Клиническая фармакология антигипертензивных средств (лекция, 2020 год) - часть 2

Ренин-ангиотензин-альдостероновая 

система

Источник: Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / Под ред. Л. Лилли; -М.: 

БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. – с. 387.

РЕЦПТОРЫ АНГИОТЕНЗИНА II (АТ1 подтип)

Гладкие мышцы сосудов

ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ

Кора надпочечников

↑ АЛЬДОСТЕРОН

Симпатическая нервная 
система

Выброс норадреналина

Почки

↑ реабсорбция Na в канальцах

Головной мозг

Чувство жажды, секреция 

вазопрессина

Сердце

↑ сократимости миокарда, 

ГЛЖ

Классификация иАПФ

Препарат

Химическая 

группа

Лекарственная 

активность

Влияние на 

тканевые РААС

Каптоприл

SH - группа

Лекарство

Слабо

Эналаприл

Карбоксильная

Пролекарство

Умеренно

Беназеприл

Карбоксильная

Пролекарство

Умеренно

Квинаприл

Карбоксильная

Пролекарство

Сильно

Лизиноприл

Карбоксильная

Лекарство

Умеренно

Моэксиприл

Карбоксильная

Пролекарство

Сильно

Периндоприл

Карбоксильная

Пролекарство

Сильно

Рамиприл

Карбоксильная

Пролекарство

Сильно

Трандолаприл

Карбоксильная

Пролекарство

Сильно

Фозиноприл

Фосфорная

Пролекарство

Слабо

Цилазаприл

Карбоксильная

Пролекарство

Сильно

Физиологические эффекты антигипертензивных средств

Источник: Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / Под ред. Л. Лилли; -М.: БИНОМ. Лаборатория 

знаний, 2003. – с. 404.

Артериальное давление

Сердечный выброс

Сопротивление 

периферических сосудов

ЧСС

Ударный

объем

гуморальные 

регуляторы

прямая

иннервация

Сократимость

миокарда

Венозный 

возврат

Объем

крови

Тонус

вен

ингибиторы 

РАС

ингибиторы 

РАС

Фармакодинамика иАПФ

ИСТОЧНИК: Наглядная фармакология /Х. Люльман Пер. с нем. – М.: Мир, 2008. – с.137

Фармакодинамика иАПФ

H.P. Rang Pharmacology  5-edition CHURCHILL LIVINGSTONE, 2003; p - 296.

Фармакокинетика  иАПФ

Источник:  

Клиническая фармакология: нац. руководство / под ред. Ю.Б. 

Белоусова  – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, с.-569

Препарат

Всасыван

ие, %

Биодосту-

пность, %

Связыва-

ние с 

белком,%

Метабо-

лизм / 

актив. 

метаболит

Элимина-

ция 

(почки/печ

ень)

Беназеприл

37

37

95

+/+

Почки (70%)

Каптоприл

75(30-50 

после еды)

75

25-30

+/-

Почки (50%)

Квинаприл

60

38

97

+/+

(60/40%)

Лизиноприл

25

25-60

<10

-

Почки (100%)

Моэксиприл

-

22

50-70

+/+

(50/50%)

Периндоприл

60-80

65-75

20-30

+/+

Почки (70%)

Фармакокинетика  иАПФ

Источник:  

Клиническая фармакология: нац. руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова  – М.: 

ГЭОТАР-Медиа, 2009, с.-569

Препарат

Всасыван

ие, %

Биодосту-

пность, %

Связыва-

ние с 

белком,%

Метабо-

лизм / 

актив. 

метаболит

Элимина-

ция 

(почки/печ

ень)

Рамиприл

50-60

50-60

56

+/+

(60/40%)

Спираприл

45

50

90

+/+

(40/60%)

Трандалаприл

40-60

10

80-95

+/+

(33/66%)

Фозиноприл

25-36

25-30

97-98

+/+

(50/50%)

Цилазаприл

-

45

-

+/+

Почки (100%)

Эналаприл

60

60

50-60

+/+

Почки (70%)

Дозирование иАПФ

Источник:  

Клиническая фармакология: нац. руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова  – М.: 

ГЭОТАР-Медиа, 2009, с.-571

Препарат

Период 

полувыведен

ия, ч

Начальная доза, 

мг/сут

Поддерживаю

щая доза, 

мг/сут

Беназеприл

10-11

5-10

10-40

Каптоприл

2

6,25-12,5

25-50

Квинаприл

2

5-10

10-40

Лизиноприл

12

2,5-10

10-40

Моэксиприл

2-9

7,5

15-30

Периндоприл

3-10

2

4-8

Рамиприл

9-17

1,25-2,5

5-10

Дозирование иАПФ

Источник:  

Клиническая фармакология: нац. руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова  – М.: 

ГЭОТАР-Медиа, 2009, с.-571

Препарат

Период 

полувыведен

ия, ч

Начальная доза, 

мг/сут

Поддерживаю

щая доза, 

мг/сут

Спираприл

2-40

3

6

Трандалаприл

10

0,5-1

2-4

Фозиноприл

11,5

5-10

10-40

Цилазаприл

7-11

1,25

5

Эналаприл

11

5-10

10-40

Нежелательные лекарственные реакции

иАПФ



Общие симптомы:

(головная боль, головная боль, нарушение вкуса, 
парастезии, сыпь и др.)



Специфический симптомокомлекс: 

( лихорадка, серозит, васкулит, миалгия, артралгия, 
антинуклеарные АТ, увеличение СОЭ, эозинофилия, 
лейкоцитоз и др., кожные реакции)



Артериальная гипотония



Сухой кашель, бронхоспазм



Диспепсия, гепатит, холестаз, панкреатит

Противопоказания



двусторонние стенозы почечных артерий;



стеноз артерии единственной функционирующей почки;



тяжелая почечная недостаточность (креатинин > 300 

мкмоль/л);



состояние после трансплантации почки;



гиперкалиемия ( более 5,5 ммоль/л);



артериальная гипотония ( САД < 90 мм рт. ст.);



аортальный стеноз;



беременность и период кормления (!);



детский возраст;



гиперчувствительность к иАПФ (ангионевротический 

отек).

иАПФ как препарат выбора при лечении АГ 



сердечная недостаточность;



систолическая дисфункция ЛЖ;



перенесенный инфаркт миокарда;



сахарный диабет;



диабетическая/недиабетическая

нефропатии;



вторичная профилактика инсультов;



атеросклероз сонных/коронарных

артерий;

иАПФ как препарат выбора при лечении АГ 



высокий коронарный риск;



гипертрофия левого желудочка;



протеинурия / микроальбуминурия;



фибрилляция предсердий;



метаболический синдром.

Сартаны 

или

антагонисты рецепторов 

ангиотензина II

Классификация  сартанов

Производные

Представители

Бифенилтетразолы

Лозартан, кандесартан

(пролекарства)

Небифениловые тетразолы

Телмисартан

Небефиниловые нететразолы

Эпосартан

Негетероциклические 

Валсартан

Физиологические эффекты антигипертензивных средств

Источник: Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / Под ред. Л. Лилли; -М.: БИНОМ. Лаборатория 

знаний, 2003. – с. 404.

Артериальное давление

Сердечный выброс

Сопротивление 

периферических сосудов

ЧСС

Ударный

объем

гуморальные 

регуляторы

прямая

иннервация

Сократимость

миокарда

Венозный 

возврат

Объем

крови

Тонус

вен

ингибиторы 

РАС

ингибиторы 

РАС

Фармакодинамика сартанов

ИСТОЧНИК: Наглядная фармакология /Х. Люльман Пер. с нем. – М.: Мир, 2008. – с.137

Фармакокинетика  сартанов

Источник:  

Клиническая фармакология: нац. руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова  – М.: 

ГЭОТАР-Медиа, 2009, с.-578

Препарат

Биодосту-
пность, %

Связыва-

ние с 

белком,%

Т ½, ч

Метабо-
лизм , %

Элимина-

ция 

(печень/

почки)

Лозартан

30-40

99,8

1-3

14

(65/35%)

Валсартан

10-35

95

6-7

20

(80/20%)

Ибесартан

60-80

90-92

11-18

9

(80/20%)

Эпросартан

13

98

5-9

10

(90/10%)

Кандесартан

15

>99

5-13

-

(67/33%)

Телмисартан

30-60

>99

21-38

15

(98/2%)

Нежелательные лекарственные реакции

сартанов



Артериальная гипотония;



гиперкалиемия, повышение креатинина;



ангионевротический отек;

Противопоказания



гиперчувствительность;



беременность (!);



гиперкалиемия;



двусторонний стеноз почечных артрий

Сартаны как препарат выбора при лечении 

АГ 



непереносимость иАПФ (кашель);



сердечная недостаточность;



перенесенный инфаркт миокарда;



сахарный диабет;



диабетическая/недиабетическая

нефропатии;



протеинурия / микроальбуминурия;



фибрилляция предсердий;



метаболический синдром.

Возможные комбинации различных 

классов антигипертензивных средств

Диуретики 

тиазидные

Бета-блокаторы

Блокаторы АТ1

иАПФ

Блокаторы 

кальциевых 

каналов