Иммунология в клинической практике

120

с которой изменений показателей пациента позволяет составить прогноз его состояния.

Подробному описанию такой оптимальной динамики посвящена гл.6 данной книги.

Однако для того, чтобы хорошо ориентироваться в изменениях показателей при

воспалительном процессе, необходимо иметь точку отсчета. Ею может служить обще-

принятый критерий - нормативные значения показателей у клинически здоровых людей.

Здесь недостаточно ограничиться знанием одних лишь среднегрупповых значений па-

раметров: необходимо знать их возможные значения в популяциях людей разных воз-

растных групп и иметь представление об их изменениях у индивидов с течением вре-

мени, под влиянием биоритмических колебаний в организме и разнообразных нагру-

зочных факторов. Перед тем, как рассмотреть в указанных аспектах значения основных

иммунологических показателей, полученные с применением комплексной технологии

постановки микрометодов, остановимся кратко на современном представлении о “нор-

ме” у здоровых людей.

Определение значений иммунологических показателей у здоровых людей тесно касается

понятия медицинской нормы. Вопрос о том, что есть норма в биологии и медицине, обсуждался

учеными с древнейших времен. Многие ученые и философы указывали на тесное единство нор-

мы и патологии, невозможность определения одного без другого (Корольков, Петленко, 1977).

И.В. Давыдовский писал (1969), что с общетеоретической и философской точки зрения норма и

патология составляют динамическое единство, они представляют две неразрывные стороны

жизнедеятельности и характеризуют приспособление организма, поэтому поиски качественных

различий между здоровьем и болезнью противоречат здравому смыслу. Однако и врачи, и паци-

енты всегда будут ощущать необходимость принципиально различать здоровье и болезнь, т.е. с

медицинских позиций понятия "норма" и "патология" являются разнокачественными.

В современной медицине, особенно в клинической иммунологии, наиболее распространен-

ным является представление о норме как о среднестатистической величине отдельных показа-

телей в группе клинически здоровых людей. Такую норму обычно характеризуют как среднюю

арифметическую величину показателя со среднеквадратичным отклонением ( М±m) либо с ука-

занием границ 95%-ного доверительного интервала.

Хотя многие исследователи указывают на весьма ограниченную ценность подобного опре-

деления нормы, что связано с большими разбросами показателей (Аничков, 1938; Петленко,

1982; Петров, Лебедев, 1985), тем не менее им продолжают широко пользоваться: по всем из-

вестным параметрам, в том числе периферической крови, имеются таблицы средних показате-

лей нормы. Однако практический опыт показывает, что для реальной клиники гораздо большее

значение имеют не средние значения, а возможные пределы разбросов показателей здоровых

людей, хотя большая широта этих разбросов вносит существенные ограничения в информатив-

ность параметров.

Большие разбросы показателей в группах здоровых людей не случайны: они обусловлены

огромным разнообразием значений параметров у индивидов. Если за норму считать значения

показателей в границах 95%-ного доверительного интервала, то, как показал Р. Уильямс (1960), у

индивида хотя бы один из сотен параметров выйдет за указанные границы нормы; следователь-

но, практически каждый человек представляет собой то или иное отклонение от общепринятой

нормы. Таким образом, а) каждому человеку присуща своя индивидуальная характеристика нор-

мы; б) не всякое отклонение от "нормальных" значений является патологией (Уильямс, 1960).

Принцип индивидуальности нормы справедлив и для динамики состояний. В.М. Дильман показал

(1987), что формирование в процессе роста организма нормы,

свойственной взрослому человеку ("оптимальной нормы"), происходит индивидуально и заканчи-

вается у разных людей в разные сроки в интервале от 20 до 25 лет.

Итак, индивидуальная норма человека всегда конкретна и специфична. При этом зна-

чения отдельных показателей часто вообще не могут служить критерием нормы, посколь-

ку известны многочисленные случаи резкого отклонения уровней показателей далеко за

выявленные пределы нормы (вплоть до полного отсутствия тех или иных компонентов) у

клинически здоровых людей, и, напротив, при незначительных отклонениях может на-

блюдаться серьезная патология (Петленко, 1982; Петров, Лебедев, 1985). Возникает вопрос:

не является ли норма вследствие указанных причин субъективным, сугубо индивидуальным по-

нятием, имеющим смысл только для конкретного человека и не имеющим каких-либо обобщен-

ных, объективных критериев? По-видимому, это не так. Объективные критерии нормы можно вы-

явить в результате комплексного изучения и сопоставления значений группы показателей.

Обобщенные критерии нормы, вероятно, лежат на уровне системных механизмов, и обнаружить

их можно, рассматривая показатели с точки зрения целостной характеристики системы.

Попытки определения нормы с позиции целостной системы организма предпринимались

учеными с давних времен. В основном их можно свести к определению нормы как гармонического

целостного единства, согласованности всех частей организма (Корольков, Петленко, 1977). В по-

121

следние десятилетия подобное осмысление нормы происходит более интенсивно и конкретно.

Так, А.А. Богомолец (1958) оценивал проблему нормы и патологии как проблему нормальной и

патологической реактивности. И.В. Давыдовский рассматривал понятие нормы с точки зрения

приспособления, уравновешивания физиологическими системами организма воздействий внеш-

ней среды; поскольку такое определение характеризует жизнедеятельность вообще, то оно в

большей степени вскрывает единство физиологического и патологического, чем определяет по-

нятие нормы (Давыдовский, 1965). В.В. Парин и Р.М. Баевский (1970) писали, что при рассмотре-

нии нормы нельзя не учитывать взаимосвязи и взаимовлияния систем и органов, которые могут в

интересах целостного организма смещать значения отдельных показателей весьма сильно. При-

веденные определения, а также подобные определения нормы другими учеными можно сумми-

ровать следующим образом: норма есть понятие динамическое (Богомолец, 1918; Клиорин, 1968;

Степанов, 1975; Шорников, 1981) и должна включать в себя характеристики функционирования и

адаптации целостной системы организма (Давыдовский, 1965; Парин, Баевский. 1970; Степанов,

1975; Шорников, 1981; Петленко, 1982). По-видимому, одним из наиболее глубоких определений

нормы является определение ее как функционального оптимума состояния системы (Корольков,

Петленко, 1977; Парин, Баевский, 1970; Лебедев и др., 1986). Следует отметить, что определе-

ние нормы - понятие развивающееся и с углублением знаний оно должно совершенствоваться и

конкретизироваться.

Не вызывает сомнения, что представление о норме с позиции функционирования целостной

системы более научно и полезно, чем определение нормы как среднестатистической величины

отдельных показателей. Однако определение системных критериев нормы значительно сложнее,

нежели определение отдельных показателей, и является предметом дополнительных исследо-

ваний. Такие конкретизации системного представления о норме, как биологическая полноцен-

ность индивида, самочувствие, трудоспособность, душевное и социальное благополучие, отсут-

ствие болезни или инвалидности (Степанов, 1975; Петленко, 1982), не могут служить безуслов-

ными критериями нормы хотя бы из-за их субъективности, поскольку развитие болезни зачастую

может происходить незаметно для индивида. По-видимому, эти критерии нуждаются в допол-

няющих их объективных критериях, которые являлись бы также характеристиками целостной

системы организма.

Первый объективный системный критерий состояния организма был выявлен в ре-

зультате анализа взаимосвязей между компонентами иммунной системы - ИКК (Лебедев и

др., 1989). Таким критерием, как было показано выше, оказалась связанность этих компо-

нентов, которую определяют как количество корреляционных взаимосвязей между пара-

метрами в изученном комплексе показателей. Считают, что величина связанности компо-

нентов отражает уровень напряженности системы (Горохов, 1982). У здоровых людей уровень

связанности компонентов обычно достаточно низок. При возникновении острого заболевания

связанность резко (иногда в несколько раз) повышается, возвращаясь после выздоровления к

норме. Однако в случае хронизации процесса связанность постоянно поддерживается на высо-

ком уровне, поэтому в ремиссии хронических или в промежутках между обострениями рецидиви-

рующих заболеваний уровень связанности в несколько раз выше, чем в норме. В этом случае ка-

ждое новое обострение процесса сопровождается не повышением связанности, а снижением,

иногда значительным (Лебедев и др., 1987). По-видимому, степень связанности (напряженности)

- это важнейший критерий, который должен определяться при оценке состояния здоровья чело-

века. При этом следует помнить, что с возрастом напряженность системы увеличивается, но это

увеличение постепенное и по величине оно обычно в несколько раз слабее, чем при возникнове-

нии заболевания.

Однако на практике уровень связанности выявить не так просто, поскольку вычисление кор-

реляционных взаимосвязей требует наличия нескольких десятков измерений комплекса показа-

телей. Вместе с тем было обнаружено, что изменению уровня связанности иммунологических

компонентов у здоровых людей соответствует изменение соотношения Е- РОЛ / Е- РОН в нагру-

зочных тестах (индекс нагрузки ИН). При повышении напряженности иммунной системы у боль-

ных ИН снижается. Этот показатель обычно изменяется не столь резко, как связанность, однако

он прост в определении и может служить достаточно надежным системным показателем нормы.

3.1. НОРМАТИВЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

Для определения нормативов в обследуемые группы отбирались лица, у которых в

результате клинического обследования не было выявлено никаких хронических или ре-

цидивирующих заболеваний, частота ОРЗ составляла не более 1-2 раз в году. Среди

людей старше 60 лет обследовались лица, не имеющие хронических воспалительных

заболеваний. В момент обследования и за 2 нед до обследования у всех отобранных

лиц никаких физиологических отклонений в функционировании органов выявлено не

122

было. Кровь для получения иммунограммы у обследуемых забирали в 9-10 ч утра. В

каждую исследованную возрастную группу входило от 54 до 110 человек. Средние зна-

чения и возможные разбросы показателей иммунограммы у здоровых людей разного

возраста представлены в табл. 1-3.

Таблица 1

Значения показателей иммунограммы у здоровых детей

раннего и младшего возраста

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Обозна-

Среднее значение М ± m у детей в возрасте

Показатель

начение ∗ -------------------------------------------------------------------------------

3 - 12 мес

1 - 3 года

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лейкоциты, 109/л

10,3 ± 0,21

(6,5 −16,9) ∗∗

9,3 ± 0,23

(4,8 − 15,6)

Лимфоциты, %

56,3 ± 1,34

(30 −76)

50,0 ± 1,2

(28 − 72)

То же, 109/л

5,80 ± 0,22

(2,1 −11,2)

4,65 ± 14

(1,56 − 9,12)

Нейтрофилы

палочкоядерные, %

3,3 ± 0,04

(1 − 6 )

3,6 ± 0,04

(1 − 7)

сегментоядерные,%

25,9 ± 1,10

(14 − 54)

34,1 ± 1,01

(17 − 62)

Моноциты,%

11,2 ± 0,62

(4 −17)

10,2 ± 0,57

(3 − 15)

Эозинофилы,%

2,1 ± 0,02

(1−5)

1,8 ± 0,02

(1 − 5)

Базофилы,%

0,2 ± 0,005

(0 −1)

0,3 ± 0,003

(0 − 1)

Т -лимфоциты (Е-РОЛ), % Т

48,8 ± 1,05

(21 −83)

62,5 ± 0,86

(30 − 85)

То же, 109/л

2,83 ± 0,06

(0,82 −8,20)

2,91 ± 0,07

(0,74 − 6,72)

В-лимфоциты (М-РОЛ),% В

19,8 ± 0,95

(4 −55)

15,6 ± 0,60

(4 − 42)

То же, 109/л

1,15 ± 0,03

(0,09 −3,21)

0,72 ± 0,03

(0,07 − 2,96)

Нулевые клетки, %

31,4 ± 1,16

(−10 −56)

21,9 ± 0,93

(−4 − 46)

Теофиллин-резистентные

Тx

36,3 ± 1,16

(15 −58)

46,1 ± 1,05

(23 − 75)

Т-лимфоциты, %

Теофиллин-чувствительные

Тс

12,5 ± 0,88

(-12 - 40)

16,4 ± 0,95

(-11− 42)

Т-лимфоциты, %

Е-РОН, %

Фа

32,5 ± 0,82

(8 - 60)

31,2 ± 0,78

(7 − 55)

Д-фагоцитирующие

нейтрофилы,%

Фз

28,8 ± 1,36

(9 - 64)

37,6 ± 1.05

(15 − 70)

lgA, г/л

0,34 ± 0,03

(0,09-0.72)

0,81±0,05

(0,02 − 1.88)

lgM, г/л

0,62 ± 0,04

(0,15-1,73)

0,86±0,05

(0,31 − 1,70)

lgG, г/л

4,24 ± 0,15

(1,21-6,34)

9,45±0,27

(4,2 −13,1)

СОЭ, мм/ч

4,5 ± 0,18

(1-8)

5,2±0,15

(1 − 10)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------

∗ Указанные обследованных. Фа - фагоцитоз (фаза адгезии); Фз - фагоцитоз (фаза захвата). Эти

обозначения будут использоваться в последующих примерах.

∗∗ Здесь и далее в скобках даны минимальное и максимальное значения показателей в группе

Как видно из представленных таблиц, средние групповые значения более чем поло-

вины рассмотренных показателей с возрастом претерпевают заметные изменения. Че-

рез все возрастные группы проходит постепенное уменьшение абсолютного содержа-

ния в крови лейкоцитов, суммарных лимфоцитов и их субпопуляций - Т- и В-клеток и

постепенное повышение абсолютного содержания нейтрофилов и lgA, а также соотно-

шения Т- и В-лимфоцитов (если у де-

тей в возрасте до 1 года оно составляет 2,5, то у стариков - 8,4). Некоторые показатели

суще-

ственно изменяются только в детском возрасте, а затем стабилизируются и практиче-

ски не изменяются до старости. Так, среднее количество нулевых клеток к 1-3 годам

жизни снижается почти в 1,5 раза, после чего изменяется незначительно. Содержание

lgG увеличивается до 1-3 лет, lgM - до 12-14 лет, относительное содержание фагоцити-

рующих нейтрофилов и теофиллин- резистентных Т-лимфоцитов (Т-хелперов) - до 8-10

лет; после указанных возрастов эти

показатели изменяются мало. Некоторые показатели, в частности СОЭ, претерпевают

существенные изменения в старости. В целом наиболее сильные изменения иммуноло-

123

гических показателей отмечаются в детском возрасте, особенно раннем, что, по-

видимому, отражает процессы формирования иммунной системы у детей.

Отсутствие изменений ряда иммунологических показателей в зрелом возрасте по

сравнению с юношеским вовсе не указывает на то, что изменения в иммунном статусе с

возрастом ослабевают. По-видимому, эти изменения достаточно интенсивны, но про-

являются они в основном на другом уровне - уровне системных взаимоотношений ком-

понентов иммунной системы. Это подтверждается монотонным усилением связанности

компонентов иммунной системы с возрастом, изменением характера взаимосвязей ме-

жду параметрами (Лебедев и др., 1986, 1987, 1989). В соответствии с этим с возрастом

монотонно изменяется индекс нагрузки - системная характеристика, отражающая свя-

занность параметров (табл. 4).

Таблица 2

Значения показателей иммунограммы у здоровых подростков

Среднее значение М ± m у подростков в возрасте

Показатель

8 - 10 лет

12 - 14 лет

Лейкоциты, 109/л

7,30 ± 0,24

(3,1 −10,0)

7,48 ± 0,28

(3,0 − 9,8)

Лимфоциты, %

41,0 ± 1,05

(20 − 55)

33,2 ± 1,12

(18 − 52)

То же, 109/л

3,00 ± 0,19

(1,06 − 4,90)

2,50 ± 0,18

(0,95 − 4,68)

Нейтрофилы

палочкоядерные, %

2,4 ± 0,03

(1 − 6 )

2,5 ± 0,03

(1 − 6)

сегментоядерные,%

45,6 ± 1,17

(32 − 66)

53,0 ± 1,28

(36 − 70)

Моноциты,%

8,6 ± 0,43

(3 −12)

8,6 ± 0,43

(3 − 12)

Эозинофилы,%

2,0 ± 0,02

(1−5)

2,2 ± 0,02

(1 − 5)

Базофилы,%

0,4 ± 0,003

(0 −1)

0,4 ± 0,003

(0 − 1)

Т -лимфоциты (Е-РОЛ), %

63,0 ± 1,33

(34 −80)

62,6 ± 1,18

(40 − 81)

То же, 109/л

1,89 ± 0,09

(0,66 −3,53)

1,56 ± 0,08

(0,68 − 3,34)

В-лимфоциты (М-РОЛ),%

12,9 ± 0,83

(3 −27

12,6 ± 0,80

(3 − 22)

То же, 109/л

0,39 ± 0,02

(0,05 −1,15)

0,32 ± 0,02

(0,05 − 1,00)

Нулевые клетки, %

24,1 ± 0,91

(−6 − 45)

24,8 ± 0,95

(−3 − 47)

Теофиллин-резистентные

46,1 ± 1,05

(23 − 75)

49,5 ± 1,12

(25 − 74)

Т-лимфоциты, %

Теофиллин-чувствительные

16,9 ± 0.93

(- 8 - 48)

13,1 ± 0,89

(-10 − 43)

Т-лимфоциты, %

Е-РОН, %

26,7 ± 0,79

(10 - 50)

28,6 ± 0,82

(10 − 51)

Д-фагоцитирующие нейтро-

45,6 ± 1,02

(15 - 72)

40,2 ± 1.28

(14 − 71)

филы,%

lgA, г/л

0,91 ± 0,08

(0,3 - 2,10)

1,12 ± 0,09

(0 − 2,22)

lgM, г/л

0,83 ± 0,08

(0,40 - 1,85)

1,00 ± 0,09

(0.52 − 1,90)

lgG, г/л

7,82 ± 0,35

(4,5 - 11,6)

9.25 ± 0,38

(5,6 −12,0)

СОЭ, мм/ч

9,8 ± 0,19

(1 - 15)

9,0 ± 0,18

(1 − 13)

Различия показателей иммунограммы у людей разного пола выражены в основном

слабо. Лишь СОЭ у женщин обычно имеет более высокие значения, чем у мужчин. Од-

нако эти различия четко проявляются на уровне взаимосвязей - в различиях характера

связей между иммунологическими параметрами у мужчин и женщин, которые начинают

обнаруживаться в 9-14 лет и

поддерживаются в течение всей дальнейшей жизни (Шор и др., 1987).

При анализе данных, представленных в табл. 1-3, привлекают внимание весьма

широкие диапазоны разбросов каждого из изученных показателей иммунограммы.

Минимальные и максимальные значения показателей у отдельных лиц в группах могут

различаться в 10 и более раз. У части здоровых людей могут почти полностью отсутст-

вовать отдельные компоненты: например, практически не выявлено lgA у здоровых де-

вочки 14 лет и мужчины 33 лет (повторное клиническое обследование этих людей не

выявило у них никаких хронических или рецидивирующих заболеваний, а повторные

124

иммунологические обследования в первом случае через несколько месяцев, во втором

- через 0,5 и 1 год подтвердили отсутствие lgA, связанное, вероятно, с генетическими

особенностями организма этих людей). Данные литературы свидетельствуют о том, что

у здоровых людей практически любого возраста могут отсутствовать не только lgA, но и

lgG, lgE, другие компоненты. Конечно, людей с

отсутствием какого-либо компонента, так же как людей со слишком низкими или слиш-

ком высокими значениями того или иного показателя, очень мало, но при анализе им-

мунограммы не следует упускать из виду возможность весьма резких отклонений пока-

зателей здоровых людей от средних нормативных значений. Возможные крайние зна-

чения содержания лейкоцитов и их популяций у здоровых людей подробно рассматри-

ваются И.А. Кассирским и Д.И. Денщиковым (1974).

Таблица 3

Значения показателей иммунограммы у здоровых людей разного воз-

раста

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------

Cреднее значение М ± m у людей в возрасте

Показатель

----------------------------------------------------------------------------------------------------

-------

18 - 25 лет

27 - 55 лет

60 - 80 лет

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------

Лейкоциты, 109/л

6,53 ± 0,25(3,23−9,6)

5,60 ± 0,21(3,12− 9,5)

4,90 ± 0,26 (2,65 - 8,6)

Лимфоциты, %

30,8 ± 1,07 (18 − 48)

29,4 ± 1,11(17− 46)

27,1 ± 1,00 (15 - 44 )

То же, 109/л

2,02 ± 0,15 (0,85−4,19)

1,65 ± 0,11 (0,72−4,10)

1,33 ± 0,12 (0,6 - 3,5)

Нейтрофилы

палочкоядерные, %

1,8 ± 0,02 (1 − 5 )

1,56 ± 0,015 (1 − 5)

1,6 ± 0,02 ( 1 - 5 )

сегментоядерные,%

58,2 ± 1,13(40 − 72)

60,3 ± 1,18(42 − 73)

62.6 ± 1,15 ( 43 - 75 )

Моноциты,%

6,5 ± 0,27 (2 −10)

6,2 ± 0,24 (2 − 10)

5,9 ± 0,25 ( 1 - 10 )

Эозинофилы,%

2,3 ± 0,03 (1−5)

2,2 ± 0,03(1 − 5)

2,4 ± 0,03 ( 1 - 5 )

Базофилы,%

0,4 ± 0,003(0 −1)

0,4 ± 0,003( 0 − 1)

0,4 ± 0,003( 0 - 1 )

Т-лимфоциты (Е-РОЛ),%

63,7 ± 1,35(39 −81)

67,3 ± 1,21(40 − 84)

71,2 ± 1,30 ( 38 - 85 )

То же, 109/л

1,28 ± 0,11(0,58−3,25)

1,11 ± 0,10(0,40−3,12)

0,95 ± 0,10( 0,33 -

2,8)

В-лимфоциты(М-РОЛ),%

9,6 ± 0,78(3 −26)

8,2 ± 0,88 (2 − 25)

8,5 ± 0,85 ( 2 - 31 )

То же, 109/л

0,19 ± 0,01(0,03−1,03)

0,14 ± 0,01(0,02−0,98)

0,11 ± 0,01( 0,02 -

0,92)

Нулевые клетки, %

26,7 ± 0,90(−3 − 42)

24,5 ± 0,92(−4 − 40)

20,3 ± 0,96(- 2 - 37 )

Теофиллин-резистентные 49,8 ± 1,05(32 − 82)

55,6 ± 1,17(36 − 80)

54,4 ± 1,29( 29 - 84 )

Т-лимфоциты, %

Теофиллин-

13,9 ± 0.88(- 7 - 45)

12,7 ± 0,91(-10 − 43)

16,8 ± 0,93( -4 - 50 )

чувствительные

Т-лимфоциты, %

Е-РОН, %

26,4 ± 0,77(9 - 43)

25,4 ± 0,82(10 − 42)

25,5 ± 0,96( 10 - 40 )

Д-фагоцитирующие

41,7 ± 1,35(17 - 70)

45,0 ± 1,08(20 − 71)

47,4 ± 1,06( 10 - 76 )

нейтрофилы,%

lgA, г/л

1,39 ± 0,10( 0,3 - 3,50)

1,86 ± 0,09(0 − 4,4)

1,90 ± 0,10(0,4 -

3,45)

lgM, г/л

1,2 ± 0,10(0,42- 3,10)

1,00 ± 0,09(0.35−2,90)

1,01 ± 0,10( 0,35 -

3,0)

lgG, г/л

11,37 ± 0,39(6,6 - 19,0)

9,85 ± 0,26(5,7−18,0)

11,01±0,45( 6,5 -

20,5)

СОЭ. мм/ч

6,8 ± 0,12(2 - 15)

8,1 ± 0,15 (2 − 16)

12,2 ± 0,19( 3 - 25 )

Часто недоумение у иммунологов и клиницистов вызывают такие отклонения показа-

телей у клинически здоровых людей, которые кардинально отличаются от средних

групповых значений. К ним относятся, в частности, отрицательные значения нулевых

клеток и теофиллин-чув-ствительных Т-лимфоцитов (Т-супрессоров). Как уже отмеча-

лось в гл. 2, в получении отри-

125

цательных значений данных показателей на основании использования функциональ-

ных тестов

нет ничего противоестественного. При использовании одного и того же метода количе-

ство выявляемых Т- и В-лимфоцитов, так же как и чувствительность Т-клеток к теофил-

лину, зависит от исходного физиологического состояния клеток во всей гетерогенной

популяции лимфоцитов. В зависимости от этого состояния на том или ином числе кле-

ток могут выявляться одновременно маркеры Т- и В-лимфоцитов - тогда вычисляемая

сумма Т- и В-клеток превысит 100% и соответственно количество нулевых клеток будет

определяться отрицательной величиной. Инкубация (нагрузочный текст) клеток с тео-

филлином, ингибируя розеткообразование одних Т-клеток, может активизировать ро-

зеткообразование других, и если последний эффект превалирует, то результатом реак-

ции будет повышение розеткообразования клеток после инкубации с препаратом,

вследствие чего будет выявлено отрицательное количество теофиллин-

чувствительных Т-лимфоцитов. Для правильного анализа иммунологических данных в

клинике важно знать частоту встречаемости подобных "отрицательных" значений па-

раметров в норме. Для нулевых клеток она обычно не превышает 4-6 % у взрослых и

7- 8% у детей младшего возраста и стариков. Отрицательные значения теофиллин-

чувствительных Т-клеток встречаются обычно у 3-5% взрослых и у 5-8% детей младше-

го возраста.

Таблица 4

Значения показателей нагрузочных тестов и индекса нагрузки

у здоровых людей разного возраста

Возраст

Показатель

1- 3 года

8 - 14 лет

18 - 55 лет

60 - 80 лет

Спонтанные (без нагрузки)

Е- РОЛ, %

62,5±0,8б

62,8±1.24

65,5±1.28

71.2±1,30

Е- РОН, %

31,2±0,78

27,5±0,84

25,8±0,80

25,5±0,9б

Нагрузка: инкубация клеток при

37 0 в течение 1 ч

E1.0 - РОЛ,%

60,8±0,2

56,4±1.0З

58,3±1,08

63,2±1,12

E1.0 - РОН, %

33.7±0,83

28,5±0,76

23,8±0,65

22,8±0.82

Нагрузка: инкубация клеток при

37ο течение 1 ч с теофиллином

Етф.р- РОЛ, %

45.1±1.05

47,8±1,07

52,9±1,06

54,4±1,29

Етф.р- РОН, %

29,9±0.77

25.5±0,75

24,0±0,б9

21.8±0,70

ИН*

1,83±0,02

1,98±0.02

2,52±0,02

2,80±0,02

(1,30-3,6)

(1,40-3,9)

(1,6-4,1)

(1,8-5,5)

*Здесь и далее ИН определялся в том нагрузочном тесте из их серии, в котором Е- РОН имел

максимальное значение

3.2. ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ПОД ДЕЙСТВИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ

Значения иммунологических показателей у индивидов изменяются не только в он-

тогенезе, но и под действием разнообразных факторов, влияние которых как на боль-

ной, так и на здоровый организм неизбежно. По-видимому, колебания физиологических

показателей отдельных компонентов иммунной и других систем организма - это важ-

нейшее явление природы, позволяющее сохранить функциональную целостность всего

организма, его систем и подсистем в постоянно меняющемся окружении. Важнейшими

факторами, обусловливающими колебания иммунологических параметров, являются

биологические ритмы и разнообразные нагрузочные факторы.

Биоритмические колебания иммунологических параметров.

Функционирование целостной иммунной системы, и в частности ее компонентов,

подвержено, так же как функционирование других систем и органов, биоритмическим

колебаниям.

126

Жизнедеятельность организма человека тесно связана с биоритмическими колебаниями самых

разных диапазонов. Природа этих колебаний до конца не выяснена; считают, что в их формиро-

вании при

нимают участие как экзогенные, так и эндогенные факторы (Бюнинг, 1961; Моисеева, Сысуев,

1981). Среди биологических ритмов выделяют околосуточные (циркадные) и многодневные рит-

мы. Из многодневных ритмов различают, в частности, околонедельные ритмы (6, 9-10 дней), око-

ломесячные ритмы (23-24, 28-32 дня), сезонную и окологодовую периодичность. Каждый биоритм

характеризуется амплитудой и фазовым сдвигом. Биоритмические колебания самой различной

частоты, сдвигаясь друг относительно друга по фазе, взаимодействуют между собой, обеспечи-

вая в совокупности динамическую стабильность внутренней среды организма, оптимум его адап-

тации и функционирования в непрерывно меняющихся условиях внешней среды. Такое взаимо-

действие может приводить к изменениям амплитуды колебаний, блужданию акрофаз (фаз мак-

симальных значений показателей). Характер биологических ритмов различается не только у лиц

разного пола и возраста, но имеет свои особенности у отдельных индивидов.

В соответствии с потребностями клинической практики, нас в данном случае инте-

ресует прежде всего, насколько велик диапазон изменений значений иммунологических

показателей под влиянием биоритмов разной периодичности. Для выяснения этого во-

проса рассмотрим несколько примеров.

В примере 1 показаны значения иммунологических параметров у здорового мужчины в раз-

ные сезоны года. Как видно, колебания этих параметров могли достигать 2-З-кратной величины.

Не менее сильные колебания иммунологических показателей отмечались в течение одного

месяца, причем не только у женщин, у которых сильнейшее влияние на эти показатели оказыва-

ют гормональные сдвиги, определяемые фазами менструально-овариального цикла (примеры 2,

3), но и у мужчин

(пример 4).

В течение дня значения иммунологических параметров также претерпевают весьма значи-

тельные изменения (примеры 5, 6). Эти изменения не только индивидуальны, но и зависят от

околомесячных циклических колебаний.

Из этих примеров ясно видна обусловленная биоритмами высокая лабильность им-

мунологических показателей у индивидов: их значения могут порой изменяться в не-

сколько раз, иногда достигая у одного и того же человека в разное время и минималь-

ных, и максимальых границ нормы. Важно то, что характер этих изменений индивидуа-

лен не только в отношении объекта, но и во времени.

Пример

Время L* Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

года

Мужчина 32 лет весна

7,5

23 71

2,4

Клинически

лето

6,0

33 60

3,5

здоров

осень

6,9

30 66

3,1

зима

7,7

22 75

2,2

∗ Здесь и далее: L- 10 9 /л ; СОЭ - мм/ч ; остальные показатели ( кроме ИН) в % . Расшифровка

дана в табл. 1.

Пример

Дни менстру-

L Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз

ИН

ально-овари-

ального цикла

Женщина 35 лет.

5,2

3,3

Клинически

3,4

2,4

здорова

3,9

4,6

4,2

3,2

Пример

6,8

3,3

Женщина 27 лет.

4,5

4,0

127

Клинически

5,9

2,5

здорова

5,4

3,1

Влияние нагрузки на иммунологические показатели.

Вся жизнедеятельность человека проходит в условиях воздействия на него разно-

образных нагрузочных факторов.

Нагрузочные факторы можно разделить на физиологические (естественные для

человека)

и нефизиологические (неестественные, обычно вредные), кратковременные (дейст-

вующие минуты или часы) и длительно действующие (влияющие месяцы, годы), сла-

бые и сильные. К физиологическим нагрузкам можно отнести приемы пищи, физиче-

скую и психоэмоциональную нагрузку, воздействие климато-географических условий, к

нефизиологическим - сильное переохлаждение или перегревание, курение, воздейст-

вие различных факторов, загрязняющих среду обитания человека (химические вещест-

ва, пыль, радиация и т.д.). Решающее значение для человека наряду с его индивиду-

альной восприимчивостью к нагрузке имеют количественные характеристики нагрузоч-

ных факторов - сила и длительность воздействия. Например, слишком сильные и дли-

тельно воздействующие физическая или психоэмоциональная нагрузки могут стать

нефизиологичными для организма, в то время как к достаточно низким дозам веществ,

загрязняющих среду обитания, организм относительно хорошо адаптируется.

Все эти разнообразные нагрузочные факторы, в той или иной степени воздействуя на им-

мунную систему, не могут не изменять иммунологические параметры. Рассмотрим на нескольких

примерах возможные диапазоны изменения иммунологических показателей под влиянием неко-

торых нагрузок.

Обильный прием пищи (пример 7) приводил к значительным изменениям иммунологических

параметров, иногда двукратным. Анализ ряда подобных примеров показал, что сила этих изме-

нений зависит от и от особенностей индивида, и от рациона питания.

Пример

Дни ме- L Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН СОЭ

сяца

Мужчина 39 лет.

Клинически здоров

5,0

54 34 74 11 15 50 24 20 70

4,0

4,6

65 24 70 9

21 42 28 18 50

6,2

4,5

68 18 58 6

38 51

19 63

4,5

5,9

56 33 49 9

42 31 18 21 60

3,9

4,0

10 0

57 30 50 5

45 34 16 18 75

4,2

4,3

56 34 61 6

33 39 22 20 73

4,7

Пример

Время

L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН

суток

Мужчина 30 лет.

Клинически

9ч.

3,8

70 10 20

56 14 10

7,0

здоров

12ч.

5,0

7,5

15ч.

6,5

5,9

18ч.

6,2

62 13 25

5,0

21ч.

7,0

67 11 22

6,8

Пример

Время L Б Э М П С Л Т Б О Тх Тс Фа Фз ИН

суток

Женщина 26 лет .

9ч

6,7

32 48

2,9

1-й день менстру-

12ч.

8,0

29 40

2,4

ально-овариаль-

15ч.

8,5

30 45

4,1

ого цикла

18ч.

7,0

34 62

4,0

128

21ч.

6,2

26 44

30 14

2,6

18-й день

9ч.

5,2

29 66 14 20

5,0

12ч.

5,3

35 62

4,1

15ч.

5,8

37 49

5,2

18ч.

7,2

34 59

3,9

21ч.

8,2

30 70

4,0

Пример

L Б Э М П С Л Т Б О Тх Тс Фа Фз ИН

Прием пищи:

До

5,6

61 28 77 10 13 54 23

3,8

Женщина После

7,9

62 25

68 6

26 48 21

3,6

26 лет

через 10 мин

Пример

L Б Э М П С Л Т В

0 Тх Тс Фа Фз ИН

Женщина 21 г.

Клинически Количество приседаний

здорова

7,4

54 35

58 5

44 14 18

76 4,2

6,5

56 32

52 9

42 10 12

72 3,4

100

7,0

55 30

68 3,2

Пример

Количество

L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН

приседаний

Мужчина 36 лет

6,3

56 9

14 15

4,5

100

4,8

64 7

45 19

20 57

3,4

200

6,2

64 24

59 8

12 17

3,8

Пример

Нагрузка L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН

Студент

До экзамена 3,6

31 62

4,1

20 лет. После экзамена 4,9

35 67 15 18

2,6

Пример

L Б Э М П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН

Рабочий

До начала

4,3 0

22 70

3,3

42 года

После

8,6 0

25 84 10

2,8

окончания

рабочей смены

В результате физических упражнений (примеры 8, 9) и эмоциональной нагрузки (пример 10)

значения иммунологических параметров также в той или иной степени изменяются. Работа в тя-

желых вредных условиях химического производства влекла за собой резкие, порой 2-З-кратные

изменения ряда показателей у рабочего (пример 11); впрочем, эти изменения явились результа-

том суммарного действия не только физической и психоэмоциональной нагрузки, но и циркадного

ритма.

Мы привели изменения иммунологических показателей под действием небольших,

кратковременных и, как правило, повседневных нагрузок и увидели, что эти изменения

могут быть весьма существенными. Сильные нагрузки, приводящие к стрессу, дают

обычно значительно более сильные изменения показателей (Крыжановский, 1985;

Landmann et al., 1984). Все эти изменения индвидуальны, их характер зависит от мно-

жества факторов, в том числе от генетических особенностей человека, поэтому пред-

сказать их интенсивность у конкретного индивида очень сложно.

Особо следует обсудить вопрос о влиянии на сдвиги иммунограммы периферической крови

таких длительно действующих и часто неизбежных факторов, как климатогеографические усло-

вия и экологическая обстановка. Сочетание этих факторов, безусловно, действует на иммуноло-

гические показатели людей, живущих в разных регионах страны, сдвигая их в ту или иную сторо-

129

ну (Лозовой, Шергин, 1981; Козаченко и др., 1988). Обычно эти изменения в количественном вы-

ражении индивидуальны и колеблются у индивидов от сильных сдвигов до полного их отсутст-

вия, хотя в сумме они могут иметь определенную общую тенденцию. По-видимому, в основе по-

добных изменений, какими бы по величине и направлению они ни были, так же, как и в основе

изменений показателей при любом другом виде нагрузки, лежит приспособительная реакция ор-

ганизма в ответ на воздействия внешних факторов. Поэтому в применении в клинике оценивать

эти изменения у индивидов будет правильно не в свете общей тенденции их изменений, а с уче-

том всего диапазона возможных индивидуальных значений показателей. При анализе индивиду-

альных иммунограмм эти изменения полезно иметь в виду, однако их нужно правильно оцени-

вать, основываясь на больших адаптационных возможностях организма.

Примером этому может служить анализ содержания лейкоцитов в крови здоровых людей.

Если несколько десятилетий назад содержание лейкоцитов в периферической крови здоровых

жителей промышленных городов редко выходило за пределы 5 - 8 х 10 9/л (Шиллинг, 1931), то

сейчас, с изменением экологической обстановки, колебания данного показателя в пределах 3 - 9

х 10 9/л удивления уже не вызывают. Эти изменения следует помнить при анализе иммунограм-

мы у индивидов, но из этого отнюдь не следует вывод о дефектности иммунной системы орга-

низма у здоровых жителей современных городов. Другой пример: у здоровых жителей некоторых

регионов страны обнаружено изменение средних значений некоторых иммунологических показа-

телей, в частности снижение количества Т-лимфоцитов. Неправильно было бы думать, что в свя-

зи с этим у них имеется дефект Т-системы иммунитета и им тре-

буется иммунокоррекция. Если исходить из системных представлений о свойствах иммунной сис-

темы, то

становится ясно, что в процессе адаптации системы к соответствующим условиям у ряда людей

(не у всех, но, возможно, у большего числа, чем среди живущих в других климатогеографических

и экологических условиях) оказался необходимым сдвиг тех или иных показателей (например,

снижение количества Т-клеток) в интересах целостной иммунной системы, с целью поддержания

ее оптимального функционирования.

3.3. ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

Значения иммунологических показателей у здоровых людей неодинаковы.

Они характеризуются индивидуальностью значений, возрастными изменениями

и колебаниями под влиянием биологических ритмов и нагрузочных факторов.

Одни показатели подвержены более сильным изменениям, другие менее силь-

ным. Подобной изменчивостью характеризуются и иммунологические параметры

больных. Значит ли это, что попытки соотнести это колеблющееся многообразие ин-

дивидуальных норм с истинным состоянием человека при трактовке конкретной имму-

нограммы бесполезны? По-видимому, это не так. Изменчивость биологических показа-

телей - это объективный факт, который нельзя отбросить, но она не будет мешать

оценке результатов, если придерживаться трех основных принципов:

1) при взятии анализа устранять возможность тех колебаний, которых можно избе-

жать;

2) при оценке результатов помнить о возможных причинах и величине всех осталь-

ных колебаний;

3) помня, что мы имеем дело со сложной биологической системой, при оценке дан-

ных следует простым, детализированным показателям предпочитать системные пока-

затели, включающие результат взаимодействия нескольких компонентов.

Зная, что иммунологические показатели довольно сильно изменяются под действием цир-

кадных ритмов, приемов пищи и физической нагрузки, можно для практики рекомендовать заби-

рать у пациента кровь на анализ в определенных стандартных условиях: в одно и то же время

суток - лучше утром, натощак, до существенной физической нагрузки. По сути, из всех этих усло-

вий в реальной клинике используется обычно только первое. Основное количество других на-

званных выше факторов стандартизации не поддается вообще.

Для правильной оценки иммунограммы пациента необходимо знать, какой является

иммунограмма у данного человека в норме. Как уже указывалось, вследствие больших

колебаний параметров знания лишь среднегрупповых значений показателей здоровых

людей соответствующего возраста для этой цели недостаточно. Использование воз-

можных разбросов параметров и их вероятной встречаемости среди группы здоровых

людей является более информативным, однако большой диапазон этих разбросов су-

щественно ограничивает пользу от сравнения значений у данного пациента. Поэтому

130

фактически без анализа клинической картины не представляется возможным дать за-

ключение о норме или патологии по иммунограмме конкретного человека.

Если учесть индивидуальность иммунограммы, становится ясным, что единствен-

ной возможностью получения максимального эффекта от иммунограммы как таковой,

является наличие у пациента паспорта его индивидуальной иммунологической нормы.

Такая "норма", определяемая у каждого человека в процессе повторного обследования

при диспансеризации, и составит довольно широкий спектр значений, которые могут

принимать показатели иммунограммы у данного человека, но он будет существенно

более узким, нежели в общей группе здоровых доноров.

Пока клиницисты не располагают данными о паспорте здоровья каждого человека,

существенным подспорьем в их работе могут служить результаты массовых обследо-

ваний здоровых жителей конкретных регионов, городов или крупных предприятий. На-

пример, обследование работников крупных промышленных предприятий городов Моск-

вы и Караганды показало, что среднегрупповое содержание лейкоцитов в крови у здо-

ровых лиц составило там в среднем 5,8±1,3 х109/л и 3,9±1,6 х109/л соответственно.

Учитывая эти данные, врач, работающий в г.Караганде, у пациента, имеющего в крови

7,8х109/л лейкоцитов, может с большой уверенностью предположить лейкоцитоз, неже-

ли клиницист, работающий в г. Москве /Козаченко Н.В. и соавт., 1988/.

Часть II

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИММУНОГРАММЫ В КЛИНИКЕ

ВВЕДЕНИЕ

Прежде чем рассмотреть проблемы интерпретации иммунограммы, ответим на

вопрос, который часто задают врачи: сколько показателей должно быть в иммунограм-

ме для получения высокого эффекта от ее использования? Это вопрос отнюдь не

праздный, ибо на сегодняшнем уровне методологии иммунограмма может включать

сотни самых разнообразных показателей.

Значимость анализа клеток крови для клиники была обоснована в начале нашего века в тру-

дах А.А. Максимова, П. Эрлиха, И.И. Мечникова. И уже в первые два десятилетия разными уче-

ными было предложено большое количество методов и их модификаций для определения раз-

личных показателей клеток крови. Наиболее значительным было предложение Арнета (1928)

просчитывать количество разных типов лимфоц-итов, нейтрофилов и других лейкоцитов по фор-

ме и величине ядра (по сути - оценивать "сдвиг ядерной формулы влево"). К концу 20-х годов

анализ крови включал более 80 показателей (Шиллинг, 1931). Многие ученые настаивали на кли-

нической ценности этого полного для того времени анализа и даже предлагали включить в него

добавочные тесты. Однако столь обширный анализ крови так и не распространился в клинческой

практике, причем не только из-за технической сложности его осуществления, но и из-за избытка

информации, который резко усложнял трактовку результатов.

К началу ЗО-х годов В. Шиллинг и его ученики максимально сократили анализ крови за счет

выделения в нем 12 наиболее информативных показателей, методически упростив их определе-

ние. Именно благодаря этому анализ клеток крови начал быстро входить в клиническую практику,

и в настоящее время он является обязательным при обследовании человека. Вместе с тем В.

Шиллинг подчеркивал, что во многих случаях даже эти 12 показателей не являются необходи-

мыми, а вполне достаточно использовать лишь часть из них. Действительно, сейчас в клиниче-

ской практике часто используют так называемую "тройку" - показатели СОЭ, содержания лейко-

цитов, эритроцитов и гемоглобина.

При дополнении анализа крови данными о субпопуляциях лимфоцитов и их физио-

логической активности также встал вопрос о минимизации количества показателей, по-

скольку их могут быть сотни (ч. 1 гл. 2). Для практического использования мы отобрали

наиболее информативные показатели количества и физиологической активности суб-

131

популяций основных имуннокомпетентных клеток (ИКК), в основе определения которых

лежат наиболее технически простые и дешевые методы. Однако совершенно ясно, что

эти показатели различаются по степени информативности, причем не только в целом,

но и в разных конкретных случаях клинической практики. Так, из выбранных показате-

лей относительное содержание в крови Т-, В-лимфоцитов и нулевых клеток является

наиболее важным и необходимым дополнением к классическому анализу клеток крови.

Оценка количества и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, обладающих хелпер-

ной и супрессорной активностью, также довольно часто имеет большое значение. Реже

существенную информацию в иммунограмме несет оценка фагоцитарной активности

нейтрофилов. Определение уровней иммуноглобулинов разных классов информативно

для решения весьма ограниченного круга клинических задач. В то же время индекс на-

грузки (ИН) - соотношение показателей активности лимфоцитов и нейтрофилов в на-

грузочных тестах розеткообразования - несет клиницисту важную информацию не в

меньшем количестве случаев, нежели содержание Т-, В- и нулевых лимфоцитов и

сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево. Поэтому ИН является одним из основных

критериев иммунограммы.

Несмотря на то, что все показатели иммунограммы, предлагаемые в данной книге

для широкого использования, обоснованы и надежно проверены, в настоящее время

трудно ожидать, что данная иммунограмма останется в ближайшие годы полностью

неизмененной (за счет возможного нововведения или замены некоторых тестов). Ре-

альность этого положения подтверж дается тем, что некоторые показатели могут нести

одинаковую информацию, другие являются информативными только в случаях ясной

клинической картины, а все это снижает прогностическую и диагностическую пользу

данных показателей для клинициста. Обычно такие тесты из клинической практики ав-

томатически исчезают. Подобное явление произошло с оценкой токсигенной зернисто-

сти нейтрофилов, которой еще в 30-40-е годы придавалось большое значение (Фрейн-

фельд, 1947). Этот показатель, будучи весьма информативным, в настоящее время

продолжает использоваться в специализированных клиниках, в то время как в широкой

клинической практике он почти не применяется. Причина этого в том, что токсигенная

зернистость обнаруживается лишь при тяжело текущих воспалительных процессах, ко-

торые сейчас редки.

Нельзя исключить, что тот или иной показатель, добавленный к анализу крови, в

процессе широкого клинического использования не повторит участи оценки токсигенной

зернистости нейтрофилов и других подобных тестов, ранее использовавшихся в прак-

тике анализа крови, таких, как толстая капля и др.

В иммунограмму, обсуждаемую в данной книге, вошли далеко не все известные к

сегодняшнему дню важнейшие субпопуляции ИКК и показатели их физиологической ак-

тивности. К их числу относятся естественные киллеры, регуляторные субпопуляции В-

лимфоцитов и макрофагов и др. (ч. I). В теоретических исследованиях, проведенных с

группами больных, показана информативность их оценки для клиники. Однако сейчас

нам представляется маловероятным, что оценка этих субпопуляций ИКК войдет в им-

мунограмму для широкого практического использования, поскольку клиническая ин-

формативность этих показателей едва ли будет достаточно широкой, чтобы перекрыть

информацию, получаемую при анализе отобранных показателей, и в то же время до-

бавление их, с одной стороны, перегрузит иммунограмму информацией и усложнит

клиницисту оперирование ее данными, с другой - усложнит технику лабораторного ана-

лиза. Иное дело - узкопрофильные специализированные клиники, которые по соответ-

ствующим показаниям уже сейчас должны определять все эти показатели и, самое

главное, уметь их анализировать.

Таким образом, при внедрении иммунограммы в широкую клинику и при анализе ее

врачом необходимо стремиться к ограничению объема используемых показателей при

максимальной четкости и ясности их интерпретации.

Принципиально иное решение имеет этот вопрос в случае компьютеризации лабораторного

анализа, что с внедрением в медицинскую практику персональных компьютеров становится все

более актуальным. Компьютерная техника может анализировать одновременно сотни показате-

лей, выдавая в результате краткое заключение. В этом случае увеличение количества показате-

лей будет приводить к более точному заключению. Здесь важно лишь четко и корректно соста-

132

вить алгоритм анализа, что, конечно, требует на первом этапе большой кропотливой работы вра-

ча-лаборанта и врача-клинициста на огромном клиническом материале. Однако в медицинской

практике нельзя исключить наличия нехарактерных, нетипичных случаев течения заболеваний,

которые в большом количестве поставляет природа в виде огромного разнообразия возможно-

стей живого организма. Поэтому, вероятно, наибольших успехов в развитии этого направления

можно будет ожидать не в случае выдачи компьютером готового заключения и рекомендаций, а

в результате диалога врача с компьютером, который позволит совместить интуицию врача с ог-

ромной памятью и запрограммированным опытом в машине.

4.0. Глава 4

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ИНТЕРПРЕТАЦИИ ИММУНОГРАММЫ

Все основные принципы анализа иммунограммы были определены на основании

большого практического опыта использования анализа крови в широкой клинической

практике врачей клиник и поликлиник всего мира начиная с 20-х годов нашего века. Они

описаны в многочисленных монографиях (Шиллинг, 1931; Коган, Бобров, 1949; Фрейн-

фельд, 1947; Яновский, 1957) и распространяются как на традиционный анализ крови,

так и на современный, расширенный (иммунограмму). Однако в учебных пособиях и

монографиях последних лет эти основные и обязательные правила подробно не опи-

сываются. Именно следствием этого, на наш взгляд, является, с одной стороны, частое

использование анализа крови там, где он не может принести существенной помощи

клиницисту, с другой - часто неправильная, некорректная трактовка анализа крови.

Придавая особую важность преодолению этих недостатков, (столь частых в современ-

ной клинической практике и особенно опасных при их перенесении на иммунограмму

при ее внедрении в клинику), мы подробно описываем и обос-новываем основные пра-

вила использования иммунограммы клиницистом.

Правило 1. Комплексный анализ иммунограммы более информативен,

чем оценка каждого показателя в отдельности.

Не вызывает сомнений, что в симптоматическом отношении все составные части

иммунограммы могут рассматриваться отдельно. Особенно это касается основных

групп показателей, таких, как формула гранулоцитов, формула субпопуляций лимфоци-

тов, тестов, определяющих физиологическую активность клеток, нагрузочных тестов и

др. Однако в основу диагностики и прогнозирования следует везде ставить совокуп-

ность изменения всех показателей иммунограммы как принципиально более информа-

тивную.

133

В гл. 1 многократно акцентировалось внимание на том, что один и тот же конечный

результат иммунной реакции в однотипных условиях может достигаться разными коли-

чественными сочетаниями всех компонентов иммунной системы. Поэтому при одинако-

вой реакции всей системы в ответ на чужеродное мы зачастую сталкиваемся с сущест-

венной вариацией изменений отдельных иммунологических показателей. Вследствие

этого комплексный анализ всех компонентов иммунограммы более информативен.

Только общий обзор сдвигов всех показателей иммунограммы может выявить общий

характер изменений в иммунной системе.

В качестве примеров разберем два случая острой пневмонии в начальной фазе

процесса, на вторые сутки после начала заболевания (примеры 12, 13). Клинически и

рентгенологически у обоих больных было установлено наличие очагов воспаления в

нижних долях правого легкого. Пример 12 представляет характерные для данного эта-

па воспаления сдвиги в формуле лейкоцитов - лейкоцитоз (хотя и небольшой), наличие

нейтрофильного сдвига влево при высоком проценте нейтрофилов, отсутствие эозино-

филов, снижение количества лимфоцитов. Однако если этот же фрагмент иммуно-

граммы проанализировать во втором случае того же заболевания (пример 13), то мы не

увидим в нем существенных сдвигов. Наконец, если мы проанализируем иммунограмму

во всей совокупности ее показателей, то выявим ряд признаков, характеризующих на-

чавшийся воспалительный процесс, в обоих случаях. К ним относятся снижение коли-

чества Т-лимфоцитов, увеличение содержания нулевых клеток и существенно снижен-

ный индекс нагрузки.

Пример

L Б Э М П С Л Т В О Тх Те Фа Фз ИН

СОЭ

Мужчина 39 лет

8.2

1,4

Мужчина 62 лет

4,2

25 43

1,6

*Здесь и далее подчеркнуты измененные значений показателей.

Таким образом, отдельные характерные сдвиги в иммунограмме у ряда однотип-

ных больных могут провляться слабо или вовсе не проявляться. Поэтому анализ всей

совокупности показателей иммунограммы может помочь клиницисту существенно в

большем количестве случаев и с большей надежностью, нежели фрагментарный ана-

лиз отдельных ее параметров.

Правило 2. Полноценный анализ иммунограммы можно проводить

лишь в комплексе с оценкой клинической картины у

данного пациента.

В большей части случаев анализ иммунограммы, оторванный от клинической кар-

тины, теряет всякий смысл (конечно, тогда, когда мы не имеем дела с грубыми наруше-

ниями, поломками тех или иных компонентов или звеньев иммунной системы).

При грубых нарушениях в иммунной системе иммунограмма уже сама по себе име-

ет диагностическую значимость. Так, резкий лейкоцитоз, определяемый увеличением

количества лимфоцитов за счет В-клеток (пример 14), дает основание предположить у

пациента хронический В-лейкоз.

Наличие лейкопении, обусловленной лимфопенией за счет уменьшения количества

Т-хелперов (пример 15), может с большой достоверностью указывать на синдром при-

обре-тенного иммунодефицита у данного пациента.

Однако даже при указанных заболеваниях непосредственно по изолированной им-

мунограмме ясные выводы возможны лишь в небольшой части случаев, там, где сдвиги

в иммунограмме выражены резко, что обычно имеется лишь при далеко зашедшем па-

тологическом процессе, когда, впрочем, клиницист уже по клинике течения заболева-

134

ния достаточно уверенно ставит тот или иной диагноз, а иммунограмма лишь подтвер-

ждает его.

Пример

Б Э М П С Л Т В О Тх

Тс

Женщина

28 лет

82,5

Мужчина 25 лет

3,0

(Gupta, 1986)

При подавляющем большинстве заболеваний делать какие-либо диагностические

предположения по одной лишь иммунограмме без внимательного анализа клинической

картины нельзя, поскольку это может принести пациенту вред, направив врача на не-

верный путь клиничес-кого анализа. Дело в том, что одни и те же сдвиги показателей

иммунограммы могут проявляться при принципиально различных патологиях и на раз-

ных фазах процесса и в зависимости от этого их интерпретация будет неоднозначной.

Один и тот же сдвиг любого показателя в зависимости от фазы течения процесса, его

типа и особенностей может рассматриваться и как благоприятный, и как неблагоприят-

ный симптом.

В примерах 16 и 17 иммунограммы предельно близки. В них можно отметить лишь

снижение количества Т-лимфоцитов и за счет этого повышение числа нулевых клеток,

а также снижение индекса нагрузки. Анализируя эти иммунограммы без клинической

картины заболевания пациентов, мы можем заметить, что сумма имеющихся отклоне-

ний лишь с небольшой долей вероятности может соответствовать спокойному состоя-

нию иммунной системы здорового человека.

Пример

L Б Э М П С% Л Т В О Тх Те Фа Фз ИН

СОЭ

Мужчина 45 лет

4,2

1,8

Девушка 15 лет

5,4

1,7

Теперь проанализируем эти иммунограммы с учетом реальной клинической карти-

ны. Иммунограмма, представленная в примере 16, получена у мужчины 45 лет, который

после лечения в клинике по поводу тяжелой двусторонней пневмонии был переведен

на амбулаторное долечивание. В этом случае сдвиги иммунограммы указывают на бла-

гоприятное завершение процесса, хотя и неполное его окончание, тем не менее по кли-

ническим симптомам процесс завершился. Другая иммунограмма, снятая у этого же

пациента через 7 дней после приведенной, выявила отсутствие подобных сдвигов и

полную нормализацию показателей, что указывало на полное окончание иммунной ре-

акции и завершение процесса, вследствие чего он был выписан на работу.

В примере 17 представлена иммунограмма девушки 15 лет, проходившей диспан-

серизацию в районной поликлинике при переводе ее во взрослую поликлинику из дет-

ской. Первичное клиническое диспансерное обследование не выявило у нее сущест-

венных отклонений. В анамнезе указаний на наличие хронических заболеваний не бы-

ло. На основании сдвигов иммунограммы у пациентки предположительно отмечено на-

чало вяло текущего воспалительного процесса (снижение количества Т-лимфоцитов и

низкий ИН). Повторное обследование гинекологом выявило слабую гиперемию и при-

пухлость малых половых губ, небольшие гнойные выделения. При обследовании в кож-

но-венерологическом диспансере поставлен диагноз "гонорея" и начата специфическая

терапия.

Иммунология в клинической практике - часть 9