Болезни почек (лекция по патологической анатомии)

Классификация болезней почек



В настоящее время единой классификации заболеваний
почек не существует.



По структурно-функциональному принципу выделяют
следующие группы заболеваний почек:



преимущественным

поражением

клубочков

(гломерулярные, или гломерулопатии),



преимущественным

поражением

канальцев

(тубулярные, или тубулопатии),



с преимущественным поражением стромы и сосудов
(стромальные, или интерстициальные).

Гломерулопатии



Группа

заболеваний

почек

преимущественным

поражением клубочкового аппарата.



По этиологии выделяют гломерулопатии:



наследственные,



приобретенные.



По характеру патологического процесса гломерулопатии
бывают:



воспалительные,



невоспалительные.

Гломерулопатии



Наследственные гломерулопатии:



синдром Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой),



наследственный амилоидоз почек,



липоидный нефроз.



Приобретенные гломерулопатии:



гломерулонерфит,



мембранозная нефропатия,



фокальный сегментарный гломерулосклероз,



диабетическая нефропатия,



приобретенный амилоидоз почек,



другие.

Морфология повреждения клубочков



Поражения клубочков по масштабу и локализации могут
быть:



Глобальными –

вовлекается клубочек целиком,



Сегментарными

– поражается только часть клубочка;



Диффузными

– захватываются все клубочки почки,



Очаговыми

(фокальными) – повреждается часть

клубочков почки.



Эти

термины

используются

гистологической

классификации гломерулонефрита.

Морфология повреждения клубочков



Изменения в клубочках характеризуются одной (или
более) из 4-х основных типов тканевых реакций:



Гиперклеточность,



Увеличение экстрацеллюлярного матрикса,



Склероз и гиалиноз,



Дополнительные повреждения.

Морфология повреждения клубочков



Гиперклеточность (многоклеточность)

может быть

вызвана:



пролиферацией (увеличением числа) собственных
клеток клубочка (мезангиальных, эндотелиальных),



накоплением

(инфильтрацией)

лейкоцитов

(нейтрофилов, моноцитов, редко лимфоцитов) в
просветах

клубочковых

капилляров,

под

эндотелиальными клетками или в мезангии.

Морфология повреждения клубочков



Скопление клеток в мочевом пространстве называется

полулунием



Полулуния

возникают

результате

тяжелого

повреждения

стенок

клубочковых

капилляров

нарушением их целостности и «проливанием» фибрина из
поврежденных капилляров в мочевое пространство.



Это приводит к пролиферации клеток париетального и,
возможно, висцерального эпителия и накоплению
моноцитов и других клеток в мочевом пространстве.

Морфология повреждения клубочков



Увеличение экстрацеллюлярного матрикса

означает

расширение мезангиального матрикса или утолщение
ГБМ.



Расширение  мезангиального  матрикса  может  быть
диффузным  –  примерно  в  одинаковой  степени  во  всех
дольках клубочка, или в виде узелков.



Утолщение ГБМ под световым микроскопом проявляется
в виде утолщения стенок капилляров, хорошо видимого в
срезах, окрашенных с помощью PAS (ШИК) – реакции.



Однако

утолщение

ГБМ

лучше

оценивать

при

электронной микроскопии.

Морфология повреждения клубочков



Гиалиноз клубочков

связан с накоплением вещества,

которое

под

световым

микроскопом

выглядит

гомогенным

эозинофильным;

при

электронной

микроскопии видно, что это вещество расположено вне
клеток и состоит из преципитированных белков плазмы.



Наблюдается  также  увеличение  собственно  базальной
мембраны  и  мезангиального  матрикса;  эти  изменения
приводят  к  облитерации  капиллярных  петель  клубочка
(

склероз



Дополнительные повреждения

обусловлены осаждением

фибрина, интрагломерулярным тромбозом, осаждением
аномальных веществ (амилоида, липидов, т.н. плотных
депозитов).

Гломерулонефрит (ГН)



Гломерулонефрит

–

заболевание

инфекционно-

аллергической

или

неустановленной

природы,

характеризующееся

двусторонним

негнойным

воспалением клубочков почек с развитием как почечных,
так и внепочечных симптомов.



почечным

симптомам

относятся

протеинурия,

гематурия, цилиндрурия и олигоурия.



К  внепочечным  –  отеки,  артериальная  гипертензия,
гипертрофия  левых  отделов  сердца,  диспротеинемия,
гиперазотемия, уремия.



Перечисленные симптомы при гломерулонефрите могут
иметь различное сочетание.

Классификация ГН



Первичный гломерулонефрит

при котором почка

является

единственным

или

преимущественно

пораженным органом,



Вторичный гломерулонефри

т, при котором этот парный

орган

повреждается

результате

какого-либо

заболевания (например, при СКВ).

Классификация ГН



По характеру течения:



острый,



быстропрогрессирующий (подострый),



хронический;



По локализации процесса в клубочке:



интракапиллярный,



экстракапиллярный;



По характеру воспаления:



экссудативный,



пролиферативный,



смешанный.

Этиология ГН



Возбудителями гломерулонефрита чаще всего являются
нефритогенные штаммы гемолитического стрептококка.



Однако возбудителями его могут быть также стафилококк,
пневмококк, ряд вирусов (например, гепатита В), бледная
трепонема, малярийный плазмодий.



Инфекционный гломерулонефрит, развивающийся после
инфекционных заболеваний (ангина, скарлатина, ОРЗ,
пневмония,

менингококковая

инфекция,

малярия,

бактериальный

эндокардит,

сифилис),

является

аллергической реакцией организма на возбудитель.



Среди

небактериальных

причин

первичного

гломерулонефрита могут быть некоторые лекарственные
препараты, алкоголь.

Патогенез ГН



подавляющем

большинстве

случаев

первично

развивается

иммунологически

обусловленный

гломерулонефрит.



Существует два механизма повреждения почечных
клубочков:



повреждения связанные с осаждением ЦИК

(иммунокомплексный гломерулонефрит);



повреждения,

вызываемые

антителами,

связывающимися in situ с нерастворимыми антигенами
почечного клубочка, либо с антигенами внедренными в
клубочек

(антительный гломерулонефрит).



Провоцирующим фактором развития гломерулонефрита в
сенсибилизированном к определенному возбудителю
организме является переохлаждение.

Патогенез ГН



Повреждения, связанные с осаждением ЦИК:



ЦИК

проникают

через

гломерулярную

базальную

мембрану (ГБМ) и оседают в базальной мембране или на
ее внешней стороне в форме депозитов.



Одновременно

активируется

комплемент,

С3

откладывается вместе с иммунными комплексами.



Хемотаксис

нейтрофильных

лейкоцитов,

которые

разрушают ГБМ протеолитическими ферментами.



Одновременно

локально

активируется

гемокоагуляционная

система,

высвобождаются

медиаторы воспаления.



Иммуннокомплексный механизм повреждения клубочков
подтверждается

гранулярным

свечением

стенки

клубочковых капилляров при иммунофлюоресцентной
микроскопии.

Патогенез ГН



Осаждение иммунных комплексов in situ:



При  этой  форме  повреждения  антитела  реагируют
непосредственно  с  постоянными  компонентами  клубочка
(например,  коллагеном  IV  типа  в  ГБМ,  висцеральным
эпителием) или антигенами, внедренными в клубочек.



Линейное свечение

иммуноглобулинов вдоль базальной

мембраны при иммунофлюоресцентной микроскопии
указывает на связывание in situ антител к ГБМ с ее
компонентами.

Острый ГН



Синонимы: острый постинфекционный гломерулонефрит,
острый

постстрептококковый

гломерулонефрит,

диффузный

интракапиллярный

пролиферативный

гломерулонефрит.



Характеризуется диффузным глобальным поражением
почечных клубочков.



Обычно развивается через 1 – 4 недели после
стрептококковой, или другой инфекции, чаще встречается
у детей, однако могут болеть и взрослые любого
возраста.



Вызывается β-гемолитическим стрептококком группы А
(другие штаммы, чем при ревматизме).

Острый ГН



Патогенетически  это  иммунологически  обусловленное
заболевание,  имеющее  иммуннокомплексный  механизм
повреждения.



Клинически характерен острый нефритический синдром.



Острый  гломерулонефрит  чаще  всего  заканчивается
выздоровлением,  но  в  ряде  случаев  приобретает
длительное  течение  с  формированием  вторично-
сморщенной почки и развитием ХПН.

Морфология острого ГН



Макроскопическая картина:



почка увеличена в размерах,



дряблой консистенции,



слой коркового вещества расширен, полнокровен, в
нем под капсулой может быть виден красный крап
(

«большая пестрая почка»

)



Микроскопическая картина:



Гиперклеточность

почечного

клубочка

за

счет

инфильтрации

нейтрофильными

лейкоцитами

пролиферации эндотелиальных и мезангиальных
клеток

(интракапиллярный

пролиферативный

гломерулонефрит),



контуры петель капилляров клубочка плохо выражены.

Морфология острого ГН



При

иммунофлюоресцентной микроскопии

в мезангии и

вдоль ГБМ обнаруживаются гранулярные депозиты из
IgG, IgM

и C3-компонента комплимента.



При

электронной микроскопии

– электронно-плотные

субэпителиальные депозиты, имеющие вид «горбов».

Быстропрогрессирующий ГН



Синонимы:

злокачественный

гломерулонефрит

полулуниями,

диффузный

экстракапиллярный

пролиферативный

гломерулонефрит,

подострый

гломерулонефрит.



Встречается более часто в пожилом возрасте, но может
встречаться и в юношеском, с одинаковой частотой среди
мужчин и женщин.



БПГН подразделяют на 3 группы:



постинфекционный (постстрептококковый);



при системных заболеваниях (системной красной
волчанке, синдромах Гудпасчера, Вегенера),



идиопатический (неясной этиологии).

Быстропрогрессирующий ГН



Не существует единого патогенетического механизма,
который мог бы объяснить все случаи БПГН.



При

системной

красной

волчанке

при

постстрептококковых формах БПГН связан с иммунными
комплексами.



БПГН при синдроме Гудпасчера (пневмо-ренальный
синдром) – классический пример антительного нефрита.



Идиопатический БПГН может быть связан с различными
патогенетическими

механизмами:

иммунными

комплексами, антителами к ГБМ.



БПГН обычно заканчивается развитием острой или
хронической почечной недостаточности.

Морфология БПГН



Макроскопическая картина:



почки увеличены,



дряблые,



слой

коркового

вещества

широкий,

бледно-

коричневого цвета с красным крапом, пирамиды резко
полнокровны («

большая пестрая почка»



иногда корковый слой бывает резко полнокровен и по
цвету сливается с красными пирамидами («

большая

красная почка»

Морфология БПГН



Микроскопическая картина:



просвете

капсул

почечных

клубочков

обнаруживаются характерные

полулуния

состоящие

из

пролиферирующего

эпителия,

фибрина

моноцитов

(экстракапиллярный

пролиферативный

гломерулонефрит);



полулуния облитерируют боуменово пространство и
сдавливают клубочек, быстро подвергаются склерозу.

Хронический ГН



Характеризуется  длительностью  заболевания  более  12
месяцев,  протекает  латентно  или  рецидивирует,  имеет
различные клинические проявления.



Этиология неизвестна.



Основной

механизм

возникновения

–

иммунокомплексный.



Гистологически

хронический

гломерулонефрит

представлен двумя типам:



мезангиальным,



склерозирующимся (фибропластическим).

Мезангиальный ГН



Развивается  в  связи  с  реакцией  мезангиоцитов  на
фиксацию  депозитов  иммунных  комплексов  и  антител  на
субэпителиальной,  субэндотелиальной  сторонах  ГБМ,
интрамембранозно и парамезангиально.



Происходит  пролиферация  мезангиоцитов,  мезангий
расширяется  за  счет  накопления  матрикса,  отростки
мезангиальных  клеток  выселяются  на  периферию
сосудистых

петель,

вызывая

расщепление

ГБМ

(интерпозиция мезангия).



Отдельные

сосудистые

петли

запустевают

склерозируются.

Мезангиальный ГН



В зависимости от степени интерпозиции мезангия и
склеротических изменений в клубочках различают
следующие виды мезангиального гломерулонефрита:



мезангиопролиферативный,



мембрано-пролиферативный.

Мезангиопролиферативный ГН



Клинически протекает с гематурией, латентно.



Длительность

заболевания

растягивается

на

десятилетия.



Этиология неизвестна.



Гистологически характеризуется:



расширением

мезангия

вследствие

выраженной

пролиферацией мезангиоцитов,



очаговым

расщеплением

ГБМ,

на

которой

определяются иммунные депозиты, содержащие IgG,
IgA, IgM, C3

– компонент комплемента (интерпозиция

мезангия слабо выражена).

IgA-нефропатия



Особой

формой

мезангиопролиферативного

гломерулонефрита является нефрит с IgA-депозитами

(IgA-

нефропатия, болезнь Берже)

который в настоящее

время

рассматривается

как

самостоятельное

заболевание.



Характеризуется

возвратной

гематурией

неблагоприятным клиническим течением.

Мембрано-пролиферативный ГН
(МПГН)



Синоним:

мезангиокапиллярный

гломерулонефрит,

мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.



Это

наиболее

тяжелый

тип

гломерулонефрита,

характеризующийся

прогрессирующим

течением

наименее благоприятным прогнозом.



Клинические

проявления

отличаются

большой

вариабельностью,

начиная

минимального

бессимптомного мочевого синдрома, заканчивая тяжелым
нефротическим синдромом или быстрым развитием ХПН.



Заболевание встречается в любом возрасте, чаще у
детей и молодых женщин, особенно после перенесенного
токсикоза при беременности.

МПГН



Различают

два

типа

мембрано-пролиферативного

гломерулонефрита, выделенных на основе отчетливых
ультраструктурных,

иммунофлюоресцентных

патогенетических признаков:



тип I – с субэндотелиальными депозитами;



тип II – с плотными депозитами внутри базальной
гломерулярной

мембраны

(«болезнь

плотных

депозитов»).

МПГН



При световой микроскопии оба типа похожи:



почечные клубочки крупные и гиперклеточные за счет
выраженной пролиферации мезангиоцитов;



расширение мезангиального матрикса;



неравномерное диффузное утолщение ГБМ и её
«удвоение», т.н. «рельсовидная» базальная мембрана,
что обусловлено интерпозицией мезангия;



подчеркнутая дольчатость клубочка («лобулярность»,
«лапчатость»)

за

счет

пролиферативных

склеротических изменений в центре долек.

Фибропластический ГН



Синоним: склерозирующийся гломерулонефрит.



Фактически этот тип гломерулонефритов представляет
собой конечные стадии всех других нефропатий.



Темпы

нарастания

нефросклероза

зависят

от

этиологического фактора и активности иммунологических
реакций.



Эта болезнь более свойственна взрослым лицам, чаще
пожилым с равной частотой у мужчин и женщин, но
встречается и у молодых лиц.

Фибропластический ГН



Макроскопическая картина:



почки уменьшены в размерах,



консистенция плотная,



поверхность мелкозернистая.



Микроскопическая картина:



различной степени выраженности склероз и гиалиноз
клубочков

облитерацией

просвета

капсулы

клубочков,



интерстиции

–

лимфомакрофагальная

инфильтрация, утолщение стенок артерий,



канальцы расширены, содержат белковые слепки.

Невоспалительные гломерулопатии



К невоспалительным гломерулопатиям относятся:



амилоидоз почек (амилоидный нефроз),



липоидный нефроз (нефропатия с минимальными
изменениями),



мембранозная нефропатия,



фокальный сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз.

Амилоидоз почек



Синоним: хронический амилоидный нефроз.



Развивается как проявление приобретенного (вторичного)
амилоидоза при хронических гнойных заболеваниях,
ревматоидном артрите, миеломной болезни.



Протекает амилоидный нефроз в виде нескольких стадий:



латентная,



протеинурическая,



нефротическая,



уремическая.



Может

сопровождаться

развитием

нефрогенной

артериальной гипертензии.



Больные умирают от ХПН и осложнений, связанных с
подъемом артериального давления.

Латентная стадия



Макроскопическая картина:



почки не изменены.



Микроскопическая картина:



отложение  амилоидных  масс  в  сосочках  пирамид
мозгового  вещества,  по  ходу  собирательных  трубочек
и в стенках кровеносных сосудов.

Протеинурическая стадия



Макроскопическая картина:



почки увеличены,



плотные,



на разрезе корковый слой матовый, мозговое
вещество сального вида («большая сальная почка»).



Микроскопическая картина:



амилоид откладывается на базальных мембранах
канальцев и появляется в клубочках.

Нефротическая стадия



Макроскопическая картина:



почки увеличены,



плотной консистенции,



становятся восковидными («большая белая почка»).



Микроскопическая картина:



отложение

амилоидных

масс

мезангиуме

капиллярных петель клубочков.

Уремическая стадия



Макроскопическая картина:



почки уменьшены в размерах,



плотные,



с рубцовыми втяжениями («амилоидно-сморщенные
почки»).



Микроскопическая картина:



склероз клубочков.

Липоидный нефроз



Синонимы: нефропатия с минимальными изменениями,
болезнь

минимальных

изменений,

нефротический

синдром с минимальными изменениями, болезнь малых
ножек подоцитов.



Это

относительно

доброкачественное

заболевание

характеризуется

диффузным

исчезновением

ножек

отростков подоцитов, которые выглядят нормальными
при световой микроскопии.



Встречается преимущественно у мальчиков в возрасте от
3

до 10 лет, но может быть и у взрослых любого возраста.



Этиология

неизвестна. Признается врожденный дефект

подоцитов – укорочение или отсутствие малых ножек.

Липоидный нефроз



Сочетается

лимфопролиферативными

(болезнь

Ходжкина), атопическими (ринит, экзема) заболеваниями.



Среди пациентов увеличено количество лиц с HLA-B12 и
HLA-DR7.



Болезнь иногда развивается вслед за респираторной
инфекцией

или

обычной

профилактической

иммунизацией.



Клинически характерен нефротический синдром.



Несмотря на массивную протеинурию, функция почки
остается сохранной.



Хорошо поддается стероидной терапии.

Липоидный нефроз



При световой микроскопии:



Клубочки не изменены.



Редко

отмечается

неравномерное

увеличение

эпителиальных  клеток  (подоцитов)  и  небольшое
утолщение  мезангия,  или  незначительное  увеличение
клеточности.



Реакция на иммуноглобулины и комплемент в
эпителиальных клетках отрицательная.

Болезни почек (лекция по патологической анатомии) - часть 1