
Больной С., 32 лет, поступил в хир. отделение с жалобами на сильные боли
в животе. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 4 лет
неоднократно лечился амбулаторно по поводу гастрита. 3 суток назад вновь
появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота, озноб. 6
часов назад боли резко усилились и распространились на правые отделы
живота. Рвоты не было. К моменту поступления боли несколько уменьшились.
При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Астенического
телосложения, пониженного питания. Лежит неподвижно, на спине. Попытка
сесть вызывает усиление болей. Температура тела 37,0С. Пульс 60 в мин.
АД 120/70 мм рт ст. Язык сухой. Живот не вздут, в акте дыхания не
участвует, напряжен и болезнен по правому флангу и правой подвздошной
области. Симптомы раздражения брюшины положительны по правому флангу
живота и в правой подвздошной области. Кишечная перистальтика
удовлетворительная. Общ. анализ крови: эритр. 4,8х1012, Нb
140 г/л, лейк. 12,3х109. Диастаза мочи 64 ЕД.
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
2. С какими острыми хир. заб. органов брюшной полости необходимо
провести
дифференциальный диагноз?
3. Чем можно объяснить уменьшение болевого синдрома к моменту
поступления больного в стационар?
4. Что такое «триада Мондора»?
5. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных мето-дов
исследования? Каких?
6. Тактика ведения больного?
7. Существуют ли показания к консервативному лечению этой патологии? В
чем заключается консервативное лечение по методу Тэйлора?
8. Чем определяется выбор объема опер, пособия при этой патологии?
9. План ведения больного в раннем послеоперационном периоде.
Задача
Больной С., 46 лет, поступил в отделение неотложной хирургии с жалобами
на боли в животе, рвоту непереваренной пищей, отрыжку тухлым. Из
анамнеза известно, что в течение 12 лет страдает язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки с периодическими обострениями. Последние 6
месяцев беспокоят вышеуказанные симптомы, похудел на 15 кг. Ухудшение
около 3 суток назад, когда значительно усилилась жажда, появились
судороги мышц предплечий и икр. При осмотре: Общее состояние ближе к
тяжелому. Пониженного питания, масса тела 55 кг. Кожные покровы бледные,
тургор кожи снижен. Вял, адинамичен. Пульс 90 в мин. АД 100/60 мм рт ст.
Язык сухой. Живот увеличен в размерах за счет верхних отделов, мягкий,
болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
В эпи- и мезогастрии отчетливо определяется «шум плеска». Определяется
мелкий тремор пальцев кистей рук. Общий анализ крови: эритр. 5,5х1012,
Нb 180 г/л, лейк. 9,3х109. Электролиты крови: натрий 146
ммоль/л, калий 2,8 ммоль/л, бикарбонаты 33 мэкв/л. Рентгеноскопия
желудка: Желудок резко увеличен в размерах, натощак содержит большое
количество жидкости, большая кривизна определяется над входом в малый
таз, перистальтика отсутствует, выходной отдел желудка сужен до 3 мм.
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени
тяжести осложнения язвенной болезни.
2. С чем связано развитие судорожного синдрома?
3. Имеются ли у больного признаки нарушения водно-электролитного обмена?
8. Чем определяется выбор объема операции при данной патологии?
9. План ведения больного в раннем послеоперационном периоде.
Задача
Больной Т., 38 лет, поступил в гастроэнтер. отделение с жалобами на
слабость и головокружение после приема пищи. Из анамнеза: 1,5 года назад
оперирован по поводу кровоточащей язвы ДПК, произведена резекция желудка
по Гофмейстеру-Финстереру. Через 2-3 месяца после операции начали
беспокоить приступы слабости, головокружения после приема сладких и
молочных блюд, супов. Приступы возникают через 20-30 мин после приема
пищи, сопровождаются потливостью и сердцебиением, чувством переполнения
желудка. После приема пищи вынужденно принимает горизонт, положение,
которое приносит некоторое облегчение. Последние полгода периодически
беспокоит диарея, стул жидкий водянистый, до 3-4 раз в сутки, иногда - с
примесью непереваренной пищи. Похудел на 10 кг. Объективно: Общее
состояние удовл. Обычного питания. Ps 70 в мин. АД 120/70 мм рт ст.
Жи-вот не вздут, мягкий, б/б. Определяется красный дермографизм. Через
20 мин после приема внутрь 150 мл 50% раствора глюкозы появилась резкая
слабость, потливость. АД снизилось до 100/60 мм рт ст, тахикардия до 90
в мин.
8. Показано ли больному плановое оперативное лечение?
9. Какие типы операций применяются при демпинг-синдроме?
10. Профилактика пострезекционных синдромов.
Задача
Больной Н., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на
слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что в течение последних
7 дней употреблял алкоголь. Пульс 100 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот
не вздут, мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги,
уплотнена. В момент осмотра у больного позывы на дефекацию, обильный
дегтеобразный стул. Общий анализ крови: эритр. 2,6x1012, Нb
82 г/л, Ht 0,27. Фиброгастродуоденоскопия: на передней стенке
абдоминального отдела пищевода с переходом на кардию линейный разрыв
слизистой оболочки 5x1 см, из которого подтекает алая кровь.
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени
тяжести кровопотери.
2. Патогенез заболевания.
3. Классификация кровопотери по степени тяжести.
4. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных методов
исследования? Каких?
5. Тактика ведения больного?
6. Насколько целесообразно проведение этому больному эндоскопического
гемостаза?
7. Методики эндоскопического гемостаза?
8. Показания к оперативному лечению.
Задача
Больной 50 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области,
тошноту, периодическую рвоту. Вышеуказанные симптомы беспокоят в течение
последнего месяца.
При гастродуоденоскопии обнаружена пенетрирующая
язва средней трети желудка по задней стенке, ближе к малой кривизне,
диаметром около 2 см. В крови определяется гастрин 500 пг/л (N 50-200).
Исследование желудочной секреции: базальный уровень секреции соляной
кислоты 25 ммоль/л (N 5 соотношение базальной и стимулированной 1:5,
пангиперхлор-гидрический тип), стимулированный - 30 ммоль/л.
1. Ваш диагноз?
2. Какие формы данной патологии существуют?
3. Дифференциальная диагностика.
4. Методы лечения данной патологии.
Задача
Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в пр. подвздошной области,
тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,5° С. Болен в
течение 17 часов. В первые часы болевой синдром локализовался в
эпигастральной области, умеренной интенсивности, без иррадиации. За 1,5
часа до обращения к врачу почувствовал резкое усиление болей, тошноту.
При осмотре б-ой находится в вынужденном положении: лежа на спине с
подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль.
Язык не обложен, сухость во рту. Живот не вздут, при пальпации напряжен
в правой подвздошной области (точке Мак-Бурнея). Положительны симптомы
Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина. Наблюдается тахикардия
до 90 ударов в минуту. Умеренный лейкоцитоз (14 х109/л).
Больной оперирован по поводу о. аппендицита через 17 часов с момента
заб-я доступом в пр. подвзд. области. На операции обнаружен гангр-й
аппендицит с перфорацией отростка. В правой подвздошной ямке около 50 мл
гнойного выпота.
1. Укажите дальнейшие действия хирурга.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какие симптомы характерны для острого аппендицита?
4. Показания к диагностической лапароскопии при остром аппендиците?
5. Назовите способы аппендэктомии.
6. Методы дренирования брюшной полости?
7. Осложнения острого аппендицита?
Задача
Пожилой больной обратился с жалобами на сильные боли схваткообразного
характера в нижних отделах живота, тошноту, рвоту. Заболел около 3 часов
назад, когда после подъема большого груза почувствовал острую боль в
нижних отделах живота, покрылся холодным потом, появилась тошнота,
дважды была рвота. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет страдает
запорами, иногда в кале была темная кровь и слизь. Последние 4 дня
состояние ухудшилось, беспокоила задержка газов и стула.
При объективном осмотре: язык суховат, кожа бледно-розовая. Больной
пониженного питания. Пульс - 96 в минуту. Живот умеренно вздут,
тимпанит, значительно болезненен и напряжен в нижних отделах, больше
слева, слабоположительны симптомы раздражения брюшины в нижних отделах.
На рентгенограмме видно раздутые петли тонкого кишечника с широкими
уровнями жидкости.
1. Предположительный диагноз?
2. Какие симптомы характерны для механической кишечной не-проходимости?
3. Укажите рентгенологический симптом?
4. Какое осложнение произошло при резкой физической нагрузке?
5. Назовите хирургическую тактику?
6. Какие операции выполняются при данной патологии?
Задача
У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной
области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились
частые позывы на
мочеиспускание, поднялась температура до 37,6 С,
была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык
обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области
напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко
положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом
Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови
16,0x1000 в 1 мкл.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной
диагностики?
3. Показания к лапароскопии?
4. План обследования?
5. Тактика хирурга?
Задача
У больной 30 лет внезапно появились сильные боли в правой под-вздошной
области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания.
Больная бледна. Пульс 120 в минуту. Температура нормальная. Язык чист,
влажен. Живот принимает участие в дыхании, мягкий. В правой подвздошной
области определяется болезненность. Симптом Щеткина— Блюмберга слабо
положительный. Лейкоцитов в крови 9,6x1000 в 1 мкл.
Задание.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Что следует уточнить из анамнеза?
3. Какие дополнительные исследования помогут подтвердить предполагаемый
диагноз?
4. Методы оперативного лечения?
Задача
Рядовой 3., 30 лет, был придавлен бортом автомашины к забору. Сдавление
пришлось на верхнюю часть живота. Кратковременно терял сознание. По
возвращении сознания почувствовал резкое затруднение дыхания и боли в
животе. Диагноз в первичной мед. карточке: "Ушиб и сдавление живота.
Шок." Доставлен в ОМО через 2 часа после травмы. При поступлении
состояние пострадавшего тяжелое, лежит на боку с поджатыми к животу
ногами, бледен и безучастен к окружающему. Живот несколько вздут,
умеренно напряжен, пальпация болезненна по всему животу. Симптом
Щеткина-Блюмерга положителен. Определяется притупление перкуторного
звука в отлогих частях живота.
1. Достаточно ли точен диагноз в первичной медициской карточке?
2. Каков должен быть объем первой медицинской и доврачебной помощи?
3. Какова должна быть сортировка и объем помощи на МПП?
4. Следует ли оперировать пострадавшего или следует проводить
противошоковую терапию?
5. Какие органы брюшной полости должны подвергатья ревизии?
6. На операции обнаружен разрыв печени и селезенки - как Вы по-ступите?
7. Что Вы сделаете с кровью, излившейся в брюшную
полость при повреждениях, указанных в п. 6?
8. Какое время больной должен находиться в ОМО?
Задача
Сержант Т., 28 лет, во время обстрела получил сквозное пулевое ра-нение
левого
бедра с переломом кости. Из выходного отверстия было значительное
кровотечение. На
месте травмы раненому была наложена повязка из 2-х индивидуальных
пакетов и сделана инъекция промедола шприц-тюбиком. Нога фиксирована
двумя толстыми сучьями. На МПП доставлен через 40 минут. При поступлении
состояние тяжелое - бледен пассивен к окружающему, пульс 110 в минуту,
АД-85/40. Нога фиксирована двумя ветками, доходящими до уровня
тазобедренного сустава. Бедро деформировано, стопа повернута внутрь.
Повязка на бедре значительно промокла кровью.
1. Какой диагноз Вы впишите в первичную медицинскую карточку раненому?
2. Каков должен быть объем помощи раненому на МПП?
3. Как Вы оцениваете проведенную иммобилизацию подручными средствами? В
чем заключается основная ошибка?
4. Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшего? Обоснуйте
Ваше решение.
7. На каком этапе эвакуации следует проводить первичную хирургическую
обработку неосложненного огнестрельного перелома.
8. Перечислите этапы первичной хирургической обработки ран.
Задача
Рядовой Б., 20 лет, получил слепое осколочное ранение левого бедра с
переломом кости. В ОМО доставлен через 20 часов после ранения в очень
тя-желом состоянии. Сознание затуманено, возбужден, рвота. Тахипноэ.
Пульс слабого наполнения 150 в 1 минуту, АД-90/40. После снятия шины
Дитерихса и повязки обнаружено, что раненое бедро вздуто, на коже
синеватые и бронзового оттенка пятна. При пальпации бедро холодное,
ткани плотные, определяется крепитация в мягких тканях, преимущественно
вокруг раны. Рана располагается на передне-внутренней поверхности бедра
размерами 4x6 см. Из раны выпирает тусклая, вареного вида мышца.
Выделения обильные, сукровичные. Стопа и голень холодные, пульсация
сосудов стопы не определяется Поставьте полный диагноз.
1. Как Вы классифицируете данное осложнение раневого процесса?
2. Какое оперативное лечение показано раненому?
3. На каком этапе медицинской эвакуации и в какую очередь следует
оперировать раненого?
4. Каков прогноз состояния пострадавшего?
5. Назовите клинические формы данного осложнения.
6. Какая профилактика подобных осложнений должна выполняться на этапах
медицинской эвакуации?
7. Есть ли специфическое лечение данной патологии? Если есть, то какое?