Антифосфолипидный синдром - часть 51

209

ГЛАВА 8. Клиническое значение антифосфолипидных антител

• аФЛ, выявляемые при определении ВА

к протромбину

к 

β

2

ГПI

к фактору V

к фактору X

• Антитела, не выявляемые с помощью стандартных методов определения аФЛ

к эндотелию (АЭКА)

к белку C

к белку S

к тромбомодулину

к гепарансульфату протеогликана/гепарину

к аннексину V

к CD36

к высоко и низкомолекулярному кининогену

к фосфолипазе А

2

(?)

к оЛНП и другим липопротеинам 

Биологическая ложноположительная реакция 
Вассермана

аФЛ, выявляемые стандартным методом, использующимся для диагнос

тики сифилиса, — это первые аФЛ, обнаруженные при заболеваниях чело

века. аФЛ при сифилисе отличаются от аФЛ при аутоиммунных заболева

ниях, хотя нередко у одного и того же человека обнаруживают оба типа ан

тител. При диагностике сифилиса чаще всего определяют так называемый

Venereal Disease Research Laboratory антиген (VDRL

вый" антиген. VDRL

и холестерина в объемных соотношениях 1:10:30. Холестерин выполняет

роль "стержня", вокруг которого слоями располагаются фосфатидилхолин и

кардиолипин. Кардиолипин — основной антиген, с которым реагируют ан

титела при сифилисе. Его антигенность зависит от двух фосфодиэфирных

групп, разделенных тремя метиленовыми группами, и центральной гидро

ксильной группы. Холестерин, в отличие от фосфатидилхолина, который

обеспечивает определенную пространственную конфигурацию молекулы,

не является обязательным компонентом "реагинового" антигена. 

В сыворотке больных АФС могут обнаруживаться антитела к VDRL

антигену (ложноположительная реакция Вассермана), но, как правило, в

низком титре, в то время как при использовании "чистого" КЛ выявляет

ся очень высокий уровень антител. Напротив, для сифилиса характерен

высокий титр антител к VDRL

билизованном на твердой фазе, нередко отсутствует. 

Твердофазный иммуноферментный или радиоиммунный методы, ис

пользующиеся в настоящее время для определения аКЛ, в 200—400 раз

более чувствительны, чем VDRL

основанный на использовании VDRL

ствителен при обнаружении аКЛ в сыворотке больных сифилисом, чем

ИФМ с "чистым" КЛ

5

. В исследованиях было показано, что кардиолипи

новые липосомы абсорбируют аКЛ из сыворотки больных СКВ в боль

шей степени, чем VDRL

антитела из сыворотки у больных сифилисом, чем у больных АФС. Кро

ме того, аКЛ, присутствующие в сыворотке больных сифилисом, лучше

распознают кардиолипин в составе VDRL

но не реагируют с фосфатидилсерином и фосфатидилхолином. Таким

образом, различная частота выявления аКЛ при сифилисе и АФС связа

на не с чувствительностью самих методов, а со свойствами антигена, рас

познающегося соответствующими антителами. В настоящее время

VDRL

скольку этот тест обладает низкой чувствительностью и специфичнос

тью

6

. Однако обнаружение ложноположительной реакции Вассермана

является показанием для определения аФЛ и, в случае положительных

результатов, для динамического наблюдения за пациентами в отношении

возможности развития АФС.

Волчаночный антикоагулянт (ВА)

У больных АФС часто обнаруживают ВА — разновидность аФЛ, кото

рые реагируют с белками плазмы (

β

2

(таблица 8.1). При скрининге для определения ВА можно использовать

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

210

функциональные тесты (АЧТВ, тест с ядом гадюки Рассела, определение

каолинового и протромбинового времени). Установлено, что ВА in vitro

увеличивает продолжительность фосфолипидзависимых реакций свер

тывания крови, воздействуя на Са

2+

на, фактора Xa и Va с поверхностью фосфолипидов, в процессе сборки

протромбинового активаторного комплекса (протромбиназы). При по

дозрении на АФС крайне желательно использовать набор тестов, так как

каждый из тестов в отдельности дает положительные результаты только в

60—80% случаев. Поскольку специфичного прямого теста для определе

ния ВА не разработано, для дифференциации между присутствием в

плазме ВА и дефицитом факторов свертывания необходима постановка

подтверждающих тестов. Для этого можно использовать определение

АЧТВ в безтромбоцитарной плазме. У больных с ВА не происходит нор

мализации свертывания при смешивании исследуемой плазмы с нор

мальной плазмой в соотношении 1:1 или 4:1. Нормализация свертывания

при добавлении фосфолипидов в гексагональной фазе (нейтрализует

действие ингибиторов) свидетельствует о специфичности ВА к фосфоли

пидам

2, 3, 7

. 

Хотя обнаружение в крови ВА нередко лучше коррелирует с клиниче

скими проявлениями АФС, чем уровень аКЛ, выявляемых с помощью

ИФМ (см. ниже), этот метод имеет определенные недостатки и ограни

чения. К ним относятся невозможность определения ВА у больных, по

лучающих гепарин, ложноположительные и ложноотрицательные ре

зультаты, трудность стандартизации. Например, у беременных нередко

получают ложноотрицательные результаты скрининговых тестов, что

обусловлено увеличением концентрации циркулирующих факторов

свертывания (например фактора VIII).

J. Hanly и соавт.

8

описали хромогенный метод определения аФЛ, ос

нованный на измерении времени образования тромбина (thrombin gener

ation time — TGT), когда в лунки микроплат к смеси нормальной плазмы,

тромбопластина и хромогенного субстрата тромбина добавляется плазма

больных АФС в соотношении 2:1 и после активации кальцием проводит

ся кинетическое измерение генерации тромбина по изменению окраски

субстрата. Показано, что плазма больных АФС, позитивных по ВА и 

211

ГЛАВА 8. Клиническое значение антифосфолипидных антител

а

β

2

β

2

линять TGT. По сравнению с тестом на ВА, TGT

кую чувствительность, позволяет исследовать одновременно большое

количество образцов.

Антитела к кардиолипину (аКЛ)

аКЛ реагируют с отрицательно заряженными фосфолипидами —

кардиолипином и фосфатидилсерином, образующими комплекс с бел

ками плазмы (

β

2

1, 2

. Для определе

ния аКЛ применяют иммуноферментный метод, позволяющий выяв

лять так называемые 

β

2

всем 3 основным классам иммуноглобулинов (IgG, IgМ и IgА), но ос

новное клиническое значение имеет определение IgG аКЛ и в меньшей

степени IgM.

График распределения результатов ИФМ определения аКЛ не соот

ветствует закону нормального распределения, имея вид экспоненци

альной кривой, что затрудняет использование параметрических тестов

при интерпретации полученных данных. Для стандартизации результа

тов используют единицы GPL/MPL (IgG/IgM phospholipid binding

units), которые устанавливаются с помощью контрольных сывороток,

предоставляемых лабораторией по стандартизации антифосфолипид

ных антител. Имеются также стандарты для количественного определе

ния IgA аКЛ

9

. Одна единица GPL соответствует фосфолипидсвязываю

щей активности 1 мкг/мл IgG аКЛ, а одна единица MPL1 мкг/мл IgM

аКЛ, очищенных методом аффинной хроматографии. Пересчет показа

телей ОП исследуемых сывороток в единицы концентрации GPL и

MPL осуществляется с помощью построения калибровочной кривой

зависимости логарифма ОП стандарта от логарифма концентрации

аКЛ, представленной уравнением линейной регрессии

10, 11

. При этом

распределение полученных данных превращается из исходно ненор

мального в нормальное, что позволяет использовать параметрические

статистические методы

1

.

Верхняя граница нормальной концентрации IgG аКЛ в сыворотке

крови составляет от 7,0 до 23,0 GPL, IgM аКЛ — от 6,0 до 15,0 MPL1

2

. 

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

212