Иммунология в клинической практике

Ми-

Миелоциты

МИФ -

Фактор торможения миграции лейкоцитов

Мм-

Метамиелоциты

М-РОЛ - Розеткообразующие лимфоциты, определяемые в тесте опонтанного

розеткообразования с эритроцитами мыши (В-лимфоциты)

МФС -

Мононуклеарно-фагоцитарная система

Н -

Нейтрофилы

НСТ -

Нитросиний тетразолий

0 -

Нулевые лимфоциты (лимфоциты, не выявляемые в тестах как Т и В- клетки)

П -

Палочкоядерные нейтрофилы

Плазм. - Плазматические клетки

РО -

Розеткообразование

РОК -

Розеткообразующие клетки

РТМЛ - Реакция торможения миграции лейкоцитов

С -

Сегментоядерные нейтрофилы

СКЛ -

Смешанная культура лимфоцитов

СПИД - Синдром приобретенного иммунодефицита

Т -

Т-лимфоциты

Тс -

Т-лимфоциты- супрессоры

Тф.р. -

Теофилин-резистентные клетки (устойчивые к инкубации с теофиллином)

Тф.ч. -

Теофиллин-чувствительные клетки (чувствительные к инкубации с теофил-

лином)

Тх -

Т-лимфоциты- хелперы

Тх/Тс -

Соотношение Т хелперов и Т супрессоров

Фа -

Фагоцитоз нейтрофильный (фаза адгезии), определяется как Е-РОН

ФГА -

Фитогемагглютинин

Фз -

Фагоцитоз нейтрофильный (фаза захвата), определяется в

тесте фагоцитоза дрожжевых клеток

Э -

Эозинофилы

Ю -

Юные нейтрофилы

Fc-рецепторы -

Рецепторы к Fс-фрагменту иммуноглобуленов

HLA -

Система главного комплекса гистосовместимости человека

(человеческий лейкоцитарный антиген)

Ig -

Иммуноглобулины (5 классов: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM)

00.3.

ПРЕДИСЛОВИЕ

к электронному изданию книги

“Иммунология в клинической практике”.

Данная электронная книга посвящена вопросам интерпретации иммунограм-

мы, дающей врачу ответ о функционировании системы защиты организма − иммунной

системы.В книге разбираются вопросы, касающиеся практического определения имму-

нограммы и использования ее в клинической практике, а так же методы иммунотерапии

при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях.

Лечение заболеваний, связанных с генетическими и приобретенными поломками

иммунной системы, в настоящем издании практически не разбирается (мы останавли-

ваемся лишь на методах их диагностики), ибо врачи неспециализированных клиник и

поликлиник, на которых расчитано в основном данное издание книги, сталкиваются с

ними крайне редко,а если и встречаются, должны отправлять таких больных в специа-

лизированные лечебные учереждения.

Первое издание этой книги под названием “Иммунограмма в клинической практике

(введение в прикладную иммунологию)” вышло в издательстве “Наука” в серии “ Наука

- прак-тике”. Это обусловило определенные особенности в построении представленно-

го материала: основное внимание было уделено теоретическим основам прикладной

иммунологии, подробному анализу процессов в организме, обусловливающих измене-

ние показателей иммунограммы в динамике заболевания, обоснованию принципов

трактовки иммунограммы, методологии ее определения. Приведенные примеры из

практики лишь иллюстрировали те или иные положения.

Вместе с тем многие клиницисты-практики, ознакомившиеся с книгой, выразили

пожела-ние уделить больше внимания описанию трактовки иммунограммы на конкрет-

ных примерах из практики, а также организации практической лабораторной постановки

иммунограммы. В связи с этим книга была переработана. За счет сокращения теорети-

ческой части книги в нее введена практическая часть, состоящая из специальных кли-

нических глав, в которых на конкретных примерах показаны особенности трактовки им-

мунограммы при различных заболеваниях; введены главы, посвященные иммунотера-

пии и практической организации внедрения иммунограммы в службу здравоохранения.

В этом издании книги мы существенно расширили все, что касается приобретения доб-

ротных практических навыков интерпретации иммунограммы и проведения под ее кон-

тролем иммунотерапии на примерах самых разнообразных случаев из практики. Новая,

практическая часть книги, в которой показаны возможности иммунограммы в различных

областях клиники, написана совместно с известными учеными-клиницистами и врача-

ми-практиками.

В книгу также введен раздел, посвященный организации службы иммунограммы в

конкрентных подразделениях здравоохранения. Мы надеемся, что он поможет клинико-

лабора-торной службе не только внедрить новые показатели анализа крови, но и по-

высить качество анализов.

Мы уверены, что в целом основной путь внедрения современной иммунологии в

широкую клинико-диагностическую практику найден правильно и основные положения

надежно отработаны. Вместе с тем при широком практическом использовании какие-то

положения, возможно, окажутся недостаточно эффективными, и напротив, некоторые

второстепенные, на наш сегодняшний взгляд, положения могут оказаться значительно

более важными. Поэтому не вызывает сомнений, что книга должна будет доработы-

ваться. В связи с этим 1 раз в год книга будет переиздаваться. Все, кто приобрел эту

книгу, смогут бесплатно обменять свой экземпляр книги на обновленный.

00.4. ПРЕДИСЛОВИЕ

к книге “Иммунограмма в клинической практике”.

В конце прошлого и начале нашего века П. Эрлих (1891), А.А. Максимов (1915),

И.И. Мечников (1917) обосновали важность для клинических целей оценки состава кле-

точных элементов периферической крови - лейкограммы. Широкое использование лей-

кограммы в практической работе началось лишь в ЗО-е годы нашего века. Внедрению

лейкограмм в клинику способствовал фундаментальный труд В. Шиллинга (1931). Ос-

новой практического успеха этой монографии явилось то, что ее автор отобрал самые

информативные и простые из многочисленных критериев, предложенных к тому време-

ни для анализа клеток крови различными исследователями, и четко сформулировал

основные общие закономерности динамики показателей лейкограммы при различных

патологиях человека.

Использование лейкограммы, по существу, впервые позволило врачам оценивать

иммунный статус человека, хотя многие иммунологи до сих пор считают, что оценка

общего функционирования иммунной системы проводится в клинике лишь с 70-х годов.

В лейкограмму входят все типы клеток, составляющих систему защиты организма: фа-

гоцитирующие клетки моноциты и нейтрофилы; эозинофилы и базофилы, организую-

щие очаг воспаления; лимфоциты разных типов, определяющие строгую специфич-

ность иммунных реакций.

Оценка иммунного статуса человека на основе лейкограммы приносит большую

пользу клиницисту, позволяя диагностировать и прогнозировать течение самых разно-

образных заболеваний человека. Однако в последние десятилетия прогностическая

значимость традиционного анализа крови снизилась. Это связано с тем, что в век анти-

биотикотерапии течение инфекции и воспалительных процессов резко изменилось,

стало более “смазанным”. Поэтому анализ крови в том виде, в котором он был запущен

в практику в ЗО-е годы, стал в значительной части случаев “молчать”, что привело к по-

явлению в последних монографиях и учебниках описаний в основном диагностической

значимости анализа крови и почти к полному отсутствию анализа прогностической зна-

чимости лейкограммы при воспалительном процессе. Книги, в которых рас-

сматривается прогностическая значимость анализа крови, вышли несколько десятиле-

тий назад и являются в настоящее время библиографической редкостью (например,

монографии: Коган, Бобров, 1949; Яновский, 1957).

Во второй половине XX в. иммунологами были сделаны принципиально новые от-

крытия, касающиеся гистогенеза иммунной системы. В популяции лимфоцитов были

обнаружены разные субпопуляции с принципиально различающимися функциями в

иммунных реакциях - Т- и В-лимфоциты, Т-хелперы и Т-супрессоры и др. Благодаря

этому стало ясно, почему клиническая значимость лимфоцитов в лейкограмме была

наименьшей по сравнению со значимостью лейкоцитов других типов.

Н. Винер (1965) в шутку говорил о феномене среднебольничной температуры: ко-

гда в палате у одного больного температура тела составляла 35,2°, у другого 38,6°,

средняя температура больных была нормальной - 36,9°. С аналогичной ситуацией мы

встретились и при определении суммарных лимфоцитов в анализе крови, поскольку

разные типы лимфоцитов имеют разный гистогенез и динамику циркуляции в крови в

процессе реакции иммунной системы на чужеродное. Все это указывает на то, что на-

стало время расширить лейкограмму основными показателями, отражающими успехи

иммунологии второй половины XX в. Это подтверждает и опыт использования такой

расширенной лейкограммы (иммунограммы), накопленный нами в последние годы в

клиниках разного профиля (Лебедев и др., 1989; Лебедев, Понякина и др., 1989а; Вино-

градова, Лебедев,1989; и др.).

В настоящее время положение в клинической иммунологии напоминает состоя-

ние дел в гематологии начала века. Имеются сотни различных методов и их модифика-

ций для определе

ния клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы, и лишь небольшое их

число годится для практики. Иммунологи увлечены поиском иммунодефицитов при са-

мых разнообразных патологиях.

Даже в фундаментальных монографиях по клинической иммунологии (например,

трехтомник “Клиническая иммунология” под ред. Л. Йегера (1986) имеется лишь пере-

чень частных сдвигов иммунологических показателей при отдельных патологиях, не

анализируются общие закономерности сдвигов показателей, характерные для разных

фаз заболевания.

Настоящая книга ставит перед собой следующие задачи:

1. Дополнить лейкограмму (иммунограмму) новыми важнейшими показателями им-

мунокомпетентных клеток, считая главным минимизацию и отбирая при одинаковой

информативности наиболее простые показатели.

2. Дать технологию определения иммунограммы, пригодную для использования в

широкой сети поликлиник и стационаров.

3. Раскрыть основные общие закономерности изменения иммунограммы при широ-

ком круге патологий.

4. Описать физиологию и общие закономерности функционирования иммунокомпе-

тентных клеток для обоснования динамики изменения всех показателей иммунограммы

при различных заболеваниях.

Книга адресована прежде всего практическим врачам, поэтому ее основная цель -

помощь им в реальной практической работе. Именно из этого мы исходили при по-

строении книги: неоднократно рассматривали основные положения с разных позиций и

в разном контексте, возвращались к обсуждению важнейших вопросов при изложении

той или иной темы, включили многочисленные примеры из практики. Все это направле-

но на то, чтобы клиницист не только понял основы интерпретации иммунограммы, но и

сумел применить на практике.

Книга состоит из отдельных глав, которые мы старались построить так, чтобы врач,

прочитав любую из них, мог иметь целостное впечатление о разбираемом в главе во-

просе, хотя, конечно, лишь полное ознакомление со всеми разделами книги может дать

законченное представление о смысле изменений, наблюдаемых в иммунограмме, о ее

возможностях и ограничениях.

00.5.

ВВЕДЕНИЕ

Этот короткий раздел ставит своей задачей осветить главные принципы, кото-

рые легли в основу данной книги. Мы надеемся, что она послужит читателю вступлени-

ем ко всем другим частям книги, в которых каждый из разделов рассматривается более

детально. Чтобы облегчить пользование книгой, мы приводим здесь ссылки на соответ-

ствующие главы книги.

В начале второй половины нашего столетия в иммунологии был сделан ряд

фундаментальных открытий (лимфоцит как клетка, определяющая специфичность, Т- и

В-системы иммунитета, толерантность), которые осветили работу иммунной системы

принципиально поновому. Теоретикам-иммунологам удалось в считанные годы конкре-

тизировать и детализи-ровать эти новые базисные положения, что не только привело к

серии новых блестящих открытий (гистогенеза Т- и В-лимфоцитов, роли тимуса, струк-

туры иммуноглобулинов, системы гистосовместимости, медиаторов иммунного ответа -

лимфокинов, рецепторов иммунокомпетентных клеток и др.), но и внесло большой

вклад в практическую медицину (трансплантация органов и тканей и их типирование,

получение и применение моноклональных антител, выделение в отдельные группы па-

тологий ауто-иммунных заболеваний, врожденных и приобретенных иммуно-

дефицитов). Однако до настоящего времени, во всяком случае в нашей стране, реаль-

ных сдвигов в практическом использовании этих открытий в клинике для общей оценки

иммунного статуса человека не произошло, хотя доказано, что применение иммуно-

грамм периферической крови принципиально улучшает возможности диагностики, про-

гнозирования течения и контроля эффективности лечения широкого круга заболеваний.

Поэтому основная задача настоящей книги - помочь врачам в скорейшем внедрении в

широкую практику здравоохранения иммунограммы периферической крови. При этом

мы рассматриваем иммунограмму не как изолированное новое, что практикуется имму-

нологами в последнее время, а лишь как принципиальное дополнение и расширение

лейкограммы (по сути - иммунограммы ЗО-х годов), широко используемой более полу-

века для оценки иммунного статуса.

Для того чтобы эффективно пользоваться иммунограммой, клиницисты должны

знать те теоретические, в основном физиологические, основы иммунологии, которые

могут объяснить с точки зрения сегодняшнего уровня знаний динамику сдвигов иммуно-

компетентных клеток периферической крови человека на разных этапах иммунной ре-

акции организма в норме и при патологии. Обсуждению теоретических основ иммуно-

физиологии посвящена гл. 1 книги.

В этой главе описаны основные типы иммунокомпетентных клеток, их гистогенез,

кинетика образования и транспорта к очагу чужеродного, эффекторные функции. Пока-

заны основные механизмы регуляции, обеспечивающие функционирование всех им-

мунных компонентов (и специфических, и неспецифических) как единого высокоспеци-

фического целого. В данной главе мы пытались обосновать пять основных

положений, которые, на наш взгляд, являются основополагающими для понима-

ния сути сдвигов иммунограммы крови в процессе различных заболеваний человека.

1. Иммунная система (система защиты) - это система организма, которая кон-

тролирует постоянство клеточного и гуморального (биохимического) состава ор-

ганизма. т.е. уничтожению иммунной системой подлежит не только генетически чуже-

родное (Чужеродное -

это все то, что генетически не запрограммировано в данном организме. К чужеродному

относятся клетки (клетки другого организма, поврежденные клетки собственного орга-

низма, микробные клетки) и молекулы, к которым при введении их в организм образу-

ются антитела.), но и генетически свое, которое становится старым, модифицируется,

повреждается или денатурируется либо представляет клетки или белки начальных эта-

пов эмбрионального развития орга-

низма. К компетенции иммунной системы относятся не только ситуации, связанные с

внедрением в организм инфекта или развитием опухолей, но и уничтожение повреж-

денных клеток и де-

натурированных белков собственного организма, которые возникают в условиях нор-

мального,

физиологического функционирования организма и в резко увеличенных количествах -

при травмах. При любом состоянии организма (как нормы, так и патологии) иммунная

система постоянно работает, хотя и с разной степенью активности.

2. Иммунная система многокомпонентна, но работает как единое целое. Она

включает в себя и многочисленные эволюционно древние, малоспецифические в своей

основе компоненты, и эволюционно новые элементы, определяющие высокую специ-

фичность иммунных реакций. Все эти компоненты работают в тесной взаимосвязи, и,

что особенно важно, каждый неспецифический компонент за счет связей системы

функционирует, по сути, как специфический.

Основной клеткой организма, определяющей работу иммунной системы ( и

производящей большинство иммунологически активных молекул ), является

лейкоцит во всем многообразии его популяций и субпопуляций.

Специфичность иммунной реакции определяется лимфоцитами и продуцируемыми

ими специфическими иммуноглобулинами (антителами). Неспецифические функции

уничтожения чужеродного выполняют клетки моноцитарного и гранулоцитарного рядов,

а также неспецифические лимфоциты (и многочисленные гуморальные факторы, син-

тезируемые этими клетками).

Количественно неспецифические элементы защиты во много раз превосходят спе-

цифические. Специфические иммунные компоненты лишь в небольшой части сами

осуществляют конечную эффекторную функцию. Основную часть работы по элимина-

ции чужеродного осуществляют и организуют неспецифические компоненты, однако эту

работу инициируют, направляют, активируют и контролируют специфические элементы

системы. По выражению А. Райта (цит. по: Зильбер, 1948), на каждом этапе иммунной

реакции неспецифика соединена со спецификой, т.е. опсонизирована, и работает с ней

фактически как единое целое. Поэтому оценивать функционирование иммунной

системы можно лишь в комплексе всех ее основных компонентов, по ее конеч-

ной эффективности, т.е. по клиническому эффекту.

3. Функционирование иммунной системы включает два процесса:

А. Новообразование иммунокомпетентных клеток и их гуморальных про-

дуктов для распознавания и уничтожения чужеродного. Процесс новообразования

всех иммунокомпетентных клеток происходит в основном в кроветворных органах. Об-

разование лимфоцитов, несущих специфичность в отношении распознавания чужерод-

ного, происходит в ответ на появление этого чужеродного в организме каждый

раз заново, в основном в лимфоидных органах, регионарных к месту его вторжения.

Образование неспецифических иммунокомпетентных клеток идет в костном мозге по-

стоянно и лишь изменяется по своей интенсивности в зависимости от активности борь-

бы иммунной системы с чужеродным.

Б. Эффекторной функцией иммунной системы является распознавание

чужеродного (или дефектного своего) и его уничтожение. Происходят эти процессы

преимущественно в локальном участке (очаге) внедрения или появления чужеродного.

Иммунокомпетентные клетки поступают из места образования в местный очаг вос-

паления через кровоток. В свою очередь, из очага воспаления через лимфоток и крово-

ток в места образования иммунокомпетентных клеток поступают чужеродный антиген и

различные медиаторы, регулирующие новообразование этих клеток. В кровоток выбра-

сывается также вся сумма регуляторных веществ (как стимуляторов, так и супрессоров)

из воспалительного очага и из органов кроветворения, а также гормоны, которые влия-

ют на процессы новообра-зования, функциональной активации и скорость миграции

иммунокомпетентных клеток к очагу воспаления.

Таким образом, кровь является транзитом иммунокомпетентиых клеток, в ко-

тором проявляется суммарный эффект изменения активности иммунной системы

в процессе борьбы с чужеродным. Именно поэтому кровь с ее клеточными и гумо-

ральными компонен-

тами (к тому же легко получаемая для анализа) является незаменимым материалом

для полу-

чения информации о принципиальной полноценности работы иммунной системы как

целого и оценки эффективности борьбы организма с чужеродным при самых разнооб-

разных заболеваниях человека. Вместе с тем необходимо помнить, что на состояние

клеток крови влияет масса других причин, не имеющих прямого отношения к иммунной

системе, очагу воспаления или органу образования этих клеток.

4. Основной целью функционирования иммунной системы является контроль

над постоянством клеточной и гуморальной среды организма, уничтожение всего

генетически чужеродного или дефектного своего. Поэтому представить иммунную

систему в полностью нерабочем, неактивном состоянии невозможно даже у безмик-

робных животных. И все же работа иммунной системы у здорового человека, находя-

щегося в оптимальных условиях, принципиально отличается от работы иммунной сис-

темы у больного при наличии в организме патологического очага с активно развиваю-

щимся инфектом. При патологии активность работы иммунной системы многократно

возрастает, соотношения и связи между ее компонентами резко изменяются. Однако не

вызывает сомнения, что в большинстве случаев такой активной работы иммунная сис-

тема организма полноценна. При полноценной работе иммунной системы даже самые

большие изменения ее параметров по сравнению с нормой здоровых будут характери-

зовать не патологические изменения в иммунной системе, а переход ее на новый, ак-

тивный режим работы. И именно изменения этих показателей будут характеризовать

стадию, тяжесть и характер течения патологического процесса.

Таким образом, любые сдвиги иммунограммы человека (как повышение, так и

снижение ее показателей), имеющие место в острой фазе заболевания, в подав-

ляющем большинстве случаев свидетельствуют о степени и характере активации

полноценной иммунной системы в процессе борьбы с чужеродным, а не о дефи-

цитах компонентов или дефектах функционирования системы.

5. Основным интегральным эффекторным механизмом работы иммунной

системы человека является воспаление в локальных очагах органов, тканей, покро-

вов. Воспалительная реакция проходит последовательный ряд этапов, в которых при-

нимают участие многочис-ленные иммунные компоненты. Каждый из этих этапов имеет

специфические особенности, определяемые в значительной степени миграцией из кро-

ви в определенном порядке и соотношении лейкоцитов разных типов и выбросом в

кровоток из очага воспаления в соответствии с каждым этапом и характером процесса

медиаторов и токсических продуктов широкого спектра, влияющих как на пролифера-

тивную активность клеток костного мозга, так и на активность циркулирующих клеток.

Все это в сумме определяет сдвиги в клеточном составе лейкоцитов и их фи-

зиологической активности в периферической крови в процессе воспаления. Сдвиги эти

имеют четкие закономерности, что является основой использования иммунограммы

для оценки течения местного патологического процесса.

Все описанное выше касалось в основном течения воспалительного процесса при

нормальной структуре и функционировании иммунной системы, что, впрочем, не ис-

ключает возможности развития временной недостаточности (из-за подавленности сис-

темы токсинами инфектов или лекарственными препаратами, истощения резервов и

др.), которая после устранения вызвавших ее причин может спонтанно устраняться.

Однако некоторые заболевания связаны с наличием патологических нарушений в са-

мой иммунной системе, ее компонентах или звеньях. Эти дефекты четко проявляются в

сдвигах иммунограммы (дефициты компонентов, появление клеточных элементов, свя-

занных с лейкопролиферативными процессами и т.д.), снятой в спокойном состоянии

организма. При таких нарушениях течение воспалительного процесса, конечно, изме-

няется, что находит свое отражение в нехарактерных изменениях иммунограммы.

В книге выделено три типа функционирования иммунной системы, кото-

рым соответствуют три группы заболеваний:

I. Иммунная система функционирует нормально (подавляющее большинство забо-

леваний: инфекционные и воспалительные, в том числе хронические и рецидивирую-

щие).

II. Иммунная система функционирует нормально, но на ряд определенных антиге-

нов имеется извращенная реакция - усиление (аллергия, аутоиммунные заболевания)

или ослабление (онкологические заболевания) реакции, т.е поврежден специфический

в отношении определенного антигена компонент иммунной реакции.

III. Имеются глубокие нарушения тех или иных компонентов или звеньев иммунной

системы (врожденные и приобретенные иммунодефекты).

Для клинициста главное состоит в том, чтобы установить эффективность работы

целос-тной иммунной системы, определяющей характер течения патологического про-

цесса. Знание механики этого процесса важно лишь для выявления причин тех или

иных сдвигов или нарушений (как вторичная информация). Поскольку книга призвана

показать возможность оценки работы иммунной системы по сдвигам ее компонентов,

находящихся в периферической крови, теоретическая и практическая ее части направ-

лены преимущественно на изучение иммунных компонентов периферической крови.

Во второй главе части 1 книги на фоне краткого описания основных методов кли-

нической иммунологии подробно освещены и максимально детализированы самые

простые методы анализа иммунокомпетентных клеток, для осуществления которых

разработана технология, пригодная для широкого практического использования. В ком-

плексе этих методов - определение в периферической крови как показателей, уже ис-

пользуемых в клинике (содержания лейко-цитов и формулы основных популяций этих

клеток), так и показателей, которые до настоящего времени использовались преимуще-

ственно в лабораториях медицинских научно- исследовательских учреждений (количе-

ство Т- и В-лимфоцитов, оценка субпопуляций Т-лимфоцитов, фагоцитарная и адгезив-

ная активность нейтрофилов, характеристика физиологической активности клеток на

основании нагрузочных тестов, содержание иммуногло-булинов). Анализируются труд-

ности и возможные ошибки, которые могут встретиться при налаживании технологии

постановки данного комплекса методов в лабораторных условиях медицинских учреж-

дений. Помимо перечисленных показателей, имеется большое коли-чество других им-

мунологических параметров, важное клиническое значение которых доказано в много-

численных научных исследованиях. Однако методы их определения пока сложны и

трудоемки, что не дает возможности их широкого практического использования. Крат-

кое описание большинства этих методов приводится в книге для того, чтобы работники

лабораторий имели представление об имеющихся резервах расширения иммунограм-

мы и исследованиях, которые могут проводиться в специализированных уз-

копрофильных клиниках, занимающихся патологией иммунной системы, отдельных ее

органов и звеньев.

Для правильной оценки иммунограммы важно иметь четкое представление о нор-

ме, поэтому гл. 3 части 1 книги специально посвящена нормативам иммунологических

показателей у здоровых людей, а в других главах постоянно обсуждаются вопросы

нормы и патологии в теоретическом и клиническом аспектах. Во-первых, и это очевид-

но, важно знать уровни показателей, которые встречаются у здоровых людей, а также

пределы их колебаний под влиянием биологических ритмов, экзогенных и эндогенных

нагрузочных факторов и других причин. Во- вторых, необходимо определить понятие

нормы в работе иммунной системы, для того чтобы иметь теоретическую основу для

трактовки иммунограмм у пациентов. Здесь, как мы уже отмечали, важно четко пред-

ставлять себе, что нормальным является не только спокойное функционирование

иммунной системы у здоровых людей, но и активная работа ее при большинстве

заболеваний (если, конечно. они не связаны с особыми дефектами, которые мо-

гут быть в самой иммунной системе), хотя в обоих случаях, конечно, могут быть

временные отклонения в работе системы от оптимума, которые обычно самопроиз-

вольно исчезают после устранения причины. Многокомпонентность и мультивариа-

бельность функционирования часто позволяют иммунной системе компенсировать

возможные врожденные дефекты отдельных компонентов или звеньев и таким образом

обеспечить полноценное выполнение ею своих функций в поддержании здоровья чело-

века или эффективной борьбе с вторгшимся чужеродным. По-видимому, такие компен-

сированные состояния также правомерно считать генетическими вариантами нормы

иммунной системы.

Понятие нормы иммунной системы не совпадает с понятием нормы организма в

целом. Главным критерием последней является клиническое здоровье человека. Этот

критерий довольно субъективен, поскольку клиническому здоровью человека соответ-

ствуют и периоды ремиссии хронических и рецидивирующих заболеваний. Вместе с

тем имеется объективный критерий нормы - это связанность компонентов иммунной

системы (напряженность системы). У здоровых людей, не имеющих никаких хрониче-

ских заболеваний, связанность компонентов обычно минимальна (и резко возрастает

при возникновении острого заболевания, в период активной работы системы), в то вре-

мя как у больных хроническими и рецидивирующими заболеваниями в фазе клиниче-

ского здоровья - ремиссии - связанность постоянно держится на очень высоком уровне

(и не поднимается, а зачастую даже снижается при обострении заболевания). В на-

стоящее время разработан простой критерий оценки величины связанности компонен-

тов иммунной системы, который основан на использовании нагрузочных тестов. Этот

критерий входит в иммунограмму.

Для успешного внедрения иммунограммы в повседневную деятельность клиниче-

ских учреждений необходимо освоение клиницистами основных правил трактовки и за-

кономерностей изменений иммунограммы, а также понимание возможностей и ограни-

чений их информативности. Последнее особенно важно, поскольку сегодня перегрузка

клинико-диагностических лабораторий связана со слишком большим количеством ана-

лизов, назначаемых клиницистом без достаточных к тому показаний, т.е. ненужных для

клиники и ложащихся бессмысленным грузом в истории болезни. Внедрение в клинико-

диагностические лаборатории любых новых анализов без реального освоения их вра-

чами приведет к резкой перегрузке лабораторий, что, в свою очередь, повлечет за со-

бою резкое снижение качества анализов и последующую дискредитацию лабораторных

методов в глазах клиницистов.

Вторая часть книги посвящена описанию и обсуждению основных закономерностей

сдвигов в иммунограмме при патологиях, выявленных в результате многолетнего кли-

нического опыта как нашего, так и других клиницистов-иммунологов, анализу возмож-

ностей и ограничений их интерпретации. В основе общих принципов анализа иммуно-

грамм лежит базисное положение о том, что сдвиги в иммунограмме в большинстве

своем (за исключением истинных иммунодефицитов и лимфопролиферативных

заболеваний) являются отражением нормальной реакции иммунной системы и

всего организма на внедрение чужеродного, ее интенсивности и этапов развития.

Приводятся примеры использования иммунограммы в различных областях медицины

при разнообразных патологиях, призванные проиллюстрировать и закрепить основные

принципы анализа иммунограмм. Конечно, мы привели наиболее демонстративные

случаи, четко подтвер-ждающие те или иные положения использования иммунограмм.

Спектр иммунограмм, получаемых повседневно в клинике, значительно шире и разно-

образнее, чем все представленные здесь. Зачастую эти иммунограммы отличаются

смазанностью критериев или необычным соче-танием значений параметров, что впол-

не закономерно, поскольку отражает многообразие реакции целостной системы зашиты

организма на воздействие внешней среды, вариабельное качественно и количествен-

но. Именно поэтому клиницист не должен обольщаться тем, что он сразу же после

прочтения данной книги автоматически станет высококвалифицированным специали-

стом по трактовке иммунограмм. Лишь большой практический опыт в клинике с анали-

зом исследуемых случаев заболевания совместно с врачом-лаборантом позволит стать

клиницисту истинно компетентным в данном вопросе.

Анализируемая в данной книге иммунограмма представляет собой лишь частичную

оценку системы иммунитета. Следовательно, эта книга не является учебником или

полной монографией по клинической иммунологии. Она преследует весьма узкую цель

даже в отношении вопросов прикладной иммунологии: показать возможности анализа

иммунокомпетентных клеток периферической крови для практической клиники. Для

достижения этой цели в книге в определенном смысле абсолютизируется значение им-

мунограммы в клинике, хотя мы ясно понимаем, что любой лабораторный тест (так же,

как и любой другой метод исследования - перкуссия, аускультация, определение пуль-

са, кровяного давления, кардиограммы, температуры тела, рентгенограммы и т.д.) по-

зволяет лишь получать дополнительные показатели, облегчающие

работу клинициста по постановке диагноза или составлению прогноза течения заболе-

вания у конкретного больного.

Предназначая данную книгу для врачей-клиницистов, мы надеемся, что она будет

полезной также клиническим иммунологам-теоретикам как общего профиля, так и спе-

циализированных областей клиники. Эта польза будет состоять не только в осознании

особенностей клинической иммунологии по сравнению с теоретической, но и в понима-

нии необходимости возвращения теоретической иммунологии, вставшей на новый уро-

вень знаний, от сугубо узкой направленности на специфичность иммунной системы к

изучению иммунной системы с позиции ее целостности, включающей все компоненты

защиты от чужеродного независимо от их специфичности.

Одним из важнейших положений настоящей книги является то, что иммунограмма

даже при наличии самых резких сдвигов не может дать окончательного ответа при ди-

агностике или прогнозировании течения заболевания без глубокого сопоставления ее с

клинической кар-тиной заболевания у данного больного. Поэтому мы настаиваем на

обязательном совместном анализе иммунограммы врачом- лаборантом и врачом-

клиницистом, ведущим больного (т.е. на восстановлении тех принципов, которые были

обязательными для анализа картины крови до 40-х годов во всех отечественных клини-

ках). Огромная вариабельность силы процесса, связанная как с инфектом, так и с мно-

гообразием ответа живого организма, выражающаяся в многоплановости иммунограмм,

их своеобразии в каждом конкретном случае, поразившими авторов этой книги, под-

робно изучивших более десятка тысяч иммунограмм, приводит к заключению о том, что

для получения должного эффекта необходимо полагаться не на формальное заключе-

ние врача-лаборанта или компьютера, а на подробный анализ иммунограммы в сово-

купности с клиническим статусом пациента. Индивидуальность иммунограмм, сравни-

мая лишь с индивидуальностью течения заболевания у каждого пациента, заставила

существенно пересмотреть позиции иммунологов, суть которых заключается в тайной

надежде найти новый, самый информативный иммунологический метод, составить уни-

версальную прогностическую таблицу, получить новый иммуномодулятор, обладающий

точечным действием, составить компьютерную программу, позволяющую однозначно

поставить любой диагноз и рекомендовать врачу комплекс лечебных мероприятий, т.е.

найти универсальный способ диагностики, прогнозирования или лечения заболевания,

исключающий творческую работу клинициста с каждым отдельным пациентом. К сожа-

лению, подобные надежды заканчиваются, как правило, разочарованиями. Залогом ус-

пеха может стать индивидуальная творческая работа врача с каждым больным, осно-

ванная не только на фактах и знаниях, но и на интуиции и прозрениях!

Все эти положения, так же как и положение о необходимости для реального сужде-

ния о патологическом процессе целостной оценки всей системы защиты организма, а

не одной ее части (например, специфического звена), быть может даже очень важной,

возможно, будут встречены теоретиками-иммунологами, в том числе клиническими, не-

однозначно. Однако, признав то, что иммунные процессы в целостном организме резко

отличаются от процессов, исследуемых в пробирке, теоретики-иммунологи должны бу-

дут признать в определенной степени и ценность системного подхода, что, по сути, яв-

ляется основной идеей данной книги.

Все основные положения нашей книги не являются чем-то совершенно новым, не-

известным. Они были в своей основе определены еще классиками иммунологии И. И.

Мечниковым и М.-Ф. Бернетом, их поддерживали общие патологи и иммунологи И.В.

Давыдовский, В.И. Иоффе, Л.А. Зильбер, Н.Ф. Гамалея и другие, они развиты и конкре-

тизированы сегодня с учетом открытий в иммунологии последних 25 лет и общих прин-

ципов системного подхода. Именно они необходимы для внедрения иммунограммы в

реальную клинику. Увлечение одной лишь специфичностью было в последнее десяти-

летие заимствовано рядом наших ведущих иммунологов у блестящих зарубежных тео-

ретиков-иммунологов, которые разработали и расширили понимание гистогенеза и мо-

лекулярных основ иммунных реакций, что чрезвычайно важно для эффективной разра-

ботки узких теоретических проблем, но не смогли охватить общесистемное понимание

работы целостной системы защиты организма.

Данная книга является первым опытом подобного осмысления клинической имму-

нологии, и поэтому в ней, возможно, присутствуют спорные выводы. Однако мы абсо-

лютно уверены в том, что в целом основной путь внедрения современной иммунологии

в широкую клинико-диагности-ческую практику найден правильно и основные положе-

ния надежно отработаны.

Часть I

Теория и методология прикладной

иммунологии

1.0.

Глава 1

ИММУННАЯ СИСТЕМА ОРГАНИЗМА

И ЕЕ КЛЕТОЧНАЯ ОСНОВА

1.1. ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ

1.1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Иммунную систему организма наиболее полно можно охарактеризовать как

систему, контролирующую качественное постоянство генетически предетерми-

нированного клеточного и гуморального состава организма.

Иммунная система обеспечивает:

а) защиту организма от внедрения чужеродных клеток и от возникших в организме

модифицированных клеток (например, злокачественных);

б) уничтожение старых, дефектных и поврежденных собственных клеток, а также

клеточных элементов, не характерных для данной фазы развития организма;

в) нейтрализацию с последующей элиминацией всех генетически чужеродных для

данного организма высокомолекулярных веществ биологического происхождения (бел-

ков, полисахаридов, липополисахаридов и т.д.).

По мере развития иммунологии как науки учеными постепенно осознавалась вся широта и

универсальность работы системы защиты организма, что находило свое отражение в формули-

ровках определения иммунной системы. Во времена Л. Пастера иммунную систему определяли

лишь как систему защиты организма от инфекций. Далее И.И. Мечников (1951) показал, что им-

мунная система выполняет более широкие функции, поскольку осуществляет макрофагальную

элиминацию поврежденных старых или детерминированных для другого этапа развития орга-

низма собственных клеток. Дальнейшее развитие иммунологии, связанное с появлением работ

по специфичности иммунных реакций и с открытием антител (начатых Э. Берингом, Л. Эрлихом и

др.), оттеснило рассмотрение задач иммунной системы, связанных с элиминацией собственных

тканей организма, из общепризнанного круга изучаемых функций иммунной системы, поскольку

объяснить отторжение своего (генетически нечужеродного) в норме с общепринятых позиций

специфической регуляции иммунитета было трудно (Гамалея, 1928: Зильбер, 1948).

Следующий этап развития представлений об иммунной системе связан с именем М.-Ф. Бер-

нета. который, в частности, сформулировал понятие толерантности, суть которого состоит в том,

что иммунная система имеет запрет на уничтожение клеток и тканей своего собственного орга-

низма, хотя они и обладают антигенными свойствами. Таким образом, иммунная система контро-

лирует постоянство генетического состава внутренней среды организма. Сейчас хорошо извест-

но, что толерантность проявляется преимущественно в отношении поверхностных структур кле-

ток (именно на поверхности клеток выявляются и HLA-антигены). В процессе развития организма

толерантность в отношении антигенов, характерных для определенных фаз развития организма,

изменяется. Например, в отношении антигенов, исчезнувших из организма к определенному пе-

риоду времени, толерантность отсутствует как на эмбриональный специфический раковый анти-

ген (Абелев, 1974)].

Понимание клиницистом основ работы иммунной системы в указанном широком

спектре направлений ее функционирования (по сути, сохранение постоянства внутрен-

ней среды организма путем уничтожения не только всего генетически чужеродного, но

и поврежденного или старого своего) дает ему теоретическую основу для осознания

механизмов реакций иммуно-компетентных клеток, наблюдаемых в клинике в условиях

различных септических воспалительных процессов, при новообразованиях, а также при

травмах, операциях, родах, когда имеет место массированное разрушение собствен-

ных тканей и клеток организма. В настоящее время в практической медицине система

защиты организма традиционно оценивается преимущественно по неспецифическим

клеточным компонентам иммунной системы - популяционному и субполяционному со-

ставу лейкоцитов периферической крови.

1.1.2. КОМПОНЕНТЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

В широком смысле в число компонентов иммунной системы необходимо включить

все клетки и гуморальные факторы (молекулы), принимающие участие в защите орга-

низма от чужеродного или недоброкачественного (старого, дефектного, поврежденного)

своего.

К основным клеточным иммунным компонентам относятся все лейкоциты

крови - иммунокомпетентные клетки (ИКК).

Участие в иммунной защите принимают также клетки кожного и слизистого покро-

вов, создающие механический барьер на пути чужеродного и вырабатывающие имму-

нологически активные вещества (например, секреторный компонент lgA), клетки раз-

личных органов, которые синтезируют разнообразные иммунологически активные ве-

щества (например, клетки сальных желез, вырабатывающие жирные кислоты; слюнных

желез, синтезирующие муцин, лизоцим и др.; слезных желез, вырабатывающие лизо-

цим, и т.д.).

К гуморальным иммунным компонентам относят самые разнообразные иммуноло-

гически активные молекулы, от простейших до весьма сложных, которые вырабатыва-

ются иммунокомпетентными и другими клетками и участвуют в защите организма от

чужеродного или дефект-ного своего. Среди них особо выделяют вещества белковой

природы - иммуноглобулины, систему компонентов комплемента, ферменты - лизоцим

и лактопероксидазу, интерферон, острофазные белки (С-реактивный белок и др.) и не-

которые другие. К гуморальным иммун-ным компонентам относятся также ингибиторы

ферментов организма, которые подавляют ферментативную активность бактерий, ин-

гибиторы вирусов, многочисленные низкомолекуляр-ные вещества, являющиеся ме-

диаторами иммунных реакций (гистамин, серотонин, прос-тагландины и др.), регуля-

торные факторы, выделяемые иммунокомпетентными клетками, вещества, обладаю-

щие бактерицидным действием (молочная кислота, ненасыщенные жирные кислоты и

др.), муцин, лактоферрин и т.д. Огромное значение для эффективной защиты организ-

ма имеют насыщенность тканей кислородом, рН среды, наличие Са++ , Mg++ и других

ионов, микроэлементы, витамины и т.д.

Перед тем как кратко остановиться на основных иммунных компонентах, подчерк-

нем, что все они работают в тесной связи с многочисленными клеточными элементами

и гуморальными факторами (продуктами метаболизма клеток), не принимающими не-

посредст-венного участия в иммунных реакциях.

Кроме защитной, иммунные компоненты могут выполнять в организме другие функции ( к

примеру, имеются данные о том, что лимфоциты принимают участие в кишечном пищеварении за

счет содержащейся в них липазы, участвуют в образовании белков плазмы крови, осуществляют

транспорт ДНК к тканям).

Таким образом, иммунная система не имеет четких границ в смысле задейство-

ванных в ней компонентов, это прежде всего функциональная система, которая может

для выполнения главной цели - защиты организма - привлекать в определенных пре-

делах очень многие компоненты различных систем организма.

1.1.2.1. ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫЕ КЛЕТКИ

Основными иммунокомпетентными клетками (ИКК) являются лейкоциты во

всем многообразии их популяций и субпопуляций. Определяя столь широко понятие

иммунокомпетентных клеток, мы сознательно не отдаем предпочтения тем клеткам, которые в

широкой иммунологи

ческой литературе трактуются как главные ИКК - лимфоцитам.

Исторически, начиная с Э. Беринга и И. И. Мечникова, было установлено, что эффективное

функционирование иммунной системы обеспечивается тесным единством специфических (тогда -

антител) и неспецифических (тогда - фагоцитов) факторов системной защиты. В дальнейшем эти

исследования расширялись и затем были воплощены в открытие ретикулоэндотелиальной сис-

темы как комплексной клеточной системы, ответственной за защиту организма - иммунитет.

Именно в этом направлении развивались до 40-х годов все школы иммунологов, в том числе оте-

чественных - А.А. Максимова, Н.Н. Аничкова, А.А. Богомольца. Л.А. Зильбера, В.И. Иоффе, Н.Ф.

Гамалеи, П.Ф. Здродовского и других. Практическим результатом этого было внедрение в клини-

ку лейкограммы периферической крови, показывающей соотношение клеток разных популяций.

Многое дало и исследование специфических иммунных реакций организма, но не с позиций их

уникальности, а как части всей системы иммунитета: сегодня в медицинской практике широко ис-

пользуются серологические методы, позволяющие определять специфические антитела к раз-

личным антигенам.

На следующем этапе развития иммунологии, в 50-70-е годы, увлечение ученых исследова-

ниями специфичности иммунных реакций оторвало их от общих системных представлений и вы-

двинуло на первый план специфическое в иммунной системе и лимфоцит как носитель этого

специфического. Практическим результатом этого было открытие и определение отличительных

особенностей аутоиммунных заболеваний, врожденных и приобретенных иммунодефектов, что, в

свою очередь, позволило разработать новые подходы к диагностике и лечению этих заболева-

ний. Именно на этом этапе возникли понятия “ИКК” и “имунный статус организма”, однако в соот-

ветствии с преобладавшим тогда направлением развития иммунологии им придавалось односто-

роннее значение, в котором решающая роль отводилась лимфоциту и продуктам его жизнедея-

тельности - иммуноглобулинам.

Однако в последнее десятилетие такое одностороннее увлечение спецификой стало тормо-

зом не только в дальнейшем осознании законов функционирования иммунной системы как цело-

го, но и в практической деятельности клинического иммунолога. Поэтому появились попытки из-

менить существующее положение предпочтения специфического, “лимфоцитарного” иммунитета

и рассматривать иммунную систему с позиции неразрывной целостности специфического и не-

специфического (Алмазов и др., 1979; Купер, 1980; Петров, Лебедев, 1981; Лебедев, Понякина,

1986). По-видимому, именно такое интегральное развитие иммунологии, состоящее в объедине-

нии на новом уровне знаний, полученных на предшествующих этапах, о специфическом и неспе-

цифическом звеньях иммунной системы, должно привести к новым достижениям не только в тео-

ретической, но и в практической клинической иммунологии.

В соответствии с этим, оценка иммунной системы с позиции системности, целостности функ-

ционирования ее компонентов заставляет акцентировать внимание не на отдельном ее эвене

(например, специфическом), а на коллективном эффекте всех ее компонентов. Отсюда следует,

что в понятие ИКК необходимо включить все лейкоциты, не выделяя лимфоциты в качестве

главных. Далее нужно признать, что оценка иммунного статуса организма включает как первый

необходимый этап определение лейкограммы (по сути, иммунограммы), которая используется в

практике с 30-х годов. Современная иммунология внесла большой вклад в оценку иммунного ста-

туса, существенно расширив лейкограмму за счет введения в нее показателей субпопуляционно-

го состава клеток, и сейчас встала задача практического осуществления синтеза старых и новых

показателей иммунограммы.

Зрелые лейкоциты объединяют пять основных типов, или популяций, кле-

ток: лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы и базофилы.

Клетки этих типов имеют принципиальные морфологические и цитохимические от-

личия, связанные с различием функций, выполняемых ими в системе защиты, что по-

зволяет идентифицировать их на основе простых методов окраски анилиновыми краси-

телями. Однако, как выяснилось за последние три десятилетия, клетки, находящиеся в

пределах одной популяции, различаются по своей физиологической активности и суб-

популяционному составу. Например, популяция морфологически однотипных лимфоци-

тов на самом деле является смесью клеток нескольких субпопуляций (Т-, В- и нулевых

лимфоцитов), различающихся по гистогенезу и имеющих принципиально различные

иммунные функции. Каждая субпопуляция, в свою очередь, представлена клетками, ко-

торые осуществляют частично или принципиально различающиеся функции (Т-хелперы

и Т-супрессоры, В-хелперы и В-супрессоры,цитоксические и естественные киллеры и

т.д.). Идентификация субпопуляций возможна лишь на основе определения физиологи-

ческой активности или поверхностного антигенного либо рецепторного состава этих

клеток, т.е. иммунологических реакций.

1.1.2.2.

ГУМОРАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Важнейшим компонентом иммунной системы является фракция растворимых сы-

вороточных белков гамма-глобулинов, выполняющих функцию антител, специфиче-

ских к определенным антигенам (т.е. гуморальных носителей специфичности), которые

продуцируются плазматическими клетками. На основании различий в молекулярной

массе, химических свойствах и биологической функции выделяют пять классов имму-

ноглобулинов: lgG, lgM, lgA, lgE и lgD.

В основе строения всех иммуноглобулинов лежит квазисимметричный димер, состоящий из

двух одинаковых легких и двух одинаковых тяжелых цепей, связанных ковалентными дисуль-

фидными связями. В иммуноглобулинах всех классов обнаруживают два типа легких цепей (К и

λ). Для каждого масса иммуноглобулинов характерны тяжелые цепи, обозначаемые соответст-

вующими буквами греческого алфавита ( γ, µ, α, δ, ε ), придающие иммуноглобулинам данного

класса определенные биохимические и функциональные особенности. Иммуноглобулины клас-

сов А и М встречаются в виде полимеров, они имеют дополнительную J-цепь. В настоящее вре-

мя расшифрована аминокислотная последовательность иммуноглобулинов, определена их про-

странственная структура (образование петель за счет дисульфидных связей внутри цепей).

В молекуле lgG содержится 1320 аминокислот, причем обе тяжелые цепи содержат по 446

амино- кислот, обе легкие - по 214. У lgM тяжелые цепи содержат по 576 аминокислот; к тяжелым

цепям молекулы присоединены олигосахаридные фрагменты (подробнее см.: Мецлер., 1980).

Разные участки цепей иммуноглобулинов неравноценны. Участок всех цепей, находящийся у N-

концов, имеет аминокислотные последовательности, сильно различающиеся для разных антител

(их называют вариабельными). Дальше идет константный участок цепей, практически постоян-

ный для разных антител.

Цельная молекула иммуноглобулина (или его мономера, как в случаях А и М) состоит из трех

фрагментов: двух Fab-фрагментов, каждый из которых включает вариабельный участок тяжелой

цели и связанную с ним легкую цепь (на концах Faв-фрагментов находятся гипервариабельные

участки, формирующие активные центры связывания антигенов), и одного Fс-фрагмента, со-

стоящего из двух константных участков тяжелых цепей. Такая структура обусловливает особен-

ности функциовирования иммуноглобулинов. Активные участки Fab-фрагментов специфически

связывают антигены, причем, поскольку их два, одно антитело может связываться с двумя анти-

генами (двухвалентность антител). Fc-фрагмент обеспечивает соединение иммуноглобулинов с

поверхностью различных клеток (в частности, лейкоцитов), имеющих к нему соответствующие

рецепторы, и комплементом.

Иммуноглобулины класса G составляют около 75% всех иммуноглобулинов сыворот-

ки крови человека. Молекулярная масса lgG минимальна - 15OOOO дальтон, что обеспечивает

ему возможность проникновения через плаценту от матери к плоду. Молекулы lgG - наиболе дол-

гоживущие из всех (период полураспада lgG в организме составляет 23 сут).

У человека находят lgG четырех субклассов: lgG1, lgG2, lgG3 и lgG4, различающиеся по

аминокислотному составу тяжелых цепей (соответственно γ1, γ2, γ3, γ4). lgG - главный опсонизи-

рующий иммуноглобулин для нейтрофилов и моноцитов. Fc-рецепторы этих клеток присоединя-

ют в первую очередь lgG1, в меньшей степени - lgG3. lgG1, lgG2 и lgG3 осуществляют активацию

комплемента пo классическому пути, что обусловливает их важнейшую роль в образовании им-

мунных комплексов антиген-антитело и нейтрализацию токсинов. lgG3 и lgG4 участвуют в ини-

циации аллергических реакций немедленного типа, присоединяясь, так же как lgE, к тучным клет-

кам, базофилам и эозинофилам.

lgM - эволюционно самый старый класс иммуноглобулинов. Содержание его в сыво-

ротке крови составляет 5-10% от общего количества иммуноглобулинов. lgM синтезируется при

первичном иммунном ответе: в начале ответа появляются антитела класса lgM, и лишь через 5

сут. начинается синтез антител класса lgG. Молекулярная масса сывороточного lgM 900000

дальтон. Это объясняется наличием его в сыворотке в виде пентамера, состоящего из 5 субъе-

диниц мономерного lgM, расположенных радиально с Fc-фрагментами в центре и соединенных J-

цепью. Период полураспада lgM 5 сут.

Молекулы lgM в виде мономеров присутствуют на поверхности зрелых В-клеток. lgM спосо-

бен к активации комплемента, в связи с чем служит посредником в цитотоксических реакциях. lgM

имеет большое значение в возникновении и поддержании аутоимунных заболеваний.

lgA, составляющий 10-15 % от всех иммуноглобулинов сыворотки крови, является

обычно преобладающим иммуноглобулином секретов (слизистых выделений дыхательных

путей и желудочно- кишечного тракта, слюны, слез, молозива и молока). Секреторный lgA нахо-

дится в виде димера, состоящего из двух молекул lgA, соединяющей их J-цели и полипептида,

называемого секреторным компонентом. Секреторный компонент закрывает Fc-концевые участки

димера, что резко повышает резистентность секреторного lgA к протеолитическим ферментам

слюны, желудочно-кишечнjго и других секретов. Молекулярная масса lgA около 400000 дальтон.

У людей существуют два субкласса lgA, определяемые двумя типами тяжелых цепей.

Время жизни lgA в крови человека существенно ниже, чем lgG (период полураспада состав-

ляет около 6 сут), при этом уровень его образования а организме несколько ниже уровня образо-

вания lgG, но существенно выше, чем Ig E, M и D.

Синтез и функционирование секреторного lgA особенно интересны. Секреторный компонент

образуется в эпителиальных клетках и выходит на их поверхность, где присутствует в качестве

рецептора. lgA, выходя из кровотока через капиллярные петли и проникая через эпителиальный

слой, соединяется с секреторным компонентом. Образовавшийся секреторный lgA остается на

поверхности эпителиальной клетки или сползает в слой слизи над эпителием. Здесь он осущест-

вляет свою основную эффекторную функцию, состоящую в агрегации микробов и сорбции этих

агрегатов на поверхности эпителиальных клеток с одновременным угнетением размножения мик-

робов, чему способствует лизоцим и в меньшей степени комплемент. В процессе слущивания

эпителия агрегаты микроорганизмов сбрасываются в просвет, откуда удаляются. В то же время к

собственной микрофлоре имеется толерантность и она размножается в этом слое, поскольку ан-

тител к ней не образуется.

Новорожденным в первые дни жизни секреторный lgA поступает с молозивом матери, за-

щищая их бронхолегочный и желудочно-кишечный тракты до тех пор, пока не сформируются соб-

ственный механизм образования секреторного lgA и собственная микрофлора. Следует заме-

тить, что секреторный компонент активно образуется в эпителии новорожденных и находится на

Иммунология в клинической практике - часть 2