Болезни желудочно-кишечного тракта (лекция по патологической анатомии)

Болезни ЖКТ



Наибольшее значение в патологии человека имеют
следующие заболевания:



гастрит,



язвенная болезнь,



рак желудка,



неспецифический язвенный колит,



болезнь Крона,



аппендицит,



рак толстой кишки.

Гастрит



Заболевание, в основе которого лежит воспаление
слизистой оболочки желудка.



Различают 2 основных вида гастрита:



острый,



хронический.

Острый гастрит



Острое воспалительное поражение слизистой оболочки
желудка.



Этиологические факторы:



НПВП, противоопухолевые препараты,



алкоголь,



курение,



стрессы (при обширных ожогах и травмах ЦНС),



случайный прием коррозивных веществ (кислоты,
щелочи),



микроциркуляторные нарушения при шоке и сепсисе,



инфекционные агенты (стафилококк, сальмонеллы),



воздействие эндогенных факторов (мочевины при
уремии) и др.

Классификация острого гастрита



По характеру воспаления различают:



катаральный,



фибринозный,



флегмонозный,



некротический (коррозивный).

Острый гастрит



Макроскопическая картина:



Зависит от формы острого гастрита.



Незначительный отек и уплотнение слизистой оболочки
желудка (при катаральном гастрите).



Формирование острых эрозий и язв (при флегмонозном
и некротическом).



При наличии эрозий и язв говорят об

эрозивном гастрите

Острый гастрит



Микроскопическая картина при катаральном гастрите:



Поверхностный эпителий, как правило, не поврежден.



Отмечаются отек, полнокровие, гиперсекреция слизи
покровно-ямочным и железистым эпителием.



Скопления единичных нейтрофильных лейкоцитов в
собственной пластинке слизистой оболочки.



Микроскопическая картина при флегмонозном гастрите:



Участки некроза слизистой оболочки с формированием
острых эрозий и язв.



Выраженная нейтрофильная инфильтрация собственной
пластинки слизистой оболочки и эпителия.



Кровоизлияния.

Хронический гастрит



Заболевание,

характеризующееся

воспалительными,

дистрофическими и дисрегенераторными изменениями
слизистой оболочки желудка.



Это самое распространенное заболевание человека.



Диагноз

устанавливается

только

на

основании

морфологического исследования материала биопсий
слизистой оболочки желудка.

Морфологическое исследование в
диагностике хронического гастрита



Для

проведения

морфологического

исследования

рекомендовано исследование 5 гастробиоптатов:



один из угла желудка,



два из тела,



два из антрума.

Морфологическое исследование в
диагностике хронического гастрита



гастробиоптатах

описывают

основные

патоморфологические изменения:



хроническое воспаление (инфильтрация клетками
лимфоплазмоцитарного ряда),



активность (нейтрофильная инфильтрация),



атрофию,



кишечную метаплазию (полная, неполная),



дисплазию.

Морфологическое исследование в
диагностике хронического гастрита



Наличие  и  выраженность  каждого  из  указанных  признаков
описываются  в  баллах  в  соответствии  с  4-уровневой
визуально-аналоговой шкалой:



— отсутствие признака,



балл — незначительное,



балла — умеренное,



балла — выраженное проявление признака.

Сиднейская классификация
хронического гастрита



Неатрофический

ХГ

(синонимы:

поверхностный,

диффузный антральный, гиперсекреторный, тип В)



Атрофический ХГ:



Аутоиммунный (синонимы: тип А, ассоциированный с
перницизной анемией, диффузный тела желудка)



Мультифокальный



Особые формы ХГ:



Химический (синонимы: реактивный рефлюкс-гастрит,
тип С)



Лимфоцитарный



Эозинофильный



Другие

Аутоиммунный ХГ (тип А)



Встречается редко (меньше 1% в популяции).



Характерными особенностями данного гастрита являются:



диффузное поражение тела и дна желудка,



отсутствие или минимальная степень поражения
антрального отдела,



аутоантитела к париетальным клеткам и внутреннему
фактору,



снижение или отсутствие желудочной секреции,



атрофия слизистой оболочки желудка.

Аутоиммунный ХГ (тип А)



Ассоциирован

пернициозной

анемией

(мегалобластическая  анемия,  связанная  с  ахлоргидрией  и
мальабсорбцией  витамина  В12  в  связи  с  дефицитом
внутреннего фактора).



Склонен к ускоренному прогрессированию, особенно в
стадиях тяжелого поражения и у больных старше 50 лет.



Возрастает риск развития аденокарциномы.



Главной морфологической особенностью этого гастрита
является наличие на слизистой оболочке H. pylori.



H. pylori

обнаруживается не только в бациллярной форме,

но и в виде кокков (при неблагоприятных условиях среды),
их находят в слое слизи, на боковой поверхности валиков
на эпителиоцитах или между ними, свободно лежащими в
просвете ямок.



H. pylori

выявляются часто и в фундальном отделе, однако

его колонизация

к гастриту не ведет

Хронический хеликобактерный
гастрит (тип В)



По топографии – антральный гастрит.



По морфологии может быть:



поверхностный гастрит,



атрофический гастрит.

Хронический хеликобактерный
гастрит (тип В)



Макроскопическая картина поверхностного гастрита:



слизистая оболочка желудка выглядит относительно
нормальной.



Микроскопическая картина поверхностного гастрита:



лимфо-плазмоцитарная

инфильтрация

собственной

пластинки слизистой оболочки,



гиперсекреция слизи, что проявляется ее наложением
на поверхности валиков и скоплением в ямках, иногда с
кистозным их расширением.

Хронический хеликобактерный
гастрит (тип В)



Макроскопическая картина при атрофическом гастрите на

поздних стадиях:



Слизистая оболочка становится истонченной, блестит,

под ней просматривается сосудистый рисунок.



Микроскопически при атрофическом гастрите:



Поверхностный и ямочный эпителий уплощается.



Лимфо-плазмоцитарная инфильтрация выражена в

разной степени, формируются лимфоидные фолликулы.



Железы укорачиваются, плотность их уменьшается.



Уменьшение

специализированных

клеток

желез,

замещение их мукоидными.



Фокусы кишечной метаплазии эпителия (полной,

неполной).



Возможно возникновение фокусов дисплазии эпителия.

Хронический хеликобактерный
гастрит (тип В)



Хронический хеликобактерный гастрит до развития
тяжелой атрофии считается обратимым.



После  лечения  противомикробными  препаратами  исчезает
инфильтрация,  намечаются  признаки  восстановления
желез, нормализуется клеточное обновление.



При хроническом атрофическом хроническом гастрите
возрастает риск развития рака желудка.

Хронический хеликобактерный
гастрит (тип В)

Рефлюкс-гастрит (тип С)



Эта

форма

связана

забросом

содержимого

двенадцатиперстной кишки в желудок с повреждением его
слизистой оболочки.



Рефлюкс-гастрит развивается у больных после резекции
желудка.

Язвенная болезнь



Хроническое

рецидивирующее

заболевание,

морфологическим

субстратом

которого

является

хроническая

рецидивирующая

язва

желудка

или

двенадцатиперстной кишки.



В 98% случаев язвы возникают в желудке (в антральном
отделе, на малой кривизне) или в проксимальной части
двенадцатиперстной кишки.

Этиология язвенной болезни



современных

позиций

язвенная

болезнь

рассматривается как полиэтиологическое, патогенетически
и генетически неоднородное заболевание.



Среди причин выделяют:



наследственную предрасположенность;



инфекцию H. pylori;



неконтролируемый прием НПВС;



нервно-психические факторы;



алиментарные факторы;



вредные привычки (алкоголь, курение).

Патогенез язвенной болезни



Ведущим в патогенезе считается дисбаланс между
факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.



Факторы защиты:



слизисто-бикарбонатный барьер,



адекватный кровоток,



регенерация эпителия,



простагландины.



Факторы агрессии:



соляная кислота,



пепсин,



нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка,



дуоденогастральный рефлюкс.

Хроническая язва желудка



Обычно язвы располагаются на малой кривизне.



Имеют вид глубокого круглого или овального дефекта

диаметром от 2 до 4 см, проникающего за пределы
мышечной пластинки слизистой оболочки.



Дно язвы может быть гладким или шероховатым.



Края валикообразно приподняты, плотные.



При развитии гиалиноза в дне и краях язвы ее называют
к

аллезной



Из-за постоянного смещения краев язвы при перистальтике
желудка  проксимальный  край,  обращенный  к  пищеводу,
подрыт  и  нависает,  дистальный,  расположенный  ближе  к
привратнику – пологий.



Дно окрашено в черный цвет из-за образования
солянокислого гематина.

Хроническая язва ДПК



Язвы  двенадцатиперстной  кишки  обычно  располагаются  в
пределах  3  см  от  привратника  –  на  передней  или  задней
стенке луковицы.



Могут встречаться язвы, расположенные друг против друга
(«целующиеся язвы»).



Размеры их различны, обычно они меньше, чем в желудке
(около 1 см в диаметре).

Морфология ЯБ



Микроскопическая картина хронической язвы

в период

ремиссии



в краях язвы обнаруживается рубцовая ткань,



слизистая оболочка по краям гиперплазирована,



дно язвы может быть представлено рубцовой тканью,
либо эпителизировано,



сосуды дна язвы склерозированы.

Морфология ЯБ



Микроскопическая картина хронической язвы

в стадию

обострения



в дне язвы определяются 4 слоя (от просвета к серозе):



фибринозно-гнойный экссудат,



фибриноидный некроз,



грануляционная ткань,



грубоволокнистая соединительная ткань.

Осложнения ЯБ: кровотечение



По  морфогенезу  кровотечение  при  язвенной  болезни
является  аррозивным  –  возникает  в  связи  с  разъеданием
стенок  сосудов  (воспаление,  фибриноидный  некроз)  в
периоды обострения.



В структуре других осложнений его удельный вес

составляет 25 – 33%.



Иногда кровотечение бывает массивным, что является
причиной смерти каждого четвертого больного язвенной
болезнью (25% всех смертельных случаев).

Осложнения ЯБ: перфорация



Перфорация (прободение) – образование дефекта стенки,
который захватывает все ее оболочки.



В результате попадания содержимого желудка в брюшную
полость развивается перитонит.

Осложнения ЯБ: пенетрация



Пенетрация – рост язвы в рядом расположенные органы
(поджелудочная железа, сальник, селезенка и др.).



Чаще всего встречается пенетрация язвы в головку
поджелудочной железы, что приводит к развитию
деструктивного панкреатита.

Осложнения ЯБ: малигнизация



Малигнизация – переход язвы в злокачественную опухоль.



Редкое (менее 1% случаев) осложнение язвенной болезни
желудка.



Язвы двенадцатиперстной кишки не малигнизируются.

Симптоматические язвы



К симптоматическим гастродуоденальным язвам относят:



«стрессовые» язвы (связаны с ишемией),



язвы,  возникающие  при  ряде  заболеваний  внутренних
органов  (дисциркуляторно-гипоксические  язвы  при
атеросклерозе,  гепатогенные  язвы  при  циррозах
печени),



лекарственные язвы (прием НПВС, ГКС),



эндокринные язвы (гипергастринемия при гастриноме –
синдром Золлингера – Эллисона)

Рак желудка



Частое онкологическое заболевание, в этиологии которого
ведущее значение придают факторам питания.



В развитии данной опухоли имеют значение:



генетическая предрасположенность,



нитрозосоединения,



курение,



рефлюкс кишечного содержимого и др.

Предраковые состояния желудка



Раку предшествуют различные структурные нарушения
слизистой оболочки желудка:



аденоматозный полип,



хронический атрофический гастрит,



пернициозная анемия,



культя желудка (после резекций органа по поводу
язвенной болезни и др. заболеваний),



болезнь Менетрие.

Предраковые изменения желудка



При фоновых (предраковых) состояниях возникают очаги
тяжелой дисплазии желудочного эпителия, которую относят
к предраковым изменениям желудка.



Дисплазии

часто

подвергается

метаплазированный

эпителий, перестроенный по кишечному типу (неполная,
толстокишечная метаплазия).



Прогрессирование тяжелой дисплазии приводит сначала к
внутриэпителиальному (carcinoma in situ), затем к
инвазивному раку.

Классификация рака желудка



По локализации:



рак пилорического отдела,



рак малой кривизны тела с переходом на заднюю и
переднюю стенки,



рак кардиального отдела,



рак большой кривизны,



рак дна желудка.



По распространенности рак желудка может быть:



субтотальным

(поражено

более

одного

из

вышеуказанных отделов),



тотальным (поражены все отделы органа).

Классификация рака желудка



В зависимости от характера роста

(

В.В. Серов, 1970):



Рак с преимущественным экзофитным ростом:



Бляшковидный,



Полипозный,



Грибовидный,



Изъязвленный, в том числе:



первично-язвенный,



блюдцеобразный (рак-язва),



рак из хронической язвы (язва-рак).



II.

Рак с преимущественным эндофитным ростом:



Инфильтративно-язвенный,



Диффузный.



III.

Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером

роста:



Переходные формы.

Классификация рака желудка



Гистологическая классификация рака желудка

(ВОЗ,

1999

г.)



Аденокарцинома:



Папиллярная аденокарципнома,



Тубулярная аденокарцинома,



Муцинозная (слизистая) аденокарцинома,



Перстневидно-клеточная карцинома.



II.

Аденосквамозная

(железисто-плоскоклеточная)

карцинома.



III.

Плоскоклеточная карцинома.



IV.

Мелкоклеточная карцинома.



Недифференцированная карцинома.



VI.

Другие карциномы.

Бляшковидный рак



Макроскопически представлен небольшой площадкой с
уплощенными

желудочными

складками,

слегка

выступающей в просвет желудка.



Микроскопически

опухоль

чаще

имеет

строение

недифференцированного рака или аденокарциномы.

Полиповидный и грибовидный раки



Новообразования, возвышающиеся над поверхностью
слизистой оболочки, хорошо отграниченные от окружающих
тканей, красного цвета.



Размеры их варьируют в широких пределах.



Полипозный рак имеет вид полипа на тонкой ножке.



В отличие от него грибовидный рак имеет широкое
основание и напоминает цветную капусту.



Гистологически полиповидный рак чаще имеет строение
папиллярной

аденокарциномы,

грибовидный

–

аденокарциномы или недифференцированного рака.

Болезни желудочно-кишечного тракта (лекция по патологической анатомии) - часть 1