Болезни печени (лекция по патологической анатомии)

Болезни печени



Наибольшее значение в патологии человека имеют:



Гепатозы,



Гепатиты,



Циррозы печени,



Рак печени.

Гепатозы



Группа заболеваний печени, в основе которых лежат
дистрофия и некроз гепатоцитов.



Гепатозы бывают:



наследственными,



приобретенными:



острыми:



массивный прогрессирующий некроз печени
(старое название «токсическая дистрофия
печени»),



хроническими:



жировой гепатоз (стеатоз печени).

Массивный прогрессирующий некроз
печени (МПНП)



Заболевание, при котором в ткани печени появляются
большие очаги некроза.



Клинически проявляются синдромом гепатоцеллюлярной
недостаточности.



Причины МПНП:



Основное значение имеет воздействие токсичных
веществ:



экзогенного происхождения (грибы, пищевые токсины,
мышьяк),



эндогенного происхождения (токсикоз беременных -
гестозы, тиреотоксикоз).

Стадия желтой дистрофии



Протекает на первой неделе заболевания.



Макроскопическая картина:



печень увеличена в размерах,



желтого цвета,



дряблой консистенции.



Микроскопическая картина:



в гепатоцитах центральных отделов печеночных долек
обнаруживаются различные по площади очаги некроза
(жиробелковый детрит),



по периферии долек гепатоциты в состоянии жировой
дистрофии.

Стадия красной дистрофии



Возникает на третьей неделе заболевания.



Макроскопическая картина:



печень уменьшена в размерах,



красного цвета.



Микроскопическая картина:



жиробелковый  детрит  подвергается  резорбции,  в
результате  чего  оголяются  тонкая  ретикулярная  строма
долек и полнокровные синусоиды;



ретикулярная система спадается, происходит коллапс
стромы, все оставшиеся части долек сближаются.

Исходы МПНП



Больные умирают от печеночной комы или от печеночно-
почечной недостаточности.



Если

больные

выживают,

то

развивается

постнекротический цирроз печени.

Жировой гепатоз



Хроническое заболевание, при котором в гепатоцитах
накапливается нейтральный жир в виде мелких и крупных
капель.



Этиология жирового гепатоза:



длительные токсические воздействия на печень
(алкоголь, лекарственные вещества),



нарушения метаболизма при сахарном диабете,



гипоксии различного генеза (анемии),



неполноценное белковое питание/голодание,



избыточное употребление жира,



общее ожирение.

Морфология жирового гепатоза



Макроскопическая картина:



Печень резко увеличен в размерах,



дряблой консистенции,



охряно-желтого цвета,



поверхность печени гладкая.



Микроскопическая картина:



В цитоплазме гепатоцитов обнаруживаются капли
нейтральных жиров.

Морфология жирового гепатоза



Ожирение гепатоцитов бывает пылевидным, мелко- и

крупнокапельным.



Жировая дистрофия может появляться в единичных

гепатоцитах (диссеминированное ожирение), в группах

гепатоцитов (зональное ожирение) или поражать всю

паренхиму (диффузное ожирение).



При интоксикации, гипоксии развивается ожирение

центролобулярных гепатоцитов, при общем ожирении и

белково-витаминной недостаточности — преимущественно

перипортальных.



В случае резко выраженной жировой инфильтрации

печеночные клетки погибают, жировые капли сливаются и

образуют расположенные внеклеточно жировые кисты;

вокруг них возникает клеточная реакция и разрастается

соединительная ткань.

Стадии жирового гепатоза



Простое ожирение, когда деструкция гепатоцитов не

выражена и отсутствует клеточная реакция вокруг.



Ожирение в сочетании с некрозом отдельных

гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией.



Ожирение гепатоцитов, некроз отдельных гепатоцитов,

клеточная реакция и разрастание соединительной ткани с
начинающейся перестройкой дольковой структуры печени.



Третья

стадия

стеатоза

печени

необратима

рассматривается как прецирротическая.



Исходом жирового гепатоза является цирроз печени.

Гепатиты



Гепатиты – группа заболеваний печени воспалительного
характера.



Гепатиты могут быть:



первичными, т.е. развиваться как самостоятельное
заболевание,



вторичным, т.е. развиваться как проявление другого
заболевания.

Классификация первичных гепатитов



По этиологии:



Вирусные гепатиты,



Алкогольный гепатит,



Лекарственный (медикаментозный) гепатит.



Аутоиммунный гепатит.



По течению:



Острый гепатит,



Хронический гепатит.

Вирусный гепатит А



Синоним: болезнь Боткина.



Вызывается РНК-вирусом.



Вирус поражает чаще организованные коллективы (детские

сады, школы, воинские подразделения).



Вирус обладает прямым цитотоксическим действием, не

персистирует в клетке.



Механизм заражения фекально-оральный.



Инкубационный период 15 – 45 дней.



Характерны циклическая желтушная или безжелтушная

формы.



Заболевание заканчивается выздоровлением.



Элиминация вируса макрофагами происходит вместе с

клеткой.



Носительства вируса и перехода в хронический гепатит не

отмечается.

Вирусный гепатит В



Вызывается ДНК-вирусом.



Инкубационный период 40 – 180 дней.



Пути

передачи:

парентеральный

(при

инъекциях,

переливаниях крови, любых медицинских манипуляциях),
половой.



Вирус  гепатита  В  не  оказывает  прямого  цитопатического
действия  на  гепатоциты,  репродуцируется  в  гепатоците  и
при определенных условиях в других клетках (лимфоциты,
макрофаги).



Разрушение

гепатоцита

элиминация

вируса

осуществляются клетками иммунной системы.



Часто сопровождается носительством вируса и переходом
в хронический гепатит.

Вирусный гепатит В



У вируса гепатита В обнаружено несколько антигенных
детерминант:



HBsAg

— поверхностный антиген вируса, который

репродуцируется в цитоплазме гепатоцита и служит

показателем носительства вируса

;



HBcAg

— глубинный антиген, репродуцируется в ядре,

содержит ДНК —

показатель репликации

;



HBeAg,

который появляется в цитоплазме,

отражает

репликационную активность вируса.

Вирусный гепатит В



Вирус имеет морфологические и серологические маркеры.



Его частицы видны в электронном микроскопе в ядре и
цитоплазме.



HBsAg

выявляется с помощью гистохимических методов

(окраска орсеином по Шиката и альдегидфуксином).



Кроме того, имеются косвенные морфологические признаки
присутствия  HBsAg  в  клетке  –  «матовостекловидные
гепатоциты»,  а  также  HBcAg  –  «песочные  ядра»  (мелкие
эозинофильные включения в ядрах).

Вирусный гепатит С



Возбудитель – РНК-содержащий вирус, имеющий липидную

оболочку.



Инкубационный период 15 – 150 дней.



Основной путь передачи – парентеральный.



Существуют

серологические

реакции,

позволяющие

диагностировать HCV-инфекцию.



Прямых морфологических маркеров вируса нет.



Вирус реплицируется в гепатоците и в других клетках

(лимфоциты, макрофаги).



Обладает

цитопатическим

действием

вызывает

иммунные нарушения.



Заболевание

часто

встречается

алкоголиков

инъекционных наркоманов.



Быстро прогрессирует с развитием хронических форм

гепатита.

Вирусный гепатит D



Дельта-вирус – дефектный РНК-вирус, который вызывает
заболевание только при наличии поверхностного антигена
вируса В.



Если заражение вирусом В и дельта-вирусом происходит
одновременно (

коинфекция

то возникает сразу острый

гепатит.



Если происходит заражение дельта-вирусом на фоне уже
существующего у человека гепатита В (

суперинфекция

то

эта ситуация клинически проявляется обострением и
быстрым прогрессированием заболевания вплоть до
развития цирроза печени.

Морфология острого вирусного гепатита



Макроскопическая картина:



печень становится большой,



красного цвета.



Микроскопическая картина:



некрозы гепатоцитов (ступенчатые, мостовидные),



гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов,



тельца Каунсильмена (апоптоз гепатоцитов),



в портальных трактах и в дольковой строме выявляется

обильная

инфильтрация,

представленная

преимущественно лимфоцитами и макрофагами, с

примесью небольшого количества ПЯЛ,



гиперплазия и очаговая пролиферация купфферовских

клеток,



встречаются регенерирующие гепатоциты,



возможен холестаз.

Фазы острого вирусного гепатита



Инкубационный период (варьирует от 2 до 26 недель);



Преджелтушный (продромальный) период, характеризуется
неспецифическими симптомами;



Желтушный период, развернутых клинических проявлений;



Период реконвалесценции (выздоровления).

Клинико-морфологические формы
острого вирусного гепатита



Циклическая

желтушная

(классическое

проявление

гепатита А);



Безжелтушная (80% гепатита С и 70% гепатита В);



Субклиническая (инаппарантная);



Молниеносная

(фульминантная)

массивным

прогрессирующим некрозом гепатоцитов;



Холестатическая (с вовлечением в процесс мелких
желчных протоков и холестазом различной степени
выраженности).

Хронические гепатиты



Группа заболеваний печени, при которых преобладает
хроническое воспаление.



Могут

вызываться

всеми

вирусами

гепатита,

за

исключением вируса гепатита А.



Для подтверждения клинического диагноза необходимо
морфологическое исследование биоптата печени.

Классификация хронических гепатитов



Классификация  хронического  гепатита  рекомендована
Международным  конгрессом  гастроэнтерологов  в  Лос-
Анджелесе (1994 г.) и учитывает три категории оценки:



этиологию,



степень активности процесса,



стадию заболевания.

Классификация хронических гепатитов



По этиологии выделяют следующие виды:



Вирусный,



Аутоиммунный,



Лекарственный,



Криптогенный (неустановленной этиологии).

Степень активности ХГ



Все хронические гепатиты считаются активными.



Степень активности процесса оценивается с помощью
индекса гистологической активности (ИГА) – индекса
Knodell.



В биоптате печени морфологом оцениваются:



перипортальные и мостовидные некрозы (0 – 10
баллов),



внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия
гепатоцитов (0 – 4 балла),



воспалительный инфильтрат в портальных трактах (0 –
4

балла),



фиброз (0 – 4 балла).

Степень активности ХГ



ИГА 1 – 3 баллов соответствует хроническому гепатиту с

минимальной активностью



ИГА 4 – 8 баллов говорит о

слабой степени активности

мягком течении хронического гепатита.



ИГА 9 – 12 баллов соответствует хроническому гепатиту

умеренной активности



ИГА 13 – 18 баллов соответствует

высокой активности

тяжелому хроническому гепатиту.

Стадия хронического гепатита



Стадия хронического гепатита определяется на основе
оценки степени выраженности фиброза (IV степени).



стадия хронического гепатита

фиброз малозаметный,

ограничен лишь портальными трактами.



стадия хронического гепатита

портальный и

начальный перипортальный фиброз – портальные тракты
становятся отростчатыми, звездчатыми.



III

стадия хронического гепатита

образуются порто-

портальные соединительнотканные септы.



стадия хронического гепатита

наряду с порто-

портальными септами формируются неполные порто-
центральные и неполные транслобулярные септы; эта
стадия является предцирротической.

Морфология ХВГ



Микроскопическая картина:



гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов,



жировая дистрофия гепатоцитов (только при ХВГ С),



апоптозные тельца (тельца Каунсильмена),



ступенчатые и мостовидные некрозы гепатоцитов (при
умеренной и высокой активности ХГ),



лимфо-макрофагальная инфильтрация в портальных
трактах (при минимальной активности ХГ),



распространение лимфо-макрофагального инфильтрата
через пограничную пластинку в печеночную дольку (при
высокой активности ХГ),

Морфология ХВГ



Микроскопическая картина:



появление лимфоидных фолликулов в портальной
строме и внутри долек (только при ХВГ С),



гиперплазия и пролиферация купфферовских клеток,



пролиферация мелких желчных протоков (при ХВГ С),



склероз (фиброз) портальных трактов.

Аутоиммунный гепатит



В сыворотке больных обнаруживают аутоантитела к
специфическому

печеночному

протеину

(LSP)

гепатоцеллюлярных мембран.



Титр LSP коррелирует с выраженностью воспалительной
реакции в печени и показателями биохимических
изменений крови.

Аутоиммунный гепатит



Морфологическая картина соответствует хроническому
гепатиту высокой степени активности.



Отличительными признаками являются:



появление

портальных

трактах

лимфоидных

фолликулов, рядом с которыми могут формироваться
макрофагальные гранулемы;



лимфомакрофагальном

инфильтрате

большое

количество плазматических клеток, синтезирующих
иммуноглобулины,

которые

можно

выявить

на

мембранах

гепатоцитов

помощью

иммуногистохимических методов.

Алкогольный гепатит



Развивается после 3 – 5-летнего систематического

употребления алкоголя, но только у 35% больных

алкоголизмом.



Одним из механизмов поражения печени является прямое

цитопатическое действие ацетальдегида — основного

метаболита этанола.



Связывание

ацетальдегида

основными

белками

цитоскелета

может

приводить

необратимому

повреждению клеток, нарушая секрецию белка и

способствуя

формированию

баллонной

дистрофии

гепатоцитов.



Стабильные соединения ацетальдегида с белками

внеклеточного

матрикса

пространстве

Диссе

способствуют фиброгенезу (активация клеток Ито) и

приводят к развитию склероза.

Алкогольный гепатит



Макроскопическая картина:



печень имеет пестрый вид,



красная с окрашенными желчью участками,



размер ее нормальный или несколько увеличен,



на разрезе часто видны мелкие узелки и белесоватые
прослойки (начало формирования цирроза).

Алкогольный гепатит



Микроскопическая картина:



жировая и баллонная дистрофия гепатоцитов,



появления внутриклеточных эозинофильных включений
(алкогольный гиалин или тельца Маллори),



преимущественно лейкоцитарная инфильтрация,



развития соединительной ткани вокруг центральных вен
(перивенулярный фиброз), отдельных гепатоцитов
(перицеллюлярный фиброз) и в портальных трактах;



иногда выявляются признаки холестаза.

Морфология цирроза печени



Диффузный фиброз (в виде тонких прослоек или широких
септ).



Деформация органа.



Нарушение долькового строения паренхимы печени.



Образование

узлов-регенератов

(ложных

долек)

вследствие нарушения регенерации гепатоцитов.



Дистрофия и некроз гепатоцитов.



Воспалительная инфильтрация в паренхиме и септах.

Классификация цирроза печени



По этиологии:



Наследственные

(при

гемохроматозе,

болезни

Вильсона, недостаточности альфа 1-антитрипсина и др.)



Приобретенные:



токсический (чаще алкогольный),



инфекционный (чаще вирусный),



билиарный,



обменно-алиментарный,



дисциркуляторный (мускатный),



криптогенный (неизвестного происхождения),



смешанного происхождения.

Классификация цирроза печени



По макроскопической картине выделяют:



Крупноузловой,



Мелкоузловой,



Смешанный цирроз печени.



Критерием являются размеры узлов-регенератов.



При мелкоузловом — не превышают 3 мм, при
крупноузловом — могут достигать нескольких сантиметров.

Классификация цирроза печени



Гистологически различают:



Монолобулярный,



Мультилобулярный,



Мономультилобулярный цирроз печени



Критерием являются особенности строения узлов-
регенератов.



При

монолобулярном

циррозе

печени

узлы-

регенераты строятся на основе одной раздробленной
на фрагменты дольки.



При  мультилобулярном  циррозе  печени  в  состав
узлов-регенератов  входят  фрагменты  нескольких
долек.



Мономультилобулярный

цирроз

печени

характеризуется сочетанием первых двух видов.

Классификация цирроза печени



По морфогенезу различают:



Постнекротический,



Портальный,



Смешанный цирроз печени.

Постнекротический цирроз печени



Постнекротический

цирроз

печени

развивается

быстро (иногда в течение нескольких месяцев).



Связан с разнообразными причинами, чаще всего это

фульминантная форма вирусного гепатита В и
токсическое повреждение.



Развивается в результате массивных некрозов
гепатоцитов.



В участках некроза происходит коллапс стромы и
разрастание соединительной ткани с образованием
широких фиброзных полей.



Для постнекротического цирроза печени характерны
ранняя печеночно-клеточная недостаточность и
поздняя портальная гипертензия.

Постнекротический цирроз печени



Макроскопическая картина:



печень уменьшена в размерах,



плотной консистенции,



поверхность крупноузловая,



на разрезе паренхима образована узлами разных
размеров, превышающими 1 см в диаметре и
разделенными

плотными

широкими

сероватыми

прослойками соединительной ткани.

Постнекротический цирроз печени



Микроскопическая картина:



дольковое строение печени нарушено,



определяются узлы-регенераты разных размеров,



радиальная ориентация балок нарушена,



центральная вена отсутствует или смещена к
периферии,



широкие соединительнотканные прослойки (септы)
между узлами-регенератами,



феномен сближения триад (3 и более в одном ПЗ),



лимфо-макрофагальная инфильтрация в септах,



пролиферирующие желчные протоки в септах,



гидропическая

баллонная

дистрофия

гепатоцитов,



много регенерирующих гепатоцитов.

Портальный цирроз печени



Формируется вследствие вклинения в дольки фиброзных

септ из портальных трактов и/или центральных вен, что

ведет к соединению центральных вен с портальными

сосудами и появлению мелких ложных долек.



Характеризуется

однородностью

микроскопической

картины — тонкопетлистой соединительнотканной сетью,

малыми размерами ложных долек.



Портальный цирроз печени обычно развивается в финале

хронического гепатита алкогольной или вирусной (гепатит

С) этиологии, что определяет характер дистрофии

гепатоцитов (жировая) и характер инфильтрата.



Портальный цирроз печени развивается медленно (в

течение ряда лет).



Для него характерны ранние признаки портальной

гипертензии

поздняя

печеночно-клеточная

недостаточность.

Болезни печени (лекция по патологической анатомии) - часть 1