Атлас переломов лодыжек и их лечение (Шабанов А.Н.) - часть 10

Рис. 68 Рис, 69

Рис. 68. Сдавливающий аппарат В. А. Сартана.

а — дуга аппарата; б — левая щечка-упор; крепится винтом (в) в продольном пазе и при необходимости мо-

жет быть смещена вверх; г — правая щечка-упор на резьбовом стержне (д) смещается в боковом направ-

лении при повороте ручки, которая изменяет расстояние между упорами б и г.

Рис. 69. Ликвидация межберцового диастаза при помощи аппарата В. А. Сартана.

При одномоментном ручном вправ-

лении положение больного на столе ле-

жа на спине. Нога согнута в коленном

и тазобедренном суставах под углом

90°. После обезболивания 2% раство-

ром новокаина, который вводят в об-

ласть перелома внутренней лодыжки

и в надлодыжечную область малобер-

цовой кости, вправляют отломки.

Хирург кладет одну руку на наруж-

ную поверхность области голеностоп-

ного сустава и стопы и производит

сильное давление на стопу кнутри.

Другой рукой хирург охватывает го-

лень с внутренней стороны несколько

выше внутренней лодыжки и произво-

дит противодавление. Производя не-

большую тракцию по длине, хирург

старается сместить стопу кнутри и не-

сколько повернуть ее в положение су-

пинации (см. рис. 51).

Смещение стопы кнутри заканчи-

вается при ощущении упора, что соот-

ветствует установлению таранной ко-

сти на свое место.

При наличии вывиха стопы произво-

дят вначале вправление.

Для этого одной рукой удерживают

стопу за пяточный, а другой •— за ди-

стальный отдел ее и производят трак-

цию по длине. Затем перекладывают

руки и производят перемещение стопы,

как описано выше. После этого при-

ступают ко второму этапу репозиции—

устранению межберцового диастаза.

Не меняя положения стопы, хирург

осторожно переводит руки на область

лодыжечной вилки, сдавливая послед-

нюю с боков (рис. 66).

Сразу после этого накладывают

U-образную гипсовую повязку до ко-

ленного сустава.

В момент наложения гипсовой лон-

геты стопа может сместиться кнаружи,

и может наступить рецидив подвывиха.

Поэтому после наложения лонгеты и

фиксации ее циркулярными турами мяг-

кого бинта следует удерживать стопу

в положении легкого «варуса» и про-

должать руками сдавливать вилку

сустава с боков через гипсовую по-

вязку до полного затвердения ее

(рис.

 67).

Затем делают контрольный рентге-

новский снимок. При правильном по-

ложении отломков к U-образной лон-

гете добавляют заднюю гипсовую лон-

гету и обе лонгеты укрепляют цирку-

лярными гипсовыми бинтами.

Если репозицию производят в пер-

вые часы после травмы, нередко удает-

ся под местной анестезией устранить

диастаз между берцовыми костями.

Через сутки и более после травмы

ручная репозиция, как правило, не

удается.

Рис. 70 Рис. 71

Рис. 70. Сдавливающий аппарат Ю. М. Свердлова.

Рис. 71. Удержание вправленных лодыжек под гипсовой повязкой при помощи резиновых бал-

лончиков А. В. Каплана.

В этих случаях для вправления под-

вывиха стопы и ликвидации межбер-

цового диастаза рекомендуется поль-

зоваться  с д а в л и в а ю щ и м  а п п а -

р а т о м (рис. 68, 69).

Для обезболивания в этих случаях

рекомендуется прибегать к внутрикост-

ной анестезии или к наркозу. При при-

менении приспособления В. А. Сартана

после обезболивания накладывают ап-

парат и путем поворота ручки винта

расстояние между упорами уменьша-

ют. При этом диастаз берцовых костей

ликвидируется. Положение отломков

контролируют рентгенограммой. После

этого аппарат снимают и накладывают

лонгетно-циркулярную гипсовую по-

вязку от пальцев до коленного сустава.

Хирург удерживает стопу в правиль-

ном положении и через незастывшую

гипсовую повязку продолжает сжи-

мать лодыжки обеими кистями до пол-

ного затвердения гипса.

Обычно при хорошем сдавлении бер-

цовых костей после снятия аппарата

вилка не расходится. Ю. М. Свердлов

предложил сдавливающий аппарат со

съемными упорами (рис. 70).

После сжатия вилки накладывают

гипсовую повязку на щечки сдавливаю-

щего аппарата. После застывания гип-

совой повязки аппарат снимают, а щеч-

ки упоров остаются под повязкой. При

смене гипсовой повязки щечки уда-

ляют.

А. В. Каплан для сближения берцо-

вых костей в нижнем соединении и

устранения подвывиха стопы предло-

жил воздушные баллончики (рис. 71),

которые помещаются под гипсовой по-

вязкой на уровне лодыжек, а ниппель-

ные клапаны баллончиков располага-

ются над ней снаружи.

При необходимости устранения или

предупреждения наружного смещения

таранной кости в гипсовой повязке

один баллончик помещают в области

наружной лодыжки, а другой — на

большеберцовую кость тотчас выше

внутренней лодыжки. При диастазе

вилки голеностопного сустава в оба

воздушных баллончика через ниппель-

ные клапаны подкачивают воздух при

помощи велосипедного насоса. По ме-

ре спадения отека во избежание по-

вторного смещения таранной кости и

возникновения рецидива межберцового

диастаза в баллончики подкачивают

воздух.

При безуспешной закрытой репози-

ции отломков показано оперативное

вмешательство.

Обезболивание внутрикостное или

наркоз. Делают разрез кожи по перед-

ней поверхности голеностопного суста-

ва в области межберцового сочлене-

Рис. 72

Рис. 73

Рис. 74

Рис. 75

Рис. 72. Соединение берцовых костей полоской фасции по способу Ситенко (схема).

Рис. 73. Устранение межберцового диастаза и скрепление берцовых костей при помощи кост-

ного трансплантата и металлического винта по В. Д. Чаклину (схема).

Рис. 74. Скрепление берцовых костей при их диастазе при помощи болта по способу Шумана

(схема).

Рис. 75. Ликвидация межберцового диастаза и скрепление берцовых костей обвивным прово-

лочным швом по способу Бурнса (схема).

ния. Рассекают кожу, подкожную клет-

чатку и поверхностную фасцию. Тупым

крючком отодвигают поверхностную

вртнь_мялпбррцпкпгп нрр^я и сухожи-

лия разгибателей пальцев. Вскрывают

мёжбёрцовьш промежуток. Острым же-

лобоватым долотом удаляют разорван-

ные связки синдесмоза с большеберцо-

вой и малоберцовой костей. С послед-

ней также следует снять участок кор-

тикального слоя для лучшего прилега-

ния ее к большеберцовой кости. На-

ружную лодыжку фиксируют к боль-

шеберцовой кости одним из описывае-

мых ниже способов.

Способ Ситенко. Делают разрез ко-

жи спереди наружной лодыжки на 2 —

3 см выше суставной щели голеностоп-

ного сустава. Тупым путем проникают

к метафизу большеберцовой кости спе-

реди. Сверлом образуют канал в пе-

редне-заднем направлении, через кото-

рый проводят полоску фасции, взятой

из широкой фасции бедра. Полоску

фасции обводят вокруг малоберцо-

вой кости и в положении максималь-

ного сближения берцовых костей кон-

цы полоски фасции сшивают шелком

(рис.

 72).

Способ Чаклина. Автор применяет

костный, ауто- или гомотрансплантат

либо сочетает трансплантат с металли-

ческим винтом с целью создания сино-

стоза—костного сращения берцовых

костей. Операцию производят следую-

щим образом. Из разреза в области на-

ружной лодыжки на уровне синдесмо-

за после освежения места разрыва де-

лают канал в лодыжке по направле-

нию снизу вверх и далее в метафизе

большеберцовой кости не менее чем на

2

/з ее ширины. Диаметр канала должен

быть таким, чтобы костный трансплан-

тат плотно вошел в него. Несколько

выше места введения трансплантата

вводят металлический шуруп в таком

же направлении. Рану зашивают по-

слойно (рис. 73).

Способ Шумана. Этот способ заклю-

чается в том, что обе берцовые кости

скрепляют болтом с гайкой. Делают

разрез над наружной лодыжкой и дру-

гой разрез — в области внутренней по-

верхности большеберцовой кости, не-

сколько выше внутренней лодыжки.

В поперечном направлении просверли-

вают канал через обе кости. В канал

вводят болт и со стороны наружной

лодыжки на него навинчивают торцо-

вым ключом гайку. Под шляпку болта

при необходимости подкладывают шай-

бу. При затягивании гайки берцовые

Рис. 76

Рис. 77

Рис. 78

Рис. 79

Рис. 76. Скрепление берцовых костей и внутренней лодыжки при помощи шурупов по способу

Смита, Кэмпбелла и др. (схема).

Рис. 77. Создание синостоза в области межберцового синдесмоза при помощи костной щебенки

по способу Крата и Кэмпбелла (схема).

Рис. 78. Скрепление берцовых костей при разрывах межберцового сочленения при помощи болта

по способу Гурьева (схема).

Рис. 79. Ликвидация межберцового диастаза при низких переломах малоберцовой кости с по-

мощью болта и боковой пластинки по способу Гурьева (схема).

кости сближаются, и этим самым уст-

раняется диастаз (рис. 74).

Способ Бурнса. При этом способе

операции применяют круговой прово-

лочный шов. Делают разрез кпереди

от наружной лодыжки на уровне син-

десмоза. Затем под мягкие ткани про-

водят вокруг обеих берцовых костей

проволоку, концы которой скручивают,

при этом кости сближаются и межбер-

цовый диастаз ликвидируется (рис. 75).

Смит, Кэмпбелл, Ватсон-Джонс, БОН-

НИН, Сакари, Ванио, Мулис, Салис для

скрепления берцовых костей при их

диастазе пользуются винтом. Отвер-

стие для винта делают только в мало-

берцовой кости, а в губчатое вещество

метафиза большеберцовой кости винт

вводят при определенном усилии. Уро-

вень введения должен быть не ниже

2 см линии голеностопного сустава.

При наличии диастаза между отломан-

ной внутренней лодыжкой и больше-

берцовой костью лодыжку фиксируют

к большеберцовой кости таким же вин-

том (рис. 76).

Крат и Кэмпбелл предлагают соз-

дать синостоз на месте поврежденного

межберцового синдесмоза. Из разреза

по передней поверхности области голе-

ностопного сустава обнажают межбер-

цовый синдесмоз. Удаляют рубцы и

межберцовый промежуток заполняют

костной щебенкой. Берцовые кости

сближаются между собой и в таком.,

положении удерживаются гипсовой по-

вязкой (рис. 77).

В. Н. Гурьев разработал более со-

вершенный способ оперативного лече-

ния при разрывах межберцового син-

десмоза. Разрезом длиной 8 см по пе-

редне-наружной поверхности малобер-

цовой кости обнажают наружную ло-

дыжку и вправляют ее в малоберцо-

вую вырезку большеберцовой кости.

Затем через просверленный канал про-

водят металлический болт со стороны

наружной лодыжки через обе кости

в косом направлении снизу вверх под

углом 45°. В месте выхода болта на

внутренней поверхности большеберцо-

вой кости делают небольшой разрез

кожи и на болт нанизывают шайбу

с гайкой, которую завинчивают торцо-

вым ключом (рис. 78).

Во избежание чрезмерного сжатия

берцовых костей и сужения вилки го-

леностопного сустава, что может по-

влечь за собой ограничение тыльной

флексии стопы, в момент завинчивания

гайки рекомендуется установить стопу

в положении умеренного тыльного сги-