содержание .. 5 6 7 8 ..
Воспаление. Ответ острой фазы. Лихорадка. Тесты с ответами для самоподготовки (2009 год)
Лихорадка – это типовой патологический процесс, проявляющийся перестройкой теплорегуляции и повышением температуры тела с целью активизации защитно-приспособительных возможностей организма при воздействии на него повреждающих факторов.
Причиной развития лихорадки являются пирогены. Это вещества, изменяющие регуляцию температурного гомеостаза и вызывающие лихорадку. Пирогены разделяют на первичные и вторичные. Первичные пирогены могут быть инфекционного и неинфекционного генеза. Свойствами вторичных пирогенов обладают выделяемые макрофагами цитокины – это ИЛ-1, 6, 8, ФНО-α.
ИЛ-1 – это белок, синтезируемый практически всеми клетками организма, за исключением эритроцитов. Особенно интенсивно вырабатывают ИЛ-1 моноциты, нейтрофилы. У человека способностью синтезировать ИЛ-1 обладают также клетки кожи, астроциты, клетки микроглии мозга, эндотелиоциты, купферовские клетки и пр. Инициаторами выработки ИЛ-1 являются компоненты клеточных мембран бактерий и вирусов, а также медиаторы воспаления из активированных клеток.
ИЛ-1 является ключевым фактором развития ООФ при воспалительных процессах.
ИЛ-1 обеспечивает координацию:
− местных клеточных реакций (экспрессия рецепторов эндотелия к нейтрофилам, адгезия, хемотаксис)
− сосудистых реакций (вазодилатация, повышение проницаемости сосудов)
− мезенхимальных реакций (стимуляция фибробластов, коллагеногенез)
− определяет формирование генерализованных реакций (лихорадка, лейкоцитоз, активация синтеза белков острой фазы)
Фактор некроза опухолей (ФНО) представлен в двух формах – α и β. Способен вызывать лихорадку через один час после внутривенного введения в дозе 5-10нг/кг массы тела до 39º.
ФНО:
− Подавляет выработку инсулина и резко стимулирует катаболические процессы;
− Активирует клетки эндотелия и все виды лейкоцитов
− Способствует выработке печенью белков острой фазы и усиливает ангиогенез.
ИЛ-6:
Синтезируется эндотелиоцитами, Т-лимфоцитами, активированными моноцитами.
Является индуктором белков острой фазы
ИЛ-8:
Вырабатывается клетками кожи и макрофагами.
Обеспечивает краевое стояние лейкоцитов, хемотаксис
Интерфероны (α, β, γ):
Потенцируют ответ острой фазы
Препятствуют репликации и сборке вирусов
Патогенез лихорадки
Центральным звеном в патогенезе лихорадки считается смещение уровня установочной точки температурного гомеостаза на более высокий уровень (например, с 36-37º до 38-39ºС).
Первичные пирогены не могут сами вызвать перестройку теплорегуляции. Их действие опосредуется через образование вторичных пирогенов, которые в состоянии обеспечить изменение процессов теплорегуляции. ИЛ-1, 6, ФНО, ИФН-γ. ИЛ-1 взаимодействуют со специфическими рецепторами на мембране нейронов центра терморегуляции, что вызывает повышение активности фермента фосфолипазы А2. Этот фермент способствует высвобождению из фосфолипидов плазматической мембраны арахидоновой кислоты, из которой образуются простагландины Е1 и Е2. Последние ингибируют синтез фосфодиэстеразы, в результате чего увеличивается количество цАМФ, который изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции к холодовым и тепловым сигналам. К холодовым сигналам чувствительность повышается, к тепловым – снижается, в результате чего ингибируется «центр теплоотдачи» (клетки переднего гипоталамуса) и активируется центр теплопродукции. Возрастает сократительный и несократительный термогенез, происходит ограничение теплоотдачи за счет спазма мелких артериальных сосудов кожи, а также увеличение теплопродукции за счет стимуляции окислительных процессов (Рис. 1).
Рис. 1. патогенез лихорадки (В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг, 2009г.)
Стадии развития лихорадки и изменения теплового баланса организма
Выделяют три стадии лихорадочной реакции: подъема, держания (или относительного стояния температуры на более высоком, чем в норме, уровне) и снижения температуры.
I-я стадия характеризуется положительным тепловым балансом: преобладает теплопродукция над теплоотдачей, в организме «накапливается» тепло, возрастает температура тела. Возникает спазм мелких сосудов кожи и слизистых оболочек, а также ограничечние кровотока, что приводит к понижению их температуры, а также формированию соответствующей афферентации от терморецепторов, больной ощущает озноб, хотя температура прогрессивно нарастает.
II -я стадия характеризуется формированием равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, хотя оба процесса поддерживаются на более высоком, чем в норме, уровне. Температура тела остается повышенной и поддерживается на одном уровне; при этом регуляция температуры сохраняется. Стабилизация температуры тела в данной стадии связана с установкой равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, увеличенными в равной степени. Ощущения холода, «озноба» в это время исчезают, и больной может испытывать чувство жара, нередко наблюдается гиперемия кожных покровов и слизистых.
III-я стадия характеризуется отрицательным тепловым балансом, т.е. преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией. Организм теряет тепло, и температура тела снижается до нормы.
Классификация лихорадки
Каждая лихорадочная реакция имеет свои особенности, определяемые нозологической формой заболевания, свойствами первичного пирогенна и индивидуальными особенностями организма. Для классификации лихорадки используют этиологический принцип, в связи с чем выделяют инфекционные и неинфекционные лихорадки. В зависимости от степени максимального подъема температуры выделяют субфебрильную (не выше 38ºС), фебрильную, или умеренную (38-39ºС), пиретическую, или высокую (39-41ºС), и гиперпиретическую, или чрезмерную (выше 41ºС), лихорадку.
С учетом особенностей суточных колебаний температуры определяют следующие типы температурных кривых и соответственно следующие формы лихорадки.
− Постоянная лихорадка, при которой утренне-вечерние колебания температуры тела не превышают 1ºС (возникает при брюшном тифе, сыпном тифе, крупозной пневмонии и пр.)
− Послабляющая лихорадка, когда утренне-вечерние колебания температуры тела составляют 1,5-2ºС, но не доходят до нормы (обнаруживается при туберкулезе, вирусных инфекциях, экссудативном плеврите);
− Перемежающаяся лихорадка – колебания температуры тела составляют более 2ºС, причем в утренние часы она может быть нормальной или даже ниже нормы (туберкулез, тяжелые гнойные инфекции, малярия, лимфомы)
− Изнуряющая лихорадка – характерны высокий подъем температуры тела и ее снижение на 3-5ºС (тяжелые гнойные заболевания, сепсис)
− Извращенная лихорадка – характеризуется подъемом температуры тела утром, снижением – вечером (сепсис, туберкулез).
− Атипичная лихорадка – характеризуется несколькими подъемами и падениями температуры тела в течение суток, т.е. с нарушениями утренне-вечерней ритмики, например, при сепсисе.
− Возвратная лихорадка характеризуется периодами повышенной и нормальной температуры тела продолжительностью от одних до нескольких суток (такая лихорадка наблюдается при возвратном тифе, лимфогранулематозе, малярии)
− Эфемерная лихорадка – кратковременное невысокое повышение температуры (37,5-38º) с неустойчивыми утренне-вечерними колебаниями.
Биологическое значение лихорадки
Лихорадка рассматривается как сформировавшаяся в процесс эволюции защитно-приспособительная реакция организма на действие различных патогенных факторов.
Лихорадка активирует неспецифические гуморальные, клеточные и органно-тканевые механизмы иммунитета. В целом, можно выделить следующие защитно-приспособительные эффекты лихорадки:
− Активация фагоцитоза
− Активация иммунной системы (активируются специфические гуморальные и клеточные механизмы иммунитета; возрастают антителогенез, пролиферация и активность клеток Т-системы)
− Повышение антитоксической функции печени
− Повышение выделительной функции почек
− Повышение бактерицидных свойств плазмы крови (увеличивается уровень лизоцима, фибронектина)
− Повышение синтеза интерферона
− ББактериостатическое действие повышенной температуры тела
Патогенность лихорадке придают:
− Ее чрезмерная интенсивность или продолжительность
− Преморбидные состояния (ИМ, АГ)
− Индивидуальная непереносимость высокой температуры тела
Отрицательное воздействие лихорадки на организм выявляется главным образом при резко выраженном и длительном повышении температуры тела. Оно связано со стимуляцией функции сердца, которая может привести к развитию перегрузочной формы сердечной недостаточности. Возможно развития коллапса при критическом снижении температуры тела в заключительную стадию лихорадки. У детей при высокой лихорадке могут развиться судороги, при температуре выше 41 С может развиться отек мозга или острая недостаточность кровообращения.
Вопросы для самоподготовки:
1. Причины, вызывающие лихорадочную реакцию, виды пирогенов.
2. Биологическое значение лихорадки.
3. Стадии развития лихорадки, механизмы изменений со стороны органов и систем в различные стадии лихорадки. Изменение обмена веществ в организме при лихорадке.
4. Типы температурных кривых.
5. Применение пиротерапии в медицине.
1. Как могут изменяться абсолютные величины теплопродукции и теплоотдачи на первой стадии развития лихорадочной реакции? а) теплопродукция увеличивается, теплоотдача снижается: б) теплопродукция не изменяется, теплоотдача снижается; в) теплопродукция увеличивается, теплоотдача также увеличивается, но в меньшей степени; г) теплопродукция и теплоотдача изменяются эквивалентно. Укажите правильную комбинацию ответов:
а) а, б, в;
б) а, в;
в) б, г;
г) г;
д) все ответы.
Правильный ответ: а.
2. Какие причинные факторы могут вызвать развитие лихорадки? а) асептическое воспаление; б) массивный гемолиз эритроцитов; в) солнечный ожог кожи; г) эмоциональное возбуждение. Укажите правильную комбинацию ответов:
а) а, б, в;
б) а, в;
в) б, г;
г) г;
д) все ответы.
Правильный ответ: а.
3. Отрицательное влияние лихорадки может быть обусловлено: а) гиперфункцией сердца при длительно высокой лихорадке; б) быстрым снижением температуры тела от пиретической до нормального или субнормального уровней; в) гектической динамикой температуры тела; г) метаболическими нарушениями, обусловленными высокой температурой. Укажите правильную комбинацию ответов:
а) а, б, в;
б) а, в;
в) б, г;
г) г;
д) все ответы.
Правильный ответ: д.
4. Острый воспалительный ответ характеризуется:
а) образованием воспалительных гранулем
б) увеличением проницаемости микроциркуляторных сосудов
в) правильно только б;г;
г) накоплением в очаге воспаления нейтрофилов
д) все перечисленное не правильно
Правильный ответ: в.
5. Какие утверждения являются правильными?
а) повышение температуры тела человека всегда свидетельствуем о развитии лихорадочной реакции
6) лихорадка характеризуется не только повышением температуры тела, но и обязательными признаками интоксикации организма
в) лихорадка - это реакция теплокровных животных на действие пирогенных факторов
г) лихорадка имеет только патогенное значение для организма
д) все верно
Правильный ответ: в.
6. Пирогенным действием обладают:
а) простагландины группы Е
б) биогенные амины
в) интерлейкин 1
г) липополисахариды
д) кинины
Правильный ответ: в.
7. Укажите клетки, являющиеся основными продуцентами вторичных пирогенов:
а) тромбоциты
б) моноциты
в) миоциты
г) эритроциты
д) все вышеперечисленные
Правильный ответ: б.
8. Какие утверждения являются правильными?
а) пирогенной активностью обладают не только патогенные, но и непатогенные виды микробов
б) пирогенные свойства патогенных микроорганизмов всегда коррелируют с их вирулентностью
в) пирогенной активностью обладают только эндотоксины
г) пирогенной активностью у микроорганизмов обладают только компоненты оболочек бактериальных клеток
д) прямой пирогенной активностью обладают нуклеиновые кислоты мононуклеарных фагоцитов
Правильный ответ: а.
9. Быстрое повышение температуры тела при пиретической лихорадке, как правило, сопровождается:
а) покраснением кожных покровов и ознобом
б) бледностью кожных покровов и ознобом
в) покраснением кожных покровов и чувством жара
г) усилением выделительной функции почек
д) усилением потоотделения
Правильный ответ: б.
10. Укажите механизмы, участвующие в повышении температуры тела при лихорадке:
а) увеличение сопряженности окисления и фосфорилирования
б) усиление выделительной функции почек
в) ослабление сократительного ("мышечного") термогенеза
г) уменьшение потоотделения
д) усиление потоотделения
Правильный ответ: г.
Самоконтроль по ситуационным задачам:
1. У больного П. 12 лет, через 2 дня после травмы правого коленного сустава температура в подмышечной впадине повысилась с 36,2ºС до 39,5ºС. Объективно: у больного выраженная холодобоязнь, мальчик дрожит. Кожные покровы бледные, сухие и холодные на ощупь. Состояние больного не удовлетворительное, полное отсутствие аппетита, сухость во рту, тошнота.
Вопросы:
1. Патогенез повышения температуры тела у больного?
2. Что понимается под термином « установочная точка ».
3. Каким образом поддерживается температурный гомеостаз у здорового человека?
2. У пациентки Б., 17 лет, находящейся в инфекционном стационаре в связи с наличием у неё СПИДа, развилась лихорадка (температура тела 38,9ºС), появились кашель с мокротой и боль в правом боку при дыхании. При обследовании выявлена лейкопения за счет снижения количества лимфоцитов и моноцитов. В мокроте (при окраске по Грамму): большое количество слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов, различных видов бактерий, положительная реакция на антигены трепонемы.
Вопросы:
1. Каковы возможные источники пирогенов в данном случае? Ответ обоснуйте.
2. Как вы объясните развитие у пациентки лихорадки на фоне лейкопении?
3. Каков характер изменений мембранного потенциала термочувствительных нейронов гипоталамуса под влиянием пирогенных факторов.
4. До какого уровня температурной реакции организма при удовлетворительном общем самочувствии не следует назначать апирогенную терапию и почему?
5. Роль бурой жировой клетчатки в поддержании температурного гомеостаза новорожденного.
3. В ответ на погружение кисти одной руки в горячую воду (45ºС) развивается расширение кожных сосудов пальцев другой руки. Этот феномен использовали в качестве теста при изучении механизмов развития лихорадки. Экспериментальную лихорадку у испытуемых вызывали введением пирогенала.
Через 45 минут от момента введения у испытуемых лиц начинался подъем температуры тела и через полтора часа температура в подмышечной впадине достигла 39,2ºС, данная температура стойко держалась в течение 3 часов после чего произошло медленное ее снижение до исходного уровня.
Через каждые 30 минут от момента введения пирогенала и до нормализации температуры тела испытуемые погружали руку в горячую воду, на другой руке проводилось исследование рефлекторной дилятации сосудов.
Вопросы:
1.Будет ли наблюдаться рефлекторная дилятация сосудов у лиц с экспериментальной лихорадкой а) на стадии подъема температуры
б) на стадии стояния температуры
в) на стадии снижения температуры
2. Нарисуйте различные типы температурных кривых
3.Различие между лихорадкой и перегреванием
4. Интерлейкин - 1, простагландин Е, - их функциональная роль при возникновении лихорадки
5. Применение лихорадки с лечебной целью
содержание .. 5 6 7 8 ..