содержание      ..     7      8      9      10     ..

Аллергия. Этиология и патогенез аллергических заболеваний. Тесты с ответами для самоподготовки (2009 год)

Аллергия – это форма иммунного ответа организма на экзогенные вещества антигенной или гаптенной природы, сопровождающаяся повреждением структуры и функции собственных клеток, тканей, органов.

Высокий уровень заболеваемости аллергическими заболеваниями – обратная сторона прогресса, своего рода расплата за цивилизацию.

К факторам внешней среды, вызывающим аллергизацию населения, относятся:

1.                  Широкая обязательная вакцинация населения против многих инфекционных заболеваний

2.                  Широкое применение сывороток в лечебных целях, которые могут являться аллергенами

3.                  Увеличение потребления простых и сложных химических веществ (лекарства, препараты бытовой химии, пестициды, гербициды).

Аллергены – вещества, вызывающие аллергическую реакцию.

Это могут быть антигены с многочисленными антигенными детерминантами и биологически активными веществами, представляющими смесь антигенов. По химической структуре аллергены являются белками, белково-полисахаридными комплексами, соединениями полисахаридов с липоидами.

Аллерген имеет молекулярную массу 10-70кДа. Меньший размер не может обеспечить образование мостика между фиксированными на клетке молекулам IgE. Аллергены большего размера не проникают через кожные покровы, слизистые оболочки.

Сенсибилизация – процесс приобретения организмом повышенной чувствительности к тому или иному аллергену. Сенсибилизация – это процесс выработки специфических антител.

Этиологические факторы, приводящие к развитию аллергии:

1.                  Инфекционные агенты (наиболее активные из инфекционных аллергенов – грибковые аллергены, но также могут быть бактериальные, вирусные, паразитарные агенты). При этом структурные элементы бактерий часто могут действовать как адьюванты, сенсибилизируя организм.

2. Пыльца растений, вызывающая поллинозы – аллергический ринит, риноконьюнктивит.

3. Домашняя пыль – главный аллергизирующий фактор – клещи семейства Dermatophagoides, которые определяют ее аллергенную активность. Помимо этого, остатки органических веществ – шерсть, щелк, перхоть, перья, а также отходы пластмасс, синтетических тканей, различные виды грибов, бактерий.

4. Токсины кровососущих насекомых

5. Химические аллергены (скипидар, эпоксидные смолы, красители, лаки и т.д.)

6. Металлы-аллергены (хром, никель, кобальт, марганец). Воздействие металлов-аллергенов приводит к развитию аллергодерматозов, аллергических заболеваний органов дыхания.

7. Лекарственная аллергия (многие лекарственные препараты, сыворотки, вакцины обладают способностью сенсибилизировать организм, вызывая при повторном введении аллергические реакции различной степени тяжести).

Классификация аллергических реакций

I тип (анафилактический) связан с образованием особого типа антител (IgE), имеющих высокое сродство (аффинность) к определенным клеткам (тучным, базофилам).

Антиген, вступая во взаимодействие с фиксированными на клетках антителами, приводит к секреции существующих медиаторов, которые повышают проницаемость сосудов, вызывают отек ткани, гиперсекрецию слизи, сокращение гладкой мускулатуры.

Характерными примерами такого типа повреждений являются бронхиальная астма, аллергические риниты, коньюнктивиты, анафилактический шок, крапивница, отек Квинке.

II тип (цитотоксический) связан с образованием антител классов IgG и IgM. Антигенами служат компоненты естественных клеточных мембран или вещества, сорбированые на клеточной поверхности, к которым образуются антитела. Образующийся на поверхности клеток комплекс антиген-антитело активирует систему комплемента, в результате чего возникают повреждение  и лизис клеток.

Примерами такого типа цитотоксических реакций являются лекарственная тромбоцитопеническая пурпура, гемотрансфузионные реакции, возникающие вследствие несовместимости групп крови, аутоиммунные заболевания – аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото).

III тип иммунного повреждения (иммунокомплексный) связан с образованием токсических иммунных комплексов. В дальнейшем происходит фиксация комплексов АГ-АТ на внутренних стенках и вокруг сосудов.

Примером заболеваний являются сывороточная болезнь, феномен Артюса, аутоиммунные заболевания (СКВ, системные васкулиты).

IV тип иммунного повреждения – клеточно-опосредованный (ГЗТ).

−        Принимают участие Т-клетки

−        После первичного контакта с аллергеном происходит антигензависимая дифференцировка Т-лимфоцитов в Т-хелперы и Т-киллеры

−        При повторном контакте иммунокомпетентных клеток с аллергеном происходит образование Т-киллеров

−        Т-киллеры разрушают клетки-мишени

Антигены:

−        Аутоклетки, инфицированные микробами (возбудители туберкулеза, бруцеллеза, сальмонеллеза) или вирусами герпеса, кори

−        Тканевые белки с малой молекулярной массой и слабовыраженной антигенностью

К этому типу принадлежат: аллергия, формирующаяся при некоторых инфекционных заболеваниях (туберкулез, проказа, лепра, бруцеллез, сифилис), аллергический контактный дерматит, аутоиммунные заболевания – РА; реакция отторжения трансплантата.

Общим для всех аллергических реакций является стадийность аллергического процесса, в котором можно выделить 3 стадии.

1.                  Стадия иммунных реакций (иммунологическая). Начинается с первого контакта с аллергеном и заключается в образовании в организме аллергических антител (или сенсибилизированных лимфоцитов) и их накоплении. В результате чего организм становится сенсибилизированным, т.е. повышенно чувствительным к специфическому аллергену. При повторном попадании в организм специфического аллергена происходит образование комплексов АГ-АТ, которые и обусловливают следующую стадию аллергической реакции.

2.                  Стадия биохимических реакций (патохимическая). В эту стадию происходит выделение готовых и образование новых биологически активных веществ (медиаторов аллергии) в результате биохимических процессов, запускаемых комплексами АГ-АТ.

3.                  Стадия клинических проявлений (патофизиологическая). Представляет ответную реакцию клеток, органов и тканей организма на образовавшиеся в предыдущей стадии медиаторы.

В патогенезе аллергических реакций I типа, которые называют атопическими (анафилактическими) выделяют следующие стадии:

Стадия иммунных реакций.

Первичное попадание аллергена в организм запускает через кооперацию дендритных клеток, Т- и В-лимфоцитов сложные механизмы синтеза IgE, фиксирующегося на клетках-мишенях. Повторная встреча организма с этим аллергеном приводит к образованию комплекса АГ-АТ. Если аллерген оказался связанным хотя бы с двумя соседними молекулами IgE, то этого достаточно для нарушения структуры мембран клеток-мишеней и их активации. Начинается II стадия аллергической реакции.

Стадия биохимических реакций. В этой стадии основную роль играют тучные клетки и базофилы крови, т.е. клетки-мишени I порядка. Тучные клетки (тканевые базофилы) – это клетки соединительной ткани. Они обнаруживаются преимущественно в коже, дыхательных путях, по ходу кровеносных сосудов и нервных волокон. Тучные летки имеют большие размеры и содержат гранулы, которые, в свою очередь, содержат медиаторы: гистамин, гепарин, фактор хемотаксиса аллергии. После фиксации на сенсибилизированных клетках аллергена происходит специфическая дегрануляция тучных клеток.

Свойства IgE:

1.                  Самый короткий период полужизни – примерно 2,5 дня.

2.                  Способность сенсибилизировать собственные клетки к аллергенам

3.                  Неспособность активировать систему комплемента по классическому пути

4.                  Неспособность проходить через неповрежденную плаценту

5.                  Самое низкое содержание по сравнению с другими Ig содержание у здоровых людей

Стадия клинических проявлений. В результате действия медиаторов развивается повышение проницаемости микроциркуляторного русла, что сопровождается выходом жидкости из сосудов с развитием отека и серозного воспаления. В органах дыхания развивается ангиоспазм, который, наряду с отеком стенки бронхиол и гиперсекрецией мокроты, обусловливает резкое затруднение дыхания. Все эти эффекты клинически проявляются в виде приступов БА, ринита, крапивницы, кожного зуда и т.д.

Аллергические реакции II типа (цитотоксический тип)

Цитотоксическим данный тип называется потому, что образующиеся к АГ клеток антитела соединяются с ними и вызывают их повреждение и лизис.

Патогенез цитотоксических аллергических реакций включает следующие стадии:

1.                  Стадия иммунных реакций. В ответ на появление аутоаллергенов начинается выработка аутоантител IgG и IgM классов. Они обладают способностью фиксировать комплемент и вызывать его активацию. Считается, что антитела служат «мостиком» между эффекторной клеткой и клеткой-мишенью. К эффекторным клеткам относят: гранулоциты, макрофаги, тромбоциты, клетки-киллеры.

2.                  Стадия биохимических реакций. Основными медиаторами комплемент-опосредованной цитотоксичности являются активированные по классическому пути компоненты комплемента. Во время поглощения опсонизированных клеток фагоциты выделяют ряд лизосомальных ферментов, которые могут играть роль медиаторов повреждения. В ходе реализации антителозависимой клеточной цитотоксичности принимает участие секретируемый гранулоцитами крови супероксидный анион-радикал.

3.                  Стадия клинических проявлений. Конечным звеном комплемент- и антитлозависимой цитотоксичности служат повреждение и гибель клеток с последующим удалением их путем фагоцитоза. После контакта с эффекторной клеткой клетка-мишень гибнет, а эффекторная клетка выживает и может взаимодействовать с другими мишенями. Гибель клетки-мишени обусловлена тем, что в поверхности мембран клетки образуются цилиндрически поры,  служащие трансмембарнными каналами для входа воды в клетку и клетка гибнет.

Аллергические реакции III типа (реакции иммунных комплексов).

Повреждение при этом типе аллергических реакций вызывается иммунными комплексами АГ-АТ. Вследствие постоянного контакта человека с какими-либо антигенами в его организме постоянно происходят иммунные реакции с образованием АГ-АТ. При определенных условиях комплекс АГ-АТ может вызывать повреждение и развитие заболевания. Причиной иммунокомплексных заболеваний являются лекарствнные препараты (пенициллины, сульфаниламиды), антитоксические сыворотки, пищевые продукты, ингаляционные аллергены (домашняя пыль, грибы и т.д.), антигены мембран, ДНК клеток и т.д. В патогенезе иммунных комплексов различают следующие стадии:

1.                  Стадия иммунных реакций. В ответ на появление аллергена или антигена начинается синтез антител, преимущественно IgG или IgM. При присоединении АТ с АГ образуются иммунные комплексы (ИК).

2.                  Стадия биохимических реакций. Под влиянием ИК и в процессе их удаления образуется ряд медиаторов, основная роль которых заключается в обеспечении условий, способствующих фагоцитозу. Однако при определенных условиях процесс образования медиаторов может оказаться чрезмерным, и тогда они начинают оказывать и повреждающее действие. Основными медиаторами являются: комплемент (приводит к повышению проницаемости сосудов, активации фагоцитоза), лизосомальные ферменты (вызывают разрушение соединительной ткани, проницаемость клеточных мембран),  кинины (повышают проницаемость мембран, хемотаксис фагоцитов, вызывают боль), гистамин, супероксидный анион-радикал, факторы системы гемостаза (повышают тромбообразование).

3.                  Стадия клинических проявлений. В результате появления медиаторов развивается воспаление с альтерацией, экссудацией и пролиферацией, васкулиты, приводящие к появлению узловой эритемы, узелкового периартериита. Третий тип аллергических реакций является ведущим в развитии сывороточной болезни, экзогенных аллергических альвеолитов, аутоиммунных заболеваний (СКВ).

Аллергические реакции IV типа (опосредованные Т-клетками). По химической природе антигены, которые способные вызвать ГЧЗТ, относятся чаще к белкам. Белки, вызывающие ГЧЗТ, отличаются низкой иммуногенностью, низкой молекулярной массой. Поэтому они не способны в достаточной мере стимулировать антителообразование.

1.                 Стадия иммунных реакций. Поступающий в организм антиген встречается с макрофагом, обрабатывается им, а затем в переработанном виде передается на Т-хелперы 1-го порядка, имеющим на своей поверхности рецепторы для АГ. Они распознают АГ, а затем с помощью интерлейкинов запускают пролиферацию эффекторных Т-клеток воспаления с фенотипом CD4+, а также клеток памяти. Клетки памяти позволяют сформировать быстрый иммунный ответ при повторном попадании АГ в организм.

2.                 Стадия биохимических реакций. В Т-лимфоцитах повышается транскрипция Fas-L, который взаимодействует с Fas-рецептором, расположенным на поверхности клетки-мишени. Происходит активация каспаз с развитием апоптоза клетки-мишени

3.                 Стадия клинических проявлений. Зависит от природы этиологического фактора и ткани, где происходит развитие патологического процесса. Это может быть кожа, суставы, внутренние органы.

Псевдоаллергические реакции.

Есть целая группа реакций, клинически неотличимых от аллергических. Выделяют 3 группы песвдоаллергических реакций:

1.                  Реакции, связанные с избыточным освобождением медиаторов (гистамина) и тучных клеток или с нарушением их инактивации. Причины: высокая темепратура, ФО, ионизир. радиация, атибиотики.

2.                  Реакции, связанные с дефицитом ингибитора первого компонента комплемента, а также неииммунологической активацией комплемента по альтернативному пути. Причины: яд кобры, ферменты (трипсин, плазмин).

3.                  Реакции, связанные с нарушением метаболизма полиненасыщенных жирных кислот (в 1-ю очередь, арахидоновой). Причины: ацетилсалициловая кислота, НПВП.

Основные проявления псевдоаллергических реакций: отек Квинке, крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок.

Методы диагностики аллергических реакций.

Кожные тесты

−        Определение IgE-опосредованной аллергии

−        Наносятся аллергены на непораженную поверхность кожи

−        Скарификация кожи

−        Положительный контроль – гистамин

−        Результат оценивается через 20 минут

Иммуноферментный анализ

−        Позволяет производить количественную оценку аллергенспецифических IgE в крови пациента

−        Используются стандартные наборы аллергенов, фиксированных на твердой основе

−        Добавление сыворотки пациента с последующей оценкой результата по интенсивности свечения комплекса «аллерген + специфический IgE+антитело против IgE»

Вопросы для самоподготовки:

1.                  Аллергия как вид иммунопатологии. Определение и классификация аллергий.

2.                  Аллергены. Классификация, характеристика.

3.                  Стадии развития аллергических реакций.

4.                  Локальные аллергические реакции (феномен Артюса - Сахарова, феномен Шварцмана).

5.                  Системные аллергические реакции. Анафилактический шок, сывороточная болезнь.

Самоконтроль по тестовым заданиям:

1. Можно ли считать причиной аллергических заболевании аллерген?

а) да

б) нет

Правильный ответ: а.

2. Могут ли состояние сенсибилизации вызвать низкомолекулярные вещества, например, йод, соли золота, платины, кобальта и др.?

а) да

б) нет

Правильный ответ: а.

3. Может ли развиться сывороточная болезнь после однократного парентерального введения лечебной сыворотки?

а) да

б) нет

Правильный ответ: а.

4. Может ли развиться у человека анафилактический шок после однократного парентерального введения лечебной сыворотки?

а) да

б) нет

Правильный ответ: б.

5. Характерно ли для состояния сенсибилизации (без повторного контакта с аллергеном) появление клинических симптомов атопического заболевания?

а) да

б) нет

Правильный ответ: б.

6. Может ли развиться анафилактический шок у сенсибилизированного к данному антигену человека после внутримышечного введения аллергена?

а) да

б) нет

Правильный ответ: а.

7. Может ли у сенсибилизированного человека развиться анафилактический шок при попадании специфического аллергена через желудочно-кишечный тракт?

а) да

б) нет

Правильный ответ: а.

8. Можно ли считать, что введение лечебной сыворотки по Безредке проводится для профилактики анафилактического шока?

а) да

б) нет

Правильный ответ: а.

9. Можно ли считать, что введение лечебной сыворотки по Безредке проводится для профилактики сывороточной болезни?

а) да

б) нет

Правильный ответ: б.

10. Верно ли утверждение, что воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта способствуют развитию пищевой аллергии?

а) да

б) нет

Правильный ответ: а.

Самоконтроль по ситуационным задачам:

1. Больная Т., 54г. находится на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу инфицированной раны левой голени. На второй неделе лечения больная предъявила жалобы на боль, зуд, припухлость на коже ягодиц в местах предыдущих инъекций.

   Клинический анализ крови: лейкоциты - 9×10⁹ /л (N 4-9х10⁹)

                           лимфоциты - 48% (N 19-37%).

   Биохимический анализ крови: Ig М - 2 г/л (N 0,5-2,3)

                           Ig G-28 г/л (N 8,0-16,6).

   Циркулирующие иммунные комплексы - 170 усл.ед. (N 70-100)

Вопросы:

1.                  Предполагаемая патология?

2.                  К какому типу реакций по классификации Джелла и  Кумбса относится данная патология?

3.                  Какие еще проявления при данном типе аллергической реакции возможны?

4.                  Патогенез развития аллергических реакций 111 типа.

5.                  В чем особенность механизма развития аллергических реакций по 111 типу?

2. Больная, Д, 16 лет обратилась к врачу - дерматологу по поводу нестерпимого зуда в области углов рта, покраснение и растрескивание в области красной каймы губ, отделяемое на губах слизистого характера.

Объективно – губы отечные, синюшного цвета, с множественными трещинками в области красной каймы.

 Клинический анализ крови: лейкоциты - 6х10⁹ /л (N 4 - 9×10⁹),

                               лимфоциты - 48% (N 19-37)

 Биохимический анализ крови: Ig Е - 480 нг/мл (N 50 - 150)

                                Ig А - 0,3 (N 1,4 - 4,2 г/л).

Аппликационная проба на слизистой губы с предполагаемым антигеном (контурный карандаш для губ) резко положительна.

Вопросы:

1.                  Предполагаемая патология.

2.                  К какому типу аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу возможно отнести выявленные изменения?

3.                  Патогенез развития данной аллергической реакции.

4.                  Какие БАВ принимают участие в патофизиологической стадии аллергической реакции, назовите их, охарактеризуйте.

5.                  Какие общие реакции возможны при данной патологии?

3. В приемный покой поступила больная М., 17 лет с жалобами на резкий отек кожи шеи, лица, внезапно осипший голос и появления чувства нехватки воздуха после применения спрей - дезодоранта 30 минут назад. Объективно - резкий отек подкожно - жировой клетчатки лица, шеи, дыхание затруднено, слышно на расстоянии, сознание больной заторможено.

Иммунограмма: Лейкоциты-6×10⁹/л (N 4-9×10⁹), Лимфоциты - 47% (N 19 - 37),Т - лимфоциты - 70% (N 55-70), Т-хелперы - 52% (N 30-50), Т-супрессоры - 10% (N 15-35), Т - хелперы/Т - супрессоры - 5 (N 1,2 - 2,5), В - лимфоциты - 46% (N 11 - 16), IgM - l,2 г/л (N 0,5 - 2,3), IgG-3 г/л (N 8-16,6), IgE - 520 нг/мл (N50-150)

   Реакция дегрануляции базофилов периферической крови - 160 % от контрольного уровня (N-не более 110%).

Гистамин в периферической крови – 1,15 мкмоль/л (N 0,18 - 0,72).

Вопросы:

1.                  О какой патологической реакции следует думать в первую очередь, ее патогенез?

2.                  К какому типу реакции по классификации Джелла и Кумбса относится данная патология?

3.                  Какая стадия аллергической реакции наблюдается у данной больной, чем она обусловлена?

4.                  Какие еще проявления в организме возможны при данном типе аллергической реакции?

5.                  Какие методы десенсибилизации вам известны?

содержание      ..     7      8      9      10     ..