ЧАСТЬ I.

ГЕМАТОЛОГИЯ. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

 

ГЛАВА 1. КРОВЕТВОРЕНИЕ

Кроветворение — сложный процесс, включающий в себя много стадий клеточных дифференцировок, итогом которых является выход в кровеносное русло таких форменных эле­ментов, как лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Основная фукция эритроцитов заключается в транспорте кислорода, углекислого газа, белков, углеводов, аминокислот, гормонов, ферментов, микроэлементов в органы и ткани. Они принима­ют участие в процессе остановки кровотечения, в формирова­нии иммунитета, тем самым осуществляя защитную функцию.

Лейкоциты вырабатывают антитела, которые разрушают вредные антигены, попавшие в организм человека, тем самым принимая участие в иммунных реакциях.

Наиболее значимой функцией тромбоцитов является обес­печение остановки кровотечения путем образования тромбо-цитарной пробки.

Количество эритроцитов в крови взрослого человека состав­ляет примерно 25 ґ 10¹²/л, количество лейкоцитов — 3 ґ 10⁹/л, тромбоцитов — 15 ґ 10⁹/л. Объем форменных элементов кро­ви составляет около 40% от всего объема крови, а остальные 60% приходятся на плазму, т. е. на жидкую часть крови. При отсутствии патологии продолжительность жизни эритроцитов в системном кровотоке составляет около 100—120 дней. Дли­тельность циркуляции нейтрофила в кровеносном русле выра­жается временем полувыведения радиоактивной метки и со­ставляет в среднем от 4 до 10 ч. По прошествии указанного временного промежутка нейтрофил поступает в ткани орга­низма, где продолжительность его жизни также исчисляется несколькими часами. Период полувыведения радиоактивной метки моноцита составляет примерно 72 ч. После этого дан­ный форменный элемент крови переходит в ткани. Там моно­цит имеет возможность превратиться в фиксированный либо

7

в блуждающий макрофаг, сохраняющий способность к деле­нию. Указанное свойство является отличительной особен­ностью моноцитов: зрелые гранулоциты не способны к делению. Продолжительность жизни тканевого макрофага остается не­выясненной. Длительность пребывания эозинофилов в кро­вотоке составляет около 5 ч, после чего они, так же как и вы­шеуказанные форменные элементы крови, мигрируют в ткани. Продолжительность нахождения в кровеносном русле таких форменных элементов, как базофилы, не установлена. Лимфо­циты являются неоднородной группой кровяных клеток: они подразделяются на Т-лимфоциты и В-лимфоциты. При этом продолжительность жизни различных лимфоцитов неодина­кова: одни клетки живут часы, другие — несколько лет. Дли­тельность циркуляции в крови тромбоцитов — 8—9 дней.

Различные форменные элементы крови могут различаться по степени своей зрелости. В различных условиях из органов, принимающих участие в процессе кроветворения, могут выхо­дить как вполне зрелые, так и только еще созревающие, но уже осуществляющие свою первостепенную задачу клетки. Они могут фагоцитировать (поглощать и переваривать) чужеродные частицы, участвовать в переносе кислорода, формировать пер­вичный тромб. Также в системном кровотоке возможно при­сутствие совсем незрелых клеточных элементов. Такими струк­турами могут являться предшественники эритропоэза, которые по своим морфологическим характеристикам ничем не отли­чаются от лимфоцитов. Необходимо помнить о том, что пред­шественники всех возможных ростков кроветворения облада­ют внешними признаками, полностью идентичными таковым у лимфоцита. В этой связи различать данные клетки по внешним морфологическим критериям не представляется возможным.

Созревание форменных элементов в каждом из ростков кро­ветворения повторяет филогенез кроветворения. В процессе эволюции ядросодержащие эритроциты птиц и рыб трансфор­мировались в безъядерные эритроциты млекопитающих. При этом созревание клеток красного ряда у человека включает в се­бя стадии ядросодержащих эритрокариоцитов в костном мозге, что повторяет их строение у рыб и птиц, а в кровоток выходят зрелые безъядренные эритроциты. Из вышеуказанного следует, что эмбриогенез крови в отличие от остальных органов и систем происходит непрерывно в течение всей жизни человека.

8

СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ

Изучение процесса кроветворения проходило в направле­нии от уже дифференцированных зрелых форменных элемен­тов крови к их предшественникам. Стадии, которые различные по своему строению кровяные клетки проходят в процессе своей дифференцировки, можно проследить на регенерирую­щем кроветворении. Такой процесс наблюдают после опустоше­ния кроветворения посредством воздействия цитостатиков либо при иммунном агранулоцитозе (отсутствии в крови агрануло-цитов). В конце дифференцировки (созревания) клетки-пред­шественницы трансформируются в зрелые элементы крови.

В 1961 г. иностранными учеными-гематологами был разра­ботан метод селезеночных колоний. Он основывался на том, что после трансплантации смертельно облученным мышам до­норского костного мозга отмечается появление в их селезенке очагов кроветворных клеток, видимых невооруженным глазом. Применив хромосомные маркеры, представляющие собой ста­бильно измененные после облучения хромосомы, установили, что всякая подобная колония представляет собой клон, т. е. по­томство всего лишь одной клетки, являющейся колониеобра-зующей единицей селезенки — КОЕс. При этом образование колонии из такого типа клетки происходит путем продукции миллионов дифференцированных клеток-потомков.

Применяя методику селезеночных колоний, а также комби­нируя ее с методом радиационных маркеров, установили, что на поверхности лимфоцитов располагаются те же маркеры, что на поверхности кроветворных клеток селезеночной колонии. Итогом данных исследований было доказано существование в костном мозге организма полипотентной клетки, являющей­ся общим предшественником всех возможных ростков крове­творения. Данная клетка получила название стволовой.

При трансплантации участка костного мозга от здоровой мыши к смертельно облученной стволовая клетка может стать предшественницей всех форменных элементов крови. Впо­следствии от данной мыши-реципиента ткань костного мозга можно трансплантировать другим мышам, получившим смер­тельную дозу облучения. В результате таких экспериментов сформировалось ошибочное мнение о том, что КОЕс — родо-9

начальная стволовая клетка, имеющая морфологическую струк­туру большого лимфоцита и, с одной стороны, обладает спо­собностью к практически абсолютному самоподдержанию, а с другой — к дифференцировке во всех возможных напра­влениях гемопоэза.

Последующие эксперименты по трансплантации костного мозга от здоровой к облученной мыши установили, что КОЕс теряют имеющуюся у них первоначальную возможность повто­рений с каждой последующей трансплантацией. При этом бы­ло замечено, что через 2—3 пассажа у реципиента в составе ко­лоний уже не возникают полипотентные стволовые клетки.

Биологический смысл существования класса стволовых кле­ток заключается в способности их при возникновении опреде­ленных условий практически мгновенно переключать крове­творение на какое-либо одно из необходимых в данный момент времени направление, в чем также играют немаловажную роль механизмы регуляции.

ПОЛИПОТЕНТНЫЕ КЛЕТКИ-ПРЕДШЕСТВЕННИЦЫ

Помимо колониеобразующих клеток селезенки, в культуре костного мозга присутствуют также клетки, обладающие вы­сокой пролиферативной активностью. Такие клетки имеют способность дифференцироваться в направлении миелопоэза и лимфопоэза. Имеются сведения о наличии в организме осо­бого вида клеток, располагающихся в классе стволовых выше КОЕс. Применяя довольно активные факторы стимуляции кро­ветворения, у мышей выявили клетки, образующие колонии из не подвергающихся дифференцировке бластных элементов.

Данные полипотентные клетки, способные дифференциро­ваться по пяти различным направлениям, получили название колониеобразующей единицы гранулоцитарно-эритроцитарно-макрофагально-мегакариоцитарной (КОЕ-ГЭММ).

В гематологической практике в настоящее время первой клеткой, относящейся к классу полипотентных клеток-пред­шественниц, является КОЕ-ГЭММ.

10

УНИПОТЕНТНЫЕ КЛЕТКИ — ПРЕДШЕСТВЕННИЦЫ МИЕЛОПОЭЗА

К данному классу клеток относятся те, которые способны к дифференцировке только лишь в одном направлении, т. е. дают начало одному виду форменных элементов крови.

Предшественницей нейтрофилов, кроме гранулоцитарно-моноцитарной клетки-предшественницы, является независимая гранулоцитарная клетка-предшественница, обозначающаяся КОЕ-Г. Также существует самостоятельная клетка — пред­шественница эозинофилов.

Унипотентная клетка — предшественница моноцитов (КОЕ-М) может иметь двоякое происхождение. Во-первых, она может являться потомком гранулоцитарно-моноцитарной клетки-предшественницы. Во-вторых, может быть потомством прочих полипотентных клеток, являясь при этом самостоятель­ной клеткой — предшественницей моноцитов.

У человека имеется несколько типов клеток — предшествен­ниц красного ряда (предшественники эритроцитов). К таковым относятся БОЕ-Э незрелая и БОЕ-Э зрелая. Это так называе­мые бурстобразующие единицы. Их характерной особенностью являются довольно крупные колонии. Кроме того, в организме человека присутствует и КОЕ-Э, т. е. эритроцитарная колоние-образующая единица — единица, являющаяся родоначальницей эритроцитарного ряда. Клетки-предшественницы красного ря­да имеют ряд отличий друг от друга. В первую очередь они раз­личаются местом локализации в кроветворных органах, а также местом циркуляции. Также данный класс клеток различен по размерам колоний, которые они образуют в результате культи­вирования на питательных средах, неодинаковому времени на­сыщения клеток гемоглобином, чувствительности к эритропоэ-тину и ряду других факторов регуляции, типу синтезируемого гемоглобина, доминированию в каком-либо определенном воз­расте человека.

БОЕ-Э незрелая (примитивная) относится к самым ран­ним клеткам-предшественницам, осуществляющим свое раз­витие исключительно в направлении красного ростка. Ука­занная клетка является неоднородной единицей. В культуре

присутствует довольно ранняя БОЕ-Э — незрелая, образую­щая свою колонию, имеющую пик гемоглобинизации (насы­щения гемоглобином) уже на 18—21-й день дифференциров-ки. Однако большую часть БОЕ-Э незрелых образуют клетки, дающие начало своим большим колониям, представляющим собой скопления более 16 единиц. В том случае, если коли­чество клеток, образующих колонии первых БОЕ-Э незрелых, достигает нескольких десятков тысяч, то в другом — тысячи. Пик гемоглобинизации образующихся колоний БОЕ-Э незре­лой приходится на 14-й день.

Клетки БОЕ-Э незрелой отличаются от иных присутствием крупных молодых ядер.

БОЕ-Э зрелая дает гораздо мелкие колонии. Наиболее вы­сокий уровень гемоглобинизации данных колоний в культуре выявляется уже на 10—12-й день культивирования (гораздо раньше колоний БОЕ-Э незрелой). Также по сравнению с ко­лониями БОЕ-Э незрелой колонии клетки, образующие коло­нии БОЕ-Э зрелых клеток-предшественниц, имеют меньшие размеры и более компактное ядро.

КОЕ-Э — колониеобразующая эритроцитарная единица — относится к наиболее зрелым клеткам — предшественницам красного ряда, данные колонии образованы из 50—100 клеток. Наиболее высокий уровень гемоглобинизации в культуре дан­ных колоний выявляется на 7-й день. Эритрокариоциты по сравнению с клетками бурст имеют более компактное ядро и небольшие размеры.

Также клетки-предшественницы красного ряда различают­ся между собой по типу продуцируемого ими гемоглобина. Зрелые клетки-предшественницы — БОЕ-Э зрелая и КОЕ-Э — продуцируют гемоглобин взрослого типа (НЬА) и лишь 1—2% гемоглобина фетального типа (HbF). В то же время оказалось, что ранние клетки-предшественницы красного ряда — БОЕ-Э незрелые продуцируют колонии, содержащие в основном HbF. Большая часть БОЕ-Э незрелых дает менее 20% колоний, со­держащих HbF, причем одни колонии содержат только HbF, другие — только НЬА, отдельные колонии (каждая происходит из одной клетки) содержат и HbF, и НЬА.

В костном мозге взрослого человека превалируют зрелые бурсты, а также колониеобразующие эритроцитарные единицы (КОЕ-Э), именно они и созревают (пролиферируют) и дают зрелое потомство — эритроциты, содержащие гемоглобин взрос­лого типа — НЬА.

 

МОРФОЛОГИЧЕСКИ РАСПОЗНАВАЕМЫЕ КЛЕТКИ

Вслед за унипотентными клетками, характеризующимися, как и более ранние предшественники, морфологическим одно­образием и отсутствием возможности их морфологической дифференцировки, в схеме кроветворения располагается класс делящихся и морфологически вполне дифференцируемых (рас­познаваемых) клеток.

В ряду гранулоцитов от миелобласта до миелоцита все клет­ки проходят митотический цикл, т. е. их созревание связано с делением. Последняя делящаяся клетка гранулоцитов — мие-лоцит — после деления превращается в метамиелоцит, кото­рый без деления в результате уплотнения ядерного хроматина трансформируется в палочкоядерный и сегментоядерный гра-нулоциты.

Образование моноцитов проходит хорошо определяемые при обычной окраске стадии дифференцировки: монобласт, промоноцит, моноцит. Следует отметить, что в отличие от гранулоцитов, где зрелые — палочкоядерные и сегментоядер-ные — элементы к дальнейшему делению не способны, зрелые моноциты делятся и могут превращаться в макрофаги. В мак-рофагальном ряду кроветворения выделяют макрофагальный бласт, промакрофаг, макрофаг.

Различаемые при обычной окраске эритрокариоциты пред­ставлены эритробластом, пронормоцитом, нормоцитами: ба-зофильным, полихроматофильным и оксифильным. Базо-фильный нормоцит окрашивается основными красителями, оксифильный — кислыми (низкое значение рН), полихромато-фильный — красителями с любым значением рН. За исключе­нием оксифильного нормоцита, все эритрокариоциты подвер­гаются процессу деления и дифференцировки. Следовательно, каждой последующей генерации клеток должно быть вдвое больше предыдущей.

В схеме кроветворения, предложенной еще И. А. Кассирским и Г. А. Алексеевым, параллельно ряду нормальных эритрокарио-цитов располагался мегалобластический ряд. Мегалобласты, располагающиеся в костном мозге плода, после рождения встречаются лишь при дефиците в организме витамина В₁₂ или фолиевой кислоты. При этом кроветворение является патологи­ческим — дефицит указанных витаминов ведет к нарушению

13

синтеза ДНК и РНК в эритрокариоцитах. При нарушении син­теза ДНК и РНК, вызванном приемом некоторых лекарствен­ных препаратов (например, метотрексата или цитозара), эри-трокариоциты приобретают уродливое мегалобластическое строение. В схему нормального кроветворения мегалобластиче-ский ряд в настоящее время не входит. Между тем мегало-бластический характер обнаруживают эритрокариоциты при некоторых анемиях, не связанных с дефицитом витамина В₁₂ (при аутоиммунной гемолитической анемии), а также при неко­торых формах миелоидных лейкозов — остром малопроцентном лейкозе, эритромиелозе (остром и хроническом) — клетки крас­ного ряда тоже имеют мегалобластическое строение. Наконец, мегалобластический эритропоэз встречается при алкоголизме. Следовательно, кроветворение при В₁₂ или фолиеводефицитных анемиях, как и при всех перечисленных состояниях, совершает­ся не по беспорядочно анархическому варианту, как можно было бы ожидать при нарушениях синтеза ДНК и РНК в клетках, а по морфологически и функционально однотипному образцу с вы­раженной гиперхромией клеток (увеличение цветового показа­теля), иногда с высоким процентом клеток с гемоглобина F.

РЕГУЛЯЦИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Регуляция кроветворения неодинакова на разных его ступе­нях. Стволовые клетки и ранние клетки — предшественницы гемопоэза контролируются посредством близкодействующей регуляции, которая обеспечивается за счет непосредственного взаимодействия с соседними кроветворными клетками и клет­ками стромы костного мозга. Поздние клетки-предшественни­цы регулируются гуморальными факторами.

Увеличение и разделение стволовых клеток находятся под воздействием как стромальных клеток (образующих строму органа), так и кроветворных клеток — ближайшего потомства стволовой клетки, — и клеток лимфатической и макрофагаль-ной природы.

При облучении костного мозга в дозах ниже 5 Гр в крови наблюдается абортивный подъем лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, который отодвигает окончательное восстанов­ление состава периферической крови на более поздний срок

14

по сравнению со сроками восстановления после облучения костного мозга в более высоких дозах. Очевидно, уцелевшие после облучения ранние клетки-предшественницы создают абортивный подъем показателей периферической крови, вре­менно обеспечивают кроветворение и своим существованием задерживают появление кроветворения из стволовой клетки, которое приходит на смену абортивному.

В регуляции размножения ранних полипотентных и уни-потентных клеток-предшественниц немаловажное значение имеет их взаимодействие с Т-лимфоцитами и макрофагами. Данные клетки действуют на клетки-предшественницы с по­мощью продуцируемых ими факторов — веществ, содержа­щихся в мембране и отделяющихся от нее в виде пузырьков при тесном контакте с клетками-мишенями.

Регуляция эритропоэза

Из регуляторов ранних клеток — предшественниц красно­го ряда особый интерес представляет бурст-промоторная ак­тивность (БПА). БПА обнаруживается уже при печеночном кроветворении у плода, но в основном ее роль проявляется в эритропоэзе взрослого. Стимулирующим действием на БОЕ-Э незрелые колонии обладают преимущественно костномозговые макрофагальные элементы, используемые в культуре в низкой концентрации, тогда как высокая концентрация этих клеток ве­дет к препятствию размножения бурстобразующих единиц.

Влияние моноцитарно-макрофагальных элементов на клетки красного ряда разнообразно. Так, макрофаги являются одним из основных экстраренальных (располагающихся вне почек) источ­ников эритропоэтина. У плода эритропоэтин выделяют купфе-ровские клетки печени. У взрослого купферовская клетка вновь начинает продуцировать эритропоэтин в условиях регенерирую­щей печени.

Для красного ряда характерно постепенное нарастание чувствительности к эритропоэтину, основному гуморальному регулятору эритропоэза, от ранних клеток-предшественниц к поздним.

Гипоксия — снижение кислорода в тканях — стимулирует выработку эритропоэтина. Постоянная или кратковременная гипоксия в эксперименте на мышах с имплантированной диф­фузионной камерой вела к повышенной пролиферации БОЕ-Э незрелых [Harigaya et al., 1981]. В то же время опыты с гипо­ксией у обезьян в гипобарической камере показали значитель­ное повышение у них HbF-содержащих эритроцитов в крови.

15

Гипоксия является следствием снижения уровня кислорода во внешней среде (при подъеме на большую высоту), дыхатель­ной недостаточности при поражении легочной ткани, повышен­ного потребления кислорода (например, при тиреотоксикозе).

Увеличенная потребность в кислороде, ведущая к повыше­нию уровня эритропоэтина, наблюдается при различных фор­мах анемий. Однако продукция эритропоэтина и ответ на него эритропоэза неоднозначны при разных формах анемии и зави­сят от множества факторов. Например, значительное повыше­ние эритропоэтина при апластической анемии в сыворотке и моче больных, возможно, обусловлено не только потреб­ностью в нем, но и его пониженным потреблением. Вместе с тем потребность в кислороде может быть и сниженной. Напри­мер, белковое голодание приводит к снижению метаболизма и потребности в кислороде и в связи с этим — к уменьшению продукции эритропоэтина и эритропоэза, что проявляется в первую очередь в резком уменьшении ретикулоцитов в кро­ви. Другим состоянием со снижением эритропоэза вследствие уменьшения потребности в кислороде и снижения продукции эритропоэтина является длительная гиподинамия (например, постельный режим, особенно с опущенной головой). Данное изменение эритропоэза можно наблюдать при эритремии.

Регуляция миелопоэза

Развитие и широкое распространение метода культивиро­вания костного мозга и крови в агаровой культуре позволили более детально изучить регуляцию растущей в этой культуре бипотенциальной колониеобразующей гранулоцитарно-мо-ноцитарной клетки-предшественницы (КОЕ-ГМ). Для роста колоний этой клетки-предшественницы в культуре и ее диф-ференцировки нужны особый колониестимулирующий фак­тор — КСФ или колониестимулирующая активность — КСА. Только лейкозные гранулоцитарно-моноцитарные клетки-пред­шественницы, в частности клетки миелоидного лейкоза мыши, могут расти без этого фактора. КСФ вырабатывается у человека моноцитарно-макрофагальными клетками крови и костного мозга, клетками плаценты, лимфоцитами, стимулированными определенными факторами, эндостальными клетками.

КСФ представляет собой гликопротеин, он неоднороден по своему составу. Этот фактор состоит из двух частей: ЕО-КСФ (стимулирующего продукцию эозинофилов) и ГМ-КСФ (необхо­димого для продукции нейтрофилов и моноцитов). От концен­трации КСФ зависит, продуцируются ли под его влиянием из од-16

ной клетки КОЕ-ГМ нейтрофилы или моноциты: для нейтрофи-лов необходима высокая концентрация КСФ, для моноцитов до­статочно низкой концентрации.

Продукция КСФ зависит от стимулирующих или ингиби-рующих влияний клеток, моноцитарно-макрофагальной и лим-фоцитарной природы. Моноцитарно-макрофагальные элемен­ты продуцируют вещества, подавляющие активность КСФ. К таким веществам-ингибиторам относятся лактоферрин, со­держащийся в мембране макрофагов, и кислый изоферритин. Макрофаги синтезируют простагландины Е, которые прямо ин-гибируют (подавляют) КОЕ-ГМ.

Т-лимфоциты также неоднородны в своем действии на КСФ и на КОЕ-ГМ. При истощении всех фракций Т-лимфо-цитов в костном мозге и крови продукция КОЕ-ГМ повышает­ся. При добавлении к такому костному мозгу лимфоцитов (но не Т-супрессоров) пролиферация КОЕ-ГМ повышается. Т-су-прессоры костного мозга подавляют пролиферацию КОЕ-ГМ.

Таким образом, в норме продукция КСФ, КОЕ-ГМ и ее потомства регулируется по системе обратной связи: одни и те же клетки являются и стимуляторами, и ингибиторами своей продукции.

Основная масса клеток-предшественниц (которые состав­ляют ничтожный процент от общего количества миелока-риоцитов) производится «на всякий случай» и погибает неис­пользованной. Однако само по себе постепенное повышение чувствительности к поэтинам позволяет отвечать дозирован­ным увеличением необходимой в данный момент продукции. Если кровопотеря невелика, то в кровь выбрасывается допол­нительно немного эритропоэтина, концентрация которого до­статочна лишь для стимуляции КОЕ-Э. При тяжелой аноксии выброс эритропоэтина будет увеличен, и его концентрации хватит для стимулирования уже и более ранних предшествен­ников эритропоэза, что позволит увеличить конечную продук­цию эритроцитов на 1—2 порядка.

Сходная картина наблюдается в гранулопоэзе. Содержание нейтрофилов и моноцитов в крови регулируется в основном колониестимулирующим фактором, большое количество ко­торого ведет к повышению продукции нейтрофилов, а малое — к моноцитозу. Накопление моноцитов, в свою очередь, способ­ствуя выработке простагландинов, изоферритина, подавляет продукцию колониестимулирующего фактора, и уровень нейт-рофилов в крови снижается.

 

ФУНКЦИИ КЛЕТОК КРОВИ

В организме кровь выполняет множество функций:

1)     транспортную;

2)     дыхательную;

3)     питательную;

4)     экскреторную;

5)     терморегулирующую;

6)     защитную. Кровь также регулирует поступление к тканям и органам

питательных веществ и поддерживает постоянство внутрен­ней среды.

Транспортная функция заключается в переносе большин­ства биологически активных веществ с помощью белков плаз­мы (альбуминов и глобулинов). Дыхательная функция осу­ществляется в виде транспорта кислорода и углекислого газа. Питательная функция заключается в том, что кровь доставля­ет ко всем органам и тканям питательные вещества — белки, углеводы, липиды. За счет наличия высокой теплопроводно­сти, высокой теплоотдачи и способности легко и быстро пере­мещаться из глубоких органов к поверхностным тканям кровь регулирует уровень теплообмена организма с окружающей средой. Через кровь к местам выделения доставляются продук­ты метаболизма. Органы кроветворения и кроверазрушения поддерживают на постоянном уровне различные показатели, т. е. обеспечивают гомеостаз. Защитная функция заключается в участии в реакциях неспецифической устойчивости организ­ма (врожденный иммунитет) и приобретенном иммунитете, системе фибринолиза за счет наличия в составе лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.