Гигиена и основы экологии человека. Ситуационные
задачи с решениями (2012 год) - часть 6
ТИПОВАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14.
В детском саду на обед в качестве закуски была дана баклажанная икра
(консервы промышленного производства одного из колхозных консервных
заводов Краснодарского края). Спустя 7 часов у двоих детей появилась
рвота, боли в животе, слабость, затрудненное глотание, неравномерное
расширение зрачков. Позднее появились такие симптомы, как опущение века,
охриплость голоса, гнусавая речь. Температура тела оставалась
нормальной, при этом отмечалась тахикардия. Дети были проконсультированы
невропатологом и госпитализированы в неврологическое отделение с
диагнозами бульбарная форма полиомиелита и дифтерийный полиневрит.
Несмотря на проводимое лечение, оба ребенка скончались через сутки. Для
еще пяти детей с аналогичными жалобами, появившимися через 12-48 часов,
была организована врачебная комиссия, в состав которой вошли
врач-инфекционист, невропатолог и педиатр. Комиссией был поставлен
диагноз - пищевое отравление микробной природы. При этом было
установлено, что все заболевшие дети получили во время обеда баклажанную
икру из одной консервной банки. В результате проведенного лечения пять
последних детей были спасены.
(Нормативные документы: Инструкция о порядке расследования, учета и
проведения лабораторных исследований в учреждениях
санитарноэпидемиологической службы при пищевых отравлениях МЗ СССР №
1135-73, Классификация пищевых отравлений МЗ СССР № 2436-81,
Санитарноэпидемиологические требования к организации общественного
питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и
продовольственного сырья МЗ России СП 2.3.6.1079-01).
ЗАДАНИЕ
А. Проанализируйте описанный случай пищевого отравления, используя
данные анамнеза и клиники. Обоснуйте диагноз, укажите какие
дополнительные лабораторные исследования необходимы для его уточнения, в
чем должна заключаться немедленная помощь пострадавшим и предложите
конкретные меры профилактики отравлений данной этиологии.
Б. Ответьте на следующие вопросы:
1. Какие инфекционные и паразитарные заболевания могут
передаваться пищевым путем? *)
2. Что мы называем пищевым отравлением?
3. На какие три группы делит пищевые отравления действующая
классификация и по какому принципу?
4. Какие возбудители пищевых токсикоинфекций не вошли в последнюю
классификацию пищевых отравлений?
5. Назовите виды сальмонелл, которые наиболее часто вызывают
заболевания, протекающие у людей по «классической» схеме пищевой
токсикоинфекции*)
6. Какие продукты запрещено использовать в детских учреждениях без
термической обработки?
7. Назовите клинические формы сальмонеллезов у людей*).
8. Перечислите нарушения, выявляемые при обследовании объектов питания,
способные привести к массовой вспышке пищевого отравления.
9. Перечислите профилактические мероприятия,
которые необходимо соблюдать на пищеблоке.
10. Какой документ необходимо заполнить врачу-лечебнику в случае
установления факта пищевого отравления и в какие сроки надо направить
его в центр санитарно-эпидемиологического контроля?*)
11. Назовите основные мероприятия по профилактике пищевых отравлений
микробной природы.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
А. В данном случае можно предположить отравление детей ботулиническим
токсином (ботулизм). Основанием для такого заключения служат клинические
проявления, свидетельствующие о поражении бульбарных центров головного
мозга (затрудненное глотание, неравномерное расширение зрачков, опущение
века, нарушение речи). Наличие нарастающей слабости и тахикардия также
подтверждают диагноз. Причиной заболевания послужила консервированная
икра из баклажан, размножение Cl.botulinum и продукция токсина в которой
вероятно были обусловлены нарушением технологических режимов
производства в условиях колхозного завода малой мощности, где, как
правило, работают сезонные рабочие не имеющие достаточного
профессионального уровня подготовки.
Для уточнения диагноза необходимо было поставить биологическую пробу на
мышах с остатками подозрительного продукта, а после смерти детей с
трупным материалом для обнаружения ботулинического токсина и его
типирования.
Немедленная помощь пострадавшим в данном случае заключается в возможно
более раннем введении поливалентной противоботулинической сыворотки,
содержащей антитоксины типов А.В.С и Е.
Профилактика ботулизма включает следующие мероприятия: быстрая
переработка сырья и удаление внутренностей, особенно у рыбы; охлаждение
и замораживание сырья и пищевых продуктов; соблюдение режимов
стерилизации консервов; запрещение реализации без лабораторного анализа
консервов с признаками бамбажа или повышенным уровнем брака; санитарная
пропаганда среди населения опасности домашнего консервирования грибов,
мяса и рыбы и др.
2. Пищевые отравления - это заболевания, вызванные употреблением пищевых
продуктов, содержащих токсические вещества органической или
неорганической природы или инфицированных определенными видами
микроорганизмов.
3. В соответствии с действующей классификацией
пищевых отравлений они делятся на три группы по этиологическому
признаку: а) микробной природы, б) немикробной природы, в)
неустановленной этиологии.
4. В группу возбудителей микробных пищевых отравлений не включены
сальмонеллы, так как по международной классификации вызываемые ими
заболевания отнесены в группу кишечных инфекций.
5. Вместе с тем, такие виды сальмонелл, как S.typhimurium, S.enteritidis,
S.cholerae suis, S.heidelberg часто вызывают заболевания, протекающие по
«классической» схеме пищевой токсикоинфекции и требуют тех же
профилактических мероприятий, что и другие токсикоинфекции, вызванные
иными возбудителями пищевых отравлений.
6. В детских учреждениях (детские ясли, сады, школы, лагеря отдыха
детей) нельзя использовать творог в натуральном виде (лучше сырники,
запеканки, ватрушки), фляжное или бочковое молоко без кипячения,
заводские консервы без термической обработки.
7. Наиболее частая форма - гастроинтестинальная. Встречаются также
дизентериеподобная, холероподобная, септическая и гриппоподобная формы
сальмонеллезной токсикоинфекции.
8. Наиболее частыми причинами возникновения пищевых токсикоинфекций,
выявляемых при обследовании объектов питания, являются: а) работники
пищеблока - носители патогенных форм, вызывающих пищевые токсикоинфекции
и интоксикации; б) несоблюдение поточности обработки сырых и вареных
изделий; в) нарушение правил личной гигиены и санитарного режима
пищевого предприятия; г) несоблюдение правил хранения сырья и готовых
продуктов.
9. Противоэпидемические мероприятия на пищеблоке предусматривают:
а) проведение медицинского обследования персонала и его обучение; б)
соблюдение поточности мытья, разделки сырых и вареных продуктов,
маркировка инструментария и технического оборудования; в) правильную
организацию труда работников пищеблока по проведению генеральной и
ежедневной уборки помещений; г) обеспечение чистой одеждой, моющими и
дезинфицирующими средствами; д) бесперебойная работа водопровода и
канализации; е) соблюдение правил личной гигиены.
10. Врач заполняет карту экстренного извещения о пищевом,
производственном отравлении или необычной реакции на прививку и отсылает
ее в центр санитарно-эпидемиологического надзора не позднее чем через 12
часов с момента происшествия. Дополнительно передается телефонограмма.
11. Мероприятия по профилактике пищевых отравлений микробной
природы должны быть направлены на: а) предупреждение инфицирования
продуктов и пищи микроорганизмами; б) обеспечение условий, исключающих
размножение микроорганизмов в продуктах; в) правильную термическую
обработку пищевых продуктов и соблюдение сроков и режимов реализации
готовых изделий.
ТИПОВАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА № 15.
20 августа 2004 года в летний оздоровительный лагерь на 450 детей
доставлены следующие продукты питания:
- молоко, расфасованное в молочные полиэтиленовые
пакеты по 0,5 л, на упаковке проставлена дата: годно до 20.08.04. При
осмотре установлено, что молоко белого цвета с желтоватым оттенком,
однородной консистенции;
- свежемороженая рыба (треска) в виде брикетов, упакованных в картонные
коробки, не имеющие внешних дефектов и повреждений;
- куриные яйца, упакованные в картонные ящики и расфасованные послойно в
гофрированные формы. На ящиках имеется дата выемки яиц - 05.08.04;
- мясо говяжье в виде замороженной туши без клейма. При внешнем осмотре
мясо красного цвета, жир желтого цвета, без постороннего запаха.
Нормативные документы:, СанПиН2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования
безопасности и пищевой ценности продуктов», дополнения к нему СанПиН
2.3.2.1153-02 и СанПиН 2.3.2.1280-03, Методические указания по
гигиеническому контролю за питанием в организованных коллективах МЗ СССР
№ 4237-86 от 29.11.86, МУ «Организация питания детей в загородных
пионерских лагерях» МЗ СССР № 1979-78.
ЗАДАНИЕ
А. Проведите санитарную экспертизу поступивших продуктов, укажите сроки
их реализации.
Б. Ответьте на следующие вопросы:
1) Какие гельминтозы могут передаваться через мясо и рыбу?
2) Назовите инфекционные заболевания человека, источником которых может
быть мясо. *)
3) Какие противоэпидемические мероприятия необходимо проводить при
наличии инфекционных заболеваний у животных? *)
4) Какие пищевые отравления чаще всего могут возникать при употреблении
мясных изделий и яиц?
5) Какой документ должен направить в центр санэпиднадзора лечащий врач и
как скоро? *)
6) Перечислите основные профилактические мероприятия для предупреждения
пищевых отравлений в оздоровительном лагере.
7) Дайте определение рационального питания.
8) В каких продуктах представленного рациона содержатся витамины С и А?
9) Назовите основные проявления С- и А-гиповитаминозов.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
А. Молоко свежее. Срок годности заканчивается в день поступления,
поэтому оно должно быть использовано в тот же день. Свежемороженая рыба
должна быть помещена в холодильную камеру, при использовании необходима
дефростация для окончательного решения о ее свежести. Сроки хранения до
5 суток. Куриные яйца необходимо проверить на овоскопе. Хранить в
холодильной камере до 14 дней. Мясо говяжье должно поступать с клеймом и
при наличие ветеринарного свидетельства. Мясо необходимо проверить на
наличие гельминтов. При невозможности исследования лучше вернуть
поставщику.
Б.
1. Через мясо могут передаваться тениидоз (финноз), трихинеллёз, через
рыбу
- дифиллоботриоз и описторхоз.
2. Мясо может быть источником cana, сибирской язвы,
туберкулёза, бруцеллёза, ящура.
3. Характер противоэпидемических мероприятий при инфекционных
заболеваниях животных зависит от вида этих заболеваний:
а) при выявлении особо опасных инфекций - дезинфекция, уничтожение
трупов животных, сжигание навоза, карантинизация поголовья;
б) в случае генерализованного туберкулёза мясо и органы подлежат
технической утилизации, при локализованной форме уничтожению подлежат
только пораженные органы, здоровые части допускаются для пищевых целей,
кроме использования в детских учреждениях;
в) мясо бруцеллёзных животных и больных ящуром рассматривается как
условно годное и должно быть подвергнуто централизованной тщательной
тепловой обработке.
4. При употреблении мясных изделий и яиц, особенно водоплавающей птицы
наиболее часто возникают сальмонеллёзные токсикоинфекции.
5. В центр санэпиднадзора направляется карта экстренного извещения о
пищевом отравлении в течение 12 часов с момента обнаружения заболевания,
а также телефонограмма.
6. Противоэпидемические мероприятия на пищеблоке предусматривают:
а) проведение медицинского обследования персонала, его обучение
санитарному минимуму;
б) соблюдение поточности мытья, разделки сырых и вареных продуктов,
маркировка инструментария и технического оборудования;
в) правильная организация труда работников пищеблока по проведению
генеральной и ежедневной уборки помещений;
г) обеспечение чистой одеждой, моющими и дезинфицирующими средствами;
д) бесперебойная работа водопровода и канализации;
е) соблюдение правил личной гигиены.
7. Рациональное питание - это питание здорового человека, направленное
на профилактику алиментарных, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и
других заболеваний.
8. Витамин С содержится в луковом салате, зелёном горошке, картофельном
пюре; витамин А: в молоке, сливочном масле, рыбе, сметане, кефире.
9. Гиповитаминоз С характеризуется кровоточивостью дёсен и другими
явлениями геморрагического диатеза, склонностью к простудным
заболеваниям, гингивит. Гиповитаминоз А проявляется гемералопией,
появлением ринита, ларингита, бронхита, конъюнктивита, гиперкератоз на
локтях