1. Все исследования у проктологических больных, кроме пальцевого, нуждаются в специальной подготовке.

1.1. Ректороманоскопия (RRS): за 4 часа до исследования с интервалом в 30 минут ставятся 2 очистительные клизмы. Непосредственно перед исследованием больной должен опорожнить мочевой пузырь. Возможен вариант, когда первая клизма ставится накануне вечером, а вторая утром, но не менее чем за 1-1,5 часа перед исследованием. На протяжении суток перед исследованием - бесшлаковая диета.

1.2. Ирригоскопия (рентген или УЗИ): в течении 3 дней из рациона исключаются продукты вызывающие газообразование и назначают бесшлаковую диету, легко усваиваемую пищу, стол № 4. Накануне перед исследованием больному в 16 часов дают 300 гр. касторового масла или 30-50 мл. 15% раствора магния сульфата. Вечером накануне исследования и утром с интервалом в 0,5-1 час ставятся две очистительные клизмы.

1.3. Колоноскопия требует аналогичной подготовки.

1.4. В связи с дегидратирующим действием клизм и слабительных необходимо назначение дополнительных объемов жидкости орально или внутривенно.

2. Подготовка к операции:

2.1. на аноректальной области - так же как для RRS;

2.2. для оперативного вмешательства на толстой кишке - так же как для колоноскопии.

2.3 при "выключенном" сфинктере, необходимо проводить его волевую и с помощью физиотерапевтических процедур тренировку за 2-3 недели до госпитализации и операции восстановления пассажа.

2.4. антибиотикопрофилактика (премедикационная; смотри стандарт) проводится во всех случаях операций на толстой кишке.

2.5. при операциях на анальном канале и прямой кишке "защита" от инфицирования - местная.

3. Местная защита швов при операциях в анальном канале проводится турундой с водорастворимой мазью, которая сменяется каждые сутки. Еще лучшим способом "защиты" является использование мембранного депо из полупроницаемой мембраны, содержащей раствор антибиотика и местного анестетика со сменой раствора каждые 4 часа.

3.1. Устройства из полупроницаемой мембраны

3.1.1. Целлюлозная трубчатая мембрана марки ТУ-606, И-3978 с диаметром просвета трубки 2-3 см и толщиной стенки 0,2 мм, применяется в пищевой промышленности как оболочка для сосисок. Поры мембраны пропускают практически большинство антибиотиков, анестетиков, аминокапроновую кислоту и пр..

3.1.2. В хирургической практике используется как депо лекарственных препаратов или (и) как "аккумулятор" токсических продуктов из очага воспаления и в последнем случае должна содержать концентрированный (более 15%) раствор декстрана. ("Полиглюкин" - 6% раствор декстрана).

3.1.3. В проктологической практике, учитывая высокую всасывающую способность слизистой толстой и прямой кишки, используется в первом варианте с целью антисептической защиты швов и анастомозов.

Могут использоваться устройства двух видов.

А. Первый вариант: отрезок трубчатой мембраны надевается на двухпросветную трубку и фиксируется на ней лигатурами, создавая замкнутую полость длиной 10 см. В полости созданной мембранной капсулы на тонком канале двухпросветной трубки делаются 2 отверстия, благодаря которым возможна замена или добавление лекарственного раствора Широкий канал служит газоотводной трубкой.

Б. Второй вариант: замкнутая капсула. Один из концов мембранной трубки предварительно завязывается. Второй завязывается после того как в мембрану заливается лекарственный раствор. Длина капсулы также 10 см. Заполнение раствором на 2/3. Чаще используется для защиты кишечных анастомозов. В просвет кишки помещается перед формированием передней губы анастомоза.

3.1.4. Стерилизация проводится предварительным погружением в раствор фурацилина 1:5000 на 40 минут.

4. Во всех случаях операций на прямой и толстой кишке целесообразно во время анестезии или наркоза провести девульсию ануса.

5 После операций в анальном канале необходимо с 3-5 дня проводить "бужирование" анального канала пальцем. (При ранней выписке это может делать и сам больной).

6. Физиотерапевтическое лечение (УВЧ, диодинамические токи, электрофорез и пр.) назначаются по рекомендации врача физиотерапевта.

7. Стул после "проктологических" операций следует стимулировать на 3-4 сутки с помощью мягких слабительных.

8. Решения по всем вопросам, перечисленным в каждом из стандартов, должны быть приняты при осмотре больного в поликлинике или приемном покое и отражены в истории болезни.

5.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ СВИЩЕМ (ХОДОМ)

1. Неосложненный.

1.1. В анамнезе - как правило, обнаруживается кем-то, а не самим больным; изредка - чувство дискомфорта в области копчика.

1.2. При осмотре - в межягодичной складке отверстие 2-4 мм, из которого могут торчать волоски.

2. Осложненный (острое воспаление).

2.1. В анамнезе и при обследовании - симптомы интоксикации, (повышение температуры тела, недомогание и пр.); боли в области копчика. Отметить время, количество и исходы аналогичных случаев, если они имели место.

2.2. Местно - вокруг "1.2" гиперемия, отек, боль при пальпации. При повторном процессе - наличие рубцов различной формы;

2.2.1. наличие флуктуации.

3. Осложненный (хроническое воспаление).

3.1. В анамнезе - отметить время количество и исходы обострений.

3.2. Местно - расположение и количество свищевых отверстий в области копчика, количество и характер отделяемого;

3.2.1. результаты исследования свищевых ходов зондом;

3.2.2. при распространенном процессе - фистулография;

3.2.3. при подозрении на остеомиелит рентгенография копчика.

4. Тактика.

4.1. При наличии "2.2" - консервативное противовоспалительное лечение (см. стандарт "абсцесс") на протяжении 1-2 суток;

4.1.2. При отсутствии эффекта и при "2.2.1" - пункция. (Мазок по Граму и посев обязательны!).

4.1.3. При полости абсцесса до 7 см³ она наполняется краской (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий) для последующей радикальной операции.

4.1.4. При больших объемах полости - вскрытие и дренирование по общим правилам (см. стандарт "абсцесс").

4.2. Радикальная операция (под наркозом) иссечение эпителиального копчикового хода, полости или свищей (прокрашивание обязательно!) в пределах здоровых тканей до копчиковой связки.

4.2.1. Края раны подшиваются к ее дну в шахматном порядке; возможный дефект тампонируется с антисептиком или с мазью на водорастворимой основе и заживает вторичным натяжением.

4.2.2. Радикальная операция предпочтительна при небольшой зоне поражения независимо от формы воспаления и при отсутствии группы риска (см. стандарт "антибиотикопрофилактика)

5. Послеоперационное ведение по общим принципам лечения ран.

содержание .. 30 31 32 ..

5. КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

5.1. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

5.2.

СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ СВИЩЕМ (ХОДОМ)