Болезни печени (лекция по патологической анатомии)

Портальный цирроз печени



Макроскопическая картина:



на ранних стадиях болезни печень увеличена в
размерах,



плотной консистенции,



поверхность мелкоузловая, размеры узлов не
превышают 3 мм,



узлы  ярко-желтого  цвета,  разделены  тонкими
прослойками  сероватой  плотной  соединительной
ткани.



В финале заболевания печень может уменьшаться
в размерах, приобретать коричнево-красный цвет,
размеры узлов могут варьировать от 3 до 10 мм.

Портальный цирроз печени



Микроскопическая картина:



нормальное строение печени нарушено,



видны мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные
дольки),

разделенные

узкими

прослойками

соединительной ткани,



гепатоциты в состоянии жировой и баллонной
дистрофии,



в септах обнаруживается инфильтрат, состоящий из
полиморфноядерных

лейкоцитов,

лимфоцитов

макрофагов,



пролиферация желчных протоков.

Билиарный цирроз печени



Является истинным портальным циррозом.



Бывает первичным и вторичным.



Первичный билиарный цирроз печени встречается редко,
является аутоиммунным заболеванием, в основе лежит
внутрипеченочный деструктивный холангит и холангиолитю



Вторичный билиарный цирроз печени встречается чаще,
связан с обструкцией внепеченочных желчных протоков
(камни, паразиты, опухоли).

Билиарный цирроз печени



Макроскопическая картина:



печень увеличена в размерах,



плотной консистенции,



темно-зеленого цвета,



поверхность мелкоузловая.



Микроскопическая картина:



желчные стазы,



появление желчи («озера желчи») в гепатоцитах.

Синдромы при циррозе печени



Все формы циррозов печени приводят к развитию:



синдрома гепатоцеллюлярной (печеночно-клеточной)
недостаточности,



синдрома портальной гипертензии.

Гепатоцеллюлярная недостаточность



Проявляется при утрате более 80% паренхимы
печени.



К ней может приводить не только некроз гепатоцитов,
но и нарушение кровоснабжения органа и утрата
нормальной архитектуры печени.



Печеночно-клеточная  недостаточность  проявляется
как  неспособность  печени  выделять  определенные
вещества  (билирубин),  обезвреживать  токсичные
экзо- и эндогенные продукты (аммиак), невозможность
синтезировать  белки  (факторы  свертывания  крови  и
альбумины).

Гепатоцеллюлярная недостаточность



Клинически проявляется следующими симптомами и
синдромами:



желтухой (чаще смешанного типа),



дефицитом

факторов

свертывания

крови

(коагулопатией),



гипоальбуминемией (как следствием, отеками),



гиперэстрогенемией

(проявляется

эритемой

ладоней, телеангиэктазиями, потерей волос,
атрофией яичек и гинекомастией),



энцефалопатией (за счет снижения детоксикации в
печени),



неврологическими нарушениями.

Портальная гипертензия



Развивается при повышении давления в портальной вене.



При циррозе печени это связано с повышенной
сопротивляемостью току крови в связи с диффузным
разрастанием

соединительной

ткани

органе

нарушением обычной циркуляции крови и лимфы.



Клинически проявляется:



асцитом,



активацией

портокавальных

кавакавальных

анастомозов (варикозное расширение вен пищевода,
передней брюшной стенки – «голова медузы»,
геморроидальных вен),



спленомегалией.

Осложнения и причины смерти при
циррозе печени



Печеночная кома.



Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.



Асцит-перитонит.



Тромбоз воротной вены.



Гепатоцеллюлярная карцинома.

Рак печени



Первичные  злокачественные  опухоли  печени  в  85%
случаев  представлены  гепатоцеллюлярной  карциномой
(гепатоцеллюлярным раком).



В 5 – 10% случаев выявляется холангиоцеллюлярная
аденокарцинома (холангиоцеллюлярный рак).

Гепатоцеллюлярный рак



Злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов.



Заболеваемость  имеет  географические  различия,  что
объясняют  употреблением  в  пищу  зерна,  зараженного
афлотоксинами (Aspergillus flavus).



У 70 – 80% больных опухоль возникает на фоне цирроза
печени, связанного с HBV- и HCV-инфекцией.



Прогноз неблагоприятный: 90% пациентов погибают в
течение 6 мес.

Гепатоцеллюлярный рак



Макроскопически опухоль представлена одним или
множеством узлов зеленоватого цвета (так как ее клетки
продуцируют желчь).



Все формы опухоли могут приводить к увеличению массы
печени до 2000 – 3000 г.

Гепатоцеллюлярный рак



Гистологически в большинстве случаев опухоль имеет
трабекулярное строение.



Опухолевые клетки более крупные, чем гепатоциты, с
обильной эозинофильной цитоплазмой.



Клетки образуют двух-, трех- или многоядерные трабекулы
и тяжи.



Между ними встречаются синусоиды, иногда желчные
капилляры.



В ткани опухоли постоянно обнаруживаются участки
некроза, кровоизлияния, иногда холестазы.

Гепатоцеллюлярный рак



Опухоль

обладает

инвазивным

ростом,

особенно

характерна инвазия в вены, часто сопровождающаяся
тромбозом воротной вены.



Метастазирует гематогенно в 50% случаев.

Холангиоцеллюлярный рак



Злокачественная опухоль, возникающая из эпителия
желчных протоков.



Встречается реже, чем гепатоцеллюлярная карцинома.



Не связана с циррозом печени и HBV-инфекцией.



Чаще наблюдается на Востоке, что связывают с глистной
инвазией (Opistorchis sinensis).

Холангиоцеллюлярный рак



Макроскопически имеет вид плотного белесоватого узла
(возможен мультицентрический рост).



Гистологически опухоль имеет строение аденокарциномы.



Характерно слизеобразование.



Метастазирует преимущественно лимфогенно.

Холецистит



Холецистит

– воспаление желчного пузыря.



По клиническому течению выделяют острый и хронический
холецистит.



Часто осложняет течение желчнокаменной болезни
(калькулезный холецистит).



Острый холецистит

протекает в виде катарального,

фибринозного или гнойного (флегмонозного) воспаления.



Осложняется прободением стенки и желчным перитонитом.



При

закупорке

пузырного

протока

камнем

может

развиваться  водянка  (накопление  в  просвете  пузыря
секрета слизистой оболочки с истончением  стенки пузыря)
или  эмпиема  (гнойный  экссудат  в  просвете)  желчного
пузыря.

Холецистит



Хронический холецистит

является следствием острого

воспаления.



Макроскопически стенка желчного пузыря становится
белесоватой, утолщается, уплотняется за счет склероза
(«фарфоровый» желчный пузырь).



Микроскопически  обнаруживается  лимфогистиоцитарная
инфильтрация  и  склероз  стенки  пузыря,  очаговая  или
диффузная атрофия слизистой оболочки.



В некоторых случаях в стенке желчного пузыря происходит
отложение холестерина – холестероз желчного пузыря,
вследствие чего в стенке пузыря появляется большое
количество ксантомных (пенистых) клеток.

Желчнокаменная болезнь



Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание,
характеризующееся образованием камней в желчном
пузыре.



Факторы, способствующие камнеобразованию:



изменения качества желчи:



избыток пигментов,



избыток холестерина по сравнению с желчными солями и
лецитином;



воспаление;



холестаз.

Желчнокаменная болезнь



По составу камни желчного пузыря бывают:



холестериновые;



пигментные;



известковые;



смешанные (более 80 % всех камней) .



Осложнения желчнокаменной болезни:



воспаление (острый и хронический холецистит);



обструкция:



пузырного протока (эмпиема, мукоцеле);



общего желчного протока (подпеченочная желтуха);



фатерова соска (подпеченочная желтуха, панкреатит);



пролежни и перфорация – желчный перитонит;



обтурация камнем просвета тонкой кишки.

Панкреатит



Панкреатит

–

воспаление поджелудочной железы.



По клиническому течению выделяют острый и хронический
панкреатит.



Острый панкреатит

развивается при попадании желчи в

выводной проток железы при отравлении алкоголем или
недоброкачественными пищевыми продуктами.



Морфологически

острый

панкреатит

проявляется

выраженным  воспалительным  отеком,  некрозами  жировой
клетчатки  и  паренхимы,  кровоизлияниями,  очажками
нагноения.



Если

преобладают

кровоизлияния,

говорят

геморрагическом панкреатите

в случаях преобладания

гнойного

воспаления

–

гнойном

панкреатите

некротических изменений –

панкреонекрозе

Панкреатит



Хронический панкреатит

характеризуется преобладанием

склеротических изменений, образованием кист, очажков
обызвествления.



Поджелудочная железа при этом уменьшается, становится
плотной.



Возможно развитие сахарного диабета.



При

хроническом

панкреатите,

обусловленном

злоупотреблением алкоголем, нарушается дренажная
функция выводных протоков, секрет сгущается и
формируются кисты протоков.



Вокруг таких протоков разрастается соединительная ткань,
появляются круглоклеточные инфильтраты – формируется
хронический панкреатит алкогольной этиологии.



Кисты могут разрываться и вызывать тяжелый перитонит.

Морфологическое исследование в
диагностике заболеваний печени



Для установления диагноза применяется биопсия печени.



Кроме того, с помощью биопсии можно:



определить активность процесса и стадию болезни;



оценить эффективность терапии;



распознать

исключить

другие

патологические

процессы.

Виды биопсий печени



Для прижизненной диагностики заболеваний печени

используются:



хирургическая биопсия (краевая резекция),



различные варианты пункционной биопсии (слепая и

прицельная).



Краевая резекция, выполняемая при лапаротомии,

позволяет исследовать субкапсулярные участки.



Пункционная биопсия имеет меньше ограничений и

позволяет исследовать разные зоны печени на разной

глубине:



производится иглой Менгини (чрескожная в VIII – IX

межреберье по правой среднеподмышечной линии).

Осложнения пункционной биопсии



Составляют 0,3% случаев на десятки тысяч исследований:



плеврит,



перигепатит,



кровотечение,



внутрипеченочная гематома,



гемобилия,



артериовенозная фистула,



желчный перитонит и др.

Болезни печени (лекция по патологической анатомии) - часть 2