Клиническая фармакология антиаритмических средств (лекция, 2020 год) - часть 2

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы не имеют рекомендованной 
дозировки; титрация осуществляется до 
уменьшения частоты сердечных сокращений на 
25% и более.

Как правило, при приеме бета-блокаторов 
возникают желудочно-кишечные расстройства, 
бессонница, страшные сновидения, вялость, 
эректильная дисфункция, возможны нарушения 
АВ проводимости.

Амиодарон

уникальный механизм антиаритмического действия, т.к. 
помимо свойств антиаритмиков III класса (блокада калиевых 
каналов) он обладает эффектами антиаритмиков I класса 
(блокада натриевых каналов), антиаритмиков IV класса 
(блокада кальциевых каналов) и неконкурентным бета-
адреноблокирующим действием.

Кроме антиаритмического действия у него имеются 
антиангинальный, коронарорасширяющий, альфа- и бета-
адреноблокирующий эффекты.

Амиодарон

- увеличение продолжительности 3-й фазы потенциала действия 

кардиомиоцитов, в основном за счет блокирования ионного тока в 

калиевых каналах (эффект антиаритмика III класса по классификации 

Вогана-Вильямса);

- уменьшение автоматизма синусового узла, приводящее к 

уменьшению частоты сердечных сокращений;

- неконкурентная блокада альфа- и бета- адренергических 

рецепторов;

- замедление синоатриальной, предсердной и AV проводимости, 

более выраженное при тахикардии;

- отсутствие изменений проводимости желудочков;

- увеличение рефрактерных периодов и уменьшение возбудимости 

миокарда предсердий и желудочков, а также увеличение 

рефрактерного периода AV узла;

- замедление проведения и увеличение продолжительности 

рефрактерного периода в дополнительных пучках предсердно-

желудочкового проведения.

Амиодарон

- отсутствие отрицательного инотропного действия при приеме 

внутрь и парентеральном введении;

- снижение потребления кислорода миокардом за счет 

умеренного снижения периферического сопротивления и ЧСС, а 

также сократимости миокарда за счет бета-адреноблокирующего

действия;

- увеличение коронарного кровотока за счет прямого воздействия 

на гладкую мускулатуру коронарных артерий;

- поддержание сердечного выброса за счет снижения давления в 

аорте и снижения периферического сопротивления;

- влияние на обмен тиреоидных гормонов: ингибирование 

превращения Т

3

в Т

4

(блокада тироксин-5-дейодиназы) и 

блокирование захвата этих гормонов кардиоцитами и 

гепатоцитами, приводящее к ослаблению стимулирующего 

влияния тиреоидных гормонов на миокард;

- восстановление сердечной деятельности при остановке сердца, 

вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к 

кардиоверсии

Амиодарон

•

Терапевтические эффекты наблюдаются в 

среднем через неделю после начала приема 

препарата (от нескольких дней до двух 

недель). 

•

После прекращения его приема амиодарон

определяется в плазме крови на протяжении 9 

мес. 

•

Следует принимать во внимание возможность 

сохранения фармакодинамического действия 

амиодарона в течение 10–30 дней после его 

отмены.

Амиодарон

•

Биодоступность после приема внутрь у 
разных больных колеблется от 30 до 80% 
(среднее значение — около 50%).

•

Амиодарон является препаратом с 
медленным поступлением в ткани и 
высокой аффинностью к ним.

Амиодарон

•

Амиодарон имеет большой объем 
распределения. 

В течение первых дней лечения препарат 
накапливается почти во всех тканях, в 
особенности в жировой ткани и кроме нее в 
печени, легких, селезенке и роговице.

Амиодарон

•

метаболизируется в печени с помощью
изоферментов CYP3А4 и СYP2C8. 

Его главный

метаболит —

дезэтиламиодарон

—

фармакологически активен и может усиливать
антиаритмический эффект основного соединения.

Амиодарон

•

Выведение амиодарона начинается через 

несколько дней, а достижение равновесия 

между поступлением и выведением препарата 

(достижение равновесного состояния) 

наступает спустя от одного до нескольких 

месяцев, в зависимости от индивидуальных 

особенностей больного. 

•

Основным путем выведения амиодарона

является кишечник. 

•

Амиодарон и его метаболиты не выводятся 

при помощи гемодиализа.

Амиодарон

•

После продолжительного перорального 
приема средний T

1/2

— 40 дней. 

•

После отмены препарата полное 
выведение амиодарона из организма 
может продолжаться в течение нескольких 
месяцев.

Амиодарон

Каждая доза амиодарона (200 мг) содержит 

75 мг 

йода

. Часть йода высвобождается из препарата и 

обнаруживается в моче в виде йодида (6 мг/сут при 
суточной дозе амиодарона 200 мг). Большая часть 
йода, остающаяся в составе препарата, выводится с 
каловыми массами после прохождения через 
печень, однако при продолжительном приеме 
амиодарона, концентрации йода могут достигать 
60–80% от концентраций амиодарона.

Неблагоприятные побочные реакции

•

Фиброз легочной ткани (до 5% пациентов, получавших лечение 

> 5 лет) может приводить к смертельному исходу; 

•

удлинение интервала QT; полиморфная ЖТ (редко); 

брадикардия; 

•

серая и синюшная пигментация кожи; 

•

фотосенсибилизация; 

•

нарушения функции печени; 

•

периферическая нейропатия; 

•

микро отложения на роговице (практически у всех пациентов) -

обычно без серьезных нарушений зрения, они исчезают после 

прекращения лечения; изменения функции щитовидной 

железы; 

•

подъем уровня креатинина до 10% без изменений скорости 

клубочковой фильтрации

FDA досрочно прекращает исследование 

PALLAS (препарат дронедарон)

Верапамил

•

Блокирует кальциевые каналы (действует с внутренней 
стороны клеточной мембраны) и понижает 
трансмембранный кальциевый ток. Взаимодействие с 
каналом определяется степенью деполяризации 
мембраны: более эффективно блокирует открытые 
кальциевые каналы деполяризованной мембраны.

•

Уменьшает сократимость, частоту водителя ритма 
синусного узла и скорость проведения в AV узле, 
синоатриальную и AV проводимость, расслабляет гладкие 
мышцы (в большей степени артериол, чем вен), вызывает 
периферическую вазодилатацию, понижает ОПСС, 
уменьшает постнагрузку.

Верапамил

•

После приема внутрь всасывается более 90% 

дозы, биодоступность составляет 20–35% 

вследствие метаболизма при «первом 

прохождении» через печень (увеличивается 

при длительном приеме в больших дозах).

•

Связывается с белками плазмы на 90%. 

Метаболизируется в печени с образованием 

норверапамила, обладающего 20% 

гипотензивной активности верапамила, и 11 

других метаболитов (определяются в следовых 

количествах).

Верапамил

•

Т

1/2

при приеме внутрь однократной дозы — 2,8–

7,4 ч, при повторных дозах — 4,5–12 ч (в связи с 

насыщением ферментных систем печени).

•

В условиях в/в введения антиаритмическое 

действие развивается в течение 1–5 мин (обычно 

менее 2 мин), гемодинамические эффекты — в 

течение 3–5 мин. Длительность действия составляет 

8–10 ч (таблетки) или 24 ч (капсулы и таблетки 

пролонгированного действия). При в/в введении 

антиаритмическое действие продолжается около 

2 ч, гемодинамическое — 10–20 мин. 

•

Выводится в основном почками и с фекалиями 

(около 16%).

Неблагоприятные побочные реакции

Возможно возникновение фибрилляции 
желудочков у больных с желудочковыми 
тахикардиями, отрицательный инотропный 
эффект

В\в форма применяется для купирования 
тахикардий с узким комплексом QRS, включая 
узловую (эффективность практически 100% 
при введении в/в 5-10 мг за 10 мин)