ГЛАВА  II

ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Проведение операции

При проведении большинства этапов операции хирургу удобнее стоять у правого тазобедренного сустава больного, лежащего на операционном столе, повернувшись лицом к опе­рационному полю.

При операции желательно иметь двух помощников. Первый из них становится против хирурга, слева от больного. Второй — рядом с хирургом, у его левой руки (схема 3). Операционное поле должно располагаться на уровне локтя хирурга. Инстру­ментальный столик устанавливается у правой руки хирурга. С момента начала операции и до самого конца ее произво­дится капельное внутривенное вливание жидкостей, характер и интенсивность введения которых определяются состоянием больного в каждый данный момент. Во время всей операции систематически измеряется кровяное давление, для чего левая рука больного укладывается на подставной столик. При хоро­шем состоянии больного вводится физиологический раствор поваренной соли или 5% раствор глюкозы по возможности редкими каплями. При падении давления число капель в минуту следует увеличить, при необходимости — вводить раствор струей. В тяжелых случаях введение раствора заменяется переливанием крови и проводятся все известные мероприятия по улучшению сердечной деятельности. В течение операции мы всегда считаем необходимым произвести переливание 200 — 300 мл крови, независимо от состояния больного.

Всегда должны быть приготовленными стерильный шприц, кофеин, камфора, лобелии, адреналин, эфедрин или иные возбуждающие сердечную деятельность и дыхание средства.

После обработки операционного поля оно отграничивается четырьмя простынями, первая из которых закрывает верхнюю часть туловища больного кверху от мечевидного отростка, вторая — нижнюю часть книзу от пупка, третья и четвертая отграничивают операционное поле   с   боков.  Простыни фиксируются друг к другу зажимами. При этом боковые простыни прикалываются не за самый край, а отступя от него на 4 — 5 см, так что самая медиальная часть боковых простынь оказывается свободной.

Проводится линейный разрез от мечевидного отростка до> пупка. По рассечении кожи и подкожной клетчатки до апоне­вроза брюшная стенка подтяги­вается острыми крючками за под­кожную клетчатку. При этом натягивается апоневроз и стано­вится удобным вскрытие его по белой линии (рис.  I).¹

По вскрытии брюшины края последней прихватываются зажи­мами Микулича к краям про­стыни, отграничивающей опера­ционное поле с боков. Это удоб­нее делать следующим образом: помощник захватывает пинцетом край брюшины в самом верхнем углу раны, а хирург на соответ­ствующем уровне захватывает край простыни. Брюшина и край простыни сближаются и скреп­ляются вместе зажимом Мику­лича. Так делается с обеих сто­рон раны как в верхнем, так и в нижнем ее углу. В середине раны край простыни проклады­вается между брюшиной и краями раны брюшной стенки. Брюшина натягивается и, прикрывая про­стыню, фиксируется к ней по возможности дальше от края раны (рис. 2).

При этом происходит надеж­ное отграничение раневой по­верхности в течение всей опера­ции. Кроме того, устраняется необходимость применения отграничивающих рану салфеток, которые во время операции комкаются и, не выполняя своего назначения, часто служат помехой.

По вскрытии брюшной полости и фиксации брюшины к простыням приступают к осмотру желудка. Для этого в рану вводят три зеркала, из которых большее помещается слева ^в верхней части   раны,   меньшее — справа  в  нижней части ее,

третье — плоское печеночное зеркало — справа, выше круглой связки печени. Последнее предназначено для отдавливания печени. Растягивая зеркала производят осмотр желудка (рис. 3).

Осмотр удобнее начинать с привратниковой части желудка и   двенадцатиперстной   кишки.   Для   этого   правым   зеркалом максимально   оттягивают   брюшную   стенку   вправо   и    вниз. Выступающая при этом  в  рану левая доля печени осторожно отодвигается вправо специальным   плоским печеночным зерка­лом.   Левым   зеркалом   оттягивают   брюшную   стенку   только слегка,   перемещая  его   в  нижний   отдел  раны.   Если   в  этот момент мышцы брюшной  стенки хорошо расслаблены, то при таком положении зеркал удается хорошо осмотреть не только привратник и антральную часть, но и малую кривизну желудка на   значительном   протяжении.   Осторожно   захватывая   рукой в антральном отделе   переднюю  стенку  желудка, выводят его из раны и, натягивая привратниковый отдел пальцами, произво­дят исследование привратника и начальной   части  двенадцати­перстной кишки.  Далее   производят  осмотр  верхних   отделов желудка, обращая  особое  внимание   на  состояние  его  малой кривизны,   поскольку   здесь  чаще  локализуются  болезненные процессы. Для  этого левое зеркало  перемещается  в  верхний угол раны и максимально натягивается вверх и вперед. Левая доля печени отодвигается плоским печеночным зеркалом вправо. Желудок  захватывается  рукой  в  области тела,   выводится из раны   и   натягивается   вниз   и   влево,   после   чего   становится видной вся малая кривизна. Соответственно перемещая направ­ление потягивания за желудок, у отдельных  больных удается осмотреть область его дна, большую кривизну  и абдоминаль­ный отдел пищевода. Вводя руку  в  брюшную полость и про­двигая ее вверх по передней поверхности желудка, производят исследование состояния верхних его отделов и абдоминальной части пищевода.

Осмотр и пальпация передней стенки желудка часто не дают возможности обнаружить наличие процесса, локализую­щегося на задней его стенке, а тем более выяснить отношение его к прилежащим органам.

Нередко, особенно у пожилых и истощенных больных, опухоли, локализующиеся в привратниковом отделе, при подобном исследовании представляются легко подвижными и совершенно не связанными с соседними органами; однако в дальнейшем может оказаться, что опухоль прорастает под­желудочную железу и перемещается лишь вместе с ней.

Поэтому в каждом случае, сколь бы ясным ни казался диагноз, необходимо произвести детальное обследование всей задней стенки желудка. Вскрывая lig. gastrocollcum, проводят в сальниковую сумку правую руку. Левую руку помещают на переднюю стенку желудка и, сжимая между двумя руками

желудок, ощупывают его. Таким путем удается не только определить состояние задней стенки желудка, но и выяснить соотношение ее и прилежащих органов, в частности поджелу­дочной железы, которая часто вовлекается в болезненные процессы, исходящие из желудка.

Нужно помнить о том, что распространение процесса на mesocolon таким путем обнаружить не всегда удается. Поэтому после осмотра желудка нужно внимательно осмотреть бры­жейку толстой кишки. Для этого из брюшной полости извле­кается поперечная ободочная кишка и натягивается помощником так, чтобы была напряжена ее брыжейка. Осматривая нижнюю поверхность брыжейки, потягивают желудок вверх, при этом в случае наличия сращений между желудком и брыжейкой происходит воронкообразное вытяжение последней в соответ­ствующем месте.

При систематическом проведении подобного исследования трудно не обнаружить какой бы то ни было болезненный очаг, если он поражает не только слизистую желудка, но и подлежащие ткани.

Более или менее длительно существующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, даже при весьма небольших размерах, вызывают инфильтрацию подлежащих слоев желу­дочной стенки, которая определяется при пальпации как огра­ниченное уплотнение. Однако в отдельных случаях при помощи пальпации определить какое-либо уплотнение стенки желудка в месте предполагаемой язвы не удается. Это бывает при неглубоких язвах, повидимому, недавно образовавшихся и не вызвавших в силу поверхностного расположения и краткости срока течения соответствующей воспалительной реакции в более глубоких слоях стенки. Прощупать такую язву не удается даже при наличии большого опыта. По существу хирург не должен находить подобные язвы при операциях. Как уже упоминалось в главе о показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни, такие неосложненные и недавно образо­вавшиеся язвы хирургическому лечению не подлежат. Те же язвы, при которых действительно показано хирургическое лечение, обнаруживаются при исследовании обнаженного желудка легко, так как они обычно сопровождаются выра­женной реакцией всей толщи желудочной стенки, а часто и прилежащих органов.

Иногда за инфильтрацию стенки желудка может быть принят привратниковый жом. Последний обычно определяется как кольцевидное утолщение стенки. В отдельных случаях в результате парциального сокращения мышцы, возникающего под влиянием грубых манипуляций с желудком, в области привратника может прощупываться ограниченное уплотнение, которое, однако, не стойко, что и позволяет решить вопрос.

Значительную трудность  подчас  представляет собою обна

ружение в желудке полипа. Эти подвижные образования не вызывают каких-либо ощутимых изменений в стенке желудка. Легко выскальзывая из-под руки хирурга, они при описанном выше методе исследования могут быть не обнаружены. Здесь приходится применять следующий способ: сдавливая желудок между плоско положенными на него с двух сторон пальцами, протягивают желудок между ними так, чтобы пальцы сколь­зили по его поверхности, непрерывно сдавливая его просвет. Такое „процеживание" желудка сквозь пальцы всегда позво­ляет обнаружить полип.

Рак желудка, как правило, служит поводом для хирурги­ческого вмешательства тогда, когда не только при пальпации, но и при осмотре глазом ясно видны изменения желудочной стенки.

Обследование при поражении желудка раком должно заключаться не только в выяснении характера опухоли, ее распространения и отношения к соседним образованиям, но и в исследовании других брюшных органов на предмет выявле­ния в них метастазов. Конечно, такое обследование не может быть детальным, поскольку оно производится через верхний сре­динный разрез. Однако при наличии более или менее крупных метастазов их удается обнаружить даже в тех случаях, когда они локализуются в тазовых органах. Конечно, это возможно только тогда, когда операция производится под общим обез­боливанием. Местная анестезия дает возможность обследовать только непосредственно прилежащие к ране органы.

Обследование начинают с осмотра париетальной брюшины в области раны и брюшины, покрывающей близлежащие органы: сальник, толстую кишку, верхние петли тонких кишок, левую долю печени и другие доступные осмотру образования.

При раковом обсеменении брюшины метастазы бывают хо­рошо видны глазом. Они представляют собою плотные округ­лые узелки различной величины серо-белого или бледножел-того цвета, которые выстоят над поверхностью брюшины. Характерно некоторое сморщивание брюшины по окружности метастаза.

Особенно внимательно нужно искать метастазы по брюшине тогда, когда опухоль прорастает серозную оболочку желудка или прилежащего к нему участка сальника.

Недоступные для глаза образования обследуются рукой, которую проводят между брюшной стенкой и внутренностями до подлежащей обследованию области. Если руку все время плотно прижимать к брюшной стенке, то легко удается про­вести ее в малый таз и обследовать все тазовые органы. Постепенно извлекая руку, нетрудно ощупать боковые отделы живота и забрюшинную клетчатку вдоль аорты.

Проводя руку в поддиафрагмальное пространство, иссле­дуют  верхнюю  поверхность  печени, затем — нижнюю поверхность и особенно — ворота печени. Оттягивая привратниковый отдел желудка влево, по малому сальнику доходят до lig. hepatoduodenale и, проведя палец в сальниковое отверстие, исследуют ее. Особое внимание нужно уделить осмотру под­желудочной железы и окружающей ее клетчатки. Для этого необходимо вскрыть lig. gastrocolicum. При этом удобно осмо­треть и селезенку, главным образом ее ножку.

Описанное выше детальное обследование желудка и других органов не всегда может оказаться достаточным для решения вопроса о возможности радикальной операции. Нередко неуда-лимость опухоли выявляется только после более или менее значительной мобилизации желудка или же после бесплодных попыток отделить пораженный участок от окружающих тканей. Сращение опухоли с прилежащими органами и тканями может быть результатом воспалительного процесса, предшествовав­шего или сопутствующего раку. В таких случаях желудок удается выделить без особого труда. Если же сращения обу­словлены прорастанием опухоли в какой-либо орган, то само собою понятно, что удаление ее возможно только с опреде­ленным участком данного органа.

Считаю необходимым здесь кратко остановиться на вопросе о возможности операции при прорастании раком отдельных органов.

В печень опухоль чаще всего прорастает по малому саль­нику. Обычно это не прямое прорастание, а разрастание мета­стазов. В таких случаях попытки удаления опухоли не должны иметь места. Только тогда, когда опухоль прорастает передний край печени на очень ограниченном участке, при прочих бла­гоприятных условиях, возможно ее удаление после резекции пораженного участка печени.

Прорастание опухоли в селезенку (чаще в ее ножку у во­рот) возможно только при очень высокой локализации про­цесса, при котором потребуется уже не резекция, а экстирпа­ция желудка. В таком случае селезенка подлежит удалению вместе с желудком.

При сращении с поджелудочной железой удаление опухоли возможно, если ее удается отделить от железы хотя бы вместе с капсулой последней. Резекцию железы можно рекомендовать только тогда, когда в процесс вовлечен ее хвост. Впрочем, это обычно также наблюдается при высокой локализации опу­холи и, как правило, сопровождается прорастанием селезеноч­ной ножки, что делает необходимым удаление селезенки, а часто и всего желудка, что в принципе нужно считать наиболее правильным.

Прорастание рака в lig. hepatoduodenale всегда должно служить противопоказанием к резекции.

Если опухоль прорастает поперечную ободочную кишку, возможна частичная или циркулярная резекция кишки с нало-

жением шва или (в очень тяжелых случаях) с выведением кишки в рану.

При прорастании брыжейки толстой кишки возможно ее иссечение даже тогда, когда приходится для этого пересечь ветви a. colicae mediae. В части случаев это приводит к нару­шению кровоснабжения кишки, и тогда к концу операции уже становится ясно видна ее нежизнеспособность на определенном участке. Если этот участок невелик, можно ограничиться по­гружением его при помощи серозно-мышечных швов. При обширном же некрозе приходится резецировать кишку или выводить ее в рану.

Такие расширенные операции значительно отягчают вмеша­тельство и всегда должны заставить хирурга серьезно проду­мать вопрос о целесообразности их в каждом отдельном случае.

Решаясь на подобную операцию, нужно учитывать не только свои способности, но и состояние больного. Кроме того, нужно быть совершенно уверенным в том, что операция будет действительно радикальной, иначе сопряженный с нею риск не может быть оправдан. К сожалению, такая уверенность может быть очень редко, так как при прорастании рака желудка в соседние органы в большинстве случаев уже имеются мно­жественные метастазы.

Метастазы при раке желудка очень быстро образуются по ходу лимфатических путей, которые в основном можно разде­лить на четыре широко анастомозирующие между собою системы.

Первая из них собирает лимфу из нижнеТо отдела желудка по большой кривизне и прилежащих к ней участков передней и задней стенок, включая и привратник. Отсюда лимфа отте­кает к узлам, расположенным непосредственно у нижнего от­дела большой кривизны в клетчатке lig. gastrocolicum. Далее она направляется к группе узлов, лежащих между головкой поджелудочной железы и задней стенкой привратника и на­чальной части двенадцатиперстной кишки, а затем к узлам, находящимся у корня брыжейки и вдоль аорты.

От нижнего отдела малой кривизны лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль малой кривизны у привратника. Далее — в узлы, расположенные в листках lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, а затем в узлы у ворот печени.

От верхнего отдела желудка из области малой кривизны, части передней и задней стенок и кардии отток лимфы про­исходит в узлы, расположенные вдоль малой кривизны по ходу левых желудочных сосудов, затем в узлы lig. gastropancreati-cum и, наконец, в забрюшинные узлы, расположенные над поджелудочной железой.

От верхнего отдела большой кривизны и от дна желудка лимфа  стекает  в  узлы,  заключенные   в  верхне-левом   отделе

lig. gastrocolicum и в lig. gastrolienale, а отсюда — к воротам селезенки.

В узлах, расположенных по малой кривизне желудка, в lig. gastropancreaticum, lig. gastrocolicum и в клетчатке между голов­кой поджелудочной железы и привратником, метастазы по­являются очень рано, часто уже в самом начале заболевания. Нередко в связи с наличием множественных анастомозов между описанными системами лимфатических путей пораженными оказываются все указанные группы узлов. Поэтому практи­чески все названные узлы нужно считать подлежащими обяза­тельному удалению вместе с клетчаткой, которая их окружает вне зависимости от размеров и локализации рака желудка.

Метастазы в лимфатические узлы ворот печени, lig. hepato-, duodenale и забрюшинные узлы делают радикальную операцию невыполнимой. Это же положение, естественно, относится и к случаям наличия отдаленных метастазов. Впрочем, наличие одиночного метастаза в какой-либо орган, если он легко уда­лим, не должно служить противопоказанием к резекции же­лудка (например, метастаз в яичник), так как иногда такой метастаз может быть единственным.

В отдельных случаях целесообразно удаление основного очага даже без какой бы то ни было надежды на радикаль­ность операции. Такая паллиативная резекция желудка пока­зана при отсутствии каких-либо технических затруднений в ее шыполнении и при достаточно хорошем состоянии больного. Здесь резекция временно избавляет больного от тягостных симптомов рака желудка, кроме того, после удаления первич­ной опухоли иногда рост метастазов, повидимому, делается более медленным.

Наконец, всегда нужно помнить о возможности ошибки в диагностике метастазов во время оперативного вмешатель­ства. Нередко в больших и плотных узлах, макроскопически содержащих несомненные метастазы, при гистологическом исследовании находят только воспалительные или гипер­пластические изменения. В то же время в других случаях в макроскопически совершенно нормальных узлах иногда при гистологическом исследовании находят ячейки раковых клеток.

Иногда бывает очень трудно диференцировать опухоль от воспалительного процесса не только в лимфатических узлах, но и в.стенке желудка, а также в непосредственно вовлеченных в процесс прилежащих органах.

Такие затруднения могут возникать при больших каллезных язвах, проникающих в прилежащий орган и ведущих к обра-• зованию обширного и плотного опухолевидного инфильтрата, чрезвычайно трудно отличимого от раковой опухоли. Нужно думать, что мнение о возможности „самоизлечения" рака после пробного чревосечения или паллиативных операций возникло в результате диагностических ошибок в подобных случаях.

Подобные „язвенные опухоли" (ulcus-tumor) все-таки имеют свои характерные особенности. Во-первых, при них обязательна очень глубокая язва при отсутствии выраженных разрастаний ткани в просвет желудка. Это иногда очень хо­рошо удается установить при исследовании язвенной поверх­ности пальцем через участок здоровой стенки желудка. Рако­вые язвы, обычно менее глубокие, в большинстве случаев окружены тканью выстоящей в просвет желудка. Во-вторых, при осмотре серозной оболочки в области воспалительного инфильтрата всегда видна граница между спаявшимися орга­нами, и эту границу в виде определенной линии можно про­следить по всей окружности инфильтрата. Здесь и при попыт­ках отделения желудка от спаянного с ним органа видно, что налицо два отдельных спаявшихся слоя. Для раковой опухоли это не характерно, так как прорастание ее идет с разрушением окружающих тканей, и границы между ними на определенном протяжении стираются совершенно. Конечно, этого можно не обнаружить, если в окружности опухоли успевают развиться воспалительные сращения или если они имелись до образова­ния опухоли, например, при развитии рака из язвы. В подоб­ных случаях этот признак теряет свою ценность, так как по­пытка разделения спаявшихся органов с целью выяснения наличия двух отдельных слоев не может быть рекомендована из-за опасности вскрытия просвета желудка. В особо трудных случаях следует производить гастротомию.

Гастротомию следует производить на участке здоровой стенки желудка, выбирая место для разреза таким образом, чтобы через сделанное в желудке отверстие было удобно обследовать — ощупать пальцем и осмотреть глазом участок, вызывающий сомнения.

Для осмотра привратника удобнее делать продольный раз­рез передней стенки в выходном отделе желудка на равном расстоянии от большой и от малой кривизны. Зашивать такой разрез нужно в поперечном направлении, чтобы избежать су­жения просвета желудка.

При необходимости осмотра вышерасположенных отделов желудка вскрытие его производится на соответственно более высоком уровне. В области тела желудка разрез удобнее про­водить поперечно и зашивать его, восстанавливая существо­вавшие соотношения, т. е. в том же направлении, в каком он был произведен.

Если по вскрытии желудка выясняется необходимость на­ложения желудочно-кишечного соустья для восстановления эвакуации при неудалимых стенозирующих опухолях, то для этого может быть использовано гастротомическое отверстие. Поэтому, выбирая место для вскрытия желудка, в соответ­ствующих случаях нужно принимать во внимание и эту воз­можность.

Кстати, нужно сказать несколько слов о гастроэнтеростомии при раке желудка. При низко расположенных раках, нарушающих проходимость же­лудка, эта операция приводит к значительному облегчению состояния боль­ного. При высоких поражениях эффект операции менее благоприятный, так как высоко наложенный анастомоз часто функционирует очень плохо, обычно тем хуже, чем выше он наложен.

При раке анастомоз всегда нужно накладывать на длинной петле, про­водя ее впереди ободочной кишки и добавляя межкишечное соустье. Про­водить петлю сзади толстой кишки не следует, так как она очень быстро может быть сдавлена при метастазировании в брыжейку поперечной обо­дочной кишки.

По разрешении вопроса о необходимости и возможности производства резекции желудка приступают к его мобилизации.

Резекция желудка при язвенной болезни

Мобилизацию желудка начинают с большой кривизны. Освобождение большой кривизны осуществляют путем пере­сечения lig. gastrocolicum. Для этого производят последова­тельную перевязку ветвей a. gastroepiploicae, идущих к саль­нику. Перевязка ветвей указанной артерии, идущих к желудку, менее удобна, поскольку ветви эти более многочисленны и менее длинны, что иногда создает известные затруднения при наложении лигатур (последние легко соскальзывают). Только на уровне привратника и в верхнем отделе большой кривизны, как будет указано далее, приходится отступать от этого правила.

Перевязка ветвей a. gastroepiploicae производится следую­щим образом. Желудок и толстая кишка выводятся в рану; помощник растягивает их в стороны так, чтобы натянуть lig. gastrocolicum, которая рассекается в бессосудистом месте между ветвями a. gastroepiploicae, идущими к сальнику. Это удобнее всего производить на уровне средней трети желудка, так как в этом участке оба листка связки тесно прилежат друг к другу. В направлении к привратнику листки связки расходятся, и иногда между ними образуется значительное пространство, заполненное клетчаткой. Вскрыть связку в этом месте сложнее. В дальнейшем изложении, говоря о перевязке какой-либо артерии, мы будем иметь в виду и перевязку одноименной вены.

Прежде чем приступить к перевязке ветвей a. gastroepiploi­cae, внимательно осматривают связку для того, чтобы выяснить, какие сосуды и в каком участке выгоднее перевязать. Пра­вильный выбор места для перевязки сосудов позволяет осво­бодить большую кривизну с наложением минимального коли­чества лигатур. Обычно здесь удается ограничиться перевязкой трех-четырех, а иногда и только двух ветвей a. gastroepi­ploicae.

 

После вскрытия связки в образованное в ней отверстие проводят изогнутый кровоостанавливающий зажим, концом которого прокалывают связку несколько далее подлежащей перевязке ветви сосуда (рис. 4).

Проводя указательный палец левой руки через отверстия, сделанные в связке, захватывают им подлежащую перевязке ветвь сосуда вместе с участком связки, расположенным между отверстиями. Натягивая связку согнутым пальцем так, чтобы захваченный участок ее собрался в складки (рис. 5), пережи­мают его кровоостанавливающими зажимами по обеим сторонам пальца и пересекают.

Лучше всего применять изогнутые кровоостанавливающие зажимы без крючков, изображенные на прилагаемых рисунках.

Таким образом между двумя зажимами пересекаются все ветви a. gastroepiploicae dextrae, идущие книзу. В верхнем отделе средней трети желудка нужно пересечь нижнюю ветвь желудочной части a. gastroepiploicae sin., идущую от основ­ного ствола ее к желудку (рис. 6).

После того как на необходимом протяжении пересечены все сосуды влево по большой кривизне, приступают к их перевязке.

Первый помощник, находящийся напротив хирурга, подает зажимы и снимает их, второй, находящийся слева — обрезает концы ниток после наложения лигатур. Накладывает лигатуры сам хирург. Это наиболее ответственный момент, требующий от хирурга внимания и аккуратности. Какая бы то ни было поспешность здесь совершенно недопустима. Хирург всегда должен быть уверен в том, что лигатура предельно затянута и узел держит прочно. При завязывании лигатуры нужно всегда следить, чтобы между первым и вторым узлами не по­пал участок клетчатки, что очень часто происходит при боль­ших отложениях жира в сальнике и может повести к тому, что узел развязывается. Для предупреждения этого нужно наложить третий узел или же вторую лигатуру.

При рассечении сосудов не следует захватывать зажимом обширные участки связки, так как, чем массивнее перевязы­ваемый участок, тем хуже держит лигатура. Всегда выгоднее наложить лишнюю лигатуру, чем потом затрачивать время на остановку кровотечения из плохо перевязанного сосуда.

Таким же путем рассекаются ветви a. gastroepiploicae в пра­вой половине связки до уровня привратника, где отдельно перевязывается и пересекается основной ствол артерии (рис. 7). Здесь нужно быть особенно осторожным, так как в непосред­ственной близости от указанного сосуда лежат сосуды, питаю­щие толстую кишку.

После перевязки основного ствола a. gastroepiploicae dextrae над культ.ей его рассекают передний листок lig. gastrocolici до перехода  его   на  двадцатиперстную  кишку  (рис. 8) и задний листок —до перехода на поджелудочную железу (рис. 9). растягивают в стороны толстую кишку и привратниковый от­дел желудка, в результате чего ветви, идущие от центрального конца a. gastroepiploicae dextrae к привратнику и начальной части двенадцатиперстной кишки, натягиваются и при умерен­ном развитии жировой клетчатки становятся хорошо видимыми. Указанные ветви рассекаются между двумя зажимами (рис. 10). Перевязку рассеченных сосудов начинают от культи основного етвола артерии, последовательно перевязывая все сосуды, вклю­чая и те, культи которых захвачены на подлежащей удалению части желудка. Оставлять зажимы на сосудах удаляемой части желудка не следует, так как это не дает большой экономии времени, а оставленные на желудке зажимы мешают во время операции и рвут сосуды, на которые наложены.

После наложения всех лигатур толстую кишку погружают в брюшную полость. Желудок за антральный отдел оттягивают вперед и вверх, а брыжейку толстой кишки вместе с культей центрального конца a. gastroepiploicae dextrae отводят зеркалом вниз, обнажая поджелудочную железу и a. gastroduodenalis, идущую по передней ее поверхности у самой двенадцатиперст­ной кишки. Указанная артерия не всегда бывает видна, и обнажать ее тогда нет необходимости. Здесь обычно прихо­дится пересечь и перевязать 2—3 маленьких сосудистых ве­точки, идущих к задней поверхности двенадцатиперстной кишки (рис. 11). Этим заканчивается мобилизация большой кривизны желудка.

Для мобилизации малой кривизны желудка оттягивают же­лудок влево и вниз, а брюшную стенку и левую долю печени зеркалами вправо так, чтобы по возможности широко обнажить малый сальник. По задней стенке желудка проводят указатель­ный палец к малому сальнику и делают в последнем отверстие. Обычно это удается без каких-либо усилий. Если же встре­чаются затруднения, малый сальник рассекается под контролем пальца на уровне антрального отдела желудка ближе к пе­чени в связи с тем, что ближе к желудку между листками малого сальника заложены желудочные сосуды.

Проводя через отверстие' в малом сальнике палец, еще более оттягивают желудок вниз и вправо. При этом малый сальник натягивается и его рассекают в бессосудистом месте снизу вверх до предполагаемого уровня перевязки a. gastricae sin. (рис. 12).

Всегда выгоднее начать перевязку желудочных сосудов с левой артерии, рассечение которой делает желудок подвиж­ным и значительно упрощает все последующие манипуляции. 'рудно, а иногда и невозможно сделать это при наличии об­ширных сращений в верхнем отделе желудка и особенно при Резких рубцовых изменениях в малом сальнике, вызванных пенетрацией    высоко    расположенной   язвы   малой   кривизны

 

в печень  или  поджелудочную  железу.   В этих случаях перевязку a. gastricae sin. удобнее производить уже после пересечения  двенадцатиперстной   кишки,  так   как  это делается при              резекции желудка по поводу рака (см. ниже). В подавляющем                                                                                                                                                                                                                          

же большинстве случаев первоначальная перевязка левой желудочной артерии не представляет каких-либо трудностей.                                                                                                               Выводя   желудок  в  рану,   натягивают   его  верхний   отдел                                                                                                                                                                                                                                                        

влево и вниз, по возможности высоко обнажая малую кривизну зеркалами.  Между  большим и указательным   пальцами  левой руки  захватывают часть  малого сальника, оставшуюся вместе                                                                                                                                              

с левыми желудочными сосудами на желудке, и, приподнимая ее на указательном пальце, натягивают брюшину малого сальника  между сосудами  и  желудком.  В этом месте рассекают                 передний листок малого сальника (lig. hepatogastricum). В образованное  отверстие  вводят   конец изогнутого кровоостанавливающего зажима и, проводя его   между желудком и a. gastriса   sin.,   прокалывают    им    задний   листок   брюшины   малого                   сальника. Полученное  отверстие тупо  расширяется до расположения ближайших сосудистых ветвей (рис. 13). Отделенные таким   путем   сосуды   пересекаются   между   двумя   прочными           зажимами (рис.   14) и тотчас  же перевязываются.  Наложение лигатуры   на  центральный   конец  a.   gastricae   sin.  безусловно является   самым   ответственным   моментом   во   всем   процессе        выделения желудка.   Соскальзывание лигатуры с этой артерии ведет  к  обильному   кровотечению,   остановка   которого представляет  очень большие   трудности, так как после рассечения артерии культя ее центрального конца уходит глубоко в брюшную полость. Поэтому указанную артерию нужно перевязывать   особо  тщательно,   выбирая  для этого самую крепкую нить, и никогда не откладывать перевязку взятого на зажим сосуда во                                          имя другого дела, так как зажим с артерии легко может соскочить,                                                                                                                                                                                                                                                        

Перевязку a. gastricae sin. следует производить на предполагаемом уровне  пересечения   желудка. После рассечения сосуды  сильно   сокращаются,   а  стенка   желудка растягивается, в результате этого в области малой кривизны образуется довольно обширный участок, лишенный брюшины. Таким образом, место на малой кривизне, намеченное как верхняя граница резецируемой части желудка, окажется на 2,5—3 см ниже                                                   культи центрального отрезка a. gastricae sin.                                                                                                                                                                                                                                                 

В отдельных случаях при необходимости выполнения очень высокой резекции приходится перевязывать основной ствол            a. gastricae sin., проходящий в lig. gastropancreaticum. Об этом мероприятии будет подробно сказано ниже, при описании особенностей резекции желудка при раке.                                                                                                                                                                         

Как   уже  указывалось,   после   рассечения   a.   gastricae sin. желудок    приобретает   значительную   подвижность,   оставаясь          в нижнем отделе фиксированным только правой частью малого сальника, в которой заложены правые желудочные сосуды.

Натягивая   антральный   отдел  ж вниз  и  открывая   зеркалами   привратник   и   начальную   часть желудка  влево  и  несколько вниз и  открывая   зеркалами   привратник   и   начальную   часть двенадцатиперстной   кишки,   приступают   к  перевязке правых желудочных сосудов.   Последние подходят к привратниковому отделу иногда в виде 2—3 ветвей, иногда одним общим стволом,  от  которого  отходят мелкие веточки к начальной   части двенадцатиперстной   кишки   и   к  привратнику. Основной ствол а_. gastricae dextrae поднимается по малой кривизне, часто анастомозируя с конечными ветвями a. gastricae sin. Так же как при перевязке a. gastricae sin., проводят между

стенкой привратникового отдела и сосудами изогнутый кровоостанавливающий    зажим,    тупо    расширяют   образовавшееся отверстие   и   пересекают    сосуды   между   двумя   зажимами (рис. 15). Пересечение этих сосудов следует всегда делать с большой

осторожностью,   так   как в непосредственной  близости от них располагаются   общий  желчный проток, печеночная артерия и воротная вена, проходящие в lig. hepatoduodenale.  Захватывая зажимом   отделенный   от  привратника и начальной  части двенадцатиперстной кишки участок малого сальника, нужно всегда убедиться   в   том,   что   он  не  содержит  иных анатомических образований, кроме сосудов, подлежащих перевязке, Обычно,    если   в   этой   области   отсутствуют   выраженные рубцовые  изменения,   перевязка  правых   желудочных сосудов освобождает   начальную    часть   двадцатиперстной   кишки   на достаточном протяжении. Только иногда приходится добавочно перевязать одну, реже — две маленькие веточки сосудов, идущие к двенадцатиперстной кишке. При  наличии  рубцов,   особенно вызванных низко расположенной язвой  двенадцатиперстной   кишки, этого часто бывает недостаточно. Да и перевязка указанных сосудов здесь может быть  весьма   затруднительна,   так   как   они   составляют  один конгломерат   вместе   с   образованиями,   заключенными   в   lig. hepatoduodenale. В таких случаях приходится шаг за шагом, осторожно разделяя сращения, последовательно рассекать и перевязывать только видимые глазом сосуды. Ни один участок тканей не должен быть рассечен прежде, чем у хирурга не будет ясного представления   о   характере  тех   анатомических   образований, которые там содержатся. Нужно помнить о том, что опасность ранения общего желчного протока в этой области весьма реальна. Подтянутый рубцами вверх, он может лежать непо средственно под подлежащими перевязке сосудами и при не­достаточном  внимании  может быть захвачен в лигатуру. По окончании мобилизации привратника и двенадцатиперстной

кишки   приступают к подготовке  петли  тощей кишки для наложения анастомоза. Следует указать, что в тех случаях, где необходимое  освобождение  двенадцатиперстной кишки может

                                                                                                                                                                                                                                                        

быть связано со вскрытием ее просвета (при пенетрирующей язве), выделение пораженного язвой участка кишки должно быть произведено лишь после проведения кишечной петли через брыжейку толстой кишки для того, чтобы не инфициро­вать нижний этаж брюшной полости.

Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза про­изводится следующим образом: поперечная ободочная кишка извлекается из брюшной полости, и помощник растягивает ее в стороны, поднимая вверх и вперед так, чтобы была хорошо видна нижняя поверхность растянутой брыжейки до самого ее корня. При этом становится ясно видимой начальная петля тощей кишки, при натяжении которой четко выступает plica duodenojejunalis (рис 16).

При наличии обширных спаек в этой области нахождение начальной петли тощей кишки может представить большие трудности, так как любая кишечная петля, припаянная к бры­жейке толстой кишки, может быть ошибочно принята за на­чальную. В особо трудных случаях этот вопрос удается раз­решить, проследив ход тонкой кишки снизу вверх от места впадения ее в слепую кишку. Впрочем, однажды мне пришлось вынужденно наложить анастомоз по способу Бильрот I, так как из-за обширных сращений не удалось определить, какая из спаянных петель тонкой кишки является первой.

Когда нужная петля найдена, непосредственно над plica duodenojejunalis и слева от a. colica media, в бессосудистом месте, вскрывается брыжейка толстой кишки на протяжении 5—6 см.

Через брыжейку начальной части тощей кишки проводится нить (рис. 17), при помощи которой кишка протягивается через проделанное в брыжейке толстой кишки отверстие (рис. 18 и 19).

После этого толстая кишка погружается в брюшную полость, а проведенная петля тонкой кишки укладывается на верхнюю поверхность ее брыжейки. Нить, фиксирующая тонкую кишку вместе с наложенным на нее зажимом, выводится из раны и остается там до момента наложения анастомоза между культей желудка и тощей кишкой. После этого желудок и двенадцати­перстную кишку отграничивают тампонами.

Сильно приподнимая зеркалом левую часть брюшной стенки в верхнем отделе раны, левой рукой отводят желудок и селе­зенку вниз, подводя конец большой марлевой салфетки между диафрагмой и верхней поверхностью селезенки. Постепенно извлекая из брюшной полости левую руку, укладывают осталь­ную часть салфетки между желудком и печенью. Конец этой салфетки выводят в нижнем отделе раны у правого края ее. Вторую салфетку заводят между желудком и толстой кишкой, покрывая ею выведенную вверх петлю тонкой кишки, подже­лудочную  железу и верхнюю  поверхность  брыжейки толстой

кишки. Конец салфетки выводится в нижний отдел раны у левого _ее края. Третью салфетку прокладывают между печенью, желч­ным пузырем и толстой кишкой с одной стороны и двенадцати­перстной кишкой — с другой. Конец ее выводят в нижний угол раны.

Если двенадцатиперстная кишка выделена еще недостаточно, приступают к ее окончательному выделению.

При низко расположенных дуоденальных язвах, выделение всего участка кишки, занятого язвой, как правило, представ­ляет большие трудности. Опасность повреждения непосред­ственно прилежащих к нему жизненно важных органов застав­ляет некоторых хирургов, не удаляя язву, производить в таких случаях резекцию для выключения.

В связи с тем, что даже самые низкие язвы располагаются, как правило, выше места впадения в кишку общего желчного протока, осторожное выделение их всегда возможно. Однако это опасно даже при наличии большого опыта и умения. Каждый хирург, решаясь на такую операцию, должен трезво оценить как предстоящие трудности, так и свои способности. К сожале­нию, не только до вскрытия брюшной полости, но и при непо­средственном осмотре брюшных органов редко удается преду­смотреть все затруднения, которые могут возникнуть при опе­рации. И, например, если трудность выделения выясняется только тогда, когда уже вскрыт просвет кишки при отделении пенетри­рующей язвы, язву приходится выделять каждому хирургу, даже начинающему. При низко расположенных язвах сложным бывает не только выделение кишки, но и последующее прочное закрытие ее культи. Чем ниже расположена язва, тем меньше остается тканей для наложения шва. Как мы уже говорили, причиной отказа от радикальной операции при низких дуоде­нальных язвах является не только опасность их выделения, но и боязнь недостаточно прочного закрытия культи двенадцати­перстной кишки. Однако при правильном использовании суще­ствующих в настоящее время способов культю во всех случаях можно закрыть достаточно прочно.

Считаю необходимым подробно остановиться здесь на наи­более рациональных, по моему мнению, способах закрытия культи при различных локализациях язвы, поскольку это один из центральных вопросов операции.

Если в области привратника и двенадцатиперстной кишки нет выраженных рубцовых изменений и начальную часть две­надцатиперстной кишки удается освободить на 2,5—3 см ниже привратника, удобнее всего применить закрытие культи ки­сетным швом после предварительного прошивания ее через край. Наложение на культю перед погружением ее в кисетный шов лигатуры хотя и подкупает своей простотой, однако не­надежно. Выше лигатуры остается участок тканей, который обречен на некроз, а для того, чтобы лигатура держала хорошо,

он должен быть значительных размеров. При этом неизбежно создаются неблагоприятные условия для нормального срастания стенок кишки, сшитой над лигатурой, так как здесь образуется замкнутая полость, содержащая некротизирующиеся участки кишечной стенки. Понятно, что чем больше оставляемый над лигатурой участок, тем больший от него вред. Стремление же уменьшить его отсечением кишки в непосредственной близости от лигатуры, как правило, ведет к тому, что лигатура со­скальзывает.

Операция с закрытием культи кисетным швом производится следующим образом. Извлекая из брюшной полости нижний от­дел желудка и натягивая за него двенадцатиперстную кишку, непосредственно ниже привратника на самый верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают раздавливающий кишеч­ный жом. Сразу же выше привратника желудок пережимается большим зажимом Кохера (рис. 20). По верхнему краю жома двенадцатиперстная кишка отсекается скальпелем (рис. 21).

Кохеровский зажим, наложенный на привратниковый отдел, передается помощнику, который отводит в верхний угол раны отсеченный у привратника желудок и закрывает культю его марлевой салфеткой. Наиболее просто и надежно это сделать, проведя середину салфетки (длиной 25—30 см) под конец кохеровского зажима и покрывая культю левой половиной салфетки слева направо, а правой — справа налево. Концы салфетки следует завязать сзади зажима (см. рис. 23, 24 и 25).

В это же время хирург прошивает через край культю две­надцатиперстной кишки. Для этого изогнутая игла с кетгутовой нитью проводится через кишечную стенку у одного из краев кишки непосредственно под самым жомом. Выведя иглу на противоположную сторону, протягивают за нею нить и, пере­брасывая ее через жом, делают второй вкол иглы в том же направлении, что и первый, но отступя от него на 7—8 мм. Таким образом прошивается вся культя. В результате 'нить спирально обвивает край культи вместе с наложенным на него жомом (рис. 22). Накладывая этот шов, не нужно затягивать нить. Петли ее должны лежать совершенно свободно.

После наложения шва жом осторожно открывают и сдви­гают с культи вверх — это позволяют сделать ненатянутые петли шва (рис. 23).

Затем, опять закрыв жом, вынимают его из петель шва (рис. 24), а нить на культе затягивают, разводя концы ее в сто­роны (рис. 25). Натягивая нить и сдавливая культю кишки между ногтевыми фалангами больших пальцев обеих рук, собирают ее на нитке в складки (рис 26) и концы нитки завя­зывают узлом, крепко стягивающим культю.

Для погружения культи мы предпочитаем пользоваться не обычным циркулярным кисетным швом, а S-образным, который накладывается следующим образом.

Шелковой нитью справа налево прошивается верхняя полу­окружность кисетного шва с таким расчетом, чтобы последний стежок располагался на 3—4 мм ближе к основанию культи, _чем первый. Затем иглу перебрасывают к месту начала шва верхней полуокружности и, вкалывая ее у первого стежка верхней полуокружности, несколько кнутри от него, проши­вают также справа налево нижнюю полуокружность кисета, заканчивая шов несколько кнаружи от последнего стежка верхней полуокружности (рис. 27).

Для того, чтобы затянуть такой кисетный шов, нужно на­тянуть нити вверх и в то же время другой рукой погрузить культю кишки (рис. 28). При натягивании нитей прошитые участки кишки плотно соприкасаются и хорошо закрывают культю (рис. 29). В результате того, что первый и последний вколы иглы были сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нитей образуется подобие вто­рого этажа шва (рис. 30). Описанный вариант кисетного шва имеет ряд преимуществ по сравнению с обычным кисетным швом: во-первых, обе полуокружности кисета накладываются справа налево, что технически удобнее; во-вторых, для погру­жения культи не требуется помощника, так как хирург, одной рукой натягивая нити, погружает культю другой без посто­ронней помощи; в-третьих, после завязывания нитей образуется подобие   второго  этажа   шва,   что  делает его более прочным.

После завершения этого шва следует наложить еще один такой же кисетный шов, если это позволяет длина культи две­надцатиперстной кишки. При аккуратном наложении два таких кисетных шва, безусловно, гарантируют прочность закрытия культи.

Еще раз напомним, что кисетный шов как самый неэко­номный можно применять только при наличии достаточно длин­ной культи двенадцатиперстной кишки, когда имеется избыток кишечной стенки¹.

Если культя двенадцатиперстной кишки коротка и после снятия с нее зажима и затягивания первого наложенного через край кетгутового шва выясняется, что для наложения кисет­ного шва недостаточно места, культю закрывают узловыми шелковыми швами (рис. 31 и 32). Такие швы накладываются в два этажа. Этот способ очень удобен. Технически он прост, требует очень мало времени для выполнения. Применение его полностью исключает возможность вытекания содержимого из кишки, так как по снятии жома кишка оказывается уже за­шитой.

¹ При наложении швов как на стенку кишки, так и на стенку желудка мы всегда пользуемся только режущими иглами. Поскольку стенки сшивае­мых органов повреждаются не столько иглою, сколько следующей за нею сложенной вдвое нитью, применение круглых нережущих игол каких-либо преимуществ здесь не имеет, а шить ими много труднее.

Однако в тех случаях, когда двенадцатиперстную кишку не удается выделить на достаточном протяжении или когда ее приходится резецировать на известном протяжении ввиду наличия в ней язвы, приведенный способ закрытия культи не­пригоден. Если остающаяся выделенная часть двенадцати­перстной кишки имеет длину менее 2 см, что всегда бывает при дуоденальных язвах, не только не следует пытаться закрыть культю кисетным швом, но и не следует отсекать ее на жоме, так как при наложении жома значительная часть кишки, которая могла бы быть использована для наложения шва, будет разрушена (приблизительно на протяжении 3 мм от края).

В этих случаях приходится поступать следующим образом.

После выделения привратника и двенадцатиперстной кишки зажим накладывается только на удаляемую часть желудка, после чего двенадцатиперстная кишка пересекается на необ­ходимом уровне. Помощник закрывает культю желудка сал­феткой, как это было описано выше, а хирург приступает к закрытию культи двенадцатиперстной кишки узловыми швами. Первый этаж швов накладывается кетгутом таким образом, чтобы каждая нить на необходимом для прочности шва про­странстве, отступя от края культи на 1—2 мм, захватывала все слои кишки (рис. 33). При завязывании такого шва слизистая оболочка легко инвагинируется и сшитые стенки кишки тесно соприкасаются своей серозной оболочкой. Чем больше поверх­ность этого соприкосновения, тем лучше в дальнейшем про­исходит сращение, тем крепче держат швы. Затем накладывают второй, а если возможно, и третий этаж узловых шелковых швов.

Часто уже при наложении первого этажа швов исполь­зуется весь выделенный участок задней стенки двенадцати­перстной кишки, так как обычно этот отдел кишки удается выделить на меньшем протяжении, чем остальные.

При этом задняя стенка кишки на определенном участке оказывается целиком погруженной в шов. В тех местах, где не удается захватить в шов заднюю стенку кишки, приходится, натягивая переднюю стенку, подшивать ее к капсуле подже­лудочной железы (рис. 34). При отсутствии Рубцовых изме­нений заднюю стенку всегда удается хорошо выделить и не­обходимость подшивания ее к поджелудочной железе отпадает.

Особую трудность представляет закрытие культи при низко расположенных пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки. Здесь мы считаем наиболее правильным такой путь. После выделения кишки до расположения верхней границы язвы отсекают кишечную стенку по краю язвы от припаянного к ней органа (чаще всего — поджелудочной железы), вскрывая тем самым просвет кишки. Чем ниже удается отделить кишечную стенку, тем более удобным оказывается последующее закрытие культи.   Однако   чем   ниже   отделяется   кишка,   тем   большей

становится опасность повреждения общего желчного протока. Особенно опасно выделение нижнего края низко расположен­ных дуоденальных язв, пенетрирующих в поджелудочную железу. В таких случаях, отделив кишку от поджелудочной железы до нижнего края язвы или в крайнем случае не доходя до него 5—6 мм, рассекают свободную противоположную язве' (обычно переднюю) стенку кишки по возможности ближе к привратнику. Продолжая разрез косо вниз к язве, образуют _из кишечной стенки широкий лоскут, обращенный основанием вниз (рис. 35).

Кишка пересекается по краю выдел'енного участка. После этого острым путем отпрепаровывается слизистая оболочка на участке кишки, окружающем язву (рис. 36) и удаляется на всем участке, где кишечная стенка спаяна с поджелудочной железой хотя бы на 0,5 см от края. У нижнего края язвы слизистую оболочку редко удается удалить более, чем на 2—3 мм, так как глубже внутренняя поверхность кишки обычно не видна.

Ранее выкроенный лоскут подшивают к задней стенке две­надцатиперстной кишки узловыми швами, захватывая в шов все слои лоскута, отступя от его края на 2—3 мм. Заднюю стенку захватывают в пределах участка, освобожденного от слизистой оболочки. Шов включает край язвы и по возмож­ности глубоко освобожденную от слизистой оболочки стенку кишки (рис. 37 и 38).

Швы на всем участке стенки двенадцатиперстной кишки, спаянном с поджелудочной железой, не завязываются до тех пор, пока они не будут наложены на весь указанный участок. На рис. 38 швы изображены для наглядности завязанными. При завязывании швов лоскут своей серозной поверхностью плотно прилегает к лишенной слизистой оболочки противо­положной стенке кишки и к нижнему краю язвы. В тех отде­лах, где кишечная стенка свободна, она сшивается инвагини-рующими узловыми швами, как это было показано на рис. 33. Вторым этажом швов передняя стенка кишки подшивается к верхнему краю дна язвы, оставшегося на поджелудочной железе (рис. 39), и третьим этажом — к капсуле поджелудочной железы (рис. 40). При таком способе ушивания культи дно оставшейся язвы и выше расположенная часть поджелудочной железы покрываются серозной поверхностью кишечной стенки. Применяя указанную методику, мы ни разу не наблюдали рас­хождения культи даже при наиболее низко расположенных язвах. Известную опасность при таком шве представляет собою возможность ранения a. gastroduodenalis, проходящей в этой области. Нам известен случай подобного ранения артерии иглой, в результате которого образовалась травматическая аневризма, Давшая смертельное кровотечение уже после выписки больного из клиники. Однако такие осложнения возможны и при любом

другом  способе  закрытия культи, требующем   подшивания ее к поджелудочной железе.

Описанную методику закрытия культи мы с успехом при­меняем при низко расположенных пенетрирующих дуоденаль­ных язвах, находящихся на любой стенке, соответственно изменяя лишь место расположения лоскута.

Затруднения при обработке культи двенадцатиперстной кишки могут возникнуть только при низко расположенных ее язвах. В остальных случаях кишка выделяется, как правило, хорошо и закрытие ее культи бывает несложным.

При более высоко расположенных язвах нередко возникают трудности при выделении соответствующего участка желудка. Особенно часто это бывает при пенетрирующих каллезных язвах. Такие язвы, как правило, локализуются на задней стенке желудка (чаще в антральном и привратниковом отделах), или по малой кривизне его. В этих случаях осторожно рас­секают спайки, доходя до места непосредственного сращения желудка с подлежащим органом по самому краю язвы (рис. 41). Ограничив марлевыми салфетками операционное поле от сво­бодной брюшной полости, отсекают стенку желудка по всей окружности язвы (рис. 42), оставляя ее дно на отделенном органе. Образовавшееся в результате этого в стенке желудка отверстие зашивают через край для предотвращения вытекания из него желудочного содержимого при дальнейших манипуля­циях (рис. 43). При язвах, расположенных в привратниковом и антральном отделах желудка, этот момент операции удобнее делать после перевязки a. gastrica sin.

Если язва расположена высоко на малой кривизне, удобнее отложить перевязку упомянутого сосуда и отделение язвы до выделения и пересечения желудка у двенадцатиперстной кишки. Тогда освобождается нижний отдел желудка, что позволяет отвести его влево и лучше открыть малую кривизну и расположенную на ней язву. A. gastrica sin. часто прихо­дится перевязывать после отсечения желудка по краю язвы. При очень высоко расположенных, субкардиальных, пенетри­рующих язвах малой кривизны этого иначе сделать не удается. В этих случаях края дефекта желудочной стенки, образо­вавшегося в результате отсечения желудка по краю язвы, иссекаются в пределах здоровых тканей и аккуратно сши­ваются узловыми инвагинирующими швами в направлении сверху вниз с тем расчетом, что самая верхняя часть шва может быть оставлена на культе желудка.

Когда желудок освобожден и культя двенадцатиперстной кишки погружена, с культи желудка снимают зажим и, вводя в его полость специальный наконечник, соединенный резиновой трубкой с водоструйным или иным насосом, удаляют все имею­щееся в желудке содержимое.

Для отсасывания желудочного содержимого лучше всего применять наконечник, который состоит из прямой металлической трубки около 0,5 см _в диаметре и около 30 см длиной. Трубка эта вставлена в цилиндрический футляр (1,5 см в диаметре), внутри которого она расположена так, что на всем протяжении между ее поверхностью и стен­ками футляра остается пространство 0,3—0,4 см шириной. Один из концов трубки выстоит из основания футляра на 2—3 см и соединяется с отсасывающим насосом. Трубка оканчивается в футляре, не доходя до его конца на 0,4—0,5 см. Конец футляра закруглен, и в стенках его имеется несколько рядов отверстий 0,3—0,4 см в диа­метре.

Основание футляра фиксировано к заклю­ченной в нем трубке винтовой нарезкой и имеет в стенке 2—3 сквозных отверстия. При включе­нии насоса желудочное содержимое (или иная жидкость), поступающее в полость футляра через имеющиеся на его конце многочисленные отвер­стия, отсасывается по трубке. Возможность при­сасывания стенок органа к этим отверстиям ис­ключается, так как этому препятствует посту­пление воздуха через отверстия у ^основания футляра (схема 4).

После удаления всего содержимого
культя опять зажимается зажимом и
укрывается салфеткой, как это было
описано ранее.                                     IJLJSS

Затем приступают к обработке культи желудка. Для этого на стенке желудка соответственно предполагаемой линии отсечения резецируемого участка накла­дывают два кохеровских зажима. Один из них захватывает желудок со стороны малой кривизны на протяжении 1,5—-2 см в направлении линии отсечения желудка, другой, располагаясь в том же направ­лении навстречу первому, захватывает желудок от большой кривизны на про­тяжении 5 см (рис. 44). Зажим со сто­роны малой кривизны накладывается на несколько миллиметров ближе к при-вратнику, чем зажим, наложенный от большой кривизны так, чтобы между ними можно было бы наложить раздав­ливающий желудочный жом.

Для   наложения    жома   желудок   по
возможности  вытягивается   из брюшной
полости за привратниковый  отдел и не­
сколько растягивается за зажимы.   Жом накладывается  так,   чтобы  верхняя его    _{Схема 4} наконечник от-
поверхность непосредственно прилежала    сасывающего устройства.

к нижней поверхности кохеровского зажима, наложенного со стороны малой кривизны, а нижняя поверхность плотно при­лежала бы к зажиму, наложенному со стороны большой кри­визны (рис. 45). Особенно важно, чтобы нижняя поверхность жома соприкасалась с концом зажима, наложенного на боль­шую кривизну.

Захватывая левой рукой подлежащую удалению часть желудка и сильно натягивая ее, хирург отсекает желудок у наложенных зажимов (ближе к привратнику) одним движе­нием ножа. Это легко сделать, если нож вести вплотную по поверхности жома (рис. 46 и 47). Во время отсечения желудка ассистенты убирают свои руки, иначе они очень легко могут быть ранены.

После этого непосредственно под жомом накладывают гемостатический шов на культю желудка. В данном случае правильнее было бы сказать „над жомом", так как фактически жом располагается на самом нижнем участке оставшейся части желудка, однако, учитывая, что культя желудка извлечена из брюшной полости и часть желудка, на которую наложен жом, при горизонтальном положении больного на операцион­ном столе расположена выше, чем остальная часть желудка, удобнее сказать „под жомом".

Шов накладывается следующим образом. Прямой иглой с кетгутовой нитью прокалывают культю желудка спереди назад непосредственно у нижней поверхности жома, отступя на 0,5 см от конца кохеровского зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Проведя иглу вместе с нитью на противоположную сторону, прокалывают желудок в обрат­ном направлении, вкалывая иглу на том же уровне, но на 1 — 1,5 см ближе к малой кривизне. Проведя иглу на переднюю поверхность желудка, вкалывают ее опять спереди назад на середине расстояния между первым и вторым вколом _и, выведя ее на противоположную сторону, повторяют описан­ный выше прием, т. е. прокалывают желудок в обратном направлении, на 1 —1,5 см отступя в сторону малой кривизны, и т. д. (рис. 48).

Таким образом получается шов, представляющий собою ряд петель, при затягивании которых прошитый участок же­лудка сдавливается и проходящие в нем сосуды сжимаются.

Когда указанным способом прошит весь участок культи от конца кохеровского зажима до малой кривизны желудка, нить затягивают и, придерживая за концы ее культю желудка, снимают жом, предварительно срезав ножом участок желудка, захваченный зажимом Кохера у малой кривизны (рис. 49). Этот зажим был наложен с целью предотвращения возможно­сти выскальзывания культи желудка из жома у малой кри­визны. Дело в том, что концы браншей жома не всегда прочно удерживают желудок  у   малой кривизны. При отсече-

нии желудка часть культи, недостаточно сдавленная концами браншей, может выскользнуть из жома. Это не только создает возможность вытекания содержимого из культи желудка _в брюшную полость, но и затрудняет наложение первого шва _на культю, так как выскользнувшие из жома стенки желудка _в связи с различным их натяжением занимают неодинаковое положение. Обычно сильнее бывает натянута задняя стенка желудка, поэтому она уходит в брюшную полость глубже передней и прошивание стенок желудка на одном уровне становится затруднительным. Кроме того, ничем не удержи­ваемая часть культи у малой кривизны глубоко уходит в брюшную полость, и шить приходится в глубине раны. Зажим Кохера, плотно удерживая культю желудка, препят­ствует проскальзыванию ее через неплотно сжатые бранши жома. Применение этого зажима также облегчает наложение жома на желудок перед отсечением резецируемого участка: за него очень удобно удерживать желудок во время этого этапа операции.

После того, как жом снят, шов, наложенный на культю, еще больше затягивается. Той же иглой культя зашивается через край в обратном направлении (рис. 50). У места начала шва концы нити связываются. Теперь приступают к погру­жению лишенного серозной оболочки участка малой кривизны и к наложению второго этажа швов на культю желудка. Натягивая культю желудка за оставшийся на ней зажим Кохера, наложенный со стороны большой кривизны, наклады­вают тонкие шелковые узловые швы, начиная их от самого верхнего края участка малой кривизны, лишенного брюшины. Шов накладывается тонкой изогнутой иглой и захватывает <; каждой стороны серозную и мышечную оболочки по краям этого участка и только мышечную оболочку — в области самого дефекта (рис. 51). После завязывания первого шва желательно подвязать к нему культю левой желудочной артерии, если это не вызывает излишнего натяжения.

Начиная с первого шва и до края культи по малой кри­визне, нужно постепенно увеличивать захватываемые в каждый шов участки желудочной стенки так, чтобы при завязывании швов глубже погрузить угол, образуемый краем культи же­лудка у малой кривизны (рис. 52). При натягивании культи за кохеровский зажим этот угол несколько сглаживается ^и легко погружается между двумя образующимися по его сторонам складками.

При дальнейшем наложении швов от края культи и до конца зажима Кохера постепенно уменьшают ширину участ­ков, захватываемых в каждый шов. Таким образом удается сравнять угол, образованный малой кривизной и краем культи Желудка (рис. 53). Это устраняет образование внутри желудка своего   рода   кармана.   Концы   всех   швов,   за   исключением

последнего, срезают. При помощи кохеровского зажима, ранее наложенного на культю желудка, поворачивают ее так, что становится видной и задняя стенка желудка. За нить извле­кают из брюшной полости подготовленную для наложения анастомоза петлю тонкой кишки. Несколько оттягивая самую начальную часть кишки вверх, подшивают узловым швом свободный ее край к культе желудка. Этот шов должен захва­тывать обе стенки желудка несколько правее последнего шва культи и свободную часть тощей кишки на расстоянии 3—4 см от plica duodenojejunalis (рис. 54). После завязывания этого шва нити последнего шва культи срезаются.

Оттягивая будущий отводящий отдел кишки вниз, намечают по свободному ее краю линию расположения следующих швов. Для этого скальпелем или концом иглы осторожно надрезают серозную оболочку по длиннику кишки (рис. 55). Это мероприятие предотвращает возможность искривления линии швов, в результате которого в дальнейшем могло бы образоваться спиральное перекручивание кишки в области анастомоза.

После этого сильнее поворачивают по продольной оси оставшийся на культе желудка зажим Кохера и этим еще более обнажают заднюю стенку желудка, повернув вверх часть ее, расположенную непосредственно под зажимом, под­шивают рядом узловых швов по намеченной линии свободный край тощей кишки к задней стенке желудка. Швы на желудок накладываются на расстоянии 0,5—1 см от края зажима (рис. 56). При наложении швов на стенку желудка серозную и мышечную оболочки необходимо захватывать в каждый шов на участке не менее 5—6 мм, а у малой кривизны значи­тельно большем, так как в этой области нет угрозы будущего сужения просвета. Последний шов при подшивании кишки к задней стенке желудка проводится через большую кривизну в поперечном направлении. Нити всех швов, за исключением первого и последнего, срезаются.

После отграничения операционного поля салфетками на всем протяжении подшитого к желудку участка вскрывается тощая кишка. Разрез проводится параллельно линии швов, отступя от нее на 4—5 мм. Серозную и мышечную оболочки кишки удобнее рассечь ножом, а слизистую — ножницами (рис. 57).

Для вскрытия просвета желудка по краю швов ножницами отсекают участок его культи, захваченный зажимом Кохера (рис. 58). При этом нужно следить за тем, чтобы не оставить лишний кусок желудочной стенки и в то же время не повре­дить швы. Особенно это важно при отсечении в области самого конца зажима, где швы располагаются очень близко от линии разреза.

К этому моменту желательно подготовить насос, чтобы удалить содержимое из кишки и желудка, если оно там  еще имеется.

Мы предпочитаем всегда первой вскрывать кишку, так как в нейменьше   содержимого, а  затем  уже  желудок.   Стенка последнего   всегда   сильно   кровоточит,   поэтому   к   моменту

вскрытия желудка должно быть подготовлено все необходимое

для скорейшего наложения шва.

Приподнимая желудок и подшитую к нему кишку за оставленные нити первого и последнего швов, кетгутовой нитью на прямой игле накладывают непрерывный шов на заднюю стенку будущего анастомоза, прошивая желудок кишку через край. В шов захватывают все слои стенки на участке, выстоящем над первым этажом швов. При наложении первых стежков шва удобно, подведя указательный палец левой руки под место шва между желудком и кишкой, при­поднять им заднюю стенку анастомоза. Это очень облегчает наложение шва. В дальнейшем этого уже не требуется, так как после 2—3 стежков заднюю стенку удается хорошо припод­нять натягиванием нити, образующей шов (рис. 59). " Когда задние стенки сшиты, шов продолжают на передние. Здесь накладывается шов скорняжного типа. Прокалывают переднюю стенку желудка изнутри кнаружи через все слои. Затем таким же образом в направлении от слизистой оболочки к серозной проводят иглу через соответствующее место передней стенки тощей кишки (рис. 60). Применяя этот прием, сшивают переднюю стенку анастомоза на всем протяжении до первого стежка шва задней стенки. Здесь оба конца нити связываются и отсекаются. При наложении этого шва для лучшего погружения краев кишки и желудка не следует отдельно затягивать каждый стежок, так как при этом трудно погрузить в шов выпадающую наружу слизистую оболочку.

Удобнее после 2—3 стежков, не затягивая нити, сильно прижать это место концом указательного пальца так, чтобы ввернуть им края анастомоза внутрь и, не снимая палец, осто­рожно затягивать под ним шов "(рис. 61). В результате ввер­нутые внутрь края стенок желудка и кишки плотно стяги­ваются нитью и соприкасаются серозными поверхностями.

После этого этапа операции из брюшной полости удаляются все тампоны, меняются инструменты, и участники операции моют руки.

Затем на переднюю стенку анастомоза накладывается второй этаж швов. Для этого пользуются узловыми швами. Приме­няются тонкие шелковые нити на изогнутой игле. Первый шов начинается от большой кривизны и захватывает серозную и мышечную оболочки желудочной стенки несколько сзади последнего стежка серозно-мышечного шва задней стенки. Нить через стенку желудка проводится в направлении, парал­лельном ходу большой кривизны. Захватываются серозная ^и мышечная оболочки кишечной стенки в направлении от большой   к   малой   кривизне.    Таким   образом,   нить,   пройдя

стенку желудка, изгибается и проходит через стенку кишки, образуя угол, открытый кпереди (рис. 62). При затягивании такого шва на тонкой кишке образуется складка.

Таких швов нужно подряд наложить 2—3, чтобы стянуть избыток кишечной стенки, который в этом отделе анастомоза всегда значителен. После того, как избыток кишечной стенки устранен путем образования описанных выше складок, швы накладываются обычным способом, т. е. каждый шов захва­тывает серозную и мышечную оболочки желудка и кишки в направлении, перпендикулярном линии шва передней стенки анастомоза. При наложении самых последних стежков этого шва опять приходится захватывать больший участок кишечной стенки вдоль линии анастомоза, так как и здесь в результате изгиба кишечной петли образуется избыток ее стенки.

После этого приводящий отдел кишки подшивается к линии швов малой кривизны желудка. Для этого накладывают 2—3 узловых шелковых шва, каждый из которых захватывает се­розную и мышечную оболочки: передней стенки желудка, задней стенки желудка (непосредственно у шва малой кри­визны) и приводящего отдела  тощей кишки (рис. 63).

Эти швы укрепляют наиболее опасное место анастомоза — стык трех швов. Кроме того, они увеличивают поверхность погруженной в шов части желудка и тем самым уменьшают возможность образования внутри него упомянутого выше кар­мана, который возникает при наложении первого этажа швов на культю желудка. Наконец, эти швы увеличивают изгиб приводящей петли, натягивают ее вверх и создают своего рода „шпору", образованную избыточно сшитыми стенками желудка и кишки, которая действует, как клапан (рис. 64). Это пре­пятствует свободному затеканию содержимого из желудка в приводящую петлю.

Для надежной функции такого клапана необходимо, чтобы анастомоз был наложен на очень короткой петле. При нало­жении анастомоза на длинной петле нужного изгиба приводя­щей петли не получится и содержимое желудка свободно сможет поступать в ее просвет. Для предотвращения этого некоторыми авторами рекомендуется наложение соустья между приводящей и отводящей петлями кишки. Однако такое допол­нительное вмешательство не приводит к желаемым результатам, так как содержимое так же свободно может поступать в при­водящую петлю и через межкишечное соустье, что ведет к тяжелым расстройствам функции анастомоза.

Перед следующим последним этапом внутрибрюшной опе­рации производят внимательный осмотр брюшной полости. При этом убеждаются в том, что из нее удалены все салфетки, что отсутствуют скопления крови или иной жидкости и что все наложенные во время операции лигатуры держат хорошо.

Единственный способ надежного предотвращения возмож-

ности оставления в брюшной полости забытой салфетки — вни­мательный и систематический осмотр брюшной полости перед _ее зашиванием. Пришпиливание салфеток за выстоящий из саны конец к простыне, подвязывание их тесемками к различ­ным тяжелым предметам и другие способы фиксации салфеток вне раны не надежны: салфетка всегда может отвязаться, ото­рваться или отшпилиться. При этом хирург, внимание которого успокоено тем, что все салфетки фиксированы, легко может _не заметить, как одна из них отрывается и ускользает в брюш­ную полость, иногда вместе с фиксирующим инструментом. Счет салфеток во время операции также не надежен. При больших сложных операциях, когда расход салфеток велик, а особенно в тех случаях, когда операционной сестре прихо­дится срочно прибегать к использованию резервов материала, нетрудно просчитаться. Условия операции далеко не всегда позволяют заниматься таким счетом. Считать салфетки во время операции хирург сам не может и перепоручает это операцион­ной сестре. Следовательно, уверенность в том, что все салфетки удалены из брюшной полости, может дать только тщательный ее осмотр самим хирургом. Находящаяся в животе большая салфетка не может остаться незамеченной при внимательном систематически проведенном осмотре брюшной полости. По­нятно, что чем меньше салфетка, тем труднее ее обнаружить. Поэтому после вскрытия брюшной полости мы никогда не употребляем салфеток длиною менее 30 см.

Осмотр брюшной полости следует начинать с левого под-диафрагмального пространства. Помощник сильно оттягивает широким брюшным зеркалом левый верхний край раны влево и вверх. Хирург вводит в брюшную полость левую руку до купола диафрагмы и обследует рукою поддиафрагмальное про­странство. Осторожно отодвигая вниз селезенку, он проводит по введенной в брюшную полость руке марлевую салфетку на длинном корнцанге и протирает ею поддиафрагмальное про­странство. Если там оказывается много жидкости (крови и желудочного содержимого), ее удаляют, сменяя салфетки на корнцанге. Если по удалении крови из поддиафрагмального пространства она быстро накопляется вновь, необходимо вни­мательно осмотреть селезенку, так как при отделении большой кривизны желудка возможен надрыв селезенки у ворот. В та­ких случаях кровотечение может быть довольно обильным и остановить его трудно, так как источник кровотечения нахо­дится в глубине раны, а при попытках захватывания кровото­чащего сосуда зажимом селезенка еще больше разрывается и кровотечение усиливается. Обычно кровотечение из селезенки обнаруживается в момент ее повреждения. Тогда наиболее Целесообразно к кровоточащему месту подвести тампон и оста­вить его до самого конца операции. Если повреждение было незначительным, то после удаления тампона в конце операции

кровотечения не отмечается. В случае, когда кровотечение не останавливается, приходится удалить и селезенку. Это всегда нежелательно. Особенно опасно удаление селезенки тогда, когда перевязан основной ствол a. gastricae sin. (при высоко расположенной язве или при раке). В этих условиях перевязка селезеночной артерии приведет к тому, что кровоснабжение культи желудка будет осуществляться только за счет ветвей диафрагмальной артерии и артерий пищевода. Эти сосуды не всегда могут обеспечить нормальное питание оставшейся части желудка. В таких случаях удаление селезенки грозит гангреной участков культи желудка.

Повреждения селезенки обычно происходят у ее ворот при чрезмерном извлечении из брюшной полости верхнего отдела желудка по большой кривизне. Поэтому при мобилизации ука­занного отдела желудка необходимо соблюдать максимальную осторожность.

После внимательного обследования и тщательного осу­шения поддиафрагмального пространства постепенно выдви­гают руку из брюшной полости и исследуют пространство между желудком и левой долей печени, также осушая его салфетками.

Переводя зеркало в нижний край раны и оттягивая его влево, проводят руку в пространство между нисходящей обо­дочной кишкой и брюшной стенкой, обследуют его и осушают указанным выше способом. Постепенно выдвигая руку, иссле­дуют сальниковую сумку и осматривают лигатуры, наложенные на сосуды по ходу толстой кишки и по ходу большой кри­визны желудка.

После этого зеркало переводят на правую сторону опера­ционной раны. Оттягивают правый край раны вправо и вверх, а культю желудка влево, осматривают малую кривизну же­лудка и лигатуру на a. gastrica sin. Заканчивают осмотром культи двенадцатиперстной кишки и непосредственно приле­жащих к ней участков брюшной полости.

После того, как хирург получил полную уверенность в том, что в брюшной полости нет забытых салфеток и все лигатуры наложены прочно, подшивают культю желудка к брыжейке толстой кишки. Для этого извлекают поперечную ободочную кишку, помощник отводит ее вверх, растягивает брыжейку и открывает ее нижнюю поверхность. Через отверстие в бры­жейке толстой кишки выводят тощую кишку и нижний отдел культи желудка. Затем при помощи изогнутой иглы наклады­вают 4—5 узловых швов из тонкого шелка, соединяющих края отверстия брыжейки с культей желудка на 1 —1,5 см выше линии анастомоза (рис. 65). Швы должны быть наложены так, чтобы между краем брыжейки и желудком не оставалось отверстий, достаточных для прохождения кишечной петли. В  противном   случае   кишечная   петля   в   дальнейшем   может
пройти через отверстие в брыжейке и легко ущемиться _в нем.

В брюшную полость вводится 200000—300000 ед. пеницил­лина, и брюшная стенка зашивается послойно.

На брюшину накладывается непрерывный кетгутовый шов, начинать который следует от нижнего угла раны. Это самое трудное место для наложения шва, так как здесь брюшина сильнее натянута. Поэтому нижний угол раны нужно зашивать в первую очередь, иначе захватить брюшину в шов будет очень трудно, особенно у пупка.

Апоневроз зашивается узловыми шелковыми швами, после чего кладутся швы на кожу. Подкожные сосуды в этой области обычно развиты очень слабо и перевязки их, как правило, не требуется.

Многие авторы возражают против наложения жомов на желудок или культю двенадцатиперстной кишки, основываясь на том, что сдавление жомом может резко, вплоть до некроза, нарушить жизнедеятельность тканей. Применение жомов в том виде, как это описано выше, не представляет какой-либо опас­ности, поскольку жом накладывается на самый край культи и раздавленный им участок ткани погружается в шов. В случае некроза участка, раздавленного жомом, омертвевшая ткань отторгается в просвет желудка или кишки и не препятствует нормальному заживлению раны. Возникающее при этом более обширное образование рубцовой ткани не оказывает влияния на функцию анастомоза, так как поврежденные участки стенки остаются только на культе двенадцатиперстной кишки и на зашиваемой части культи желудка. В области же анастомоза, как было сказано, участок стенки желудка, раздавленный жо­мом, отсекается. Мы считаем это необходимым для того, чтобы по возможности уменьшить рубцовые процессы в области соустья.

Таким образом, использование жомов при описанной мето­дике — мероприятие, совершенно безвредное и вместе с тем чрезвычайно облегчающее производство операции. Правильно наложенный на культю желудка жом крепко ее фиксирует и всегда позволяет достаточно вывести желудок из раны для Удобного наложения швов без какой-либо кровопотери. Кроме того, жом препятствует истечению содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки во время операции, что, несомненно, имеет  значительные   преимущества  с точки  зрения  асептики.

Особенности резекции желудка при раке

Методика резекции желудка при раке его характеризуется необходимостью удаления возможно большей части желудка независимо от локализации и распространения процесса. Кроме

того, вместе с резекцией желудка приходится производить удаление всего большого сальника, а также по возможности и клетчатки малого сальника, поскольку даже в самых ранних случаях здесь могут быть метастазы в лимфатические узлы.

Удаление сальника должно производиться независимо от наличия видимых изменений в лимфатических узлах, так как возможны и микроскопические метастазы.

Многочисленными гистологическими исследованиями уста­новлено, что раковые клетки могут находиться в стенке же­лудка на значительном расстоянии от макроскопически опре­деляемых границ опухоли. Это расстояние в сторону кардии иногда достигает 7 см. На двенадцатиперстную кишку рак желудка обычно не распространяется.

Поэтому при раке желудок должен быть резецирован не менее как на 5—7 см выше опухоли. При поражении приврат-никового отдела необходимо также удалять участок начальной части двенадцатиперстной кишки длиною 1—2 см.

Чем обширнее резецированный участок желудка, чем дальше от опухоли прошла линия разреза, тем больше уверенности в том, что резекция произведена действительно в здоровых тканях. Поэтому даже в случаях локализации рака в приврат-никовом отделе следует делать высокую резекцию, отсекая желудок на 2—3 см ниже кардии по малой кривизне и на уровне верхних ветвей a. gastroepiploicae dextrae — по большой кривизне.

Резекция желудка в указанных пределах всегда позволяет применить описанную выше методику с теми изменениями, которые сейчас будут изложены. Более обширная резекция требует иной, более сложной, методики, которая будет рас­смотрена ниже.

Вскрытие брюшной полости для резекции желудка по. по­воду рака производится так же, как при операции по поводу язвенной болезни. Когда установлена возможность резекции желудка и удаления всех видимо пораженных раком тканей, приступают к отделению большого сальника от поперечной ободочной кишки. Для этого желудок и поперечную ободочную кишку извлекают из раны. Запрокидывая свободный край саль­ника вверх так, чтобы обнажить место прикрепления его к по­перечной ободочной кишке, хирург и первый ассистент растя­гивают сальник и кишку в разные стороны так, чтобы натянулось место их соединения. При этом через прозрачные листки брю­шины и нежные тяжики соединительной ткани, связывающей сальник с поперечной ободочной кишкой, просвечивают: снизу — ветви сосудов, идущих к кишке из ее брыжейки, сверху — ветви сосудов, принадлежащих сальнику. При небольшом количестве жировой ткани в сальнике очень легко провести между ними четкую границу, так как сосуды сальника обычно на кишку не переходят. Связь между указанными двумя систе-

мами сосудов осуществляется только немногочисленными тон­кими ветвями, из которых обычно только одна или две требуют _при рассечении наложения лигатуры. При обильном же отло­жении жира в сальнике нахождение бессосудистого простран­ства между сальниковыми и кишечными сосудами требует большого внимания и осторожности. Необходимо отделить сальник от кишки путем рассечения имеющихся между этими органами связей в бессосудистых местах — между ветвями кишечных сосудов, с одной стороны, и ветвями сальниковых сосудов — с другой. Начинать отделение сальника от кишки удобнее слева от середины поперечной ободочной кишки, так как в этом месте сальник обычно срастается с кишкой на меньшем протяжении. Растягивая сальник и кишку в разные стороны, удается легко при помощи ножниц или ножа отсечь сальник от кишки, не повредив питающие их сосуды (рис. 66).^х

Осторожно рассекают нежные соединительнотканные тяжи между сальником и кишкой, ведя нож к селезеночному углу кишки, где поверхность сращения обычно несколько более обширна. Левый край сальника на уровне селезенки, широко срастаясь с толстой кишкой и верхней поверхностью самого левого края ее брыжейки, продолжается к воротам селезенки, образуя здесь lig. gastrolienale, в верхнем отделе которой про­ходят от селезенки к желудку аа. gastricae breves, а в нижнем — конечная ветвь селезеночной артерии — a. gastroepiploica sin. Последняя, направляясь ' основным стволом в сальник, отдает несколько более или менее мощных ветвей к желудку.

Отсекая сальник вместе с заложенными в нем a. et v. gas­troepiploicae от кишки (рис. 67), рассекают между двумя зажи­мами основной ствол a. gastroepiploicae и соответствующие вены. При высоком делении сосудов приходится таким же путем пересечь ветви их (рис. 68 и 69). Если же сосуды де­лятся ниже места пересечения основного ствола, для освобо­ждения сальника и большой кривизны желудка слева доста­точно наложения только одной лигатуры на основной ствол.

Таким же образом производят отделение правой половины сальника до привратника (рис. 70). Здесь выделение сальника наиболее трудно в связи с тем, что на уровне привратника, а иногда и значительно выше, листки lig. gastrocolicum расхо­дятся и задний листок связки срастается не только с толстой кишкой и верхней поверхностью ее брыжейки, но и с передней поверхностью поджелудочной железы, покрывая спереди часть ее головки. Пространство между листками lig. gastrocolicum здесь   заполнено   рыхлой   клетчаткой,    в    которой    проходит

¹ Очень удобно здесь пользоваться маленькой электролампочкой в соот­ветствующем патроне или цистоскопом, который помещается в сальниковой сумке, освещая связку сзади. В проходящем через связку свете видны даже самые мельчайшие сосуды.

                                                                                                                                         

a. gastroepiploica dextra, располагающаяся в непосредственной близости от сосудов брыжейки толстой кишки. Сальник должен быть отделен вместе со всей указанной выше клетчаткой и со всеми заключенными в ней ветвями желудочно-сальниковых сосудов. Крайне осторожно натягивая сальник вверх, то тупым, то острым путем отделяют связку от брыжейки толстой кишки и поджелудочной железы. При этом обнажается основной ствол a. gastroepiploicae dextrae, расположенный у задне-нижней поверхности привратника и двенадцатиперстной кишки.

При отделении связки от брыжейки нужно быть очень внимательным, так как здесь можно легко ранить брыжеечные сосуды. Если при отделении сосудов сальника от сосудов тол­стой кишки возникают какие-либо сомнения в том, к какому органу относится данный сосуд, нужно растянуть брыжейку толстой кишки так, чтобы с нижней поверхности ее хорошо были бы видны все проходящие в ней сосуды. Потягивая за сальник и за вызвавший сомнения сосуд, легко определяют его принадлежность к тому или другому органу, учитывая, что все сосуды, принадлежащие брыжейке, при определенном ее растяжении хорошо видны с нижней ее поверхности.

После отделения сальника и всей клетчатки, заключенной между листками lig. gastrocollcum, выделяют основной ствол a. gastroepiploicae dextrae (рис. 71) и перевязывают его после рассечения между двумя зажимами. Затем описанным выше способом освобождают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

В результате проведенных манипуляций осуществляется мобилизация большой кривизны желудка вместе с большим сальником, всеми его сосудами и клетчаткой.

Дальнейшие этапы операции только при определенных благоприятных условиях могут производиться в последователь­ности, изложенной в предыдущей главе. Для этого необходимо, чтобы в результате большой смещаемое™ желудка или низ­кого расположения основного ствола a. gastricae sin. подход к нему спереди через малый сальник не вызывал больших затруднений. При резекции, производимой по поводу язвенной болезни, перевязка a. gastricae sin. производится на предпола­гаемом уровне отсечения желудка. При раке же основной ствол артерии всегда должен быть перевязан в lig. gastropan-creaticum до перехода на малую кривизну желудка. Только перевязка сосуда на этом уровне дает возможность удалить всю клетчатку малого сальника кверху до самого пищевода и клетчатку lig. gastropancreatici до поджелудочной железы — кзади. При низко расположенных (антральных или привратниковых) опухолях, освобождая малую кривизну, выгоднее сна­чала перевязать левую желудочную артерию, так как после , этого желудок делается достаточно подвижным, что чрезвычайно упрощает все дальнейшие манипуляции.   Поэтому, если

перевязка артерии через малый сальник не сопряжена с боль­шими трудностями, всегда удобнее произвести ее именно этим способом.

Сильно натягивая верхний отдел желудка вниз и несколько влево и по возможности широко открывая зеркалами малую кривизну, рассекают малый сальник в бессосудистом месте. Проводя палец левой руки вверх между задней поверхностью желудка и передней поверхностью поджелудочной железы, концом пальца захватывают lig. gastropancreaticum вместе с a. et v. gastricae sin. и, смещая ее вправо, пальцем выводят основные стволы сосудов из-за желудка. Подведя под них зажим (рис. 72), рассекают их между двумя надежно наложен­ными кровоостанавливающими зажимами и тотчас же на оба конца накладывают прочные лигатуры.

После пересечения a. et v. gastricae sin. желудок удается значительно больше сместить вниз, что во многих случаях позволяет без труда удалить всю клетчатку, окружающую верхние ветви пересеченных сосудов, до самого пищевода. Для этого приходится дополнительно перевязать и отсечь от желудка указанные сосудистые ветви.

Техника перевязки верхних ветвей левой желудочной артерии вне зависимости от вариантов ее деления заключается в следующем. Кровоостанавливающим зажимом пережимают основной ствол сосуда у малой кривизны на уровне предпола­гаемого отсечения желудка, захватывают зажимами и пересе­кают все короткие ветви, отходящие от выше расположенного отдела сосуда к желудку (рис. 73). Таким образом, весь уча­сток малой кривизны, расположенный выше предполагаемого места отсечения, оказывается совершенно освобожденным от прилежащей к нему клетчатки малого сальника. Последняя отодвигается вниз вместе с отсеченными от желудка сосуди­стыми ветвями, которые она окружает, и в дальнейшем уда­ляется вместе с резецируемой частью желудка. Захватывать сосудистые ветви следует, несколько отступя от стенки желудка, иначе лигатура будет плохо держаться на короткой культе сосуда.

Дальнейший ход операции в общем "не отличается от опи­санного в предыдущей главе. Отличным является только то, что резекция всегда должна быть по возможности высокой, а при раках области привратника обязательно должно быть удалено 1—2 см начальной  части  двенадцатиперстной кишки.

Если опухоль захватывает верхние отделы малой кривизны, перевязку левых желудочных сосудов приходится отложить, изменить порядок операции и перевязать сначала правые желудочные сосуды, а к перевязке левых сосудов приступить лишь после пересечения двенадцатиперстной кишки и ушива­ния ее культи.

Для этого отворачивают  выведенный в рану нижний отдел

желудка кверху так, чтобы открыть его заднюю поверхность и идущую к ней от поджелудочной железы lig. gastropan-creaticum. Указанная связка соединяет заднюю стенку желудка и переднюю поверхность поджелудочной железы. Начинаясь у самого пищевода, она тянется косо вниз справа налево, иногда достигая большой кривизны у антрального отдела. В нижних отделах связка состоит из спаявшихся двух листков брюшины и не содержит сосудов. В верхнем отделе, у малой кривизны, листки, образующие связку, расходятся, в заклю­ченной между ними клетчатке проходят левые желудочные сосуды. Осторожно рассекая передний листок связки (рис. 74), обнажают левые желудочные сосуды. Подведя конец пальца под верхнюю часть связки, включающую в себя сосуды, сги­бают палец и, натягивая на нем сосуды, захватывают их двумя кровоостанавливающими зажимами и пересекают между ними (рис. 75 и 76).

Кровотечение из левой желудочной артерии в результате ранения ее при выделении или в результате соскальзывания с культи ее зажима или лигатуры является крайне тяжелым осложнением. Поэтому выделять указанный сосуд нужно, соблюдая предельную осторожность. Рассекать нижнюю часть связки можно только тогда, когда она тонка, что позволяет ясно видеть отсутствие в ней сосудов. Если связка утолщена, рассекать ее следует только между предварительно наложен­ными зажимами.

Необходимо еще раз подчеркнуть то, что пересечение сосудов между двумя зажимами допустимо только при наличии надежных инструментов. Если в распоряжении хирурга имеются только зажимы Кохера или Пеана, к этому приему никогда не следует прибегать, так как указанные инструменты держат весьма ненадежно. В таком случае безопаснее предварительно перевязать сосуд и пересечь его между двумя лигатурами. Последнее очень усложняет технику операции, но является единственным выходом при отсутствии соответствующих инстру­ментов.

Пользуясь изогнутыми зажимами, которые изготовляет завод „Красногвардеец" под № 04-59 и 04-61, мы никогда не прибегаем к предварительному наложению лигатур.

После перевязки пересеченной a. gastricae sin. приступают к отделению клетчатки, прилежащей к верхнему отделу малой кривизны желудка, только что описанным способом.

Изложенную технику перевязки a. gastricae sin. при под­ходе к ней через сальниковую сумку приходится иногда при­менять и пру высоко расположенных язвах малой кривизны. Конечно, при этом не производится удаления клетчатки малого сальника.

Следующим этапом операции является наложение жома на желудок  соответственно  предполагаемому месту его отсе-

чения и проведение всех последующих мероприятий в описан­ном ранее порядке.

В случае, если раковая опухоль расположена настолько высоко, что желудок приходится по малой кривизне удалять непосредственно у самого пищевода, описанная для язвенной болезни методика резекции неприемлема. Во-первых, остаю­щаяся часть желудка оказывается слишком короткой для того, чтобы наложить на нее жом, во-вторых, зашивание части культи со стороны малой кривизны, как это делается при обычных резекциях, здесь невыполнимо, так как швы сузят просвет кардиального отдела пищевода. В таких случаях при­ходится накладывать анастомоз между культей желудка и тощей кишкой во всю ширину культи и без применения жома. Техника такой операции заключается в следующем.

Мобилизованный и отсеченный от двенадцатиперстной кишки желудок сильно оттягивают вверх так, чтобы задняя его стенка была видна до самого пищевода. Проведенную через отверстие в брыжейке толстой кишки петлю тощей кишки подшивают серозно-мышечными швами к задней стенке желудка по всей линии предполагаемого отсечения желудка: приводящим кон­цом — к малой кривизне у самого пищевода, отводящим — к большой кривизне (рис. 77). Длина приводящего участка кишки должна соответствовать расстоянию от plica duodeno-jejunalis до нижнего конца пищевода так, чтобы после наложе­ния швов не было ни чрезмерного натяжения приводящей петли, ни излишка ее длины.

Когда кишка подшита к желудку, ее вскрывают вдоль всей линии шва —от большой до малой кривизны (рис. 78). Желу­док отсекают, отступя от линии шва на 4—5 мм, и сшивают стенки желудка со стенками кишки двухэтажным швом, как это было показано при описании обычной резекции, с той только разницей, что здесь анастомоз между кишкой и желудком получается во всю ширину культи просвета желудка.

После наложения последнего этажа швов на переднюю стенку соустья приводящий отдел кишки одним или двумя швами подшивается к правой поверхности пищевода непосред­ственно у анастомоза (рис. 79), аналогично тому, как при обычной резекции приводящая петля подшивается к культе желудка у малой кривизны. Это уменьшает нагрузку на швы анастомоза в результате возможного натяжения кишки и делает более прочным шов в самом ненадежном месте (между тощей кишкой и пищеводом, не покрытым брюшиной). Такое подши­вание обеспечивает также известный изгиб кишки, который в дальнейшем препятствует свободному выхождению содержи­мого желудка в приводящий отдел кишки. Отводящая петля фиксируется швами к краям отверстия в брыжейке толстой кишки.   Правильно   наложенный  по этой   методике  анастомоз

не требует добавочного наложения  межкишечного анастомоза по Брауну.

Технически такая операция очень трудна. Она требует зна­чительно больше времени и сил хирурга даже по сравнению с операцией полного удаления желудка, которое, как правило, технически много проще. Однако прочность швов анастомоза при такой методике большая, чем при наложении анастомоза между кишкой и пищеводом, так как здесь кишка в основном подшивается к покрытому брюшиной желудку. Кроме того, оставшийся, хотя и небольшой, участок желудка создает более благоприятные условия для дальнейшего существования боль­ного.

Поэтому в тех случаях, когда при помощи подобной (суб­тотальной) резекции может быть достигнута достаточная пол­нота удаления пораженных раком тканей, лучше произвести субтотальную резекцию по описанной только что методике, а не экстирпацию желудка.