Клиническая фармакология антиаритмических средств (лекция, 2020 год)

Класс

Применение

I a

ПЭС, ЖЭ, НЖТ, ЖТ, ФП, ТП

I b

ЖЭ, ЖТ, ФЖ

I c

ПЭС, ЖЭ, НЖТ, ЖТ, ФП, ТП

ПЭС, СТ, НЖТ, ФП, ТП
Профилактика ЖТ

III

любые тахиаритмии (искл. типа
пируэт)

НЖТ, ФП, ТП

Хинидина сульфат

•

угнетает ток ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы

кардиомиоцитов, снижает скорость деполяризации (0 фаза);

•

увеличивает продолжительность потенциала действия и

эффективного рефрактерного периода;

•

снижает возбудимость и сократительную активность миокарда,

автоматизм и проводимость в предсердиях, пучке Гиса;

тормозит вагусные эффекты;

•

вызывает вазодилатацию.

Снижается ЧСС, замедляется проводимости по AV узлу и пучкам

Гиса — Пуркинье, увеличивается эффективный рефрактерный

период в предсердиях и желудочках сердца, удлиняются

комплекс QRS и интервал QT (электрофизиологические изменения

более выражены в условиях ишемии, гипоксии и тахикардии).

Хинидина сульфат

•

Абсорбируется в тонком отделе кишечника.
Биодоступность — 70–80%. Терапевтическая концентрация
в крови 3–6 мкг/мл (токсические эффекты развиваются
при содержании выше 8 мкг/мл).

•

Объем распределения уменьшается у больных с
сердечной недостаточностью, увеличивается при циррозе
печени. Около 80–90% связывается с белками плазмы (в
основном с альбумином и альфа

-кислым

гликопротеином); связывание с белками снижается при
заболеваниях печени, возрастает после травмы,
оперативного вмешательства, остановки сердца и на фоне
инфаркта миокарда.

Хинидина сульфат

•

Биотрансформируется в печени при участии оксидазной
системы, частично — до активных метаболитов.

•

1/2

— 4–10 ч (обычно 6–7 ч), увеличивается в пожилом

возрасте. 10–50% экскретируется почками (в неизмененной
форме и в виде активных метаболитов), выведение снижается
при щелочной реакции мочи.

•

Эффект наступает через 1–3 ч, пик действия после приема
внутрь регистрируется через 1–2 (хинидина сульфат), или 3–4 ч
(хинидина глюконат). Продолжительность действия составляет
6–8 (обычные таблетки) или 12 ч (пролонгированные формы).

Неблагоприятные побочные реакции

(

общая частота побочных эффектов - 30%)

•

диарея, колики, метеоризм,

•

лихорадка,

•

нарушения функции печени,

•

желудочковая тахикардия "torsades de
pointes",

Прокаинамид

Тормозит входящий быстрый ток ионов натрия, снижает скорость
деполяризации в фазу 0. Угнетает проведение импульсов по
предсердиям, AV узлу и желудочкам, удлиняет эффективный
рефрактерный период предсердий. Подавляет автоматизм синусного
узла и эктопических водителей ритма, увеличивает порог фибрилляций
миокарда желудочков.

Обладает слабым отрицательным инотропным эффектом. Имеет
ваголитические и вазодилатирующие свойства, что обусловливает
тахикардию и снижение АД. Электрофизиологические эффекты
проявляются в уширении комплекса QRS и удлинении интервалов PQ
и QT. Время достижения максимального эффекта при приеме внутрь 60–
90 мин, при в/в введении — немедленно, при в/м — 15–60 мин.

Прокаинамид

•

После приема внутрь всасывается до 95% принятой дозы.

•

В плазме связывается с белками 15–25%.

•

Биотрансформируется в печени с образованием активного
метаболита — N-ацетилпрокаинамида.

•

1/2

составляет 2,5–4,5 ч.

•

Экскретируется почками, причем 50–60% в неизмененном
виде; скорость выведения активного метаболита более
низкая по сравнению с исходным соединением.

Неблагоприятные побочные реакции

•

гипотензия (при в\в инфузиии),

•

серологические аномалии (особенно АНА) возникают
почти в 100% случаев при приеме препарата >12 месяцев,

•

медикаментозная волчанка (артралгия, лихорадка,
превральный выпот) возникают в 15-20%,

•

агранулоцитоз в <1% случаев,

•

полиморфная ЖТ

Дизопирамид

Относится к антиаритмическим препаратам IA класса.

Уменьшает скорость деполяризации (фаза 0) и наклон
при спонтанной деполяризации (фаза 4).

Обладает отрицательным инотропным эффектом,
снижает сердечный выброс (с нарастанием конечного
диастолического давления в левом желудочке),
замедляет проводимость, увеличивает ОПСС, не влияя
на ЧСС и АД.

Дизопирамид

После приема внутрь C

max

определяется через 2 ч.

Связь с белками плазмы — 50–60%. T

1/2

— 6–7 ч.

Выводится почками (частично в виде метаболитов).

Способ применения и дозы

100 мг 3-6 раз в день

Неблагоприятные побочные реакции

- антихолинэргические эффекты

(задержка мочи, глаукома, сухость во рту, ухудшение зрения,
кишечные расстройства)

- гипогликемия,
- двунаправленная ЖТ,
- отрицательные инотропные эффекты

(которые могут

усугублять течение сердечной недостаточности или
приводить к гипотензии)

Лидокаин

Антиаритмическая активность обусловлена

угнетением фазы 4 (диастолической деполяризации) в

волокнах Пуркинье, уменьшением автоматизма,

подавлением эктопических очагов возбуждения. На

скорость быстрой деполяризации (фаза 0) не влияет

или незначительно снижает. Увеличивает

проницаемость мембран для ионов калия, ускоряет

процесс реполяризации и укорачивает потенциал

действия. Не изменяет возбудимость синусно-

предсердного узла, мало влияет на проводимость и

сократимость миокарда. При в/в введении действует

быстро и коротко (10–20 мин).

Лидокаин

•

При в/в введении C

max

создается практически «на игле»

(через 45–90 с), при в/м — через 5–15 мин.

•

После приема внутрь биодоступность составляет 15–

35%, так как 70% всосавшегося препарата подвергается

биотрансформации при «первом прохождении» через

печень. В плазме на 50–80% связывается с белками.

Стабильная концентрация в крови устанавливается

через 3–4 ч при непрерывном в/в введении (у больных

с острым инфарктом миокарда — через 8–10 ч).

Терапевтический эффект развивается при концентрации

1,5–5 мкг/мл.

Лидокаин

1/2

после в/в болюсного введения — 1,5–2 ч

•

При нарушении функции печени T

1/2

может

увеличиваться в 2 раза и более. Быстро и почти

полностью метаболизируется в печени (в

неизмененном виде с мочой выводится менее 10%).

•

Основной путь деградации — окислительное N-

дезалкилирование, при этом образуются активные

метаболиты (моноэтилглицинксилидин и

глицинксилидин), имеющие T

1/2

2 ч и 10 ч

соответственно.

При хронической почечной недостаточности возможна

кумуляция метаболитов. Длительность действия — 10–20

мин при в/в введении и 60–90 мин — при в/м.

Неблагоприятные побочные реакции

•

тремор, судороги;

•

при слишком быстром введении -
сонливость, бред, парестезии;

•

возможно увеличение риска развития
брадиаритмий после острого инфаркта
миокарда

Пропафенон

•

Обладает мембраностабилизирующими свойствами,
свойствами блокатора натриевых каналов (класс IC) и
слабо выраженной β-адреноблокирующей активностью
(класс II).

•

Пропафенон, блокируя быстрые натриевые каналы,
вызывает дозозависимое снижение скорости
деполяризации и угнетает фазу 0 потенциала действия и
его амплитуду в волокнах Пуркинье и сократительных
волокнах желудочков, угнетает автоматизм.

•

Замедляет проведение импульса по волокнам Пуркинье.
Удлиняет время проведения по синоатриальному (SA) узлу
и предсердиям.

•

При применении пропафенона может происходить
удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS.

Пропафенон

•

При приеме внутрь абсорбция — более 95%,
системная биодоступност — 5–50%. Прием с
пищей увеличивает биодоступность у пациентов с
интенсивным метаболизмом.

•

Пропафенон проявляет дозозависимую
биодоступность, которая повышается нелинейно с
увеличением дозы: возрастает с 5 до 12% при
увеличении разовой дозы с 150 до 300 мг, а при
дозе 450 мг — до 40–50%.

Пропафенон

•

При в/в введении C

max

пропафенона в плазме

крови достигается в течение первой минуты.

•

Пропафенон подвергается значительной и
насыщаемой пресистемной
биотрансформации с помощью
изофермента CYP2D6 (эффект первого
прохождения через печень), что приводит к
абсолютной биодоступности, зависимой от
дозы и лекарственной формы.

Пропафенон

•

Более чем у 90% пациентов пропафенон быстро и

значительно метаболизируется, Т

1/2

составляет от

2,8 до 11 ч. Описаны 11 метаболитов пропафенона,

из них два — фармакологически активны: 5-

гидроксипропафенон образуется с помощью

изофермента CYP2D6, и N-депропилпропафенон

(норпропафенон) — с помощью

изоферментов CYP3A4 и CYP1A2.

•

Менее чем у 10% пациентов пропафенон

метаболизируется медленнее, поскольку 5-

гидроксипропафенон не образуется или образуется

в незначительном количестве. При этом типе

метаболизма Т

1/2

составляет около 17 ч.

Пропафенон

•

Пропафенон выводится почками — 38% в
виде метаболитов (менее 1% в
неизмененном виде), через кишечник с
желчью — 53% (в виде глюкуронидов и
сульфатов метаболитов и активнго
вещества).

•

При печеночной недостаточности
выведение снижается.

Неблагоприятные побочные реакции

•

бета-блокирующая активность, возможно
возникновение дыхательных расстройств;

•

желудочно-кишечные расстройства (боль в
животе, рвота, тошнота, диарея, запор,
сухость слизистой оболочки полости рта)

Клиническая фармакология антиаритмических средств (лекция, 2020 год) - часть 1