Организация психиатрической помощи в любой стране не может осуществляться без решения вопросов правового положения психически больных

Законодательство нашей страны по вопросам психиатрии ставит задачу, с одной стороны, максимально защитить интересы психически больных, с другой — создать условия для выполнения врачом стоящих перед ним гуманных задач по оказанию психиатрической помощи и одновременно защиты общества от общественно опасных действий психически больных В связи с этим законодательные акты содержат положения, касающиеся как самого психически больного, так и врача, и психиатрической службы

Крупнейшие отечественные психиатры С С Корсаков и В А Гиляровский подчеркивали, что правильная организация психиатрической помощи включает решение не только клинических и организационных, но обязательно и правовых вопросов

Психиатрическую помощь населению оказывают в стационарных и амбулаторных условиях

Для стационарного лечения существуют психиатрические больницы и психиатрические отделения в многопрофильных больницах Эти отделения могут быть профилированы специально для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями (неврозы, психосоматические заболевания, неврозо-подобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства

В психиатрических больницах принят территориальный принцип распределения больных больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение (таким образом осуществляется преемственность в лечении между этими лечебными учреждениями)

Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения больных с пограничными состояниями, лиц пожилого возраста, детей и подростков

Последние годы в больших психиатрических больницах создаются специальные отделения психореанимации

Вполне достаточной обеспеченность психиатрическими койками по данным экспертов ВОЗ считается 1,0—1,5 койки на 1000 населения В нашей стране имеется 1,2 на 1000 населения, или 10% от общего числа коек (Жариков Н М , Киселев А С , 1990)

В детских и подростковых отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по программе массовой школы

С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции психически больных от общества в некоторых отделениях психиатрических больниц используется система «открытых дверей», но она приемлема для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно-психическими заболеваниями

В связи с увеличением продолжительности жизни населения возникает необходимость в развитии психиатрической помощи пожилым лицам В психиатрических больницах наряду со специальными отделениями для лечения пожилых лиц с психозами открываются отделения для людей этого возраста с пограничными расстройствами.

В психиатрических больницах стремятся создать условия и режим, приближающийся к таковым в соматических стационарах В связи с тем что в психиатрических отделениях больные проводят более длительный период, здесь должны быть специальные помещения для отдыха, трудовой терапии, музыкальных занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, чтобы облегчить наблюдение персонала за больными

36.2. Внебольничная помощь психически больным

В 1923 г. были учреждены психоневрологические диспансеры, работающие по территориальному принципу Внебольничная помощь развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере; развивается новый вид консультативной психиатрической помощи в этом учреждении без постановки больного на учет; совершенствуется психиатрическая помощь вне диспансера, в системе общемедицинской помощи — в психотерапевтических кабинетах поликлиник и медико-санитарных частей промышленных предприятий — для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.

Внебольничная помощь, кроме психоневрологического диспансера, осуществляется в дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лечение, участвуют в трудовых процессах, развлечениях и вечером возвращаются домой.

Существуют ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечебные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, игло-рефлексотерапия, лечебный массаж и др. Утром больные возвращаются на работу.

Глава 36. Организация психиатрической помощи 541

Для детей существуют санаторные (лесные) школы, в которых ослабленные дети с различными невротическими состояниями получают соответствующую терапию и обучаются в школе. Для восстановления психического здоровья большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой. В санаторных школах дети находятся в течение одной четверти

В системе социального обеспечения находятся психоневрологические интернаты, где получают лечение больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями.

Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспомогательных школах. В эти школы дети могут приходить из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется постоянное специальное наблюдение и систематическое лечение

Дети дошкольного возраста с органическими поражениями центральной нервной системы и с заиканием получают помощь в специализированных яслях-садах, где наряду с воспитателями работают врачи-психиатры, психологи и логопеды

В обязанности психоневрологического диспансера входи лечение больных, оказание им консультативной и социальной помощи.

При диспансере имеются лечебно-трудовые мастерские, в которых работают инвалиды по психическому заболеванию, пребывание в лечебно-трудовых мастерских дает возможность проводить систематическое лечение, обеспечивать питанием и зарабатывать больным небольшое количество денег

Последние годы получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами. Во многих городах работает «Телефон доверия», по которому в любое время суток может позвонить каждый человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обусловленном жизненными неудачами Психотерапевтическую помощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошедшие специальную подготовку.

Для оказания психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты в общесоматических поликлиниках В ряде крупных городов имеются специальные, так называемые кризисные отделения, работа в которых направлена на профилактику суицидального поведения.

В сельской местности имеется сеть психиатрических кабинетов в сельских больницах и районных поликлиниках и психиатрические отделения в центральных районных больницах (ЦРБ).

В 1976 г. в номенклатуру учреждений здравоохранения введен наркологический диспансер, являющийся основой наркологической службы.

Наркологическая служба — сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией Наркологическая служба имеет стационарные, полустационарные и внебольничные звенья

В 1988 г принят Указ Президиума Верховного Совета СССР об утверждении «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи», направленный на защиту прав психически больных

В 1993 г принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантии прав i раждан при ее оказании» По этому Закону квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижении науки и практики При оказании психиатрической помощи не должно унижаться достоинство больного

В Законе регламентируется проведение психиатрического освидетельствования, в нем указано, что психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого, а несовершеннолетнего до 15 лет по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя

Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому или его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, когда освидетельствование может быть проведено без согласия при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих и если обследуемый находится под диспансерным наблюдением

В Законе указано, что амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими расстройствами оказывается в зависимости от медицинских показании в виде консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром при самостоятельном обращении лица с психическими расстройствами, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего (до 15 лет) по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя

Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица с психическими расстройствами или его законного представителя (при признании его недееспособным) и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи

Глава 36 Организация психиатрической помощи 543

При необходимости стационарного лечения лица с психическими расстройствами дают согласие на лечение в письменном виде, кроме больных, находящихся на принудительном лечении по решению суда, и больных, которые стационированы в недобровольном порядке

В недобровольном порядке, те без согласия больного, стацио-нируются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих В ряде случаев применяются меры недобровольной госпитализации, наряду с опасностью больного для себя и окружающих, при беспомощном состоянии, в котором больной не способен удовлетворять основные жизненные потребности (например при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и при возможном существенном вреде его здоровью вследствие ухудшения его психическою состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи

Больной, поступивший в порядке недобровольной госпитализации, в течение 48 ч должен быть осмотрен комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации Если госпитализация признана обоснованной, то заключение комиссии передается в суд по месту нахождения больницы для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, которое требует санкции суда

Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается столько времени, сколько сохраняются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные тенденции) Если недобровольная госпитализация сохраняется, то для продления госпитализации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев

Гуманное отношение к психически больным является одной из наиболее характерных черт русской психиатрии Важным является освобождение психически больных от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно опасные действия (преступления)

В решении Синода от 1787 г указано что следует «безумных отсылать свидетельствовать к дохтурам» А в указе Сената от 23 04 1801 г «О непридании суду поверженных в уме людей и учинивших в сем состоянии самоубийство» еще более четко выражено отношение в России к психически больным, совершившим общественно опасные действия

В соответсвии с уголовно-процессуальным и гражданско-уго-ловно-процессуальным кодексом РФ судебно-психиатрическая экспертиза проводится по постановлению следователя, прокурора и суда Экспертиза может проводиться амбулаторно, стацио-

нарно, заочно (посмертно по материалам дела) и непосредственно в судебном заседании. Экспертиза должна решить вопрос о наличии у лица, совершившего общественно опасное действие, психического расстройства и вменяемости или невменяемости в момент совершения опасных действии.

В нашем законодательстве определение невменяемости построено на сочетании двух критериев: медицинского и юридического. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) временное расстройство психической деятельности; б) хроническую душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врожденной умственной недостаточности и др.). Наличие медицинского диагноза еще не решает вопрос о невменяемости. Важное значение имеет юридический критерий, который говорит о возможности лица, привлекаемого к ответственности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только совпадение юридических и медицинских критериев дает право признать лицо, совершившее общественно опасные действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает два признака: интеллектуальный (отдавать отчет в своих действиях) и волевой (руководить своими действиями).

По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной ответственности лица, которые во время совершения общественно опасного действия находились в состоянии невменяемости, т.е. не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного расстройства психической деятельности, слабоумия или иного психического состояния.

Лицу, совершившему общественно опасные действия и признанному невменяемым по решению суда, назначается принудительное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической больнице на общих основаниях, в специализированной психиатрической больнице и в специализированной больнице с интенсивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреждения для проведения принудительного лечения решается судом. Отменяется принудительное лечение судом.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе используются понятия правоспособность и дееспособность.

Под правоспособностью понимается право граждан в соответствии с законом иметь имущество в личной собственности, наследовать и завещать имущество, иметь авторские права и др.

Гражданская дееспособность — это способность гражданина приобретать и осуществлять свои права, создавать для себя граж-

Глава 36. Организация психиатрической помощи 545

данские обязанности и выполнять их. Гражданская дееспособность осуществляется по достижении 18 лет, т.е. совершеннолетия.

По гражданскому кодексу дееспособность предусматривает у граждан такое психическое состояние, при котором он понимает значение своих действий и может руководить ими, т.е. находиться в здравом уме и твердой памяти.

Понятие «дееспособность» включает медицинский и юридический критерии. Медицинский — это наличие психического расстройства. Юридический отражает глубину и характер психических расстройств, т.е. способность или неспособность лица понимать значение своих действий или руководить ими. Для признания человека недееспособным оба критерия должны иметь место. Решающее значение придается юридическому критерию, так как он отражает выраженность психических расстройств, которые приводят к неспособности понимать значение своих действий и руководить ими.

Военная психиатрическая экспертиза проводится на основании Расписания болезней (Приказ 315 от 22 сентября 1995 МО РФ) и предусматирвает различные требования к состоянию здоровья следующих категорий граждан:

I графа — при первоначальной постановке на военный учет призыва на военную службу;

II графа — военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

III графа — военнослужащие, проходящие военную службу по контракту;

IV графа — предназначенные для прохождения военной службы на подводных лодках, проходящие военную службу на подводных лодках.

В Расписании болезней предусмотрены следующие статьи для определения психического состояния военнослужащих:

14 — психотические и непсихотические расстройства вследствие органических заболеваний головного мозга. Эта статья предусматривает психозы и другие психические расстройства, возникающие вследствие травм, опухолей головного мозга, энцефалита, менингита, сифилиса мозга, сенильных и пресенильных психозов, сосудистых, дегенеративных и др. органических заболеваний или поражений головного мозга.

15 — эндогенные психозы. В эту статью относятся все формы шизофрении и маниакально-депрессивного психоза и циклотимии.

16 — симптоматические психозы и другие психические расстройства экзогенной этиологии. Предусматриваются психозы

и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний, нарушений обмена и др.

17 — реактивные психозы и невротические расстройства. В этой статье также предусматриваются острые реакции на стресс, нарушения адаптации вследствие воздействия психотравмирую-щих факторов.

18 — расстройства личности; предусматривает психопатии, патологические развития личности, все формы психического инфантилизма.

19 — хронический алкоголизм, наркомании, токсикомании. Эта статья предусматривает психические расстройства, возникающие при злоупотреблении алкоголем, наркотиками и другими токсическими веществами.

20 — умственная отсталость; предусматривает все формы умственной отсталости.

21 — эпилепсия. Статья предусматривает эпилепсию как хроническое заболевание мозга с генерализованными или парциальными припадками, психическими эквивалентами или специфическими изменениями личности. Симптоматическая эпилепсия к этой статье не относится, а рассматривается в соответствующих статьях.

В Расписании болезней указаны следующие категории годности к военной службе:

Б — годен к военной службе с незначительными ограничениями;

Так, негодными к военной службе признаются все лица, страдающие всеми формами шизофрении, эпилепсии, выраженными расстройствами личности.

36.7. Экспертиза трудоспособности в психиатрии

При проведении экспертизы трудоспособности перед врачом возникают два вопроса: во-первых, на основании клинических проявлений, остроты и тяжести болезни, а также значения поврежденной функции для производственной деятельности больного решить, идет речь о полной утрате трудоспособности или о ее снижении; во-вторых, носит ли утрата или снижение трудоспособности временный или стойкий характер.

Решение этих двух вопросов определяет правильность экспертной тактики по отношению к больному, выдача больничного

Глава 36. Организация психиатрической помощи 547

листа, стационарное лечение или обследование, направление на ВТЭК для оформления той или иной группы инвалидности с последующей трудовой рекомендацией.

Инвалиды по психическим заболеваниям составляют около 20% среди всех инвалидов, но по тяжести инвалидность по психическим заболеваниям стоит на первом месте, так как инвалиды I и II групп составляют более 70%. Инвалидность по психическим заболеваниям является самой «молодой», так как более 20% инвалидов — это лица моложе 30 лет. Среди инвалидов по психическим заболеваниям очень небольшое число больных впоследствии возвращается к полной трудоспособности.

При выявлении у больного стойкой утраты трудоспособности врач-эксперт должен определить ее степень, что соответствует 3 группам инвалидности.

I группа инвалидности определяется больным, которые не могут сами себя обслуживать, нуждаются в уходе, надзоре и наблюдении. Это больные с глубоким слабоумием вследствие атрофических прцессов головного мозга или других органических заболевании и при исходных состояниях шизофрении (апатическом слабоумии).

II группа инвалидности определяется больным с выраженными и стойкими психорганическими, бредовами, галлюцинаторными расстройствами, затяжными депрессиями, утратившими в силу болезни способность выполнять производственную деятельность.

III группа инвалидности назначается больным, которые в связи с болезненными состояниями не могут в полном объеме выполнять производственные обязанности, нуждаются в ограничении нагрузки и работе в менее сложных условиях.

Одной из актуальных проблем современной психиатрии являются состояния, требующие неотложной медицинской помощи. Они характеризуются особенностями психического и соматического здоровья и определяют социальный статус больного.

У психически больных из-за отсутствия критического отношения к своему заболеванию, негативного восприятия лечения и часто беспомощности состояния требуется неотложная медицинская помощь. В связи с этим неотложная помощь психически больным имеет свои особенности.

Особенности неотложной психиатрической помощи обусловлены двумя тенденциями: значительным увеличением числа выявляемых психически больных при диспансеризации и патомор-фозом психических заболеваний с увеличением вегетативных и соматических расстройств.

Выявленные тенденции потребовали, с одной стороны, переноса центра тяжести оказания неотложной помощи психически больным во вне больничные условия и с другой — более дифференцированного подхода в условиях стационара

Врач-психиатр при первом осмотре больного, помимо установления диагноза и оценки тяжести психопатологической симптоматики, должен определить степень его социальной опасности, т е выявить вероятность возникновения агрессивных и аутоагрес-сивных действий

При отнесении выявленных психопатологических симптомов к требующим неотложных мероприятий возникают определенные трудности Некоторые психиатры считают, что все психические нарушения требуют неотложных мероприятии, но чаще к ургентным (неотложным) относят те состояния, при которых, несмотря на проводимую терапию, имеется опасность летального исхода

К состояниям, требующим неотложных мероприятий, относят суицидальное поведение

Состояния, требующие безотлагательной медицинской помощи, условно делятся на две группы к первой относятся все психотические состояния, которые полностью охватывают личность больного и определяют его поведение, ко второй — так называемые критические состояния

В зависимости от клинико-психопатологических проявлений неотложная помощь психически больным оказывается в амбулаторных и стационарных условиях, а также в учреждениях промежуточного типа Значительно реже неотложные мероприятия психически больным проводят на дому Возможность оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях определяется клинической картиной заболевания При этом решающим фактором является не тяжесть и глубина психических расстройств, а отсутствие наклонности к социально опасным действиям (агрессии и аутоагрессии) и сохранение установки на лечение

Состояние больных, которым неотложная помощь оказывается в амбулаторных условиях, характеризуется следующими особенностями нестойкостью и фрагментарностью психических расстройств, быстрой редукцией острой психопатологической симптоматики, позитивной психотерапевтической ролью имеющихся микросоциальных условий, изъятие из которых может явиться фактором, ухудшающим течение болезни

В настоящее время значительный контингент больных, которым ранее неотложная помощь оказывалась в стационарных условиях, получает ее в отделениях лечебно-реабилитационного типа К ним относятся дневные стационары и ночные профилак-

Глава 36 Организация психиатрической помощи 549

тории, развернутые, как правило, на базе районных диспансеров В последние годы отмечается тенденция к созданию комплексов дневной—ночной стационар с этапом круглосуточного пребывания, который существенно расширяет возможности оказания неотложной помощи во внебольничных условиях Сохраняя все преимущества дневного стационара, такие комплексы являются по существу промежуточной организационной формой между дневным стационаром и психиатрической больницей Неотложную помощь в этих отделениях следует оказывать больным to следующими клиническими особенностями

1) с острыми и подострыми психотическими состояниями на относительно ранних этапах заболевания, когда особенности психопатологической картины и течения болезни позволяют предполагать быструю редукцию острой симптоматики Это главным образом аффективные, аффективно-бредовые и галлюцина-торно-бредовые расстройства,

2) больным, оказание неотложной помощи которым в амбулаторных условиях затруднено в связи с наличием ряда социальных или бытовых факторов, требующих временной изоляции их из психотравмирующей ситуации В то же время невыраженность психотических нарушении делает нецелесообразным помещение этих больных в психиатрический стационар Психические расстройства указанного контингента больных ограничиваются нарушениями субпсихотического регистра

Таким образом, оказание неотложной помощи в «полустационарах» приводит к сокращению продолжительности лечения, позволяет осуществлять его с наименьшим отрывом от привычной социальной среды и является экономически более выгодным

Среди состояний, требующих безотлагательной помощи, особое место занимают нарушения поведения, резко контрастирующие с предшествующим состоянием больного и привлекающие внимание окружающих Для них характерны внезапность и быстрый темп развития, в связи с чем эти больные «не доходят» до участкового психиатра

Этому контингенту больных неотложная помощь оказывается специализированными врачебными бригадами скорой психиатрической помощи В части случаев поведенческие нарушения обусловлены нестойкими психическими расстройствами (как непсихотического, так и психотического регистра) Они легко корригируются медикаментозной терапией и поддаются психотерапевтическому воздействию Эти больные не нуждаются в госпитализации

При наличии показаний к госпитализации больные направляются в психиатрическую больницу В этом случае на догоспиталь-

ном уровне при условии, что транспортировка больного не занимает много времени, проведение психотропной терапии нежелательно. Это обусловлено большой вероятностью возникновения побочных явлений и осложнений, в связи с трудностью полноценного обследования больного и угрозой развития осложнений при транспортировке.

Тем не менее в отдельных случаях возникает необходимость в медикаментозном лечении. В первую очередь речь идет о выраженном психомоторном возбуждении различной структуры. При таких состояниях наиболее безопасным и эффективным на догоспитальном этапе является парентеральное введение бензодиазе-пинов (седуксен, реланиум). На психомоторное возбуждение всех видов положительное влияние оказывает также парентеральное введение дроперидола, оксибутирата натрия, гексенала.

Построение лечебного плана при состояниях, требующих неотложной помощи, основывается на общепринятых принципах, в основу которых положен выбор наиболее эффективного препарата или комбинации препаратов. При этом следует учитывать ведущий синдром, его нозологическую принадлежность и особенности динамики заболевания. Проводимое лечение должно быть непрерывным и динамичным, учитывающим изменение статуса.

Неотложной психиатрической помощи требуют следующие синдромы: галлюцинаторно-бредовой, депрессивно-бредовой, депрессивный, маниакальное, кататоническое, гебефреническое и психопатическое возбуждение, онейроидная кататония.

В медицине под критическим состоянием (вторая группа больных, требующих неотложных медицинских мероприятий) вообще понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма оказываются исчерпанными, а сохранение жизни без современных реанимационных мероприятий невозможно.

Возникающие на фоне психотической симптоматики угрожающие жизни критические состояния условно подразделяются на следующие виды:

1) состояния, обусловленные отдельными или сочетанными сопутствующими соматоневрологическими заболеваниями (заболевания органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы);

2) состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом самого психического заболевания (тяжелые алкогольные делирии и острые алкогольные энцефалопатии, фебрильная шизофрения, учащение эпилептических припадков и эпилептический статус);

3) состояния, являющиеся следствием индивидуальной реакции организма на общепринятое медикаментозное лечение пси-

Глава 36. Организация психиатрической помощи 551

хического заболевания; тяжелые нейролептические осложнения, включая нейролептические энцефалопатии; осложнения, возникающие после одномоментной отмены психотропных средств, затянувшиеся инсулиновые и атропиновые комы и рекомы;

4) тяжелые интоксикационные психозы, занимающие особое место среди критических состоянии.

Наиболее часто критические состояния возникают при шизофрении и алкоголизме (свыше 90% случаев посгуплении больных в отделения психиатрической реанимации)

Среди состоянии, относимых к разряду критических при шизофрении и алкоголизме, наиболее часто встречаются фсбриль-ная шизофрения и острые алкогольные энцефалопаши.

Выделение состояний, требующих неотложных мероприятии, в особую группу критических состоянии обусловлено тем, что при них, помимо патологии психической деятельности, выявляются также и выраженные изменения в одной из систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной. Таким образом, при критических состояниях у психически больных можно говорить о полиорганнои патологии.

Из изложенного выше становится очевидным, что при критических состояниях, возникающих у психически больных, необходима помощь не только врача-психиатра, но и других специалистов и в первую очередь реаниматолога, т.е. неотложная помощь при критических состояниях имеет качественно иной характер Оказать этому контингенту больных необходимую медицинскую помощь в полном объеме в условиях обычного отделения психиатрической больницы не представляется возможным.

Опыт деятельности такого специализированного подразделения показал, что для обеспечения оптимального лечения больных необходимо проведение следующих организационных мероприятий.

— круглосуточное наблюдение за больными, помимо врача-психиатра, врачом-реаниматологом, привлечение к работе консультантов других специальностей — невропатолога, окулиста, терапевта, хирурга;

— создание круглосуточной клинико-биохимическои экспресс-лаборатории для осуществления комплекса необходимых исследований — дополнительных тестов диагностики, индивидуального прогнозирования тяжести и характера течения критического состояния, оценки эффективности лечения и определения показаний для его коррекции

Результаты динамического клинического наблюдения и параклинических исследований этих больных дают основание заключить, что их лечение носит определенный специфический харак-

тер. Наряду с общеизвестными методами лечения критических состоянии в комплекс современных лечебных мероприятий включаются такие детоксикационные методы, как гемосорбция, лазеротерапия и гипербарическая оксигенация.

Широкое внедрение реаниматологических методов лечения при критических состояниях, а также использование современной диагностической аппаратуры существенно изменили представления об этих состояниях. При этом прослеживается определенный патоморфоз критических состояний.

При развитии психотических приступов замедлился темп нарастания психопатологических расстройств, относимых к критическому регистру; уменьшилась длительность самого критического этапа заболевания; реже стали возникать прекоматозные и коматозные состояния, относимые к терминальному регистру, появилась возможность проследить за обратным развитием психоза в тех случаях, которые ранее оканчивались летальным исходом; изменилась прогностическая значимость некоторых проявлений болезни (симптомов и синдромов).

Применение современных детоксикационных методов лечения, в особенности экстракорпоральной гемосорбции, лазеротерапии и гипербарической оксигенации, значительно уменьшило удельный вес гипоксического фактора в возникновении критических состояний, в связи с чем по выходе больных из данных состояний стали менее выраженными интеллектуально-мнестичес-кие и астенические расстройства. Введение в комплекс лечебных мероприятий гипербарической оксигенации сделало возможным применение экстракорпоральной гемосорбции у больных с тяжелыми алкогольными делириями и острыми алкогольными энце-фалопатиями, даже при наличии значительных нарушений в свертывающей и противосвертывающей системе крови. Кроме того, применение гипербарической оксигенации значительно уменьшает вероятность развития психоорганического синдрома при электросудорожной терапии, проводимой по жизненным показаниям.

Вместе с тем необходимо отметить, что при лечении критических состояний выявились и трудности. При критических состояниях в связи с полиорганной патологией изменяется индивидуальная реактивность организма по отношению к проводимому лечению, что может сопровождаться нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера и приводить к прорыву нейрос-пецифических белков в кровь и их контакту с иммунокомпетент-ными клетками. Следствием такого контакта является образование аутоантител к нейроспецифическим белкам, которые в свою очередь способны проникать через поврежденный гематоэнцефалический барьер в мозг, вызывая его аутоиммунное поражение, что может обнаруживаться в клинических проявлениях критических состояний (аллергические и деструктивные реакции).

Исследования процессов прорыва нейроспецифических белков в кровь и патологической роли аутоантител к ним открыли возможности в разработке новых методов лечения этих состоянии путем экстракорпорального извлечения антител из крови.

В последние годы исследователи (Морозов ГВ, Чехонин В.П.) все большее внимание уделяют способам высокоселективного, контролируемого извлечения тех или иных биологических молекул, принимающих участие в патогенезе заболевания. Одним из наиболее специфических методов удаления из кровотока подобных соединений является иммуноадсорбция.

Эффективная неотложная медицинская помощь при критических состояниях может быть оказана только в специальных отделениях реанимации.

Дальнейшее развитие службы, проводящей неотложную терапию, распространяется в настоящее время на догоспитальный период. С этой целью создана специализированная выездная психиатрическая реаниматологическая бригада.

ЛИТЕРАТУРА

Абрамович Г.Б., Харитонов Р.А. Эпилептические психозы у детей и подростков. —Л.: Медицина. — 1979. — 142 с.

Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. — М.: Медицина, 1988.-528 с.

Алкоголизм: Руководство для врачей / Под ред. Г.В. Морозова и др. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация (пограничные нервно-психические расстройства). - М.: Наука, 1976. - 272 с.

Арбатская Ю.Д. Врачебно-трудовая экспертиза в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. — М.: Медицина, 1975. — 42 с.

Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология: Учебная лит-ра для студентов мед. ин-тов. — М.: Медицина, 1987. — 336 с.

Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. — 2-е изд. — М.: Медицина 1984. - 288 с.

Вальдман А.В., Александровский Ю. А. Психофармакотерапия невротических состояний. — М.: Медицина, 1987. — 288 с.

Вартанян М.Е. Современные проблемы психического здоровья: состояние и перспективы // Журн. невропатол. и психиатр. — 1989.-№ 10-С. 3-13.

Военная психиатрия / Под ред. Ф.И. Иванова. — Л.: Медицина, 1974.-424 с.

Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков (особенности клиники и течения). — М.: Медицина, 1971. — 128 с.

Ганнушкин П.Б. Избранные труды / Под ред. О. В. Кербикова. — М.: Медицина, 1964. — 252 с.

Гарбузов В.И., Захаров В. И., Исаев Д.Н. Неврозы у детей и их лечение. — Л.: Медицина, 1977. — 272 с.

Гиляровский В.А. Психиатрия. — 4-е изд. — М.: Медгиз, 1954. — 520 с.

Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. — М.: Изд-во АМН СССР, 1949.- 198 с.

Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. — М.: Медицина, 1980. — 272 с.

Добржанская А. К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях. — М.: Медицина, 1973. — 191с.

Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. - М.: Медицина, 1977. —168 с.

Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. Учебник. - М.: Медицина, 1989. - 496 с.

Имелинский К. Сексология и сексопатология: Пер. с польск. — М.: Медицина, 1986. - 424 с.

Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. —Л.: Медицина, 1982.-223 с.

Исаев Д. Н., Каган Е.В. Психогигиена пола у детей: Руководство для врачей. —Л.: Медицина, 1986. — 336 с.

Каннабих Ю.В. История психиатрии. — М.: Госмедизд-во, 1928.-411 с.

Карвасарскии Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. — 2-е изд. - М.: Медицина, 1990. — 573 с.

Карвасарскии Б.Д. Психотерапия. — М.: Медицина, 1985. — 304с.

Кербиков О.В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971. — 311 с

Кербиков О.В., Корки на М. В., Наджаров Р. А., Снежневский А. В. Психиатрия. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1968. — 448 с.

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1979. - 607 с.

Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. — М.: Медицина, 1985. — 286 с.

Колупаев Г. П., Пятницкая И.Н., У раков И. Г., Найденова Н.Г. Методическое руководство для врачей по наркоманиям (клиника, диагностика, течение, профилактика). — М.: Воениздат, 1991. — 156 с.

Колупаев Г.П., Лукомский М.И. Методическое руководство по лечению больных алкоголизмом. — М.: Воениздат, 1991. — 104 с.

Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. — М.: Медицина, 1984. — 221 с.

Коркина MB., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. - М.: Медицина, 1986. — 176 с.

Краснушкин Е К. Избранные труды — М.: Медгиз, 1960. — 608 с.

Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. — М.: Медицина, 1970. — 222 с.

Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. — 334 с.

Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. — Киев: Вища школа, 1981.-390 с.

Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1985. — 416 с.

Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1985. — 255 с.

Личко А.Е. Шизофрения у подростков.—Л.: Медицина, 1989. — 215 с.

Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология: Руководство для врачей. —Л.: Медицина, 1991. — 302 с.

Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз. — М.: Медицина, 1968. - 159 с.

Лурье Г.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. — 4-е изд. — М.: Медицина, 1977. — 112 с.

Матвеев В.Ф. Учебное пособие по психиатрии. — М.: Медицина, 1975.-351 с.

Морозов В.М. О современных направлениях в зарубежной психиатрии и их идейных истоках. — М.: Медгиз, 1960. — 267 с.

Морозов Г.В., Боголепов Н.Н. Морфинизм. — М.: Медицина, 1984.- 173 с.

Невзорова ТА. Лекции по психиатрии. — М.: Медицина, 1976. — 382 с.

Нуллер Ю.Л., Михайленко И.Н. Аффективные психозы — Л.: Медицина 1988.-264 с.

Общая сексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г.С. Васильченко. — М.: Медицина, 1977. — 488 с.

Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. — Л.: Медицина, 1971. — 368 с.

Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. — Харьков, 1941.-270 с.

Портнов А.А., Федотов Д.Д. Психиатрия. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1965. — 276 с.

Проблемы постнатального соматопсихического развития / Под ред. Г. К. Ушакова и др. - М.: Медицина, 1974. - 316 с.

Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975.-334 с.

Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Психические нарушения при раке. — М.: Медицина, 1961. — 387 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. — М.: Медицина, 1983. -Т. 1-2.

Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова. — М.: Медицина 1988. -Т. 1-2.

Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. — 2-е изд. — Ташкент: Медицина, 1979. — 637 с.

Саарма Ю.М., Мехилане Л.С. Психиатрическая синдромология. - Тарту, 1980.-80с.

Семке В.Я. Истерические состояния. — М.: Медицина, 1988. — 224 с.

Смулевин А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. — М.: Медицина, 1987. — 240 с.

Снежневский А.В. Общая психопатология: Курс лекций. — Валдай, 1970.- 100 с.

Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1973. — 384 с.

Судебная психиатрия. Руководство для врачей / Под ред. Г.В. Морозова. — М.: Медицина, 1988. — 400 с.

Сухарева Т.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — М.: Медгиз, 1955—1965. — Т. 1—3.

Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения. — М.. Медицин?. 1982.- 128 с.

Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.

Ушаков Г.К. Детская психиатрия. — М.: Медицина, 1973. — 392 с.

Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.

Фрейд 3. Избранное. — М.: Внешторгиздат, 1989. — 448 с.

Фрейд 3. Психология бессознательного. - М.: Просвещение, 1990.-448 с.

Хохлов Л.К., Ильина В.Н., Сырейщиков В.В. Профессиональное воспитание через предмет в курсе психиатрии и медицинской психологии: Учебное пособие. — Ярославль, 1986. — 74 с.

Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. — М.: Медицина, 1972. — 280 с.

Частная сексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г. С Васильченко. — М.: Медицина, 1983. —Т. 1—2.

Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. — М.. Медицина, 1977.-216 с.

Энтин Г.М. Лечение алкоголизма и организация наркологической помощи. — М.: Медицина, 1979. — 288 с.

Якубик А. Истерия. Методология. Теория. Психопатология: Пер. с польск. — М.: Медицина, 1982. — 342 с.

ЛИТЕРАТУРА

ОГЛАВЛЕНИЕ