ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 36

поднимающие   небную   занавеску,   также   могут   вызвать   уменьшение   амплитуды   и
подвижности   этих   мышц.   Усиливают   дисфункцию   мягкого   неба   его   укорочение,
недоразвитие небных отростков в длину. У детей  6-7  лет укорочение твердого неба
наблюдается у всех больных и составляет 6-12 мм [Давыдов Б.Н., 1984].

Для исправления имеющихся патологических томографических изменений небных

отростков   мышц   мягкого   неба   и   глотки,   получения   высоких   функциональных
результатов необходимо при уранопластике решать дополнительно следующие задачи.

1.  Восстановить анатомическую правильную непрерывность всех слоев и размеры

твердого и мягкого неба.

2.  Сохранить  при  сужении  среднего  отдела  глотки  места  прикрепления мышцы,

напрягающей   небную   занавеску   циркулярной   части   небно-гло-точной   мышцы   и
крылоглоточной   части   верхнего   констриктора   глотки   к   внутренней   пластинке
крыловидного отростка, функция которых не нарушена.

3.  Устранить   порочное   прикрепление   небно-глоточной   мышцы   и   мышцы,

напрягающей   небную   занавеску,   соединить   их   пучки   в   правильном   анатомическом
положении.

4.  Исключить   в   момент   операции   возможность   повреждения   двигательной

иннервации мышц мягкого неба.

5.  Обеспечить   стабильное   закрепление   восстановленных   анатомических

правильных взаимоотношений и правильный рост расщепленной верхней челюсти.

Полноценно   решать   вышеназванные   задачи   позволяют   методики   костно-

пластического восстановления неба с коррекцией мышц мягкого неба [Давыдов Б.Н.,
1984]. Последнее достигается введением следующих оперативных приемов.

1. Костно-пластическое устранение расщелины твердого неба с одномоментным его

удлинением.

2.  Объединение   интерламинарной   остеотомии   и   резекции   заднего   края   небного

отверстия в один оперативный прием-крыло-небное рассечение. Последнее позволяет,
сохранив   места   прикреплений   к   внутренней   пластинке   и   крючку   крыловидного
отростка   мышц,   напрягающих   небную   занавеску   и   верхнего   констриктора   глотки,
сужать  средний отдел глотки, смещать  ткани мягкого неба к задней стенке глотки.
Костная   пластика   образовавшихся   костных   дефектов   обеспечивает   надежное
закрепление достигнутых анатомических результатов.

3.  Ограничение   применения   мезофарингоконстрикции   из   разрезов   по

крылочелюстным   складкам   лишь   случаями   широких   расщелин   неба   с   индексом,
приближающимся к единице.

4. Устранение порочного прикрепления мышцы, поднимающей небную занавеску, и

небно-глоточной мышцы к небным отросткам и слизисто-над-костничным лоскутам;
выделение культей мышц, их низведение и ушивание в правильном положении.

5.  Сближение мест  вплетения в мягкое небо небно-глоточных и небно-язычных

мышц для восстановления анатомически правильных соотношений передней и небных
дужек и улучшения небно-глоточного смыкания.

Описанные выше патоморфологические изменения присущи всем видам расщелин

неба,   поэтому   принцип   костно-пластического   удлинения   твердого   неба,
восстановления   анатомически   правильных   взаимоотношений   мышц   мягкого   неба
можно   использовать   при   всех   видах   расщелин.   Однако   характер   и   объем   костно-
пластического вмешательства определяется тя-

263

жестью   расщелины   и   выраженностью   функциональных   расстройств.   Показателями
последних являются индекс расщелины и степень укорочения твердого и мягкого неба,
двигательная активность мышц глотки.

При   индексе   расщелины   (измерения   проводят   на   уровне   границы   твердого   и

мягкого   неба)   менее  1,5  независимо   от   укорочения   неба   проводят   крылонебное
рассечение и костную пластику расщелины неба (рис. 98).

Операцию   начинают   с   рассечения   слизистой   оболочки   краев   расщелины  (1)

мягкого неба. Разрез ведут по линии перехода ротовой слизистой оболочки в носовую,
затем   продолжают   по   ротовой   поверхности   небных   отростков,   отступя   от   краев
расщелины   на  2-3  мм.  Проводят   разрезы   Лангенбека,   при   этом,   учитывая   ширину
расщелины, стараются сохранить как можно больше слизистой оболочки на небной
поверхности  альвеолярного  отростка.  Выкраивают   лоскуты  для закрытия  переднего
отдела   расщелины   неба   по   одному   из   известных   способов.   Разрезы   Лангенбека
продолжают вокруг бугров верхней челюсти.  Из  слизистой оболочки ретромолярной
области   и   переходной   складки   в   области   верхнечелюстного   бугра   выкраивают
треугольный лоскут с основанием шириной 10-15 мм и длиной  2,5-3  см. Отслаивают
слизисто-надкостничные лоскуты до больших небных отверстий, лоскуты слизистой
оболочки   ретромолярных   областей,   слизисто-надкостничные   лоскуты   носовой
поверхности небных отростков до боковых стенок носовой полости  и максимально
вперед, учитывая положение носовой перегородки.

Тщательно отсекают волокна мышцы, поднимающей небную занавеску, и небно-

глоточной   мышцы,   крепящиеся   к   небным   отросткам,   к   слизисто-надкостничным
лоскутам, от медиального края горизонтальных пластинок небных костей, продолжая
отслойку от ротовых и носовых лоскутов спереди назад на глубину около 5 мм.

Сосудисто-нервные пучки подтягивают из крылонебных каналов, открывая обзор

большого небного отверстия для проведения крылонебного рассечения  (2).  Острым
тонким долотом рассекают горизонтальную пластинку небной кости поперек небного
отростка, а затем остеотомом проводят интерламинарную остеотомию. При надломе
медиальной   пластинки   надламывают   заднюю   стенку   крылонебного   канала   и
отсеченную часть горизонтальной пластинки небной кости вместе с прикрепляющимся
к   ним   небным   апоневрозом  (3),  волокнами   верхнего   констриктора   глотки   и
циркулярными   волокнами   небно-глоточной   мышцы  (4),  Костные   фрагменты
наклоняют   кнутри   и   кзади   с   учетом   необходимого   смещения.   Сосудисто-нервные
пучки   получают   свободу   для   перемещения.   При   сильном   натяжении   носовой
слизистой   оболочки   последнюю   пересекают   в   переднем   отделе   расщелины,   что
позволяет   сместить   фрагменты   мягкого   неба   до   соприкосновения   с   задней   стенкой
глотки.

На следующем этапе продолжают начатую препаровку тканей мягкого неба. По

центру мышечной культи проводят разрез на глубину 1,5-2 мм по всей длине мягкого
неба   для   улучшения   сопоставления   слизистой   оболочки   и   мышечных   пучков.   У
основания язычков выделяют культи небно-язычных мышц. Отводят кончики язычков
книзу и в стороны, определяют место входа в ткани мягкого неба небно-глоточных
мышц   и   по   направлению   к   небным   дужкам   делают   разрезы   длиной  5-10  мм.
Отслаивают  по  краям  слизистую   оболочку,  раздвигают   поверхностные   слои   мышц,
стремясь раскрыть разрезы до тупых углов (5).

Ушивание   начинают   с   наложения   швов   на   кончике   язычка.   Затем   ушивают

одиночными погружными швами слизистую оболочку носовой поверхности мягкого и
твердого неба. Сшивают края треугольных разрезов

264

Рис. 98. Схема уранопластики.
а- расщелина, места проведения разрезов; б- топографическая анатомия; в- линии остеотомии и локализация
костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания ран. Объяснение
в тексте.

265

у   начала   задних   небных   дужек.   При   сшивании   слизистой   оболочки   носовой
поверхности твердого неба вкол делают в полоску слизистой оболочки, отслоенной от
ротовой поверхности. Это предупреждает прорезывание швов.

Мышцы   сшивают   так   же,   начиная   с   мышц   язычка,   затем   оттягивают   кзади   и

сшивают культи задних пучков небно-язычных мышц, накладывают мышечный шов на
место выхода из мягкого неба небно-глоточных мышц, добиваясь сближения небно-
глоточных дужек до нормального положения. Накладывая швы на мышцы, из культи
оттягивают   ранее   наложенными   швами   кзади,   последним   накладывают   погружной
матрацный   шов   на   культи   мышечных   волокон,   отслоенных   от   краев   расщелины,
мышцы, поднимающей небную занавеску. Частые швы  (5-7)  на мышцы мягкого неба
обеспечивают   оптимальное   восстановление   его   длины   и   правильного   соединения
отдельных мышечных пучков.

Затем по всей длине сближающими швами соединяют ротовую слизистую оболочку

мягкого и твердого неба. Сшитые небные лоскуты отводят на лигатурах книзу и кзади,
окончательно   моделируют   по   краям   костных   дефектов   аллотрансплантаты.   Между
бугром верхней челюсти и внутренней крыловидной пластинкой вводят клиновидный
трансплантат с шириной основания, равной около 

\

^^ ширины расщелины. В расщелину

вводят фигурный трансплантат, упирающийся в отсеченные участки горизонтальных
пластинок небной кости и края небных отростков. Трансплантат вводят с некоторым
усилием, но так, чтобы не перерастянуть слизистую оболочку носа. Боковые отделы
трансплантата   помещают   в   область   остеотомии   горизонтальной   пластинки   небной
кости. Из-за смещения ротовых лоскутов заместить щелевой дефект удается лишь до I
или II молочного моляра (7).

Ротовые небные лоскуты в переднем отделе подшивают к опрокинутым лоскутам

или к лоскутам носовой оболочки. Образовавшийся дефект в ретромолярной области и
над   крыловидными   отростками   закрывают   перемещенным   треугольным   лоскутом
слизистой оболочки с переходной складки (8).

При индексе расщелины менее 1, резком асимметричном укорочении мягкого неба,

при невозможности сшить без натяжения лоскуты носовой слизистой оболочки (В > А
+  А^)  проводят  крылонебное  рассечение  и  кост-но-пластическое  удлинение небных
отростков без костной пластики расщелины неба (рис. 99).

Для   лучшего   сближения   дистальных   отделов   мягкого   неба   разрезы   Лангенбека

продолжают на крылочелюстные складки. Рассекают их на 

1

/^- Уз 

их

 Длины, выделяют

переднее   окологлоточное   пространство.   Слизистую   оболочку   носовой   поверхности
ушивают на протяжении лишь мягкого неба (1).

Смещенные кзади и кнутри костные фрагменты вместе с мышцами мягкого неба

фиксируют   костными   аллотрансплантатами.   Клиновидной   формы   трансплантат  (2)
вводят   между   буграми   верхней   челюсти   и   внутренними   пластинками   крыловидных
отростков, четырехугольные костные пластинки помещают в распорку между краями
остеотомии горизонтальных пластинок небных костей (3).

Костные трансплантаты от сообщения с носовой полостью изолируют смещением к

средней линии слизистой оболочки носовой поверхности небных отростков, которые
фиксируют   матрацными   швами   к   ротовым   слизисто-надкостничным   лоскутам.   При
расщелинах,   когда   ротовые   сли-зисто-надкостничные   лоскуты   с   трудом   или
неполностью перекрывают

266

Рис. 99. Схема уранопластики при широкой расщелине.

а-расщелина, места проведения разрезов; б-топографическая анатомия; в-локализация костных 
трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания раны. Объяснение в тексте.

267

расщелину   твердого   неба,   имеется   опасность   возникновения   послеоперационных
боковых   дефектов,   ротовые   лоскуты   дополнительно   фиксируют   швами   к   небным
отросткам. Шов проводят через отверстие  1-1,5  мм в диаметре, образованное на краю
небного отростка вращательными движениями остроконечного скальпеля.

Дефект   слизистой   оболочки   над   крыловидными   отростками   закрывают

перемещением   треугольных   лоскутов   слизистой   оболочки,   выкроенных   на   щеке   и
переходной складке в области бугров верхней челюсти (4).

Операцию   заканчивают   введением   йодоформной   марли   в   окологлоточные

пространства через нижние отделы разрезов по крылочелюстным складкам (5).

При индексе расщелины более  1,5  и укорочении неба менее  10  мм крылонебное

рассечение   не   проводят.   Удлинение   неба   достигают   отслойкой   ротовых   и   носовых
слизисто-надкостничных   лоскутов,   выделением   сосудисто-нервных   пучков,
восстановлением   неба   и   нормальных   размеров   •твердого   неба   костным
аллотрансплантатом. Костные рассечения исключаются (рис. 100),

Мягкое небо, смещенное кзади, фиксируют фигурным, смоделированным по форме

расщелины костным или хрящевым аллотрансплантатом (1). Трансплантат моделируют
с   учетом   необходимого   удлинения   твердого   неба   в   форме   «запонки»,   который
надевается расщепленными краями на медиальные и задние края небных отростков.

Непосредственно перед операцией, используя размеры укорочения твердого неба,

форму расщелины, в стерильных условиях готовят «вчерне» костные трансплантаты.

Возрастные показания для уранопластики.  Современные способы радикальной

уранопластики применяют у детей в возрасте от  3  до  5  лет. В  3- 5  лет оперируют
больных   с   несквозными   расщелинами   неба.   В   возрасте  5-6  лет-сквозные   одно-   и
двусторонние расщелины. Проведение подобных операций  в более  раннем возрасте
может повлечь замедление роста верхней челюсти.

В возрасте до 2 лет применяют щадящие способы уранопластики, ограничивающие

отслойку   надкостницы   и   исключающие   вмешательства   на   кости.   В  1951  г.
БсЬууескюшиск: предложил оперировать расщелины неба в два этапа. На первом этапе
в возрасте  1  года проводят пластику мягкого неба (велопластику), на втором этапе в
возрасте  6  лет   закрывают   расщелину   твердого   неба.   У   больных   с   одно-   и
двусторонними   расщелинами   верхней   губы,   альвеолярного   отростка   и   неба
хейлопластику и велопластику проводят одномоментно.

Оригинальный   способ   щадящей   пластики   расщелин   мягкого   неба   с   сужением

небно-глоточного кольца разработан Л.Е. Фроловой (1977). Эта методика заключается
в следующем. Делают разрез сначала от вершины расщелины до границы твердого и
мягкого неба, далее по носовой поверхности мягкого неба косо вниз по боковой стенке
глотки на уровне верхнего полюса небно-глоточной дужки. За ней разрез продолжают
по боковой стенке глотки. В зависимости от величины глоточного кольца разрез по
боковой стенке глотки заканчивают на уровне середины небно-глоточной дужки или
продолжают до уровня нижнего ее полюса. Ткани рассекают с таким расчетом, чтобы
лоскуты   для   назофарингеального   отдела   и   ротовой   области   содержали   слизисто-
мышечные   слои.   После   ушивания   противоположных   лоскутов   образуется   слизисто-
мышечный   жом   на   всем   протяжении.   В   последнюю   очередь   производят   пластику
язычка. Расщелину твердого неба закрывают на втором этапе.

268

Рис. 100. Схема уранопластики при индексе расщелины более 1,5. а-г-то же, что на 
рис. 99. Объяснение в тексте.

Э.Л.   Махкамов  (1981)  предложил   уранопластику   у   детей   в   возрасте  2  лет

заканчивать   в   один   этап.   Расщелину   неба   закрывают   перемещением   или
опрокидыванием   слизисто-надкостничных   лоскутов  твердого   неба.   Для   уменьшения
травматичности   вмешательства   лоскуты   выкраивают   по   форме   имеющегося
врожденного дефекта твердого неба, пластику мягкого неба проводят по Фроловой.

Л.   В.   Хорьков  (1987)  применяет   щадящий   метод   ураностафилопластики,   при

котором для пластики расщелины твердого неба также выкраивают один скользящий
слизисто-надкостничный   лоскут   с   большого   фрагмента   расщепленной   верхней
челюсти. Ретротранспозиция достигается пересечением сосудисто-нервных пучков и
освобождением   небных  лоскутов   от   крючка   и   медиальной   поверхности   внутренней
пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.

А. Э. Гуцан  (1982)  в раннем детском возрасте проводит пластику расщепленного

твердого и мягкого неба взаимоперемещением слизисто-над-костничными и слизисто-
мышечными лоскутами.

Богатый опыт хирургического лечения расщелин неба в первые 2 года жизни имеют

страны Западной Европы. Анализ отдаленных результатов сверхранней уранопластики
показывает   несостоятельность   широко   распространенного   утверждения,   что
восстановление целости мягкого неба и устранение расщелины твердого неба в раннем
возрасте обязательно обеспечивают восстановление правильной речи. "

По данным \У. КоЬег@  (1973),  Н. Могла  (1975),  С. Кгаиве  (1977),  Н. Поспадет

(1977),  А.  

ВГОЛУП

  и  соавт.  (1983),  у  больных,  оперированных  до  2  лет   способами,

предусматривающими удлинение неба, полноценно речь восстанавливается у  60-66%
больных;   при   пластике   расщелин   без   удлинения   неба   (модификации-операции
Лангенбека) речь восстановлена лишь у 50-56% больных. Для улучшения результатов
лечения у детей старшего возраста широко практикуется дополнительная операция  -
фарингофикса-ция. Эти данные еще раз подтверждают правильность общего подхода к
совершенствованию уранопластики: независимо от возраста больного способ операции
должен включать оперативные приемы, удлиняющие небо, обеспечивающие сужение
среднего отдела глотки и правильное восстановление анатомических взаимоотношений
и функции мягкого неба.

До   уранопластики   больному   целесообразно   носить   «плавающий»   обтуратор,

который   способствует   правильному   вскармливанию,   нормализации   дыхания,
становлению речи. За 2 нед до операции на небе обтуратор снимают.

Послеоперационный   период.   Профилактика   осложнений.  После   операции

больным назначают постельный режим на 2-3 дня, питание протертой пищей, обильное
щелочное питье. В течение  5-7  дней вводят антибиотики широкого спектра действия
парентерально.

Для   уменьшения   послеоперационного   отека   тканей   неба,   глотки   и   гортани

назначают парентерально 1 % раствор димедрола 2- 3 раза в день, 5% раствор хлорида
кальция   внутрь,   аскорбиновую   кислоту,   поливитамины.   В   нижние   носовые   ходы
закапывают фурацилин  (1:5000)  по  5-10  капель,  2%  раствор эфедрина по  5  капель  4
раза в день. При болях назначают 50% раствор анальгина по 0,1 мл на 10 кг массы тела.
В первые сутки-горчичники или круговые банки, дыхательная гимнастика.

Тщательный   уход   за   полостью   рта:   до   еды   и   после   еды   ирригация   слабым

раствором   перманганата   калия  4-   5  раз   в   день,   надувание   воздушных   шариков,
глотание жидкости малыми порциями.

При костно-пластическом восстановлении расщелины свод твердого

270