ОТ АВТОРА

В этой книге описывается один из наиболее распростра­ненных в Советском Союзе способов резекции желудка.

Описание иллюстрируется многочисленными рисунками, в определенной последовательности воспроизводящими все этапы операции.

Рисунки сделаны с натуры. Для большей наглядности ме­стами отдельные части их изображены несколько схематично. В каждом из них представлена какая-либо, может быть и мелкая, но важная техническая деталь, точное выполнение которой имеет определенное значение в общем плане операции. Обычно в соответствующих руководствах таким деталям вообще не уделяется места. Тем не менее они далеко не всем известны.

В книге изложена техника резекции при язвенной болезни и при раке желудка. Особенности операции при полипах же­лудка специально не описаны, так как вмешательство при этом ничем не отличается от простейшей резекции при язвен­ной болезни. О иных заболеваниях, требующих резекции желудка, вообще не упоминается, поскольку они представляют собой казуистическую редкость. Часть текста уделена вопросу о показаниях к операции, описанию дооперационной подготовки больного и особенностям течения послеоперационного периода.

Кроме того, я счел необходимым коснуться вопроса и о после­операционных осложнениях, хотя они при точном выполнении всех правил излагаемой методики представляют собою редкость. Например, на последние 100 резекций желудка по поводу язвы и полипоза и на 80 резекций по поводу рака желудка, которые были произведены мною и моими сотрудниками по больнице им. Чудновского, с выраженными явлениями послеоперацион­ного шока нам пришлось встретиться только 2 раза. Длитель­ного застоя содержимого в культе желудка мы не отметили ни разу. У 6 больных после операции была однократная рвота,

у 4 — рвота была многократной, по прекратилась в первые же дни после 2—3 опорожнений желудка зондом. У 1 больного наблюдалось послеоперационное желудочное кровотечение, явившееся результатом некоторого отклонения от принятых нами правил гемостаза. Этот случай описан в последней главе предлагаемого руководства. У 2—после резекции по поводу рака развился перитонит. Всего из 180 больных умерли только 4 человека, оперированные по поводу рака. Смертных случаев после резекции желудка по поводу язвы и полипоза не было. Начиная работу над этой книгой, я поставил своей задачей наглядно представить весь ход операции от разреза кожи до последнего шва. Я стремился к тому, чтобы даже начинающий хирург, которому никогда не приходилось делать резекцию желудка, мог выполнить ее, пользуясь этим руководством. Пусть читатель судит, удалось ли мне справиться с этой зада­чей. Буду весьма признателен всем, кто сочтет возможным высказать свое мнение по этому поводу.

Ленинград 1956 г.

ГЛАВА I

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Показания к резекции желудка

Резекция желудка является наиболее эффективным способом хирургического лечения ряда заболеваний желудка и двенад­цатиперстной кишки. Техника этой операции в настоящее время настолько разработана и упрощена, что она стала доступной для широкого круга практических врачей и получила весьма большое распространение. Тем не менее, эта операция еще не безопасна. Все же, хотя и редко, непосредственно после опе­рации развиваются тяжелые, иногда смертельные осложнения, а в более поздний период — болезненные расстройства, известные под общим названием „болезни оперированного желудка". Последние иногда приводят к страданиям во много раз большим, чем наблюдавшиеся до операции. Помимо этого, само по себе удаление части желудка далеко не безразлично для нормаль­ного течения физиологических процессов в организме. Здесь имеет значение как нарушение пищеварения, так и нарушение функции многих органов и систем, проявляющееся в виде раз­личных патологических синдромов.

Поэтому резекция желудка должна производиться только тогда, когда к применению ее имеются неоспоримые показания. Несомненно, что успех операции зависит не только от техники ее выполнения, но и в неменьшей степени от правильности подхода к решению вопроса о показаниях к ней.

Абсолютным показанием к резекции желудка являются все его злокачественные опухоли.

При раке желудка резекция — единственное мероприятие, которое дает надежду на излечение или по меньшей мере на продление жизни больного. Эта операция показана во всех случаях,- когда возможно удаление всех видимо пораженных раком тканей не только в области желудка, но и в окружаю­щих органах. До операции установить подобную возможность очень трудно. Явно иноперабильными следует считать больных, имеющих несомненные отдаленные метастазы (в надключичные

лимфатические узлы, печень или иные органы), ясно опре­деляемый асцит или большие неподвижные из-за прорастания брюшной стенки опухоли.

Во всех остальных случаях вопрос о возможности резек­ции желудка может быть окончательно разрешен только при лапаротомии.

Конечно, данные анамнеза, степень изменения общего со­стояния больного, свойства прощупываемой опухоли — ее раз­меры, подвижность, консистенция, а также данные рентгено­логического исследования — часто позволяют высказать более или менее вероятное предположение о возможности резекции желудка в каждом данном случае.

Нередко, особенно у молодых людей, даже очень рано обнаруженные опухоли, не вызывающие какого-либо наруше­ния подвижности желудка, оказываются иноперабильными из-за наличия множественных метастазов. В то же время хирургу иногда приходится встречаться с обширными раковыми пора­жениями желудка, приведшими к значительному нарушению общего состояния больного, при которых радикальная операция оказывается выполнимой без особого труда.

Поэтому, если хирург не находит у больного вышеуказан­ных несомненных признаков неудалимого рака, показано пробное чревосечение, при котором выясняется степень распространения процесса и возможность резекции желудка.

При полипозе желудка резекция показана всегда. В настоя­щее время установлено, что полипоз желудка очень часто приводит к развитию рака. Особенно опасны в этом отношении множественные полипы. Возможность развития рака из оди­ночных полипов также весьма реальна. Поэтому наличие даже одиночного полипа желудка должно служить показанием к резекции.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки значительная часть больных может быть излечена без приме­нения оперативного вмешательства. По данным различных авторов, при консервативном лечении в 40—50°/₀ наблюдается полное излечение без рецидивов, а у подавляющего боль­шинства больных отмечается непосредственное улучшение. Приведенные данные касаются преимущественно больных, у которых язвенная болезнь протекает без осложнений. При наличии же тех или иных осложнений излечение, как правило, может быть достигнуто лишь хирургическим путем.

Хирургическое лечение язвенной болезни ставит своей задачей не только удаление самой язвы, но и устранение других патологических проявлений, свойственных язвенной болезни, которые обусловливают постоянное раздражение рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки. В частности, это относится к моторным и секреторным расстройствам, всегда наблюдающимся у язвенных больных.

Характерные для язвенной болезни беспорядочная усиленная секреция активного желудочного сока, секреция вне акта пище­варения и даже во время сна, расстройства эвакуации желу­дочного содержимого и локальные спазмы мускулатуры желудка в результате моторных нарушений, несомненно, являются такими факторами, без устранения которых трудно рассчиты­вать на возможность излечения больного.

Основными условиями, определяющими успех хирургиче­ского лечения язвенной болезни, являются: полное удаление патологически измененного участка желудочной стенки, вклю­чающего язву, восстановление эвакуаторной способности же­лудка и достаточное снижение желудочной секреции.

В истории хирургического лечения язвенной болезни имеется много примеров применения операций, при которых указанные условия не учитывались. Эти не оправдавшие себя операции могли бы в настоящее время представлять только историче­ский интерес, однако, несмотря на явную их несостоятельность, отдельными хирургами они производятся и сейчас.

Применение этих операций, основанное на неправильном представлении о патогенезе язвенной болезни, часто не только не излечивает больного, но ведет к развитию новых патоло­гических явлений, непосредственно связанных с производством операции и еще больше ухудшающих состояние больного.

Необходимо более подробно остановиться на этом вопросе, чтобы показать всю нецелесообразность этих операций, с при­менением которых, к сожалению, приходится встречаться и сейчас. Последнее, повидимому, зависит от того, что выпол­нение большинства из них не требует особых технических навыков в желудочной хирургии.

1.          Иссечение  язвы.   Операция   основана на неправиль­
ном  представлении  о  том,   что  язва  возникает  в  результате
только местных изменений стенки желудка. В действительности
же язва после  иссечения,   как  правило,   рецидивирует, кроме
того, по линии шва часто образуются обширные рубцы, дефор­
мирующие желудок и двенадцатиперстную кишку.

2.          Пилоропластика.   Операция  основана на существо­
вавшем в свое  время   представлении о том,   что главной при­
чиной развития язвы является  длительная  задержка пищевых
масс  в  желудке   в  результате  нарушения  деятельности  при­
вратника. Операция заключается в рассечении привратникового
жома. Цель ее — ускорить опорожнение желудка и тем самым
сократить  время  желудочного  пищеварения, а следовательно,
и время   воздействия   на стенку желудка  активного желудоч­
ного сока.   Эта  операция как самостоятельный  метод лечения
язвенной  болезни в настоящее  время почти  никем не приме­
няется, так как никаких результатов она не дает.

3.          Ваготомия.   В недавнее время зарубежными хирургами
широко   пропагандировалось,   как   способ   лечения    язвенной

болезни, чрезбрюшинное или чресплевральное пересечение блуж­дающих нервов. Авторы ваготомии исходили из тех сообра­жений, что при пересечении блуждающих нервов выпадает первая — сложнорефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного сока уменьшается. Эта операция применялась и отдельными отечественными хирур­гами, но распространения не получила из-за крайне неблаго­приятных результатов. Ваготомия, как правило, не дает изле­чения от язвенной болезни и вместе с тем вызывает глубокие расстройства функции всех брюшных органов, часто приводя­щие к инвалидности.

4. Желудочно-кишечное соустье (гастроэнтеро-стомия, гастроэнтероанастомоз). Представление о благотвор­ности влияния, которое оказывает снижение кислотности желу­дочного сока и уменьшение времени желудочного пищеварения на течение язвенной болезни, привело к мысли о целесообраз­ности наложения желудочно-кишечного соустья.

По идее щелочное кишечное содержимое, забрасываясь после этой операции через соустье в желудок, будет постоянно осреднять желудочный сок, в результате чего уменьшится интенсивность его влияния на слизистую оболочку. Быстрое же опорожнение желудка через соустье должно укоротить время воздействия сока на слизистую.

Непосредственные результаты этой операции в части случаев вполне удовлетворительны. Около 40% всех больных, которым наложено желудочно-кишечное соустье, избавляются от тяже­лых симптомов язвенной болезни на более или менее длитель­ный срок. Особенно   часто  наблюдаются  случаи клинического выздоровления   при   стенозирующих   язвах   привратника   или двенадцатиперстной кишки. Это понятно, так как при стенозах привратника наиболее мучительными  для больного становятся явления, вызванные нарушением эвакуации желудочного содер­жимого.   Желудочно-кишечное  соустье,   приводящее   к  хоро­шему опорожнению желудка, избавляет больного от основных его  страданий.   Поэтому   после   операции   подобные   больные всегда отмечают значительное  улучшение  состояния,  которое нередко воспринимается   ими как полное излечение.   Впрочем, у отдельных оперированных действительно исчезают все явления язвенной  болезни.   Это,   несомненно,   объясняется   не   только восстановлением эвакуации, но и известным снижением кислот­ности  желудочного сока,   наступающим в результате забрасы­вания   кишечного  содержимого  в желудок.   Однако  при этой операции  не   устраняются   основные   причины   возникновения язвы — сохраняется основной очаг раздражения и не снижается секреция  желудочного сока.   Поэтому часто операция гастро-энтероанастомоза   приводит  к   развитию   еще   более   тяжелой картины заболевания, так как,   помимо  незажившей ранее су­ществовавшей язвы,   в области  анастомоза  образуются  новые язвы. Это особенно часто наблюдается тогда, когда из боязни развития после операции так называемого „порочного круга" (осложнение, при котором содержимое из желудка поступает только в приводящую петлю) кроме желудочно-кишечного соустья при операции накладывается анастомоз между приво­дящим и отводящим участками подшитой к желудку кишечной петли. Межкишечное соустье создает такие условия, при ко­торых кишечное содержимое, не доходя до желудочно-кишеч­ного анастомоза, поступает из приводящего отдела кишки непосредственно в отводящий. В результате этого никакой нейтрализации желудочного содержимого не наступает и под­шитая к желудку кишка подвергается воздействию активного желудочного сока. Это, естественно, создает новый очаг раздра­жения, обусловливающий образование язв в области соустья и на всем протяжении слизистой оболочки кишки между анастомозами.

Образование пептической язвы анастомоза — очень тяжелое осложнение, требующее применения весьма сложных методов хирургического лечения. Частота же этого осложнения столь велика, что гастроэнтеростомия как метод лечения язвенной болезни, по нашему мнению, не должна применяться, несмотря на наличие отдельных случаев полного успеха этой операции. Гастроэнтеростомия может быть рекомендована только как способ восстановления эвакуации желудочного содержимого у особо тяжело больных, которые не в состоянии перенести более обширного вмешательства.

Единственно целесообразным из всех хирургических вме­шательств, применяемых при язвенной болезни, нужно считать резекцию желудка. Резекция желудка не только устраняет очаг патологического раздражения в желудке, но стойко сни­жает секрецию и, кроме того, устраняет неблагоприятное воз­действие моторных расстройств. При правильно произведенной и достаточно обширной резекции желудка местный очаг раз­дражения полностью уничтожается, что создает условия для излечения язвенной болезни.

Резекция желудка — операция тяжелая. Помимо травматич-ности этого грубого хирургического вмешательства, само по себе удаление части желудка далеко не безразлично для организма. Однако применение этой операции устраняет основ­ные тяжелые симптомы язвенной болезни, по данным различ­ных авторов, у 90—98% больных. Поэтому резекция желудка всегда показана в тех случаях, когда нет надежд на эффек­тивность консервативного лечения.

В заключение нужно сказать несколько слов о так назы­ваемой „резекции для выключения язвы", которая до сего времени производится многими хирургами. При этой операции участок желудка или чаще двенадцатиперстной кишки, пора­женный язвой, не удаляется, а иссекается лишь часть желудка, расположенная   выше   язвы.   Нижняя   культя   желудка   (или

чаще — культя двенадцатиперстной кишки), содержащая язву, зашивается наглухо, а верхняя культя желудка — анастомози-руется с петлей тощей кишки. Таким образом, после операции содержимое из верхней части желудка поступает непосред-ственнно в тощую кишку, минуя пораженный язвой участок желудка или двенадцатиперстной кишки. В отдельных случаях это приводит к благоприятным результатам. Однако при такой методике сохраняется пораженный язвой участок со всеми возможными отсюда последствиями. По нашему мнению, в принципе эта операция не должна применяться.

Резекция для выключения, как правило, является вынуж­денной операцией. Ее производят тогда, когда хирург не решается удалить содержащий язву участок желудка или две­надцатиперстной кишки из-за очевидных или предполагаемых опасностей этого мероприятия.

Такая операция может быть оправдана тогда, когда прихо­дится иметь дело с низко расположенной пенетрирующей дуо­денальной  язвой,   выделение которой (особенно для начинаю­щего хирурга)  действительно  связано  с большой  опасностью повреждения   окружающих   органов,   в   частности   желчного протока.   Кроме  того,   хорошее  закрытие   культи двенадцати­перстной   кишки  здесь  всегда  трудно достигается. Тогда же, когда язва расположена в верхнем отделе двенадцатиперстной кишки,   а тем   более в выходном   отделе   желудка,   резекция для   выключения   нам   представляется   операцией   вообще   не обоснованной.   Конечно, и при такой  локализации даже опыт­ным   хирургам   иногда   приходится  отказываться  от  удаления язвы у очень ослабленных больных. Это бывает в тех случаях, когда   наличие   обширной   инфильтрации   в  окружности   язвы или   иные   причины   делают   операцию  технически   настолько трудной, что  она   не может  быть  показана  тяжело больным. Однако   мы   никак   не   можем   считать   логическим   выводом из этого необходимость выполнения в таких случаях резекции для выключения.   При этой  операции   в основном достигается только  то,   что   желудочное  содержимое  поступает  в тощую кишку,   минуя  язву.  А поскольку  такие   „неудалимые" язвы, как правило,   протекают  с   выраженным   стенозом   выходного отдела, те же результаты могут быть достигнуты при помощи гастроэнтеростомии,   которая   хотя   и   обладает   не   меньшим количеством   отрицательных  сторон,   технически во много раз проще и легче переносится больными.

Нужно сказать, что при наличии достаточного опыта в желу­дочной хирургии подлинная необходимость в операции резек­ции для выключения встречается крайне редко.

В настоящее время принято говорить не о язве желудка или двенадцатиперстной кишки, а о язвенной болезни, поскольку образование язвы является только одним из проявлений слож­ного заболевания всего организма.

Однако с точки зрения клинициста целесообразно различать язвенную болезнь, протекающую с образованием язвы желудка, и язвенную болезнь, протекающую с образованием язвы две­надцатиперстной кишки.

Хотя оба эти проявления язвенной болезни по современным представлениям и являются следствием одних и тех же при­чин, вызываемые ими нарушения весьма различны.

Нет надобности говорить о разнице в симптоматологии болезни при локализации язвы в желудке и при локализации ее в двенадцатиперстной кишке. Эта разница, которая объяс­няется не только анатомическими, но и физиологическими особенностями пораженного отдела, столь значительна, что часто уже при первичном осмотре больного удается легко диференцировать   язву   желудка  от  язвы  двенадцатиперстной

кишки.

Особо важное значение имеют различия в наблюдающихся осложнениях и, в частности в возможности возникновения из язвы рака.

Известно, что из язв двенадцатиперстной кишки практически никогда не развивается рак, в то время как образование рака из язвы желудка — явление нередкое. Одно это обстоятельство заставляет в повседневной работе проводить строгую грань между язвенной болезнью, протекающей с образованием язвы желудка, и язвенной болезнью, протекающей с образованием язвы двенадцатиперстной кишки. Такое разделение приобре­тает чрезвычайно важное значение при решении вопроса о по­казаниях к хирургическому лечению.

Если неосложненные язвы двенадцатиперстной кишки можно лечить консервативными методами неопределенно долгое время и операция в этих случаях считается показанной только при развитии того или иного осложнения, то длительно не зажи­вающие язвы желудка подлежат хирургическому лечению даже при отсутствии каких бы то ни было осложнений. Это положение приобретает особое значение в случаях понижения кислотности желудочного сока и у пожилых людей, так как возможность развития рака при этих условиях весьма реальна. Наиболее опасны в этом отношении язвы, локализующиеся на большой кривизне желудка, на задней его стенке и в пре-пилорическом отделе. Увеличение диаметра язвы желудка до 2,5—3 см часто является признаком развития рака.

В остальном показания к хирургическому лечению язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки одинаковы. Они ■определяются наличием осложнений.

Таким образом, показания к резекции желудка при язвен­ной болезни следующие.

1. Длительно не заживающие язвы желудка, особенно у пожилых людей, при понижении кислотности желудочного сока и при   развитии   нарастающего   ухудшения  общего состояния.

2.          Крупные каллезные и пенетрирующие язвы.

3.          Тяжелые     рубцовые    изменения — стеноз    привратника,
„песочные   часы" и другие   рубцовые  деформации  желудка и
двенадцатиперстной кишки, дающие выраженную клиническую
картину.

4.    Язвы, периодически дающие кровотечение.

В период  активного  язвенного   кровотечения срочная опе­рация показана только при наличии следующих условий:

а)  уверенность в том, что кровотечение происходит из язвы
(наличие  точной  диагностики  язвы  до начала  кровотечения);

б)  раннее  поступление   больного.   Операция  дает хорошие
результаты  только  тогда,   когда  она  производится в течение
первых суток от начала кровотечения;

в)  возможность обильного переливания крови (1—2 л);

г)   достаточная опытность "хирурга.   При активном кровоте­
чении единственно  возможным способом хирургического вме­
шательства является  резекция желудка. Все остальные, пред­
ложенные  при этом   операции   (перевязка питающих желудок
сосудов,   обкалывание или прижигание кровоточащего сосуда,
резекция  для   выключения и т. п.)   не гарантируют остановки
кровотечения.   Резекция   желудка  при кровотечении  из язвы,
как  правило,   представляет   большие   технические  трудности,
поскольку  здесь  обычно   приходится иметь дело с большими
каллезными   пенетрирующими   язвами.    Поэтому   производить
операцию должен только тот хирург, который вполне владеет
техникой желудочных операций.

5. Прободение язвы.

Сама по себе перфорация желудка не является показанием для его резекции. В принципе резекция желудка при перфо­рации показана при наличии перечисленных выше особенно­стей течения процесса, т. е. в том случае, если перфорируется длительно не заживающая язва желудка, каллезная или пене-трирующая, если имеются выраженные рубцовые изменения и т. д. Вряд ли можно считать показанной резекцию желудка при прободении язвы, особенно дуоденальной, если отсутствуют какие-либо рубцовые изменения в окружающих перфорацион­ное отверстие тканях и особенно тогда, когда перфорация явилась первым ощутимым для больного проявлением язвы. Мы считаем здесь наиболее целесообразным простое зашива­ние перфоративного отверстия.

В умелых руках резекция желудка при прободной язве дает прекрасные результаты. Однако для выполнения этой операции требуется достаточно хорошее состояние больного, ранний срок производства операции (6—10 часов от момента перфорации) и отсутствие выраженных явлений разлитого пери­тонита. Если указанных условий нет, нужно ограничиться только ушиванием язвы.

Размеры и выбор метода резекции

При язвенной болезни целесообразной можно считать только такую резекцию желудка, при которой удаляются и язва, и все "наиболее подверженные образованию язвы участки, а также обеспечивается хорошая эвакуация желудочного содержимого и резкое снижение желудочной секреции вплоть до полной ахилии.

Последнее условие необходимо потому, что при достаточно сохранившейся секреции весьма реальна возможность образо­вания пептических язв анастомоза в результате постоянного воздействия активного желудочного сока на неприспособлен­ную   к этому   слизистую  оболочку   кишки   в области соустья.

Известно, что работа желез дна желудка, которые выделяют кислый сок, стимулируется деятельностью выходного отдела и малой кривизны желудка. Важен тот факт, что удаление привратникового и антрального отделов вместе с малой кривиз­ной ведет к резкому угнетению функции желез оставшейся части желудка. Опыт показывает, что подобная операция, как правило, приводит к ахилии, если удаляется не менее ²/₃ малой кривизны. У отдельных больных можно наблюдать ахилию и после менее обширных резекций. Однако предугадать подобную воз­можность наука еще не умеет. Удаление малых участков желудка нецелесообразно и вследствие того, что при этом сохраняется соответственно большая часть наиболее уязвимой (в смысле возможности образования язвы) зоны желудка.

Поэтому всегда необходимо удалять около ²/з желудка. Для этого линия отсечения желудка должна пройти по малой кривизне, на границе средней и верхней ее третей. Это место нетрудно определить, мысленно разделив расстояние между кардией и привратником на три равные части. По большой кривизне линия отсечения должна пройти несколько выше места вхождения в желудочную стенку нижней ветви желу­дочной части a. gastroepiploicae sin. Указанную ветвь в боль­шинстве случаев нетрудно распознать. Обычно левая и правая артерии входят в желудочную стенку раздельно, и границы между ними ясно видны (схема 1, а). Иногда между ними имеется анастомоз, который значительно отличается от основ­ных стволов по калибру (схема 1, б). Желудочные ветви a. gastroepiploicae dext. короткие, отходят от основного ствола под прямым углом и сразу же идут к желудку. Ветви a. gastroepiploicae sin. значительны по длине и подходят к же­лудку (при натяжении вниз большой кривизны) косо сверху вниз и слева направо. В случае, когда левая и правая артерии соединяются, образуя один общий ствол (схема 1,в), что бывает довольно редко, нужно перевязать его на расстоянии 6—7 см от ворот селезенки (при натяжении lig. gastrolienale). Это место приблизительно будет соответствовать необходимому уровню отсечения желудка по большой кривизне.   Конечно, пользуясь

этими приемами, можно говорить об удалении ²/₃ только при­близительно, так как здесь возможны известные отклонения, обычно незначительные.

Подавляющее большинство больных, которым произведена подобная операция, не предъявляют в последующем каких-либо жалоб, если правильно наложенный анастомоз обеспечи­вает хорошее опорожнение желудка.

При раке желудок должен быть всегда резецирован по возможности обширно, о чем более подробно будет сказано в соответствующей главе.

Схема 1. Варианты взаимоотношения левой   и   правой   желудочно-сальниковых артерий.

а — раздельное   вхождение артерий  в стенку желудка; б — анастомоз между конеч­ными ветвями   артерий;   в — общий ствол, образованный   слиянием   обеих   артерий. Пунктиром показана линий отсечения желудка.

Наилучшим способом резекции желудка нужно считать резекцию желудка с наложением анастомоза путем подшива­ния культи желудка в бок тощей кишки. Мнение о большей физиологичности наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по способу Бильрот I, несом­ненно, преувеличено, так как основной физиологический меха­низм— деятельность привратника — здесь также полностью исключается. Отрицательные же стороны этой операции весьма значительны. Выполнение ее возможно только при определен­ных условиях, допускающих оставление достаточных для наложения шва участков желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому при раке желудка этот метод вообще не должен применяться, так как он требует экономной резекции. Шов соустья при наложении его таким способом не всегда полу­чается достаточно прочным, что обусловливается недостаточной длиной культи двенадцатиперстной кишки.

Из всех модификаций резекции желудка наиболее целесо­образна такая, при которой исключается возможность поступ­ления содержимого  желудка   в приводящую кишечную петлю обеспечивается беспрепятственное опорожнение желудка ^Иеоез отводящую петлю тощей кишки, а также свободное поступление содержимого двенадцатиперстной кишки через приводящую петлю в желудок. Это лучше всего достигается пои наложении анастомоза на максимально короткой петле с образованием своего рода клапана между желудком и при­водящей петлей путем подшивания к малой кривизне желудка стенки приводящей петли выше анастомоза. В результате этого

Схема 2. Анастомоз после резекции желудка.

кишка у приводящего отдела натягивается и перегибается, а верхняя ее стенка вместе с подшитым к ней участком малой кривизны желудка наподобие клапана закрывает вход в при­водящую петлю (схема 2). Правильное выполнение этой опе­рации, техника которой подробно будет изложена, обеспечи­вает нормальную функцию анастомоза с первых же дней после операции.

Подготовка к операции

Общая подготовка больного к резекции желудка в основ­ном не отличается от подготовки ко всякой тяжелой операции и проводится соответственно установленным общехирургиче­ским правилам.

В тех случаях, когда при внимательном обследовании боль­ного не обнаруживаются расстройства со стороны отдельных органов и систем, требующие специальных методов лечения, и когда общее состояние больного не внушает каких-либо опасений, предоперационную подготовку мы проводим следую­щим образом.

С момента поступления в клинику больной систематиче­ски занимается дыхательной гимнастикой. Цель ее — научиться хорошо дышать грудью, лежа на спине.

За два-три дня до операции мы назначаем как общее тони­зирующее средство азотнокислый стрихнин в количестве 1 мл раствора 1 :1000 один раз в сутки.

В течение предшествующих операции трех дней больной получает легко усваиваемую пищу, по возможности лишенную клетчатки.

Накануне операции при помощи клизмы очищается кишеч­ник, а утром в день операции промывается желудок. Если имеются явления застоя содержимого в желудке, промывания его производятся систематически в течение всего периода предоперационной подготовки.

Сильно истощенным и обезвоженным в результате непро­ходимости привратника или иных причин ежедневно вводится подкожно физиологический раствор поваренной соли и 5% раствор глюкозы до полного восстановления водного баланса, определяемого по количеству мочи. Выделение до 1,5 л мочи в сутки указывает на достаточное насыщение организма водой. У тяжело больных, даже при нормальных цифрах содержа­ния эритроцитов и гемоглобина в крови, мы считаем необхо­димым перед операцией 2—3 раза произвести переливание крови по 250 мл с промежутками в 2—3 дня.

У подобных больных очень полезно введение жидкости через прямую кишку при помощи капельной клизмы. Лучше всего вводить обычную кипяченую воду, подогретую до 37—38°. В течение минуты можно ввести до 50—60 капель, что соот­ветствует 3—4 мл. Таким образом, за час может быть введено около 200 мл, а всего за сутки — 1 —1,5 л. Большинство боль­ных хорошо переносит подобные клизмы в течение неопреде­ленно долгого времени. Применяя такие клизмы, мы соответ­ственно уменьшаем количество жидкости, вводимой парэнте-рально. Вводить в прямую кишку какие-либо растворы, в частности растворы глюкозы и поваренной соли, не следует, так как они больше раздражают кишку, а всасываются довольно медленно, особенно это относится к гипертоническим раство­рам, которые вызывают обильный приток жидкости из организма в кишку и действуют как слабительное.

Издавна при невозможности нормального питания приме­нялись питательные клизмы. В настоящее время еще прихо­дится встречаться с мнением о целесообразности введения  через  прямую   кишку   кровяной  сыворотки,   цельной  крови и иных питательных веществ.

Однако известно, что неизмененные белки в толстой кишке не всасываются. Здесь могут всасываться только продукты расщепления белков, а поскольку в толстой кишке ферментов, действующих на белок, нет, расщепление белка может проис­ходить только под влиянием деятельности гнилостных микро­организмов. Всасывание же образующихся при этом продуктов, так называемых протеиногенных аминов, в лучшем случае бесполезно для организма, так как они, обезвреживаясь в пе­чени, полностью выводятся с мочой.

Возможность всасывания в толстой кишке жиров до сего времени никем не доказана. Кроме того, введение в прямую кишку содержащих жир веществ действует послабляюще. Поэтому применение их нерационально.

Толстая кишка хорошо всасывает углеводы, в частности глюкозу. Однако при помощи клизмы можно вводить только гипотонические ее растворы, поскольку гипертонические раст­воры, как уже указывалось, действуют послабляюще. Таким образом, при помощи клизмы можно ввести в прямую кишку лишь 20—40 г глюкозы за сутки. Из этого количества значи­тельная часть будет разрушена микроорганизмами прежде, чем успеет всосаться. Поэтому применение таких клизм прак­тически не дает какого-либо питательного эффекта.

Следовательно, вводить какие бы то ни было питательные вещества в прямую кишку не следует. Не принося больному пользы, они только усиливают процессы брожения и гниения в кишке и быстро приводят к ее раздражению, которое в дальней­шем препятствует использованию этого пути для введения жидкости.

При наличии ахилии больному полезно до операции назна­чить разведенную соляную кислоту по 20 капель три раза в день. Это ведет к изменению флоры желудка в благоприят­ную сторону.

Обезболивание

При резекции желудка мы в принципе являемся сторон­никами ингаляционного наркоза с добавлением местной анестезии новокаином. Применение современной аппаратуры, позво­ляющей вводить эфир совместно с необходимым количеством кислорода, в руках умелого наркотизатора делает этот метод практически безопасным и наиболее удобным для хирурга. Добавление местной анестезии дает возможность достигнуть необходимого эффекта при введении минимальных доз эфира даже при самых сложных операциях. В тех случаях, когда проведение наркоза не может быть обеспечено по техническим причинам или при наличии противопоказаний к его примене­нию, операция проводится под местной анестезией.

Для местного обезболивания у больных, имеющих слабое развитие жировой клетчатки, мы применяем 0,5% раствор новокаина в количестве 200 — 250 мл. При обширном развитии клетчатки такого количества для необходимой инфильтрации тканей недостаточно, поэтому у упитанных пациентов мы пользуемся 0,25% раствором, который можно вводить в значи­тельно больших количествах.

Кожа и подкожная клетчатка инфильтрируются раствором новокаина от мечевидного отростка до пупка и рассекаются. Через обнаженный апоневроз по белой линии новокаин вводится в предбрюшинную клетчатку, после чего апоневроз и брюшина вскрываются. У больных, имеющих обильное отло­жение жировой клетчатки, инфильтрацию предбрюшинных тканей раствором новокаина можно производить, не вскрывая кожу: следует, проведя через кожу и подкожную клетчатку иглу до апоневроза, который определяется по соответствую­щему сопротивлению, осторожно проколоть его и, не смещая иглу, вводить раствор. У истощенных больных этот прием применять не следует, так как конец иглы, пройдя апоневроз, может легко проникнуть и через брюшину. При анестезии брюшной стенки у мечевидного отростка не следует проводить иглу глубоко за апоневроз: известен случай смертельного ранения сердца из-за несоблюдения этого правила.

По вскрытии брюшины и фиксации ее к простыням брюш­ная стенка приподнимается острыми крючками за один из краев раны, и предбрюшинная клетчатка инфильтрируется через брюшину со стороны брюшной полости вдоль всего припод­нятого края сначала с одной стороны, а затем с другой. Обязательно инфильтрируется новокаином круглая связка печени.

Края раны разводятся зеркалами (см. рис. 3) так, чтобы по возможности широко была открыта малая кривизна желудка.

Желудок без извлечения из брюшной полости осторожно оттягивается одним из помощников вниз и влево, причем натягивается малый сальник. Длинной иглой новокаин вводится между листками малого сальника по возможности в верхний его отдел. Иглу нужно вкалывать у края желудочной стенки по ходу левых желудочных сосудов, так как здесь листки малого сальника разделены выраженным слоем клетчатки, а ближе к печени они срастаются, образуя тонкую бессосу­дистую пластинку. Вводить новокаин нужно очень осторожно, чтобы, пройдя через передний листок малого сальника, не повредить расположенные под ним ветви сосудов. Новокаин вводится в таком количестве, чтобы туго инфильтрировать верхний отдел малого сальника. У истощенных людей для этого достаточно 15 — 20 мл, у тучных— требуется значи­тельно большее количество.

Открывая зеркалами привратниковый отдел желудка и не­сколько натягивая его вверх, вводят новокаин под передний листок lig- hepatoduodenale и в нижний отдел малого сальника непосредственно у привратника.

Отведя салфеткой толстую кишку вниз так, чтобы натянуть самый правый отдел lig. gastrocolicum, прокалывают передний ее листок у привратника и вводят новокаин в клетчатку, заключенную между толстой кишкой и начальной частью двенадцатиперстной.

После этого извлекают из брюшной полости и поднимают вверх поперечную ободочную кишку и вводят новокаин под нижний брюшинный листок ее брыжейки по возможности ближе к корню. Конец иглы не должен углубляться в клет­чатку брыжейки, так как тут расположены крупные сосуды, которые у тучных людей не видны.

Когда рассечена желудочно-ободочная связка, новокаин вводится под брюшину задней стенки сальниковой сумки не­посредственно над поджелудочной железой.

Вполне понятно, что каждый хирург, выбирая метод обез­боливания, в каждом отдельном случае прежде всего основы­вается на своем опыте и на своих привычках. Однако всегда нужно помнить о том, что при операции, производимой по поводу профузного желудочного кровотечения, следует при­менять только местную анестезию. Иные методы обезболивания у обескровленного больного при производстве такой длитель­ной и тяжелой операции могут оказаться для него неперено­симыми. Напротив, при прободной язве одной местной анестезией пользоваться не следует. Задачей хирурга здесь является не только прекращение поступления желудочного содержимого в брюшную полость, но и удаление экссудата и пищевых масс из всех ее отделов. Это возможно только при полном обезбо­ливании всех имеющихся в брюшной полости образований, что одной местной анестезией достигнуто быть не может.

Поэтому, если при операции по поводу прободения язвы
хирург лишен возможности дать больному наркоз, приходится
прибегать к спинномозговой анестезии. Для этого лучше
применять 1% раствор совкаина, который вводится под второй
поясничный позвонок в количестве 0,7 мл. Новокаин обладает
значительно меньшей токсичностью, но действие его кратко­
временно (30 — 40 минут) и применять его можно лишь тогда,
когда предполагается сравнительно небольшая операция
(зашивание перфорационного отверстия). Главная опасность
спинномозговой анестезии — падение кровяного давления. По­
этому перед анестезией больному необходимо сделать инъекцию
1 мл 5% раствора эфедрина, тотчас за введением совкаина
опустить головной конец стола, наклоняя стол на 5 —10°,
и сразу начать внутривенное капельное введение физиологи­
ческого раствора.