Болезни органов дыхания (лекция по патологической анатомии)

Острые пневмонии



Группа

различных

по

этиологии,

патогенезу

морфологической характеристике острых инфекционных
воспалительных заболеваний легких.



Для острых пневмоний характерно:



преимущественное

поражение

респираторных

отделов,



наличие внутриальвеолярного экссудата.



По клинико-морфологическим особенностям выделяют:



крупозную (долевую) пневмонию,



бронхопневмонию (очаговую),



интерстициальную пневмонию.

Крупозная пневмония



Крупозная пневмония – это инфекционно-аллергическое
заболевание.



Является самостоятельной нозологической формой.



Существуют

следующие

синонимы,

отражающие

морфологические

особенности

поражения

легких:

долевая, фибринозная, плевропневмония



Возбудитель –

Streptococcus pneumoniae

(пневмококки),

редко –

Klebsiella pneumoniae

(палочка Фридлендера).



В патогенезе большое значение имеет реакция
гиперчувствительности немедленного типа.

Морфология крупозной пневмонии



Характерно поражение альвеол всей доли одновременно
при сохранении бронхов интактными.



Всегда

сопровождается

фибринозным

плевритом

(плевропневмония).



морфогенезе

крупозной

пневмонии

выделяют

следующие стадии:



прилива (микробного отека),



красной гепатизации (опеченения),



серой гепатизации (опеченения),



разрешения.



Та или иная стадия может выпадать, стадии красной и
серой гепатизации могут меняться местами.

Стадия прилива



Развивается в 1-е сутки.



Морфологически проявляется:



полнокровие капилляров,



в альвеолах серозный экссудат, содержащий большое
количество микробов.

Стадия красной гепатизации



Развивается на 2-е сутки.



Макроскопическая картина



пораженная доля легкого увеличена,



плотная консистенции (напоминает плотность печени –
опеченение, или гепатизация),



красного цвета,



на плевре фибинозные наложения (фибринозный
плеврит).



Микроскопическая картина



альвеолы заполнены экссудатом, состоящим из
фибрина и эритроцитов,



капилляры межальвеолярных перегородок расширены
и полнокровны.

Стадия серой гепатизации



Развивается на 4 – 6-е сутки.



Макроскопическая картина



пораженная доля увеличена,



плотной консистенции,



на разрезе зернистая,



серого цвета,



на плевре фибринозные наложения.



Микроскопическая картина



капилляры запустевают,



в альвеолярном экссудате – фибрин, лейкоциты,
макрофаги,

Стадия разрешения



Развивается на 9 – 11-е сутки.



Морфологически проявляется:



расплавлением и резорбцией фибринозного экссудата
с помощью нейтрофилов и макрофагов.

Осложнения крупозной пневмонии



Легочные осложнения:



Карнификация (организация экссудата в просвете
альвеол,

легкие

становятся

безвоздушными,

мясистыми).



Абсцесс

легкого

(при

чрезмерной

активности

нейтрофилов).



Гангрена (влажная).



Внелегочные осложнения:



Возникают при лимфогеном или гематогенном
распространении инфекта.



Включают

гнойный

медиастинит,

перикардит,

перитонит,

гнойный

артрит,

острый

язвенный

эндокардит (чаще трехстворчатого клапана), гнойный
менингит, абсцесс головного мозга.

Причины смерти при крупозной
пневмонии



Летальность составляет около З%.



Смерть

наступает

от

острой

сердечно-легочной

недостаточности или гнойных осложнений.

Лобарная фридлендеровская
пневмония



Чаще возникает как внутрибольничная (нозокомиальная)
инфекция.



Болеют

пожилые,

новорожденные

больные

алкоголизмом.



Морфологически характерны:



некроз альвеолярных перегородок,



формирование абсцессов,



очаги карнификации,



выраженный интерстициальный фиброз.

Бронхопневмония



Составляет основную массу острых пневмоний.



Полиэтиологична.

Наиболее

часто

возбудителями

являются

бактерии:

пневмококки,

стафилококки,

стрептококки, синегнойная палочка и др.



Может возникать как внутрибольничная инфекция у
ослабленных

больных,

вызывается,

как

правило,

грамотрицательными микроорганизмами (клебсиелла,
синегнойная и кишечная палочка) и золотистым
стафилококком.



Чаще является осложнением других заболеваний.



Бронхопневмонию  новорожденных  и  стариков,  а  также
некоторые  этиологические  варианты  бронхопневмонии
(например,  легионеллезные)  можно  рассматривать  как
самостоятельные нозологические формы.

Бронхопневмония



Чаще возникает как аутоинфекция.



зависимости

от

особенностей

патогенеза

аутоинфекционная бронхопневмония может быть:



аспирационной,



гипостатической,



послеоперационной,



на фоне иммунодефицита.

Морфология бронхопневмонии



Первоначально поражаются бронхи (эндо-, панбронхит).



Воспаление  на  альвеолы  распространяется  со  стенки
бронха  нисходящим  путем  при  эндобронхите  либо
перибронхиально  при  панбронхите  или  деструктивном
бронхиолите.



Экссудат

может

быть

серозным,

гнойным,

геморрагическим, смешанным.



По распространенности процесса выделяют:



ацинозную,



дольковую,



сливную дольковую,



сегментарную,



милиарную пневмонии.

Осложнения бронхопневмоний



Карнификация.



Образование абсцессов.



Плеврит с возможным развитием эмпиемы плевры.

Пневмококковая бронхопневмония



Чаще встречается у пожилых.



У  ослабленных  лежачих  больных,  особенно  с  сердечно-
легочной  патологией,  развивается  как  аутоинфекционная
гипостатическая пневмония.



Часто осложняется эмпиемой плевры.

Стафилококковая бронхопневмония



В этиологии наибольшее значение имеет Staphylococcus
aureus.



Обычно возникает как осложнение респираторных
вирусных инфекций (грипп и др.).



Часто развивается у наркоманов при внутривенном
заносе инфекта, а также у ослабленных пожилых больных
хроническими легочными заболеваниями.



Характерно абсцедирование, развитие эмпиемы плевры,
часто служит источником септикопиемии.

Стрептококковая бронхопневмония



Обычно является осложнением вирусных инфекций –
гриппа и кори.



Характерно поражение нижних долей.



В ряде случаев возникают острые абсцессы и
бронхоэктазы.

Синегнойная бронхопневмония



Одна

из

наиболее

часто

встречающихся

внутрибольничных инфекций.



Характерны абсцедирование и плеврит.



При гематогенном заносе инфекта в легкие (обычно из
обширных нагноившихся ран) характерны коагуляционный
некроз и геморрагический компонент.



Прогноз плохой.

Интерстициальная пневмония



Воспаление

развивается

преимущественно

альвеолярных перегородках с вторичным накоплением
экссудата в просветах альвеол.



Синонимы:

альвеолит, пневмонит



Процесс может быть диффузным или ограниченным.



Вызывается определенными возбудителями: вирусами,
грибами,

микоплазмами,

хламидиями

(орнитозы),

риккетсиями

(Ку-лихорадка-пневмориккетсиоз),

пневмоцистами.

Вирусная пневмония



Наиболее распространена в детском возрасте.



Чаще

вызывается

вирусами

гриппа,

парагриппа,

респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом.



Характерна гиперплазия альвеолярного эпителия с

образованием гигантских клеток, различающихся по
своему виду при различных заболеваниях, возможна
плоскоклеточная метаплазия бронхиолярного эпителия.



Часто осложняется вторичной бактериальной инфекцией.

Цитомегаловирусная пневмония



наиболее

часто

встречающимся

при

иммунодефицитных состояниях вирусным пневмониям
относится

цитомегаловирусная

пневмония

(оппортунистическая инфекция).



Для нее морфологически характерны:



преимущественно

мононуклеарная

инфильтрация

альвеолярных перегородок,



гиперплазия альвеолярного эпителия,



появление

крупных

клеток

характерными

внутриядерными включениями,



в просветах альвеол серозная жидкость.

Микоплазменная пневмония



Известна также под названием «

атипичная пневмония

».



Одна

из

наиболее

часто

встречающихся

форм

небактериальной пневмонии.



Обычно возникает у детей и подростков.



Начало

более

незаметное,

стертое,

чем

при

бактериальных пневмониях.

Микоплазменная пневмония



Морфологически характеризуется:



воспалительным

лимфоплазмоцитарным

инфильтратом альвеолярных перегородок,



гиперплазией альвеолярного эпителия,



наличием внутриальвеолярных гиалиновых мембран,



экссудат в просвете альвеол может отсутствовать,



часто сочетается с изменениями, характерными для
бронхопневмонии:



появлением лейкоцитов в просвете бронхиол и альвеол.

Пневмоцистная пневмония



Оппортунистическая инфекция, наиболее характерная
для больных ВИЧ-инфекцией.



Встречается и при других формах иммунодефицита.



Вызывается

Р.

carinii

–

условно-патогенным

микроорганизмом, относящимся к простейшим (некоторые
относят его к грибам).



У лиц с нарушениями клеточного иммунитета может
развиться

вследствие

предшествующего

наличия

пневмоцист в легочных очагах латентной инфекции либо
в результате свежего инфицирования.

Пневмоцистная пневмония



Морфологически характерны:



десквамация клеток альвеолярного эпителия,



заполнение альвеол пенистой жидкостью, в которой
содержатся пневмоцисты,



лимфогистиоцитарная инфильтрация альвеолярных
перегородок с возможной деструкцией их,



полнокровие капилляров.



Может

протекать

виде

микстинфекции

присоединением

другой

флоры

(грибов,

цитомегаловируса, кокков, микобактерий и др.).

ХНЗЛ



Хронические

неспецифические

заболевания

легких

(ХНЗЛ)  –  группа  болезней  легких  различной  этиологии,
патогенеза и морфологии, характеризующихся развитием
хронического  продуктивного  кашля  и  затруднением
дыхания,  которые  не  связаны  со  специфическими
инфекциями, прежде всего туберкулезом легких.



При всех ХНЗЛ развивается гипертензия малого круга
кровообращения и легочное сердце.

Классификация ХНЗЛ



В зависимости от морфофункциональных особенностей
повреждения

воздухопроводящих

респираторных

отделов легких выделяют ХНЗЛ:



Обструктивные,



Рестриктивные.



В поздних стадиях большинства легочных заболеваний
отмечается сочетание обструктивного и рестриктивного
компонентов.

Обструктивные ХНЗЛ



В  основе  обструктивных  заболеваний  легких  лежит
нарушение  дренажной  функции  бронхов  с  частичной  или
полной  их  обструкцией,  вследствие  чего  увеличивается
сопротивление прохождению воздуха.



К обструктивным ХНЗЛ относятся:



Хронический бронхит,



Бронхоэктатическая болезнь,



Хроническая обструктивная эмфизема легких,



Бронхиальная астма.

Рестриктивные ХНЗЛ



Рестриктивные

болезни

легких

характеризуются

уменьшением

объема

легочной

паренхимы

уменьшением жизненной емкости легких.



В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит
развитие воспаления и фиброза в интерстиции
респираторных

отделов,

что

сопровождается

прогрессирующей дыхательной недостаточностью.



рестриктивным

относятся

хронические

интерстициальные заболевания легких, представленные
различными формами фиброзирующего альвеолита, или
пневмонита.

Механизмы развития ХНЗЛ



Бронхитогенный механизм



В основе лежит нарушение дренажной функции
бронхов и бронхиальной проходимости.



Заболевания, объединяемые этим механизмом, -
хронические обструктивные болезни легких.



Пневмониогенный механизм



Связан с острой пневмонией и ее осложнениями
(острый абсцесс, карнификация).



Приводит к развитию хронического абсцесса и
хронической пневмонии.



Пневмонитогенный механизм



Связан с альвеолитом (пневмонитом).



Определяет развитие хронических интерстициальных
болезней легких.

Механизмы развития ХНЗЛ



В итоге все три механизма развития ХНЗЛ приводят к:



пневмосклерозу,



вторичной легочной гипертензии,



гипертрофии правого желудочка сердца (легочное
сердце),



сердечно-легочной недостаточности.

Хронический бронхит



Хронический бронхит – заболевание, характеризующееся
избыточной продукцией слизи бронхиальными железами,
что приводит к появлению продуктивного кашля
длительностью не менее 3 мес (ежегодно) на протяжении
не менее 2 лет (критерии ВОЗ).



Курение – наиболее важный этиологический фактор
хронического бронхита.

Классификация ХБ



По распространенности:



локальный,



диффузный.



В зависимости от наличия бронхиальной обструкции:



обструктивный,



необструктивный.



По характеру катарального воспаления:



простой катаральный,



слизисто-гнойный.

Простой катаральный ХБ



Морфологически характеризуется:



гиперплазией слизистых желез в слизистой и
подслизистой оболочках бронхов,



увеличением толщины подслизистого слоя бронхов,



заполнением просветов бронхов густой вязкой слизью.

Слизисто-гнойный ХБ



Морфологически характеризуется:



картиной гнойного эндо- или панбронхита,



очаговой десквамацией призматического эпителия
бронхов,



увеличением количества бокаловидных клеток,



очагами метаплазии призматического эпителия в
многослойный плоский эпителий,



разрастанием грубой волокнистой соединительной
ткани вокруг бронхов;



в стадии ремиссии гнойный экссудат сменяется на
слизистый.

Бронхоэктатическая болезнь



Бронхоэктатическая болезнь характеризуется сочетанием
характерного морфологического субстрата – выраженных
бронхоэктазов

определенного

внелегочного

симптомокомплекса,

обусловленного

дыхательной

гипоксией и развитием гипертензии в малом круге
кровообращения.



У пациентов пальцы рук приобретают форму барабанных
палочек, ногти – форму часовых стекол, характерны
теплый цианоз, гипертрофия правого желудочка и
развитие легочного сердца.

Бронхоэктаз



Бронхоэктаз  –  стойкое  патологическое  расширение
одного  или  нескольких  бронхов,  содержащих  хрящевые
пластинки  и  слизистые  железы,  с  разрушением
эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки.



Развитие  бронхоэктазов  и  бронхоэктатической  болезни
часто  патогенетически  связано  с  осложнениями  кори  и
тяжелой  формой  гриппа  вследствие  выпячивания  стенки
бронха   в  месте наиболее выраженного  воспалительного
процесса, чаще при кашлевых толчках.



По

происхождению

бронхоэктазы

могут

быть

врожденными и приобретенными.



Приобретенные бронхоэктазы, развившиеся на фоне
хронического бронхита, можно считать морфологическим
субстратом бронхоэктатической болезни.

Морфология бронхоэктазов



Макроскопическая картина:



мешотчатые бронхоэктазы (на уровне проксимальных
бронхов, включая бронхи 4-го порядка);



цилиндрические бронхоэктазы (на уровне бронхов 6 –
10-

го порядка).



Микроскопическая картина:



в  стенке  бронхоэктаза  наблюдается  хроническое
гнойное  воспаление  с  деструкцией  и  атрофией
структурных элементов и склерозом;



в прилежащей легочной ткани – поля фиброза, очаги
обструктивной эмфиземы.

Осложнения БЭБ



Легочное кровотечение.



Абсцессы легкого (бронхоэктатические абсцессы).



Эмпиема плевры.



Хроническая сердечно-легочная недостаточность.



Вторичный амилоидоз (АА-амилоидоз).

Бронхиальная астма



Бронхиальная астма – заболевание в основе которого
лежит спазм мелких бронхов и бронхиол, проявляющийся
приступами экспираторной одышки.



Причиной такого спазма являются аллергические реакции
на экзогенные аллергены: животная и растительная пыль,
дым, различные запахи, туманы, повышенная влажность
воздуха.



зависимости

от

особенностей

этиопатогенеза

различают две формы бронхиальной астмы:



атопическая,



инфекционно-аллергическая.

Атопическая БА



Атопическая

форма

бронхиальной

астмы

чаще

начинается в детском возрасте.



В  основе  патогенеза  лежат  реакции  ГНТ,  которые
проявляются  спазмом  гладкой  мускулатуры  мелких
бронхов,  усилением  секреции  их  слизистой  оболочки  и
нарушением проходимости бронхов.



пациентов,

как

правило,

повышаются

уровни

сывороточного IgE, отмечается положительная кожная
проба с антигеном, вызывающим болезнь.

Болезни органов дыхания (лекция по патологической анатомии) - часть 1