содержание .. 1 2 3 ..

Ультразвуковая допплерография артерий головы и основания мозга - часть 2

Рис 12. Схема коллатерального кровотока через артериальный круг мозга в глазную артерию при

окклюзии внутренней сонной артерии на шее.

Таблица 2

Сравнительная оценка анатомо-функционального состояния задних

соединительных артерий (Ю.М.Никитин, 1989)

Диаметр задней соединительной

Показатель прироста ЛСК в

Число

артерии в мм

позвоночной артерии в см/с

Группы

наблюдений

(по данным ангиографии)

(по данным УДГ)

средний

разброс величин

средний

разброс величин

1,6±0,07

1,0-2,5

12,48±0,32

10-16

0,93±0,04

0,6-1,5

6,46±0,18

5,0-9,0

0,52±0,2

0,3-0,7

3,11±0,18

1,0-4,0

нет

4. Протокол (заключение) и ошибки техники

исследования.

Протокол УДГ исследования условно делим на 4 составные части:

— введение, или определительная часть, где указывают, какое исследование выполнено, какие

сосуды при этом обследованы;

— констационно-фактическая часть, где отмечают полученные фактические результаты:

цифровые показатели ЛСК, реакции на пробы и другие данные;

— интерпретационно-диагностическая часть, где по пунктам (или повествовательно) излагают

основные результаты выполненного исследования;

— рекомендательно-заключительная часть

(не всегда обязательная, но, в известной мере,

определяющая уровень квалификации врача), в которой дают короткую формулировку основных

поражений, обращают внимание на особенности случая и предлагают свои рекомендации.

Констационно-фактическая часть может быть исключена из описания в протоколе (занимает

время), но при условии, что больной получает записи спектрограмм на бумаге и они сохраняются в

магнитной памяти прибора (или дискетах); хотя в первые годы работы полное описание фактических

данных дисциплинирует исследователя и может демонстрировать уровень его техники. Если протокол

исследования выдают больному, то целесообразней название артерий и вид их поражений записывать

на латыни.

Интерпретационно-диагностическую часть мы излагаем по пунктам, последовательно

характеризуя сначала нормальные показатели состояния сосудов, а затем все выявленные поражения и

степень их выраженности. При этом, если получены чёткие, не вызывающие сомнения данные, то их

интерпретация должна быть представлена в точной, утвердительной форме. Если фактические

результаты УДГ исследования не всегда определенны и не могут быть интерпретированы однозначно,

то для их трактовки целесообразней использовать повествовательно-предположительную форму.

Рекомендательно-заключительная часть не обязательна для протокола, но потребность в ней

всегда присутствует и обратно пропорциональна квалификации врача, направившего больного на УЗ-

исследование. Чаще всего рекомендации связаны с необходимостью повторных исследований или

оценки состояния магистральных артерий в динамике под воздействием вазоактивных препаратов.

Ошибки в технике метода УДГ вполне закономерны, а частота их прямо связана с подготовкой и

обучением врача. При первом ознакомлении техника УДГ может показаться простой. Однако, эта

простота во многом кажущаяся; точность и правильность проведения исследований приходит к врачу

только с опытом. Для овладения основными элементами техники метода и трактовки результатов

необходимо под наблюдением специалиста провести обследование у 300-400 больных, постоянно

продолжая совершенствовать навыки при самостоятельной работе. В представленной таблице 3 мы

постарались обнажить подводные камни ошибок, лежащие на пути овладения техникой правильного

"снятия" ультразвуковой информации при исследовании магистральных артерий головы, показать

способы их предупреждения и устранения.

Таблица 3

Возможные ошибки техники УДГ и способы их устранения (Ю.М.Никитин.1989)

Способ устранения и

Вид ошибки

Предполагаемая причина

предупреждения

Выбрать эргономически

Неудобное расположение врача во

Не определено оптимальное

обоснованное соотношение

время обследования

расположение врача и прибора

между расположением врача,

больного и прибора

Неправильное положение датчика в

Не научили

Самоконтроль

руке врача

Сильно придавливают датчиком

Отсутствие опыта

Самоконтроль

кожу и сонную артерию

Расположение датчика над сонной

артерией под углом к ее продольной

Нет опыта

Располагать датчик по оси тела

оси

Датчик при локации сонной артерии

Предварительно пальпировать

располагают у ключицы или под

Отсутствие опыта

сонную артерию

углом нижней челюсти

При локации позвоночной артерии

синхронно не опускают дистальный

Не научили

Овладеть техникой

конец датчика при переводе головы

пациента в сагиттальную плоскость

Не пальпируют сонные артерии

Начинать исследование с

Забывают, не умеют

перед исследованием

пальпации сонных артерий

При выполнении функционально-

Опасение "не пережать"

Контролировать умеренность

компрессионных проб с большой

артерию; не научили

пережатия

силой выполняют пережатие артерии

Компрессия внутренней, а не общей

Вариант низкого расположения

Предварительная тщательная

сонной артерии при выполнении

бифуркации общей сонной

пальпация сонной артерии

функциональной пробы

артерии

При компрессионной пробе общей

Умеренное сдавливание

сонной артерии одновременно

Вариант расположения

пальпируемой сонной артерии;

пережимают и гомолатеральную

артерий

изменить место компрессии

позвоночную артерию

Лоцируют вместо общей сонной

Недостаточно опыта; не

Предварительно пальпировать

ветви наружной сонной артерии

пальпируют артерию

артерию в 2-3-х точках

При локации позвоночной артерии

Контроль за сигналом с

Неправильное положение

регистрируют сигнал с внутренней

помощью компрессионной

датчика

сонной или затылочной артерий

пробы

Неустойчивый сигнал с общей

Неплотно удерживают датчик

Слегка придавливать кожу

сонной артерии

на коже, он "сползает"

краем датчика

Фиксировать руку с датчиком

Неустойчивый сигнал с надблоковой

Рука с датчиком не

на подбородке или груди

артерии

зафиксирована

больного

Усиленный сигнал с надблоковой

Придавливание артерии

Овладеть техникой

артерии

датчиком; недостаточно пасты

Одновременно лоцируют 2

Сигнал с артерии "плотно забит"

сосуда; неправильно выбрано

Изменить точку локации

дополнительными сигналами

место или угол локации

Регистрируют понижение ЛСК по

Неправильно выбраны

Повторить исследование;

сонной артерии с изменением

положение датчика и угол

уточнить угол локации

спектральных характеристик

локации

Асимметрия ЛСК по общим сонным

Придавливание артерии

Повторить регистрацию

артериям более 30% при нормальных

датчиком; эмоциональная

кровотока в конце

показателях кровотока по другим

реакция больного в начале

исследования

сосудам

исследования

При регистрации спектрограмм не

принимают во внимание

Отсутствие опыта

Данные ЭКГ; сбор анамнеза

возможность заболевания сердца

При наличии оптимального сигнала

продолжают долго удерживать

Нет опыта

Самоконтроль

датчик над артерией, не включая

регистрацию

II. Транскраниальная доплерография в

диагностике поражений интракраниальных

артерий

1. Техника метода транскраниальной

доплерографии (ТКД)

Предложенная в

1982 г. Р.Аслидом методика неинвазивного ультразвукового исследования

интракраниальных артерий непосредственно через кожу головы произвела фурор, открыв для

неврологии и нейрохирургии большие возможности клинического исследования интракраниальных

артерий, что позволило сделать новый шаг вперед в изучении сосудистой системы мозга. В

отечественном здравоохранении распространение метода ТКД стало возможным, прежде всего

благодаря появлению хороших и недорогих отечественных УЗ аппаратов (Сономед-300 и др.), не

уступающих зарубежным аналогам и общим нарастанием энтузиазма по применению ультразвуковых

методов диагностики в повседневной врачебной практике.

Техника транскраниальной ультразвуковой доплерографии сложна в выполнении и освоении,

требует от врача специальных знаний, обучения, желания и настойчивости при ее освоении. Исходя из

своего клинического опыта и данных литературы, мы представим основные диагностические

возможности транскраниальной ультразвуковой методики с позиций врача — практика, всесторонне

рассмотрим технику ТКД, подходы и способы ее изучения.

Первым шагом на пути освоения метода ТКД является определение и надежное закрепление

оптимального положения всех сторон "треугольника", участвующего в исследовании: врач — больной

— УЗ аппарат, т.к. не менее половины неудачных исследований можно отнести на счет неправильного,

вынужденного, неудобного положения врача во время работы, зафиксировавшегося с первых дней

освоения техники метода.

Исследование выполняют при горизонтальном положении больного на спине с небольшой

подушкой под головой. Врач располагается сбоку головы (возможно и за головой), прибор перед ним,

при этом необходимо контролировать соблюдение эргономических принципов в расположении

элементов взаимодействующего треугольника, исходя из основного правила - создание и поддержание

для врача максимально комфортных условий в процессе всех этапов ТКД.

Вторым условием успешного исследования является удобное положение датчика в руке врача.

Датчик берут за ободок основания большим и средним пальцами ближайшей к больному руки, а

средний палец располагают на ступеньке, как бы дополнительно придавливая его, дистальный конец

датчика помещают в центр ладони с выводом соединительного кабеля между I и II пальцами. Такое

расположение обеспечивает минимальное напряжение руки и перераспределение давления

(при

необходимости) на датчик с пальцев на ладонь с сохранением надежного устойчивого положения на

коже головы.

Следующим важным этапом техники транскраниального исследования является определение

места на черепе (ультразвуковое окно), через которое УЗ сигнал может легко пройти кость без

значительного затухания и получить доплеровский сигнал с интракраниальных артерий.

Ультразвуковые окна для исследования интракраниальных артерий принято различать в трех

областях черепа.

1. Височная область, чешуя височной кости — через нее может быть выполнена локация основных

стволов артерий основания мозга, формирующих артериальный круг большого мозга.

2. Глазница (орбита) — через заднюю и медиальную стенки орбиты может быть выполнена

локация сифона внутренней сонной артерии и участка А1 контралатеральной передней мозговой

артерии.

3. Подзатылочная (субокципитальная) область - через большое затылочное отверстие возможна

локация основной артерии и интракраниальных участков ( V4 ) позвоночных артерий и задних мозговых

артерий.

а. Височное окно - техника исследования артерий

Височное окно принято считать основным, т.к. через него возможна локация конечных участков

внутренних сонных артерий, начальных участков передней, средней и задней мозговых артерий, а в

части случаев и соединительных артерий (рис. 13).

Перед началом каждого исследования наносят ультразвуковую пасту на рабочую поверхность

датчика и височную область, тщательно втирая ее в волосистую часть, что обеспечивает надежный

контакт во время исследования и снимает необходимость слишком сильного давления на датчик в

процессе локации артерий. Типичной ошибкой начинающих является сильное давление на датчик,

"сверлят череп", что вызывает болезненные ощущения у пациента, быстро устает рука исследователя и

происходит выдавливание пасты из-под датчика.

Локацию интракраниальных артерий в височной области проводят через чешую височной кости,

т.к. она наиболее тонка. У молодых пациентов, обычно удается получить сигналы из относительно

большой области, у пожилых — эта зона может значительно сузится, а в части случаев (2-5% по разным

авторам) локация оказывается невозможной из-за отсутствия УЗ окна. Чаще всего у пожилых людей

окно в височной области ограничено и даже небольшое (1-2 мм) дополнительное смещение датчика по

поверхности черепа может вызвать исчезновение сигнала. Поэтому датчик необходимо перемещать

малыми "шагами", все время контролируя эти перемещения поддержанием постоянно хорошего

контакта между кожей и датчиком.

Рис. 13. Локация сосудов основания мозга через чешую височной кости (височное окно).

В чешуе височной кости принято различать три ультразвуковых окна, расположенных

преимущественно над скуловой дугой, которая служит надежным ориентиром и легко определяется при

пальпации, хотя иногда необходимо поместить датчик прямо на дугу, чтобы обеспечить локацию при

прохождении УЗ непосредственно над ней, а в отдельных случаях локация артерий возможна лишь при

установке датчика на

3-4 см выше дуги. Переднее височное окно расположено над передней

поверхностью скуловой дуги, заднее височное окно расположено впереди ушной раковины, а среднее -

между ними (рис. 14).

Рис. 14. Расположение височных окон и диапазон

их расширения (П-переднее, С-среднее, 3-заднее

окна).

Однако, анатомическое знание расположения окон еще не гарантия успешной локации

внутричерепных артерий. Необходимо правильно выбрать направление ультразвукового пучка и

глубину локации, при этом поиск оптимального окна затруднен небольшими размерами

внутричерепных артерий.

При локации через переднее окно датчик направляют наклонно и слегка кзади, при исследовании

через заднее окно, датчик направляют перпендикулярно или слегка кпереди, чтобы получить сигнал с

артерий формирующих артериальный круг мозга. Через среднее окно предпочтительно исследовать

среднюю мозговую артерию, хотя все эти установки имеют сугубо ориентировочный характер — в

отдельных случаях для локации всех артерий используют все три окна, иногда одно. По нашему

мнению наиболее стабильной и надежной является локация через заднее окно, но возможно оно

сформировалось в связи с обследованием в институте больных преимущественно старших возрастных

групп, в идеале необходимо попытаться выполнять исследование через все окна, для выбора

объективно лучшего.

Поиск окна в височной области затруднен, из-за малых размеров лоцируемых интракраниальных

артерий и фокусировки УЗ луча. Поэтому необходимо найти не только место в черепе, через которое

свободно пройдет УЗ пучок, но и точно направить его на артерию для получения четкого отраженного

доплеровского сигнала. Для упрощения этой задачи Р.Аслид рекомендует начинать поиск окна на

глубине 55-60 мм, на этой глубине можно получать доплеровские сигналы от дистального участка

внутренней сонной артерии, передней, средней и даже задней мозговых артерий, что повышает

вероятность получения сигнала.

Датчик направляют и горизонтально и под разными углами вплоть до прямого, медленно

перемещая его круговыми движениями над областью височных окон. После появления звукового и

графического отображения доплеровского сигнала необходимо "зацепиться" за найденную область и

найти оптимальное положение датчика, последовательно меняя угол и глубину локации артерии, при

котором сигнал будет оптимальной силы и чистой спектрографической записи.

б. Орбитальное окно - техника исследования артерий

Орбитальный подход позволяет проводить локацию сифона сонной артерии и передней мозговой

артерии

(рис.

15). Перед началом исследования понижают выходную мощность прибора до

минимальной величины, что обеспечивает абсолютную безопасность для глаза при этом способе

исследования. Техника исследования несложна. Датчик помещают на закрытое верхнее веко,

предварительно попросив больного направить взгляд к ногам, наносят на него обильное количество

пасты, что обеспечивает надежный ультразвуковой контакт без необходимости дополнительного

давления на глаз. Направляют луч к оптическому каналу и установив глубину зондирования в 50 мм

начинают ее постепенно наращивать, стремясь получить устойчивый, полноценный сигнал с сифона.

Ориентиром для локации сифона может служить предварительное или одновременное получение на

глубине 40-50 мм сигнала от глазной артерии — он направлен к датчику и имеет характерную

импульсную волновую форму. Продолжая наращивать глубину локации доходят до сигнала с сифона.

Направление датчика должно быть передне-задним с небольшим наклоном к средней плоскости. На

глубине от

55 до

70 мм, как правило, обнаруживают сигналы от сегментов сифона:

верхнеклиновидного, согнутого в форме колена и участка около турецкого седла. Сигналы, исходящие

от сегментов, расположенных ниже колена, направлены к датчику, а от участка в области турецкого

седла - от датчика.

Для локации через орбиту контралатеральной передней мозговой артерии необходимо направить

датчик вверх и медиально от оси предыдущего исследования при этом устойчивый сигнал появляется

на глубине 70 мм.

в. Субокципитальное окно - техника исследования артерий

Локация сосудов задней черепной ямки через большое затылочное отверстие в настоящее время

хорошо разработана, ее выполняют направляя УЗ пучок через щель

(окно) между черепом и

позвоночником. При этом возможно получить информацию о гемодинамике по внутричерепным

участкам позвоночных артерий ( V4 ), основной (на всем протяжении) и задним мозговым артериям

(рис.

15). На вертикальные размеры щели затылочного окна существенно влияет степень наклона

головы больного вперед к груди, что позволяет контролировать ее размеры в процессе исследования.

Возможны 3 варианта расположения больного во время локации сосудов: сидя на стуле с

опущенной головой (мы не применяем), лежа на спине или на боку. Мы предпочитаем технику локации

в положении больного на спине, а для ее успешной реализации помещаем голову и плечи больного на

две подушки таким образом, чтобы под шеей образовалось свободное пространство, куда

беспрепятственно бы входила рука с датчиком.

Основная артерия образуется при слиянии у заднего края варолиева моста двух позвоночных

артерий, ложится на переднюю поверхность варолиева моста, прилегает к скату, направляется вперед,

вверх и на уровне переднего края моста делится на две конечные ветви — задние мозговые артерии (см.

рис.22). Диаметр основной артерии колеблется от 2.5 до 8 мм, в среднем 4.4 мм и, как правило, больше

каждой из позвоночных артерий, хотя есть наблюдения, когда ее размеры минимальны.

Рис. 15. Локация интракраниальных артерий через орбитальное (1) и субокципитальное (2) окна.

При локации основной артерии датчик располагают по средней линии ниже заднего края

большого затылочного отверстия затылочной кости и направляют УЗ пучок под него. Начинают поиск

сигнала на глубине 60 - 80 мм, медленно, последовательно изменяя угол наклона и положение датчика

на поверхности кожи, наращивают глубину, а также увеличивают угол открытия щели окна, путем

прижатия подбородка больного к груди. После появления устойчивого сигнала с основной артерии и

записи спектрограмм можно, увеличивая глубину, продолжить локацию уже дистального отдела

артерии, включая развилку.

При локации интракраниальных участков позвоночных артерий затруднений не возникает, хотя

никогда нельзя быть уверенным в полном успехе, что в первую очередь обусловлено частотой

встречаемости различных вариантов и аномалий сосудов этой области. Техника локации позвоночной

артерии несложна и может быть реализована из той же центральной затылочной точки, что

исследовалась основная артерия. Датчик направляют латерально и на глубине 50 - 70 мм получают

сигнал с позвоночной артерии, направленный от датчика. Для его идентификации выполняют на

гомолатеральной стороне пробу поколачивания позвоночной артерии. Возможна локация позвоночных

артерий из парамедианных точек, для этого необходимо последовательно устанавливать датчик на 3-6

см. от средней линии, направляя медиально под углом к краю затылочного отверстия. Сигнал лоцируют

на глубине

80 мм

(глубина варьируется из-за индивидуальных анатомо-топографических

особенностей строения шеи и сосудов) с направлением от датчика. В повседневной клинической

практике мы не всегда лоцируем интракраниальные участки позвоночных артерий (ограничиваясь

УДГ), но обязательно исследуем их при клинических признаках поражения вертебрально-базилярной

системы.

Локацию задней мозговой артерии на участке Р1 можно при необходимости выполнить из

субокципитального окна. Для этого нужно при исследовании основной артерии "дойти" до ее

дистального участка и лоцировать область развилки, что проявится в изменении звуковых и

спектральных характеристик сигнала — грубый шум и возрастание низких частот в спектре. После

этого, медленно изменяя угол и увеличивая глубину локации (90 - 110 мм), можно получить четкую

спектрограмму с участка Pl задней мозговой артерии, направленную от датчика. При этом проба с

быстрым закрыванием - открыванием глаз в течение 10-15 с позволяет легко дифференцировать сигнал

задней мозговой артерии от сигнала верхней мозжечковой артерии: при локации первой происходит

увеличение ЛСК на 10-20%.

2. Идентификация артерий при ТКД

Принципиальным, решающим при ТКД является вопрос о точном определении, идентификации

каждой лоцируемой артерии, что лежит в основе надежной диагностики поражений интракраниальных

артерий и получения развернутой картины циркуляции крови по ним (рис. 16). Это представляется

непростой задачей, требует приобретения навыков, опыта и ясного представления о возможных

анатомо-физиологических особенностях строения сосудов основания мозга. Для правильного

определения лоцируемых артерий принято различать три основных источника информации:

1) Ответная реакция доплеровского сигнала на сдавление или поколачивание общей сонной

и/или позвоночной артерий на шее.

2) Пространственное отношение доплеровского сигнала к остальным внутричерепным

сигналам (эта информация включает в себя и глубину и угол зондирования артерий).

3) Направление кровотока (к датчику или от него) и спектральное распределение лоцируемого

потока.

Рис. 16. Схема строения артерий основания мозга и спектрограммы кровотока артерий в норме

Сдавление, или компрессия, общей сонной артерии на шее несложная процедура, но сохраняется

некоторый риск возникновения микроэмболии или появления синокаротидных реакций при ее

выполнении. Мы считаем, что полностью обезопасить больного от осложнений во время выполнения

компрессионных проб можно при условии предварительного двухмерного или дуплексного

сканирования сонных артерий, исключающего наличие атеросклеротических бляшек в них; перед

каждым исследованием необходимо проводить тщательную пальпацию сонных артерий и точно

представлять расположение бифуркации сонной артерии, с тем, чтобы выполнять компрессию на 2 - 4

см ниже ее развилки. Если быть до конца последовательным, то можно обойтись и без компрессионных

проб, хотя при этом нужно быть готовым к тому, что Вы полностью не разберетесь с больным со

сложной патологией и измененной гемодинамикой, не сможете оценить степень выраженности

коллатерального кровотока по артериальному кругу большого мозга.

Поколачивание, или вибрация, общей сонной артерии ниже бифуркации является практически

безопасной процедурой (в литературе мы не встретили описаний, связанных с ухудшением в состоянии

больного при ее применении) и может быть использована для дифференциации потоков между ветвями

внутренней сонной и задней мозговой артерий: при регистрации спектрограмм задней мозговой артерии

поколачивание гомолатеральной общей сонной артерии не вызывает появления дополнительных

сигналов на спектрограмме лоцируемой артерии (при условии, что она отходит от основной) и то же

поколачивание может привести к их появлению при локации М1 средней мозговой артерии.

Развилка внутренней сонной артерии является достаточно точным ориентиром при ТКД.

После выбора надежного окна необходимо приступить к поиску места деления внутренней сонной

артерии, идентификацию которой выполняют по трем критериям:

Доплеровский сигнал от терминального участка внутренней сонной артерии обнаруживают

на глубине 55 - 65 мм в зависимости от диаметра черепа. Датчик необходимо вести сверху

вниз, чтобы не спутать с сифоном, при этом величина кровотока может быть ниже, чем от

других интракраниальных артерий, благодаря тупому углу локации.

Одновременная локация кровотока в двух направлениях, для чего необходимо будет

произвести дополнительную корректировку глубины и угла зондирующего луча. При выходе

на развилку артерии звуковой доплеровский сигнал может иметь типичную характеристику

разделенного кровотока с относительно сильными составляющими низкочастотных сдвигов,

а качество их слышимости можно определить как "грубое" или "шумное".

В некоторых случаях разделенный кровоток может быть ориентирован в разных плоскостях

по отношению к УЗ лучу, тогда одномоментное изображение обеих направлений может быть

затруднено, но выполняя легкие движения датчика без изменения глубины локации легко

убедиться в двунаправленности сигнала, исходящего из одной области.

Доплерографический сигнал четко реагирует на поколачивание и компрессию общей сонной

артерии. Компрессия приводит к возникновению обратного кровотока по передней мозговой

артерии и снижению кровотока по средней мозговой артерии. Если же сигнал идет от

участка, расположенного в нижней части развилки внутренней сонной артерии, то

компрессия ведет к полному прекращению кровотока (рис. 17).

Средняя мозговая артерия — самая крупная среди ветвей внутренней сонной артерии,

нередко представляет как бы ее продолжение и принимает основной объем крови, поступающий в

полушарие мозга (70 - 80%). Диаметр ее колеблется в пределах 1.5 - 4.0 мм, диаметр левой часто

превосходит правую. Надежным ориентиром при исследовании средней мозговой артерии является

область бифуркации, от которой можно начинать локацию участка М1. При этом отличительным

признаком СМА будет наличие направления кровотока к датчику.

Сигнал от проксимального участка артерии ровный, с относительно высокой интенсивностью в

высокочастотной области спектра лоцируют на глубине 50 - 55 мм, в то время как на глубине 30 - 40 мм

наблюдают сигналы с более широким спектром и более низкочастотными смещениями, на этой глубине

кровоток разделяется на 2-4 части, соответственно ветвям средней мозговой артерии. Для локации

участков М2 - М3 необходимо от окончания внутренней сонной артерии провести легкое движение

датчиком вверх, переведя глубину локации в диапазон 30 - 40 мм.

Для идентификации средней мозговой артерии можно выполнить поколачивание гомолатеральной

общей сонной артерии на шее, что вызовет появление дополнительных пиков на спектрограмме (рис.

18); компрессия общей сонной артерии, как правило приводит к ослаблению сигнала, степень

выраженности которого зависит от состояния коллатерального кровотока по соединительным артериям.

Передняя мозговая артерия — передняя ветвь внутренней сонной артерии, диаметр ее

колеблется от 0.6 до 5 мм (в среднем - 2.5 мм) начинается медиально, затем поворачивает вперед до тех

пор, пока не достигнет средней линии мозга и передней соединительной артерии. Локацию ее лучше

выполнять через заднее височное окно (глубина 60-65 мм), из-за заднепереднего направления участка

А1, при этом наиболее четкий сигнал и спектрограмму получают на расстоянии 2-4 мм от развилки, т.к.

дистальная часть сегмента А1 может иметь меняющийся, изогнутый ход. Попытка пройти УЗ лучом по

ходу всего отрезка А1 до передней соединительной артерии и далее перейти на контралатеральную

артерию может встретить определенные трудности из-за возможной извитости. Предложены четкие

критерии идентификации передней мозговой артерии:

1. Доплеровский сигнал от нее можно обнаружить на развилке внутренней сонной артерии и

проследить (при известной настойчивости), по мере увеличения глубины локации, до срединной

линии мозга.

2. Направление кровотока от датчика. При закупорке или выраженном стенозе сонной артерии

направление кровотока может изменяться на обратное благодаря его вовлечению в

коллатеральное кровоснабжение (рис. 18). На практике это приводит к значительному

повышению ЛСК в контралатеральной передней мозговой артерии, которую можно обнаружить

при исследовании с обеих сторон.

3. Реакция доплеровского сигнала передней мозговой артерии на сдавливание гомолатеральной

общей сонной артерии зависит прежде всего от анатомо-функционального состояния передней

соединительной артерии: если она отсутствует, то ответом будет выраженное снижение сигнала,

если она функционирует хорошо, то произойдет изменение направления кровотока на обратное

(рис. 19).

Рис. 17. Спектрограмма кровотока развилки ВСА при компрессии гомолатеральной ОСА.

Рис. 18. Спектрограмма кровотока СМА при пробе поколачивания гомолатеральной ОСА.

Рис. 19. Спектрограмма кровотока ПМА при компрессии гомолатеральной ОСА.

Передняя соединительная артерия — небольшой сосуд, связывающий не только передние

мозговые артерии (участки А1), но опосредованно и внутренние сонные артерии. Она отличается

особенно большим разнообразием строения, размеров и расположения, может быть представлена двумя

или несколькими стволами, может иметь вид нити или совсем отсутствовать; в отдельных случаях обе

передние мозговые артерии являются ветвями одной внутренней сонной артерии, от которой отходит

вначале один ствол, разделяющийся затем на правую и левую передние мозговые артерии — передняя

трифуркация внутренней сонной артерии, при этом проксимальная часть ствола передней мозговой

артерии (А1) на противоположной стороне отсутствует или имеет вид тонкого нитевидного сосуда.

Диаметр передней соединительной артерии колеблется от 0.5 до 4 мм (средний - 1.5мм). По

данным А.Н.Колтовер и соавт. (1975) диаметр передней и задней соединительных артерий при так

называемом классическом типе строения артериального круга большого мозга должен быть равен 1-1.5

мм, а уменьшение его следует рассматривать как гипоплазию, увеличение - как расширение.

В норме кровоток по передней соединительной артерии отсутствует и возникает только в случае

появления градиента давления в сосудах правого или левого полушарий мозга, вызванного поражением

или пережатием общей сонной артерии на шее. При локации передней соединительной артерии

доплеровский сигнал обнаруживают в области, где сходятся обе передние мозговые артерии на глубине

70 - 80 мм; при наличии коллатерального кровотока по передней соединительной артерии возможно

выявление ограниченной области с очень высокой скоростью, сопровождающейся шумовыми

сигналами — место, где узкая струя вливается в более широкий канал (Р.Аслид, 1987).

В повседневной клинической практике мы не проводим (и не рекомендуем) прямого лоцирования

передней соединительной артерии, иногда лишь оценивая степень ее функционирования, определяемую

при локации передней мозговой артерии и компрессии контралатеральной общей сонной артерии

(рис.20).

Рис. 20. Спектрограмма кровотока ПМА при компрессии контралатеральной OCA.

Задняя соединительная артерия — сосуд, соединяющий внутреннюю сонную и заднюю

мозговую артерии. Строение задних соединительных артерий, с помощью которых осуществляется

компенсаторный коллатеральный кровоток между системами сонных и задних мозговых артерий, очень

вариабельно. Аплазия одной задней соединительной артерии отмечена в 6-7%, гипоплазия по данным

разных авторов колеблется в пределах 20-40%. В 14-25% случаев (Ф.Митервалнер, 1955) имеет место

отхождение задней мозговой артерии от внутренней сонной артерии, так называемая задняя

трифуркация. При этом проксимальная часть задней мозговой артерии, отходящая от основной артерии

на стороне трифуркации, представлена тонким нитевидным сосудом, который в части случаев может

слабо функционировать, что можно определить при УДГ (раздел I).

На практике заднюю соединительную артерию исследуют только в наблюдениях, при которых она

вовлечена в коллатеральное кровообращение. Критериями идентификации ЗСА служат следующие

признаки:

1. Сигнал выявляют сзади и слегка внизу по отношению к концевой ветви ВСА, приблизительно на

той же глубине;

2. Сигнал возникает при окклюзии или гемодинамически значимом стенозе. Для сигналов

характерны высокие скорости, которые могут наблюдаться в обоих направлениях, в зависимости

от ориентации артерии к УЗ пучку;

3. В области, где ЗСА входит в концевой участок ВСА и ЗМА отмечают шумовое изменение

сигналов.

Задняя мозговая артерия является конечной ветвью основной артерии, диаметр ее 1-4 мм (в

среднем - 2,6 мм), лучше всего лоцировать на участке Р1, который расположен близко к срединной

линии мозга между бифуркацией основной и задней соединительной артерией. Этот участок

расположен латерально, затем артерия изгибается назад (Р2), где уже меняется направление потока по

ней. Поиск задней мозговой артерии начинают от концевого участка внутренней сонной артерии с

увеличения глубины на 5-7 мм и направления датчика кзади (глубина 60-65 мм). Во время поиска

иногда приходится вернуться к исходному ориентиру, чтобы определить пространственное отношение

остальных полученных сигналов. При этом критериями для идентификации задней мозговой артерии

служат следующие признаки:

1. Доплеровский сигнал регистрируют при направлении датчика кзади по отношению к сигналу от

средней мозговой артерии и в отличие от которой его нельзя обнаружить на глубине менее 55мм.

2. Сигнал от проксимальной части артерии (Р1) направлен к датчику. В более дистальном сегменте

(Р2) кровоток может приобрести обратное направление или даже оба направления одновременно,

благодаря извитости этого участка артерии. Кроме того, при локации на глубине,

соответствующей срединной линии мозга, можно обнаружить УЗ сигнал проявляющий "свойства

разветвления", с кровотоком в обоих направлениях и возрастанием набора низких частот в

спектре. При этом ЛСК в норме будет всегда ниже, чем для средней мозговой артерии.

3. Компрессия гомолатеральной общей сонной артерии (как и её поколачивание) либо не дает

ответной реакции, либо отмечают усиление ЛСК, указывающее на включение заднего отдела

артериального круга в коллатеральное кровообращение.

Диагностические затруднения могут возникнуть при определении задней мозговой артерии,

отходящей непосредственно от сифона внутренней сонной артерии — задняя трифуркация.

По данным морфологических исследований это вариант разные авторы наблюдали в 1,56-43%

случаев (Р.М.Беленькая, 1979), Р.Аслид (1987) отмечал этот вариант приблизительно у 15% больных. О

возможности такого строения нужно помнить, т.к. перечисленных выше критериев может оказаться

недостаточно для идентификации артерии. В этих случаях для определения задней мозговой артерии

можно использовать пробу быстрого закрывания — открывания глаз, что вызовет изменение ЛСК на

10-20% при ее локации и тем самым позволяет разрешить дифференциацию задней мозговой артерии от

СМА независимо от бассейна ее отхождения.

Идентификация основной и позвоночной артерий могут иногда вызывать затруднения,

особенно последняя. Локация сигнала из подзатылочной области в медиальной плоскости на глубине от

80 до 100 мм с направлением от зонда, обычно, не дает оснований сомневаться в том, что он исходит от

основной артерии. При возникновении сомнений в источнике сигнала целесообразно выполнить пробу

поколачивания позвоночной артерии (с обеих сторон) в точке выхода из канала на уровне С1 позвонка,

под сосцевидным отростком (рис. 21).

Рис. 21. Спектрограмма кровотока ОА и появление дополнительных пиков во время поколачивания ПА.

Сигнал от позвоночной артерии лоцируют из латеральной области на глубине 40-60 мм с

направлением от датчика. Задняя нижняя артерия мозжечка лоцируемая в той же зоне имеет

направление к датчику. Однако, идентификация сосудов в задней черепной ямке может вызвать

затруднения, связанные, в первую очередь с анатомо-топографическими особенностями их вариантов и

наличием аномалий развития. Так, задняя нижняя артерия мозжечка в 20% случаев отходит от основной

артерии, в

20% случаев имеет место выраженная асимметрия позвоночных артерий, в

(3-10%)

наблюдается их гипоплазия и позвоночная артерия заканчивается задней нижней артерией мозжечка,

т.е. не принимает участия в формировании основной артерии.

Таким образом, правильная, точная идентификация лоцируемых интракраниальных артерий

является первым шагом на пути безошибочного выявления поражений сосудов и позволяет перейти к

их диагностике.

3. Транскраниальная доплерография в диагностике поражений

артерий основания мозга

В настоящее время общепризнанно, что метод ТКД может быть с успехом использован в

повседневной неврологической и ангионейрохирургической практике с целью диагностики

атеросклеротических поражений интракраниальных артерий, выявления аневризм и артериовенозных

мальформаций, определения спазма мозговых артерий и динамического наблюдения за ним в процессе

лечения, для объективной оценки функционального резерва сосудов мозга и др. изменений.

Диагностика ТКД строится на принципах оценки ЛСК в местах поражения артерий с учетом

изменений гемодинамики в пре- и постстенотической зоне, анатомо-функционального состояния

коллатерального кровообращения, показателей величин скоростей кровотока и их асимметрии в

соименных контралатеральных артериях.

Ведущим показателем диагностики ТКД является скорость кровотока по интракраниальным

артериям у здоровых людей — показатели нормы. Они принципиально важны для диагностики, т.к.

определяют рамки возможного нормального диапазона скоростей кровотока, выход за границы

которого может быть связан с патологическими изменениями в сосудах, при этом необходимо

принимать во внимание и возможность изменений, обусловленную возрастом, вязкостью крови,

ауторегуляцией. Наиболее полно основные показатели ЛСК по артериям основания мозга здоровых

людей в разных возрастных группах представлены в таблице 4.

Таблица 4

Возрастное распределение величин показателей ЛСК в интракраниальных

артериях здоровых людей (П.Шотеков, 1989)

Артерия,

Возраст,

Показатели скоростей, см/с

глубина, мм

годы

Систолическая

Средняя

Диастолическая

До 20

100±19

51±10

41±7

20-29

90±13

50±9

38±8

Внутренняя сонная,

30-39

91±23

56±11

42±8

50 - 65

40-49

89±13

53±10

43±9

50-59

71±21

40±13

32±10

Более 60

70±17

40±12

27±8

До 20

113±23

69±17

54±13

20-29

102+21

59±11

46±9

Средняя мозговая,

30-39

104±20

62±11

46±8

35 - 60

40-49

90±10

62±13

46±8

50-59

70±19

50±12

37±8

Более 60

77±24

47±15

34±10

До 20

70±14

46±9

34±9

20-29

77±20

41±9

36±8

Передняя мозговая,

30-39

77±10

46±12

36±8

60 - 75

40-49

77±19

42±11

32±9

50-59

76±10

45±12

32±6

Более 60

55±23

35±12

25±6

До 20

70±16

42±13

32±10

20-29

54±12

31±7

26±4

Задняя мозговая,

30-39

51±11

30±6

25±4

60 - 75

40-49

62±10

38±7

30±5

50-59

52±17

29±14

19±5

Более 60

58±15

33±13

20±7

До 20

75±27

37±13

28±10

20-29

58±18

35±13

24 ±9

Основная,

30-39

60±12

35±10

27±7

80 - 110

40-49

51±15

30±12

24 ±8

50-59

61±20

36±11

25±7

Более 60

45±12

23±8

18±7

До 20

73±13

44±5

36±5

20-29

76±9

45±6

35±6

Позвоночная (V4),

30-39

65±15

38±8

31±5

40 - 80

40-49

62±16

37±11

29±9

50-59

51±11

26±8

21±5

Более 60

41±11

23±8

21±10

В.Ротенбергом

(1907) изучены показатели ЛСК, индексы пульсации и циркуляторного

сопротивления в основных интракраниальных артериях здоровых людей трех возрастных групп, что

может оказаться более удобным в повседневной практической работе (табл. 5).

Таблица 5

Основные доплерографические показатели кровотока в интракраниальных

артериях здоровых людей (В.Ротенберг, 1987)

Артерия,

Доплерографические показатели

глубина

Возраст

Vmax (см/с)

Vmed (см/с)

Vd (см/с)

(мм)

< 40

94,5±13,6

58,4±8,4

45,6±6,6

0,55±0,16

0,83±0,21

СМА

40-60

91,0±16,9

57,7±11,5

44,3±9,5

0,50±0,17

0,86±0,14

45-65

> 60

78,1±15,0

44,7±11,1

31,9±9,1

0,45±0,14

1,03±0,18

< 40

76,4±16,9

47,3±13,6

36,0±9,0

0,53±0,18

0,85±0,20

ПМА

40-60

85,4±20,1

53,1±10,5

41,1±7,4

0,50±0,15

0,85±0,18

65-75

> 60

73,3±20,3

45,3±13,5

34,2±8,8

0,47±0,17

0,86±0,16

< 40

53,2±11,3

34,2±7,8

25,9±6,5

0,55±0,16

0,79±0,22

ЗМА

40-60

60,1±20,6

36,6±9,8

28,7±7,5

0,53±0,14

0,85±0,17

60-75

> 60

51,0±11,9

29,9±9,3

22,0±6,9

0,51±0,16

0,96±0,14

< 40

56,3±7,8

34,9±7,8

27,0±5,3

0,52±0,16

0,83±0,23

ПА 45-80

40-60

59,5±17,0

36,4±11,7

29,2±8,4

0,49±0,12

0,84±0,19

ОА 80-100

> 60

50,9±18,7

30,5±12,4

21,2±9,2

0,48±0,14

0,97±0,20

Транскраниальная диагностика атеросклеротических поражений интракраниальных артерий,

расположенных на основании мозга требует от исследователя умелого владения техникой

ультразвуковой локации, знания анатомических и функциональных вариантов строения и развития

сосудов, показателей нормы ЛСК, приобретения достаточного пространственного воображения, опыта

компрессионных проб и знания признаков, сопровождающих поражение каждой из артерий. Лишь

после этого можно переходить к диагностике поражений отдельных участков интракраниальных

сосудов (рис. 22).

Окклюзия сифона внутренней сонной артерии встречается в 1-2% всех наблюдений и чаще всего

носит сегментарный характер. При окклюзии сифона (рис.

23) на стороне поражения выявляют

следующие доплерографические изменения:

1. Отсутствие кровотока в месте локации сифона.

2. Ретроградный кровоток по сегменту А1 гомолатеральной ПМА при отсутствии реакции на

компрессию соименной общей сонной артерии.

3. Усиление ЛСК по контралатеральной ПМА.

4. Усиление ЛСК по основной и задней мозговой артериям на стороне предполагаемой окклюзии.

5. Наличие кровотока по гомолатеральной ЗСА.

6. Ретроградный кровоток по глазной артерии (при орбитальном подходе).

7. Усиление антеградного кровотока по глазной артерии при локализации окклюзии выше устья;

Выявление одного из пяти первых признаков позволяет предположить наличие окклюзии в сифоне

или устье внутренней сонной артерии. Наличие признака 7 указывает на окклюзию в сифоне, а признака

6 в устье ВСА. Признаки 4 и 5 могут отсутствовать при разобщении задних отделов артериального

круга.

Стеноз сифона внутренней сонной артерии встречается в

7-9% и обычно носит

сегментарный характер. При стенозе сифона (> 60%) па стороне поражения выявляют следующие

доплерографические изменения:

1. Наличие изменений кровотока, характерных для локального стеноза:

— снижение ЛСК в предстенотической зоне;

— усиление скорости кровотока и наличие шума в зоне стеноза;

— снижение ЛСК в постстенотической области артерии с признаками турбулентности.

2. Ретроградный кровоток в сегменте А1, усиливающийся при компрессии гомолатеральной

ОСА.

3. Усиление ЛСК по глазной артерии (более 40%) за счет сброса "избытка" крови через

глазную артерию (при локализации стеноза выше отхождения глазной артерии).

Признак

1 наиболее надежен для диагностики, признак

2 необязателен и отсутствует при

разобщении переднего отдела артериального круга, признак 3 выявляют только при локации через

орбитальное окно. Выявление стенозирующего процесса в сифоне достаточно сложная задача и для ее

окончательного решения мы не считаем возможным давать заключения только по данным ТКД, а

сочетаем их с результатами полученными при УДГ.

Рис. 22. Схема строения и обозначения артерий основания мозга.

Окклюзия средней мозговой артерии на участке М1 при ТКД может оказаться

случайной находкой, т.к. известно, что до

15% таких поражений протекает бессимптомно, без

клинических проявлений. При окклюзии выявляют следующие доплерографические изменения:

содержание .. 1 2 3 ..