содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37 

Глава 35.

ЗАДЕРЖКИ ТЕМПА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЗАМЕДЛЕНИЕ И ИСКАЖЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ)

Эти расстройства занимают промежуточное место между больными олигофренией и лицами с нормальным интеллектом Их предлагают обозначать как временные задержки темпа психи­ческого развития (ГЕ Сухарева) Кроме того, существуют врож­денные легкие формы интеллектуальной недостаточности (детей с этими формами выделяют в группу малоодаренных, так называ­емых конституционально глупых), некоторые формы психичес­кого инфантилизма и непрогредиентные варианты детского ау­тизма Наряду с этим имеется большая группа л иц с легкой интел­лектуальной недостаточностью, которая возникает под влиянием экзогенных факторов (вторичные задержки психического разви­тия) В формировании этой патологии существенную роль играют различные психогенные факторы и дефекты анализаторов орга­нов чувств, не дающие ребенку соответствующей информации, необходимой для полноценного развития мозга

По Международной классификации болезней эти состояния определяются как «пограничная умственная отсталость» (IQ1 в пределах 70—80)

Задержки психического развития могут быть обусловлены эмоциональной депривациеи (госпитализм, «приютские де­ти», сироты), педагогической запущенностью и социальной депривациеи (дети из малокультурных семей, дети, воспитан­ные в логове зверя) и сенсорной депривациеи (слепые, глухие, слепоглухие)

Эмоциональная депривация. Это состояние развивается вслед­ствие такой жизненной ситуации, при которой субъекту не предо­ставлены условия для удовлетворения его основных (витальных) психических потребностей в полной мере и длительное время

Примером эмоциональной депривации является фрустрация, при которой наблюдается блокада уже активизированной ранее удовлетворенной потребности Примером фрустрации может быть лишение ребенка любимой игрушки, ни предложение вза­мен другой Депривация — лишение игрушек вообще

Степень умственной недостаточности оценивается с помощью IQ (коэф фициент интеллектуальности) который определяется психологическими ме тодами (шкала Векслера для детей WISC) Его величина равная 100 свидетель ствует о среднестатистической норме К дебильности относят случаи с величи ной IQ от 50 до 70

Глава 35 Задержки темпа психического развития                                                                                                                                                                                                             533

35.1. Клинические проявления

Обычно выделяют 4 группы задержек темпа психического развития или пограничной интеллектуальной недостаточности 1) дизонтогенетические формы, обусловленные задержанным или искаженным психическим развитием (варианты психичес­кого инфантилизма), 2) формы, обусловленные органическим повреждением мозга на ранних этапах онтогенеза, 3) интеллекту­альная недостаточность, зависящая от дефицита информации в раннем возрасте, 4) интеллектуальная недостаточность, связан­ная с дефектами анализаторов органов чувств

Клинические проявления задержек развития разнообразны кроме интеллектуальной недостаточности и незрелое!и психики, обычно наблюдаются нарушения поведения и невротические симптомы

35.1.1. Инфантилизм

Инфантилизм (от лат infantilis — детский, младенческий) — патологическое состояние, характеризующееся задержкой фи­зического и психического развития, с сохранением у взрослых людей черт характера, присущих детскому и подростковому возрасту

Психический инфантилизм, или психическая незрелость, ха­рактеризуется наличием присущих детям особенностей суждений и поведения, повышенной внушаемостью, эмоциональной неус­тойчивостью, зависимостью от родителей и тд

Термин «инфантилизм» предложил французский ученый Е Ш Ласег в 1864 г для определения задержки развития ребенка на более ранней ступени вследствие интоксикации и инфекций, для остающихся «детьми на всю жизнь» Позднее П Лорен выде­лил три признака этого расстройства тщедушность, грациль-ность и миниатюрность тела, с чертами детской наивности и беспомощности

Г К Ушаков дал следующую характеристику психофизическо­го инфантилизма детскость, ограниченность, узость интересов, недостаточная самостоятельность в действиях и поступках Впе­чатлительность преобладает над рассудочностью, суждения не­зрелы, логика эмоциональная мышление конкретное, образное, недостаточная глубина аффективных переживаний, эмоциональ­ная неустойчивость, легкая ранимость, хрупкость психики, неце­ленаправленность деятельности, отсутствие творчества, времена­ми беспомощность Наряду с этим отмечается незрелость психо­моторики и вегетативных реакций Мимика неуверенная, выра­жение лица приветливо-доверчивое, по-детски миловидное, дви-

534                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Часть III. Частная психиатрия

жения быстрые, многочисленные, порывистые (инфантильная двигательная расторможенность) Вместе с тем наблюдается не­уклюжесть, медлительность, быстрая утомляемость при целена­правленной деятельности У таких лиц отмечаются нарушения сна и аппетита, вазомоторная лабильность, повышенная потли­вость и зябкость Среди личностных особенностей часто отмеча­ются черты незрелости, робости, нерешительности, неувереннос­ти и тревожности

Перечисленные особенности характерны для гармоничного или психофизического инфантилизма, который начинает выявляться с младших классов школы У таких детей долго сохраняются игро­вые интересы, они предпочитают компании более младших школьников, отличаются детской бесцеремонностью, капризнос­тью, наивностью при достаточном запасе знаний Для гармонич­ного инфантилизма характерно относительно равномерная за­держка как психического, так и физического развития Наряду с таким инфантилизмом выделяют ряд форм частичного инфанти­лизма, примером которого является психический инфантилизм с выраженной дисгармоничностью развития отдельных сторон личности, поэтому наиболее адекватным названием является «дисгармоничный инфантилизм»

Дисгармоничный инфантилизм характеризуется неравномер­ностью психического и физического формирования

Физическое развитие соответствует возрасту или наблюдается акселерация, наряду с этим в психическом развитии наблюдается несоответствие Познавательные процессы обычно развиваются соответственно возрасту, те своевременно формируется абст­рактное мышление, однако эмоциональные и волевые функции задерживаются в своем развитии

Выделяют так называемый органический инфантилизм, обус­ловленный ранним органическим поражением центральной нервной системы Для этого варианта инфантилизма характерны физические стигмы нарушенного развития В отличие от дисгар­моничного инфантилизма наблюдается недоразвитие и познава­тельной деятельности с преобладанием конкретности мышления, истощаемости, взрывчатости

Психический инфантилизм на фоне нормального или уско­ренного физического развития обычно обнаруживается в среднем и старшем подростковом возрасте У подростков задерживается формирование чувства долга, ответственности, умения гибко оценивать ситуацию, учитывать не только свои желания, но и тре­бования окружающих, усваивать морально-этические нормы по­ведения и принципы Для таких подростков характерно детское выражение лица

Глава 35 Задержки темпа психического развития                                                                                                                                                                                                             535

В пубертатном возрасте обычно выделяют два варианта пси­хического инфантилизма 1) инфантилизм наблюдается с детства и в пубертатном возрасте обнаруживаются проявления возраст­ной динамики 2) инфантилизм выявляется в пубертатном возра­сте и обусловлен неравномерностью психобиологического созре­вания, для которого характерно длительное сохранение подрост­ковой психики Для этих больных характерно стремление к юно­шескому самоутверждению, задержка в формировании чувства долга, ответственности, критической самооценки, сочетающиеся с оппозиционностью и критицизмом, снижением способности к социально адекватной деятельности Для лиц с л им вариантом психического инфантилизма харак!ерны нарушения поведения и адаптации, более четкие, чем при первом варианте

Принято считать, что психофизический и дисгармоничный инфантилизм является эндогенным, но не исключена генетичес­кая обусловленность С возрастом проявления инфашилизма становятся менее заметными, но полностью не исчезают

Психический инфантилизм у взрослых характеризуется следующими особенностями личности наивностью и прямо­душной восторженностью, эгоизмом и эгоцентризмом, эмоци­ональной лабильностью и ярким фантазированием, формально обязательным исполнением долга и подчиняемостью, безза­ботностью и равнодушием, неустойчивостью интересов и от-влекаемостью, обидчивостью и впечатлительностью, робостью и застенчивостью

Эти систематизированные признаки инфантилизма имеют большое значение при оценке пограничных расстроиив, патоха-рактерологических реакции, психопатических форм поведения

35.1.2. Задержки развития в связи с ранним органическим поражением головного мозга

Для этой формы задержек развития характерно неравномер­ное недоразвитие интеллекта, причем больше страдают внимание и память Интеллектуальная недостаточность сочетается с психо-патоподобными расстройствами в виде двигательной растормо-женности, эмоциональной лабильности, характерна астеничес­кая симптоматика с быстрой истощаемостью и пресыщаемостью Эти особенности способствуют замедлению психического разви­тия и школьной дезадаптации

35.1.3. Психогенно обусловленные задержки развития

Наиболее отчетливым проявлением психогенной задержки развития является госпитализм, под которым понимают психи­ческие расстройства, возникающие у детей при эмоциональ­ной депривации (длительное пребывание ребенка в больнице

536                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Часть HI. Частная психиатрия

для хроников, разлука с родителями, нахождение в доме ребен­ка, в закрытом интернате, в яслях с недельным круглосуточ­ным содержанием). В этих случаях для задержки развития име­ет значение не только эмоциональная депривация, но и дефи­цит информации.

Задержки развития в связи с педагогической запущенное 1ью наблюдаются при безнадзорности, отсутствии условий для обу­чения ребенка, при жизни в условиях эмоциональной изоляции и информационного голода. При создании благоприятных усло­вий для обучения и воспитания возможна обратимость расст­ройств.

35.1.4. Задержки развития при сенсорной депривации

Задержки развития при сенсорной депривации (глухота и сле­пота) имеют некоторые особенности и различия. Так, при глухоте наряду с интеллектуальной недостаточностью наблюдается эмо­ционально-волевая незрелость, несамостоятельность, наивность, внушаемость, подражательность наряду с тормозимостью и необ­щительностью, склонностью к реакциям протеста. Эти особенно­сти отчетливо проявляются с начала обучения в школе.

У слепых чаще страдает двигательная активность, имеют место заторможенность и замедленность движений, двигательные сте­реотипии. В мышлении выявляются вязкость, обстоятельность, склонность к детализации, инертность психических процессов и истощаемость.

Выделяют характерный для слепых депривационный синд­ром, включающий: I) массивную невротическую симптоматику на ранних этапах онтогенеза; 2) двигательные стереотипии; 3) фе­номен патологического фантазирования; 4) стойкие идеи отно­шения; 5) ипохондрические сверхценные идеи; 6) разнообразные и рано возникающие патохарактерологические реакции; 7) стремление к одиночеству (Матвеев В.Ф.).

Депривационный синдром у глухих представлен следующими признаками: I) ретардация психического развития в результате непонимания речи окружающих людей; 2) массивная невротиче­ская симптоматика в препубертатном и пубертатном возрастных периодах; 3) паранойяльные идеи отношения; 4) повышенная ипохондричность; 5) стремление к одиночеству; 6) патохаракте­рологические реакции, которые возникают в препубертатном и пубертатном возрастных периодах.

35.1.5. Детский аутизм

Детский аутизм (синдром Канера) диагносцируется с 2—3-лет­него возраста, однако его признаки обнаруживаются в более ран­ние сроки. Мальчики болеют в 3—4 раза чаще девочек.

Глава 35. Задержки темпа психического развития                                                                                                                                                                                                               537

Основными проявлениями детского аутизма является отсутст­вие эмоционального контакта с близкими, замкнутость, стремле­ние к одиночеству, отсутствие творчества в игровой деятельности, склонность к стереотипии — например, стремление крутить в ру­ках какие-либо предметы: коробочки, листы бумаги или др., не­достаточное использование речи как средства общения, тенден­ция устанавливать жесткий и раз и навсегда заведенный порядок во многих проявлениях повседневной жизни.

Механическая память у этих больных чаще хорошая, мимика и жестикуляции обычно недостаточны. В ряде случаев выявляет­ся склонность к самоповреждениям (кусание запястий, вырыва­ние волос). Это чаще наблюдается при умственной недос га точно­сти, которая по мнению ряда авторов, отмечается у 3/4 дегеи с синдромом Канера.

Синдром Аспегера по клиническим проявлениям близок к синдрому Канера, но не сопровождается нарушениями ишеллек-та и рассматривается как наследственное заболевание

35.1.6. Рубрификация состояний по МКБ-10

В МКБ-Ю не выделены различные виды инфаншлизма и комплексное понятие задержек психическою развития в связи с различными факторами. В раздел F80—F89 «Расстройства психо­логического (психического) развития» выделены отдельные симптомы, характеризующие нарушения формирования речи, счета, письма, чтения, моторики и варианты аутизма.

35.2. Этиология и патогенез

Этиология задержек психического развития разнообразна. Имеют значение инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, интоксикации, генетические факторы и неблагоприят­ные воздействия социальной среды.

Считают, что причиной задержек психического развития яв­ляются нарушение созревания и в связи с этим возникающая функциональная недостаточность наиболее сложных систем моз­га, которые обеспечивают сознательную, активную деятельность человека (Певзнер М.С.).

35.3. Дифференциальный диагноз

Развитие психических функций ребенка происходит в опреде­ленные возрастные периоды, и если он не получает в это время соответствующей информации и отсутствуют условия для ее вос­приятия, то развитие его может настолько затормозиться, что воз­никает подозрение в психическом недоразвитии.

Для уточнения диагноза имеют значение сведения об особен­ностях воспитания. Если воспитание было правильным, проходи-

538                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Часть III. Частная психиатрия

ло в хороших бытовых условиях, то это свидетельствует против временной задержки психического развития

Воспитание в неполной, социально неблагополучной семье, в детских учреждениях с недостаточно правильной воспитательной работой часто приводит к эмоциональной и сенсорной депривации Такая обстановка нарушает последовательность этапов развития ре­бенка, приводит к недостатку знаний, бедности познавательных ин­тересов Однако в отличие от детей с психическим недоразвитием при задержках развития у детей сохраняется способность к услож­нению процессов мышления, обобщениям, они в интересующих их ситуациях инициативны, используют помощь в решении задании, достаточно хорошо ориентируются в житейских ситуациях

Если дети с задержками психического развития оказываются в благоприятных условиях, то их отставание может постепенно выров­няться, что является подтверждением правильной оценки состояния

35.4. Лечение, профилактика и прогноз

При этих формах патологии особую роль играют лечебно-кор-рекционные и реабилитационные мероприятия Требуются спе­циальные формы обучения и воспитания с учетом имеющегося у ребенка дефекта Показано проведение общеукрепляющих меро­приятий и назначение лекарственных препаратов — как ноотро-пов, так и корректоров поведения при психопатоподобных нару­шениях поведения

При задержках психического развития прогноз более благо­приятен, чем при олигофрении Раннее выявление задержки пси­хического развития и проведение лечебно-педагогических кор-рекционных мероприятий обычно приводят к ускорению разви­тия психических способностей у этих людей

35.5. Экспертиза

Решение экспертных вопросов зависит от выраженности пси­хического инфантилизма, зрелости суждений и способности оце­нивать происходящие события

Показателями глубины психической незрелости (критерии невменяемости) являются задержка созревания всех сфер психи­ки, выраженная внушаемость и подражательность, слабость ин­теллектуального и волевого контроля, инфантильность мотива­ции, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, наруше­ние способности к прогнозированию, критике, неуправляемость поведения (Гурьева В А )

содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37