Болезни желудочно-кишечного тракта (лекция по патологической анатомии)

Первично-язвенный рак



Характеризуется изъязвлением в самом начале своего
возникновения.



Обычно появляется бляшковидный очаг малигнизации,
поверхность которого быстро эрозируется и изъязвляется.



Гистологически

чаще

имеет

строение

недифференцированного рака.

Блюдцеобразный рак (рак-язва)



Имеет вид язвы с валообразными краями на широком
основании.



От окружающей слизистой желудка опухоль обычно хорошо
отграничена.



Блюдцеобразная форма встречается в 25 – 30%
наблюдений.



Гистологически чаще имеет строение аденокарциномы.

Рак из хронической язвы (язва-рак)



Возникает при малигнизации хронической язвы.



Опухоль имеет форму глубокого дефекта (кратера) в стенке
желудка с подрытыми плотными, как мозоль краями,
проксимальным подрытым и дистальным пологим.



Малигнизация  обычно  возникает  в  одном  из  краев,  что
приводит  к  появлению  сероватой  экзофитной  массы  без
четких границ.



Гистологически

язва-рак

чаще

имеет

строение

аденокарциномы.

Инфильтративно-язвенный рак



Наблюдается у 50 – 55% больных.



Характеризуется  значительным  прорастанием  опухолью
стенки  желудка  в  сочетании  с  эрозированием  и
изъязвлением его слизистой оболочки.



Стенка желудка обычно утолщена и ригидна.

Диффузный рак



Развивается в 10 – 15% наблюдений.



Выраженный эндофитный характер роста приводит к
равномерному утолщению, уплотнению и деформированию
стенки желудка.



В  ее  толще  развиваются  плотные  фиброзные  тяжи,  а  на
поверхности  слизистой  могут  формироваться  небольшие
изъязвления.



Диффузный рак, как правило, характеризуется скиррозным
типом роста.

Лимфогенные метастазы РЖ



Рак желудка чаще всего метастазирует лимфогенным
путем.



Первыми поражаются регионарные лимфатические узлы,
расположенные вдоль малой и большой кривизны.



Отдаленные лимфогенные метастазы

возникают в

лимфоузлах ворот печени, парааортальных и др.

Ретроградные лимфогенные
метастазы РЖ



Имеют диагностическое значение.



К ним относятся:



метастазы в левый надключичный узел (

вирховский

метастаз



лимфоузлы

параректальной

клетчатки

(

шнитцлеровские метастазы



двухсторонние метастазы в яичники (

крукенберговские

метастазы

Гематогенные метастазы



Гематогенным

путем

рак

желудка

чаще

всего

метастазирует в печень.



Кроме того, могут поражаться легкие, головной мозг, кости,
почки, надпочечники, поджелудочная железа и другие
органы.

Имплатационные метастазы



При  прорастании  всех  слоев  стенки  желудка  опухолевые
клетки  могут  обсеменять  брюшину  с  развитием  ее
канцероматоза.



Характерны для терминальной стадии рака желудка.

Болезнь Крона



Болезнь

Крона

–

хроническое

рецидивирующее

заболевание  кишечника,  характеризующееся  развитием
неспецифического  воспаления,  затрагивающего  все  слои
кишечной стенки.



Поражение может локализоваться во всех отделах ЖКТ (от
ротовой полости до анальной области).



Наиболее  часто  одновременно  поражаются  дистальный
отдел  подвздошной  кишки  и  ободочная  кишка  (45%),
примерно  у  35  %  больных  затронута  только  подвздошная
кишка (терминальный илеит), а у 20 % – только ободочная
кишка (гранулематозный или трансмуральный колит) (20%).

Этиология болезни Крона



Этиология остается неизвестной.



В  качестве  возможных  пусковых  моментов  называются
различные  кишечные  микроорганизмы (бактерии и вирусы,
хламидии, микобактерии).



Женщины болеют несколько чаще мужчин (1,6:1), с пиком в
возрасте 14 – 24 лет.



Семейный характер прослеживается примерно в 40%
случаев.

Морфология болезни Крона



Развивается хроническое воспаление, захватывающее все
слои стенки кишки.



Наиболее  характерным  признаком  болезни  является
формирование  эпителиоидноклеточных  гранулем  по  типу
саркоидных  с  наличием  гигантских  многоядерных  клеток
Пирогова  –  Лангханса,  однако  их  находят  у  60  –  75%
пациентов.

Морфология болезни Крона



Наиболее характерны глубокие щелевидные поперечные и
продольные язвы.



Имеет место чередование пораженных и непораженных
участков слизистой оболочки (сегментарный характер
процесса).



Хроническое воспаление с исходом в фиброз приводит к
утолщению

стенки

кишки,

что

сочетании

множественными  язвами  с  последующим  их  рубцеванием
формирует  весьма  характерную  картину  «булыжной
мостовой».

Болезнь Крона



При болезни Крона поражение кишечника часто сочетается
с поражением глаз (эписклерит или увеит), суставов
(артрит) и кожи (узловатая эритема), что указывает на роль
аутоиммунного

механизма

развитии

данного

заболевания.

Осложнения БК



Перфорация язв.



Кишечная непроходимость из-за образования фиброзных
спаек.



Межкишечные и кожно-энтеральные свищи.



Малигнизация.

Неспецифический язвенный колит



Неспецифический  язвенный  колит  (МКБ-10:  Язвенный
колит)  –  хроническое  воспалительное  поражение  толстого
кишечника с развитием множественных язв.



Заболевание имеет рецидивирующее течение.



Начинается с ректосигмоидной области с возможным
последующим

распространением

процесса

проксимальном направлении и вовлечением почти всего
толстого кишечника (панколит у 15% больных).



Часто может иметь место изолированное ограниченное
поражение прямой кишки – язвенный проктит (25%).

Этиология НЯК



Схожа с таковой для болезни Крона.



В  отличие  от  болезни  Крона  при  язвенном  колите  менее
убедительны  доказательства  наличия  специфического
микробного этиологического фактора.



Язвенный колит имеет два возрастных пика: 15 – 30 лет и
50

– 70 лет.

Морфология НЯК



В стадию обострения слизистая оболочка гиперемирована,
на ней определяются четко очерченные глубокие язвенные
дефекты.



Имеются очаговые выпячивания слизистой оболочки в
просвет кишки, что получило название «псевдополипов».



Строма этих выступающих образований часто густо
инфильтрирована лейкоцитами (воспалительные полипы).



В результате гипертрофии мышечной оболочки могут
возникать сужения просвета.

Морфология НЯК



Поражается преимущественно слизистая оболочка.



Отмечается  инфильтрация  плазматическими  клетками,
лимфоцитами,  эозинофилами,  тучными  клетками  и
нейтрофилами.



Воспалительные изменения приводят к нарушению
архитектоники крипт, в последующем появляются крипт-
абсцессы.



Развивается очаговый некроз слизистой оболочки и
происходит формирование язв.

Осложнения НЯК



Язвенные кровотечения (у 85% больных).



Токсический (фульминантный) колит (у 10 – 15 % больных).



Токсический мегаколон (резкая дилатация кишки до 6 см в
диаметре с развитием общего токсикоза).



Малигнизация.

Аппендицит



Аппендицит – воспаление стенки червеобразного отростка
слепой кишки.



Причины развития аппендицита:



Обструкция просвета отростка, что ведет к повышению
давления внутри отростка, венозному застою, ишемии и,
как следствие, изъязвлению слизистой оболочки и
вторичному бактериальному инфицированию стенки:



копролитами или уплотненными каловыми массами,



опухолями, инородными телами, паразитами (энтеробиаз).



Аппендицит

может

возникать

при

иерсиниозе,

актиномикозе, шистосомозе, аденовирусной инфекции.



Однако в половине случаев причины не находят, и
этиология остается неизвестной.

Классификация аппендицита



Острый аппендицит:



Простой



Поверхностный



Деструктивный:



Флегмонозный,



Флегмонозно-язвенный,



Апостематозный,



Гангренозный.



Хронический аппендицит

Простой аппендицит



Характеризуется

незначительными

расстройствами

кровообращения, лейкостазами и лейкодиапедезом.



В зарубежной литературе данная форма отсутствует.

Флегмонозный аппендицит



Макроскопическая картина:



отросток увеличен,



серозная оболочка тусклая, полнокровная, покрыта
фибринозным налетом;



стенки отростка утолщены,



из просвета выделяется гнойное содержимое.



Микроскопическая картина:



диффузное гнойное воспаление с инфильтрацией всех
слоев стенки нейтрофильными лейкоцитами.

Гангренозный аппендицит



Макроскопическая картина:



отросток приобретает грязно-зеленый и зеленовато-
черный цвет,



делается дряблым,



легко рвется,



на серозной оболочке фибринозно-гнойные наложения,



издает гнилостный запах.



Омертвению

стенки

способствуют

тромбоз

или

тромбоэмболия артерии брыжейки аппендикса.

Хронический аппендицит



Существование хронического персистирующего воспаления
в червеобразном отростке маловероятно.



Полагают, что хронический аппендицит может являться
только

следствием

перенесенного

острого,

если

воспаление разрешилось самостоятельно без выполнения
аппендэктомии.



Отмечается  значительное  разрастание  соединительной
ткани  во  всех  слоях  стенки  отростка  с  развитием
деформации,  происходит  атрофия  слизистой  оболочки  с
сужением просвета, часто вплоть до облитерации.



При

облитерации

просвет

аппендикса

выполнен

соединительной  тканью  с  примесью  жировой  (липоматоз),
между  волокнами  которой  располагаются  скопления
лимфоцитов.

Осложнения аппендицита



Возникают

при

деструктивных

формах

острого

аппендицита:



Перфорация отростка



с развитием разлитого гнойного перитонита,



развитием

периаппендикулярного

абсцесса

последующим

разрастанием

фиброзной

ткани

уплотнением.



Эмпиема отростка:



развивается при обструкции проксимальных отделов
отростка.



Пилефлебитические абсцессы печени:



связаны с гнойным тромбофлебитом сосудов брыжейки и
пилефлебитом (воспаление полой вены ).

Рак толстой кишки



В  России  рак  толстой  кишки  (колоректальный  рак)  вышел
на  третье  место.  Колоректальный  рак  является  второй
лидирующей  причиной  смертности  от  рака  в  США  и  в
Западной Европе.



Предраковые заболевания (состояния):



Аденоматозные полипы, особенно ворсинчатые (75%),



Семейный аденоматозный полипоз (синдром Гарднера,
синдром Тюрко, т.н. «наследственный рак»),



Синдром

наследственного

неполипозного

колоректального рака (синдромы Lynch I и Lynch II, т.н.
«семейный рак»),



болезнь Крона,



неспецифический язвенный колит.

Морфология рака ТК



Рак толстой кишки локализуется в любом ее отделе, но
чаще всего — в прямой и сигмовидной кишках, затем в
слепой кишке, реже — в печеночном и селезеночном углах.



По характеру роста выделяют следующие формы рака:



Экзофитные:



Бляшковидный,



Полипозный,



Грибовидный.



Эндофитные:



Язвенный,



Диффузно-инфильтративный.



Переходные:



блюдцеобразный рак.

Морфология рака ТК



Опухоли проксимальных отделов толстой кишки:



чаще растут экзофитно,



имеют полипозную и грибовидную форму,



не вызывают непроходимости,



симптомы (кровотечение, приводящее к анемии,
мелене, слабости) позволяют рано диагностировать.



Опухоли дистальных отделов толстой кишки:



часто растут эндофитно,



характерен циркулярный рост (в виде «кольца для
салфетки»), приводящий к стенозу просвета кишки,



диагностируются

поздно,

нередко

клиническая

манифестация

развивается

на

стадии

генерализованного метастазирования.

Морфология рака ТК



Гистологические типы рака толстой кишки:



аденокарцинома (98%),



слизистый рак (муцинозная аденокарцинома),



перстневидноклеточный рак,



плоскоклеточный рак,



железисто-плоскоклеточный (аденосквамозный),



недифференцированный и неклассифицируемый рак.



Международная гистологическая классификация опухолей
кишечника (ВОЗ) в особую группу выделяет рак
аноректального канала и ануса.

Метастазирование рака ТК



Первые лимфогенные метастазы обнаруживаются в
параректальных лимфоузлах.



Далее метастазы распространяются в лимфоузлы малого
таза, затем в брыжеечные лимфоузлы, а у женщин — в оба
яичника.



Гематогенно рак толстой кишки может метастазировать в
печень, легкие, кости, мозговые оболочки.

Осложнения рака ТК



Кровотечение,



перфорация кишки с развитием перитонита, парапроктита
(в зависимости от локализации опухоли),



развитие кишечной непроходимости,



формирование свищей (кишечно-мочепузырный, кишечно-
влагалищный).

Болезни желудочно-кишечного тракта (лекция по патологической анатомии) - часть 2