ГЛАВА 2. КОСТНЫЙ МОЗГ

Закладка костного мозга у эмбриона человека завершается к концу 3-го месяца внутриутробного развития, хотя в этот пе­риод он еще не принимает участия в процессе кроветворения. После окончания закладки костного мозга со стороны фиброз­ного слоя соединительной ткани в хрящевую ткань начинает прорастать ткань зародыша, богатая кровеносными сосудами. Эндотелий (внутренняя оболочка) эмбриональных сосудов ча­стично разрушает хрящевую ткань, приводя тем самым к фор­мированию системы полостей, которые носят название костно­мозговых пространств. В дальнейшем происходит процесс созревания клеток по трем направлениям: ретикулярные клет­ки, остеобласты и клетки жировой ткани. К началу второго три­местра внутриутробного развития в костном мозге уже присут­ствуют элементы лимфоидной ткани, а также родоначальные клетки крови. С 5-го месяца внутриутробной жизни процесс костномозгового кроветворения приобретает определенную направленность с присутствием элементов гранулоцитарного, эритроцитарного и мегакариоцитарного рядов. В первой поло­вине внутриутробной жизни ребенка процесс образования кле­ток крови происходит не только в костном мозге, но также в пе­чени и селезенке.

КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ КОСТНОГО МОЗГА

Костный мозг содержит в себе 2 группы клеток, к которым относятся клетки стромы, составляющие меньшинство, а так­же клетки паренхимы костного мозга в совокупности со зре-19

лыми клетками крови. Зрелые кровяные клетки берут свое на­чало от клеток паренхимы костного мозга. При этом первая группа клеток костного мозга составляет меньшую его часть.

Ретикулярная строма костного мозга включает в себя сле­дующие клетки: фибробласты, остеобласты, эндотелиальные клетки (образующие внутреннюю оболочку кровеносных со­судов) и клетки жировой ткани.

При гистологическом исследовании ткани костного мозга можно увидеть, что фибробласты содержат в себе круглое или вытянутой формы ядро с плотной или разреженной структурой хроматина, а также отростчатую цитоплазму. При цитологиче­ском исследовании этого же препарата невозможно с достовер­ностью выделить фибробласт среди других клеток, входящих в состав костного мозга. Однако фибробласты могут внешне быть неотличимы от элементов лимфоидной ткани. В культуре фибробласты отличаются от других клеток круглым ядром, имеющим правильную грубоватую структуру хроматина и одно ядрышко. Фибробласты, содержащие компактные ядра без ну-клеол, носят название фиброцитов.

При гистологическом исследовании ткани костного мозга жировые клетки определяются очень хорошо. Как правило, в них заметны эксцентрично расположенное ядро небольшого размера, а также большое количество бесцветной цитоплазмы с отсутствием в ней других органелл. Жировые клетки можно легко увидеть при предварительной окраске ткани костного мозга определенными красителями, например суданом.

Эндотелиальные клетки также не представляется возмож­ным увидеть при микроскопическом исследовании ткани костного мозга. При гистологическом исследовании препарата видно, что данные клетки образуют внутреннюю поверхность всех кровеносных сосудов. Внутри эндотелиоцитов распола­гаются вытянутой формы ядро, большое количество цитоплаз­мы, имеющей беззернистую структуру. В процессе костеобра-зования принимают участие такие клетки, как остеобласты. Их диаметр составляет в среднем 20—25 мкм. Как правило, остео­класты имеют удлиненную или неправильную форму, округлой или овальной формы ядро, которое располагается эксцентрич­но и содержит в себе маленькое ядрышко. Остеобласты обра­зуют эндостальную поверхность костномозговых полостей, отграничивая тем самым костный мозг от кости. В результате таких механизмов остеобласт образует вокруг себя кость, ока­зывается внутри нее и трансформируется там в остеоцит.

20

В большом проценте случаев для постановки правильного диагноза при патологии крови прибегают к такому исследова­нию, как миелограмма. Миелограмма (от греч. myelos — «кост­ный мозг» + gramma — «запись») является итогом прижизнен­ного изучения клеточного состава ткани костного мозга, взятой от больного методом пункции. Миелограмма отражает как качественный, так и количественный состав клеток ко­стномозговой ткани, который выражается в форме таблицы или диаграммы. Ее получают при изучении ткани костного мозга под микроскопом и используют в качестве метода диаг­ностики большого количества заболеваний гематологического профиля. При проведении такого исследования, как миело-грамма, как правило, выделяют ретикулярные клетки, вклю­чающие в себя все клеточные элементы, не имеющие места в рядах кроветворения. В ретикулярные клетки включены сле­дующие элементы: доноры железа (в случае гемолитической анемии их процентное содержание может быть достаточно вы­соким), трудно идентифицируемые стромальные клетки, имму-нобласты (встречаются в составе костного мозга крайне редко) и ряд других неидентифицируемых клеточных элементов.

В случае какой-либо патологии со стороны системы крови, прежде всего при острых лейкозах, в миелограмме можно об­наружить достаточно большое количество клеток, которые яв­ляются атипичными по своей структуре, в результате чего их не представляется возможным идентифицировать. Одновременно с этим именно такие атипичные клетки, входящие в состав ткани костного мозга, имеют первостепенное значение для постановки диагноза. В том случае, если содержание атипичных клеток в составе костного мозга превышает 2%, необходимым является их точное морфологическое описание. Главной осо­бенностью таких клеток является однородная структура ядра и цитоплазмы.

Структурные элементы паренхимы костного мозга

Миелобласты являются родоначальниками нейтрофилов, эозинофилов и базофилов. В обычном костном мозге эозино-фильные и базофильные миелобласты неразличимы. Базофиль-ные миелобласты определяются в случае хронического миело-лейкоза, когда в крови содержится большое количество зрелых базофилов. Эозинофильный миелобласт может встретиться при высоких реактивных эозинофилиях, хотя это наблюдается край­не редко.

21

Строение ядер всех 3 типов миелобластов идентично. Раз­мер миелобласта составляет примерно 15—20 мкм. Ядро дан­ной клетки имеет округлую форму, нежно-сетчатую структуру хроматина с равномерной окраской и одинаковым калибром нитей.

Нейтрофильный промиелоцит отличается от миелобласта бо­лее крупными размерами, достигая в диаметре 25 мкм, а иног­да и больше. Ядро промиелоцита сохраняет в себе остатки неж­ной структуры, но не имеет равномерной окраски и калибра нитей хроматина. В нем можно различить мелкие ядрышки. Для данной клетки характерна некоторая вариабельность, хотя она выделяется в качестве самой крупной среди гранулоцитов.

Нейтрофильные миелоциты разделяют на крупные материн­ские (незрелые) миелоциты, диаметр которых может достигать 14—16 мкм, и дочерние — зрелые, меньших размеров, возникаю­щие из материнских.

Миелоцит обладает способностью к делению и переходу в следующую по зрелости клетку — метамиелоцит. Начиная с метамиелоцита кровяные клетки лишаются способности к де­лению. За ними сохраняется только способность к дальнейшему созреванию.

Ядро материнского миелоцита чаще имеет овальную фор­му, в то время когда у дочернего миелоцита оно может иметь бобовидную форму с бухтообразным вдавлением, иногда оно является круглым. Структура ядра находится в прямой зависи­мости от степени зрелости миелоцита. Ядрышки в миелоцитах неразличимы, их можно выявить только при проведении спе­циальной окраски. Цитоплазма миелоцита — светло-розового или светло-фиолетового цвета.

При подсчете миелограммы материнский и дочерний мие-лоциты суммируют, что связано с отсутствием особого значе­ния при их разделении для нормы и патологии.

Нейтрофильный метамиелоцит носит название юного нейт-рофила. Данная клетка может достигать в диаметре 12—13 мкм. В случае патологии со стороны системы крови все они могут становиться значительно крупнее и достигать в диаметре 20— 22 мкм. Цитоплазма метамиелоцита нежно-розового цвета, заполнена мелкой специфической зернистостью, которая окра­шивается в коричневато-розовые оттенки.

Палочкоядерный нейтрофил представляет собой следующую ступень развития клетки нейтрофильного ряда. Ядро данной

22

клетки может иметь разнообразную форму, в большинстве слу­чаев оно вытянуто в виде палочки либо изогнуто в виде подковы. В отличие от ядра метамиелоцита оно вдвое тоньше. Палочкоя-дерный нейтрофил трансформируется в сегментоядерный путем разделения ядра на несколько связанных между собой сегментов.

Эозинофильный промиелоцит в обычном костном мозге дале­ко не всегда можно отличить от нейтрофильного. Принадлеж­ность промиелоцита к эозинофильному можно определить только лишь по особенностям его зернистости, которая яв­ляется крупной и равномерно заполняет цитоплазму.

Эозинофильный миелоцит. Для ядра данной клетки костного мозга специфична зернистость желто-красноватого цвета, гу­сто заполняющая цитоплазму. Некоторые зерна остаются не­дозревшими, за счет чего при окраске принимают коричнева­тый оттенок.

Эозинофильный метамиелоцит. Определить рассматривае­мую клетку можно без особых затруднений по характерным контурам ее ядра, а также по характерной зернистости. Труд­ности возникают в том случае, когда густая зернистость за­граждает ядро, контуры которого стушевываются.

Палочкоядерный эозинофил содержит в себе ядро, изогнутое в виде подковы либо в виде другой фигуры. Ядро сегментоядер-ного эозинофила, как правило, содержит всего лишь 2 сегмен­та. При высоких эозинофилиях число сегментов увеличивается.

Базофильный промиелоцит можно определить только в том случае, если удается увидеть характерную для него зернистость.

Базофильный миелоцит. Данная клетка аналогично другим клеткам гранулоцитарного ростка той же степени зрелости одной из первых приобретает специфическую зернистость. Крупная зернистость обычно негусто заполняет цитоплазму рассматриваемой клетки. По структурным особенностям ядра, свойственным для всех миелоцитов, можно довольно легко определить базофильный миелоцит. Ядра зрелых базофилов обладают немного расплывчатыми очертаниями, имеют 3- или 4-лопастное строение. Диаметр базофила в норме не превы­шает 12—13 мкм.

Тучные тканевые клетки также могут присутствовать в кост­ном мозге, хотя более часто их определяют в ткани лимфа­тических узлов и селезенки. Эти элементы обладают характер­ной зернистостью красно-фиолетового цвета, что отличает их от темно-синей зернистости базофилов. Помимо того, зерни-23

стость тучных клеток выделяется богатым и густым расположе­нием в цитоплазме. В цитоплазме также располагается округ­лое или овальное ядро. Функция тучных клеток заключается в выработке гепарина (гепариноциты) и синтезе гистамина.

Роль родоначальной клетки лимфатического ряда принадле­жит лимфобласту, диаметр которого достигает 15 мкм и больше. Ядро лимфобласта округлое, реже — несколько овальное. В ядре, как правило, находится от 1 до 2 ядрышек. Цитоплазма содер­жит зону просветления. Лимфобласт можно определить досто­верно только при проведении цитохимического исследования.

Пролимфоцит имеет грубую рыхлую структуру ядра, мень­шие размеры, относительно большое количество цитоплазмы, что позволяет с легкостью отличать эту клетку от лимфо-бласта. В ряде случаев в ядре четко видно ядрышко. Пролим-фоцит, как и зрелый лимфоцит, может содержать в цитоплаз­ме малочисленную зернистость.

Лимфоцит. Его ядро при изучении в световой микроскоп имеет округлую форму. Иногда определяется бобовидное вдавление. Цитоплазма окружает ядро неравномерным слоем, а иногда вообще едва заметна. Диаметр лимфоцита обычно составляет 8—9 мкм, хотя может достигать 12—15 мкм.

Плазматические клетки в ткани костного мозга, взятой из грудины методом пункции, определяются всегда. Они проис­ходят из В-лимфоцитов через стадию плазмобласта. В костном мозге плазмобласт определяют в редких случаях. Его диаметр в среднем составляет 16—20 мкм. Ядро захватывает большую долю клетки.

Проплазмоцит характеризуется эксцентрично размещен­ным ядром, в котором далеко не всегда можно выявить ядрыш­ко. Окраска цитоплазмы может иметь сероватый оттенок.

Плазмоцит представляет собой зрелую плазматическую клетку со специфическими особенностями. Ядро колесовид­ной структуры обычно размещено эксцентрично. Цитоплазма нередко ячеистая, допустим клазматоз — отделение частиц цитоплазмы в ее периферических отделах.

Монобласт — первая клетка моноцитарного ряда. Он не всегда отличим от миело- и лимфобласта. Как и эти клетки, монобласт содержит в себе ядро с 2—4 ядрышками. Цитоплаз­ма нежно-голубого цвета. Если ядро монобласта имеет бобо­видную форму или неправильные волнистые очертания, то установить природу клетки довольно легко.

24

Промоноцит. Через стадию промоноцита формируется зре­лая клетка данного ряда. Его ядро выделяется более грубой структурой хроматина, ядрышек не заметно. В цитоплазме мож­но определить мелкую пылевидную зернистость.

Моноцит. В процессе дифференцировки промоноцита в мо­ноцит на ядре появляются бухтообразное вдавление, а также волнистые контуры цитоплазмы, видимые при помощи как светового, так и электронного микроскопа. Вдавление может принять самые замысловатые формы. Цитоплазма, богатая пы­левидной зернистостью, имеет своеобразный оттенок. Диаметр клеток моноцитарного ряда может составлять от 12 до 20 мкм.

Макрофаги отличаются от других клеток костного мозга большими размерами. Их ядро сравнительно небольшого раз­мера, округлой или слегка овальной формы, имеет сетчато-петлистую структуру. В нем заметно одно, в более редких случаях — два ядрышка. Широкий обод цитоплазмы имеет неправильные черты, окрашивается в светло-голубые или се­ро-голубые тона. Макрофаги содержат включения в виде об­ломков клеток, эритроцитов, пигмента, капель жира, а иногда даже бактерий.

Липофаги попадаются в случае ксантоматоза, диабета, липи-демии. Их диаметр достигает 40 мкм, цитоплазма имеет ячеи­стое строение. При обыкновенной окраске с фиксацией в спир­те ячеистость определяется в виде пустот округлой формы («соты») разного размера. Ядро липофага часто оттеснено и де­формировано.

Остеокласты относятся к классу макрофагов. Во взрослом организме их появление связано с процессами рассасывания костной ткани. Они выявляются в случае опухолевых процес­сов, в месте локализации переломов костей. Остеокласты пред­ставляют собой гигантские клетки, диаметр которых достигает 40—80 мкм, содержат большое число ядер. Количество ядер, так же как и размеры клетки, подвержено значительным колеба­ниям. По морфологическим качествам остеокласты трудно ошибочно принять за иные гигантские клетки. Они схожи с ги­гантскими клетками инородных тел, с которыми обладают ге­нетическим родством. Ядра остеокласта группируются скопле­ниями либо могут располагаться в цитоплазме равномерно. Диаметр ядер составляет около 10—12 мкм. В ядрах можно определить одиночное небольшого размера ядрышко. Цито­плазма окрашивается в нежные тона, время от времени при­обретает пылевидную зернистость.

25

Эритробласт — первая морфологически идентифицируемая клетка эритроидного ростка. Его ядро округлой формы и содер­жит в себе от 2 до 4 ядрышек. По морфологии эритробласт мож­но легко распознать. Его диаметр составляет 16—20 мкм. В про­цессе созревания клеток рассматриваемого ряда, начиная от эритробласта, размеры ядра, так же как и клетки в целом, уме­ньшаются.

Пронормоцит включает отчетливо ограниченное округлой формы ядро и цитоплазму с околоядерным просветлением. Немного более грубая структура ядра, меньшие по сравнению с эритробластом размеры и отсутствие ядрышек, как правило, дают возможность дифференцировать пронормоцит от эрит-робласта. В случае патологии крови такие отличия не имеют значения.

Следующим клеточным элементом в эритроидном ряду яв­ляются нормоциты. В зависимости от степени насыщения ге­моглобином они подразделяются на базофильные, полихро-матофильные и оксифильные, или ортохромные, нормоциты. Гемоглобин скапливается в цитоплазме при непосредствен­ном участии в этом процессе ядра. Этот факт подтверждается первоначальным появлением гемоглобина вокруг ядра. Не­прерывное накопление гемоглобина в цитоплазме клетки об­условливает восприимчивость как кислых, так и основных красок. При абсолютном насыщении клетки гемоглобином цитоплазма при окрашивании приобретает розовый цвет. Та­кой тип клеток носит название оксифильного нормоцита.

При многих типах анемий в кровь выходят незрелые эри­троциты. До выхода из костного мозга эритроциты 2—4 дня задерживаются в нем. После циркуляции в крови около 2 су­ток они трансформируются в зрелые эритроциты. Весь цикл формирования от эритробласта до нормоцита и эритроцита составляет более 100 ч.

Мегакариоциты представляют собой гигантские клетки костного мозга, размером 60—120 мкм. Ядро их полиморфно, образовано фрагментами различной формы. Большая цито­плазма обильна зернистостью, имеющей определенное значе­ние для созревания тромбоцитов. В нормальном костном моз­ге можно заметить образование и отхождение тромбоцитов от цитоплазмы мегакариоцита. Мегакариоциты подразделяются на незернистые, зернистые и обильнозернистые.

Для мегакариоцита роль материнской клетки выполняет мегакариобласт. Его ядро имеет 8—10 мкм в диаметре. В ядре

26

мегакариоцита определяются ядрышки. Цитоплазма охваты­вает ядро незначительным пояском и не включает зернистости.

Промегакариоцит по своим размерам существенно больше мегакариобласта. Размеры цитоплазмы могут выраженно пре­валировать над размером ядра. Ядро имеет неровные очерта­ния, ядрышки отсутствуют. Выделение данной клетки являет­ся условным.

Тромбоциты, или кровяные пластинки. Данные клетки крови не являются истинными клеточными образованиями. Они имеют четко организованные элементы (ядро и цитоплазму) только лишь у низших позвоночных. Диаметр тромбоцитов со­ставляет 2—4 мкм. В их структуре имеется центральная зона — грануломер, который окрашивается в фиолетово-красные то­на, а также периферическая часть — гиаломер. Тромбоциты делятся на юные, зрелые и старые. В отличие от юных тромбо­цитов, обладающих расплывчатыми контурами, зрелые имеют округлую форму с четкими границами гиаломера и хорошо вы­раженным грануломером. Старые формы тромбоцитов имеют гораздо меньший размер.

В диагностике многообразных заболеваний кроветворной системы немаловажную роль играет цитологическое исследо­вание костного мозга, т. е. определение его клеточного состава. Прежде чем приступить к изучению костного мозга в микро­скопе, необходимо предварительно просмотреть препарат на малом увеличении. Такой подход позволяет установить, на­сколько препарат костного мозга обеспечен клеточными эле­ментами, а также обнаружить скопления клеточных элемен­тов, похожих на опухолевые.

С целью определения клеточного состава костного мозга в процентном отношении необходимо произвести подсчет не менее 400 клеток. Состав костного мозга может колебаться в довольно широких пределах. Для подсчета мегакариоцитов и определения клеточного состава костного мозга пунктат подсчитывают таким же образом, как считают лейкоциты.

Лейкоэритробластическое соотношение устанавливает от­ношение элементов белого и красного ряда. При отсутствии па­тологии оно составляет 4 (3) : 1. В случае полной функциональ­ной полноценности костного мозга увеличение клеток красного ряда тем выше, чем больше выражена анемия по показателям периферической крови.

При оценке функционального состояния костного мозга немаловажное значение отводится его «барьерной» функции.