содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8   ..

Глава 9.

Проведение ИВЛ респираторами с расширенными функциями

            Самой заметной внешней характеристикой респираторов с расширенными функциями является наличие дисплея. Благодаря дисплею можно изучать графики кривых объема, потока и давления в дыхательных путях. Визуальное представление информации позволяет быстрее и легче обнаружить несинхронность работы аппарата ИВЛ и дыхания больного, диагностировать ауто-РЕЕР, подобрать лучшую форму дыхательного потока.

            Для соответствия параметров механического вдоха потребностям больного у респираторов данной группы значительно улучшен процесс триггирования. Более качественное триггирование достигается за счет улучшения технических характеристик триггера и (или) наличия датчиков потока в двух местах дыхательного контура: на вдохе и выдохе.

            Существенное значение для повышения качества ИВЛ приобретает такое изящное техническое решение, как применение активного клапана выдоха. Активный клапан имеется в ряде моделей этого класса, а также в респираторах высшей категории. Использование более простого пассивного клапана выдоха подразумевает открытие его струей выдыхаемого больным воздуха, что делает его достаточно инертным. Активный экспираторный клапан позволяет исключить малейшую задержку выдоха, поскольку его открытие регулируется микропроцессором и происходит незамедлительно после окончания вдоха. Независимая друг от друга работа клапанов вдоха и выдоха дает возможность респиратору подстроиться под дыхательный паттерн больного (рис. 9.1). Описанная способность максимально реализована в респираторах следующей, высшей категории в виде так называемого виртуального Pressure Support. В респираторах с расширенными функциями появляется возможность автоматического измерения сопротивления дыхательных путей и динамической податливости, а также определения показателя Р₀₁. Проведение этих измерений оптимизирует режимы ИВЛ с учетом механических свойств легких больного.

Рис. 9.1. Сравнение пассивного и активного клапана выдоха. В базовых моделях с пассивным клапаном выдоха (слева) попытки больного дышать во время незакончившегося механического вдоха не сопровождаются соответствующими изменениями дыхательного потока, поэтому приводят к повышению давления в дыхательных путях. В более совершенных моделях активный клапан выдоха (справа) позволяет каждую попытку больного сопроводить изменениями дыхательного потока.

9.1. Режим Volume Control в респираторах с расширенными функциями

            При реализации указанного режима становится возможным обеспечить более безопасную вентиляцию. Для этого врач устанавливает два ограничения верхнего давления в дыхательных путях. Одно из них - уже знакомая тревога Р_mах с обычными значениями 30 см вод. ст. Второе ограничение - P_insp обычно устанавливается ниже Р_mах на 10 - 15 см вод. ст. Остальные параметры режима - дыхательный объем, частота дыхания, форма и скорость пикового потока, длительность паузы вдоха, чувствительность триггера - ничем не отличаются от установок в базовых моделях. Время вдоха зависит от заданной величины дыхательного объема и податливости легких.

            Величина P_insp ограничивает давление в дыхательных путях во время стандартной подачи механического вдоха, а величина Р_mах является дополнительной страховкой от резких колебаний давления, например при кашле больного. Если податливость легких такова, что при подаче объемного вдоха пиковое давление не достигает установленной величины P_insp, то вдох ничем не отличается от обычного Volume Control. При ухудшении податливости подаваемый машинный вдох создает большее давление в дыхательных путях, величина которого ограничивается установкой P_insp. При этом некоторые респираторы способны самостоятельно удлинять время вдоха, что обеспечивает заданный врачом дыхательный объем. Указанная особенность режима позволила некоторым производителям называть его также Pressure Limited Ventilation, что вносит очевидную терминологическую путаницу.

9.2. Режим Pressure Control в респираторах с расширенными функциями

            Для улучшения совпадения дыхательного паттерна больного и работы респиратора при проведении вентиляции в режиме Pressure Control рассматриваемыми моделями предусмотрена возможность изменения скорости и профиля инспираторного потока. Для этого врач меняет наклон кривой давления. Нулевым положением считается наклон, соответствующий перпендикулярному положению восходящего колена кривой по отношению к изолинии - угол 90° (рис. 9.2). Изменение наклона в положительную сторону уменьшает угол вплоть до 45°. Такая величина обычно используется при низкой податливости легких для того, чтобы улучшить распределение в них поступающей дыхательной смеси.

Рис. 9.2. Возможность изменения наклона кривой давления в режимах вентиляции "по давлению".

            Для пациентов с ХОБЛ положение наклона можно изменить в отрицательную сторону. Очевидно, что отрицательная величина является виртуальной. Сделать угол наклона кривой по отношению к изолинии больше чем 90° буквально означает, что время достижения заданного давления в дыхательных путях должно наступить раньше, чем был начат вдох. Поскольку время даже в самых современных респираторах двигаться в обратную сторону не может, то отрицательная величина наклона кривой давления означает, что респиратор просто значительно увеличивает скорость подачи дыхательного потока. Для больных с ХОБЛ такая ситуация является благоприятной, так как позволяет удлинить время, остающееся для выдоха.

            Для подбора оптимального наклона кривой давления полезно использовать показатель Р_0,1. Указанная величина отражает давление в контуре респиратора, регистрируемое при создании в начале вдоха окклюзии длительностью 100 мс (0,1 с). Такая длительность окклюзии выбрана по двум причинам. Во-первых, за это время нет существенных изменений инспираторного потока. Во-вторых, больной "не замечает" окклюзию такой длительности (обычное время реакции пациента на препятствие вдоху- 150 мс). Чем больше респираторные усилия больного, тем ниже Р_0,1 (иными словами, больше модуль этой отрицательной величины). Оптимальная величина - не меньше минус 3,5 см вод. ст.

9.3. Режимы Pressure Support, CPAP, BIPAP и APRV, двойные режимы и серворежимы в респираторах с расширенными функциями

            Реализация режимов Pressure Support и CPAP в респираторах с расширенными функциями и в базовых моделях существенно не отличается. Наличие активного клапана выдоха, открытие и закрытие которого регулируются независимо от клапана вдоха, позволяет проводить ИВЛ с двумя уровнями давления в дыхательных путях и в двойных режимах. Развитие микропроцессорной техники и создание чувствительных датчиков потока и давления позволяют реализовы-вать режимы с обратной связью - серворежимы. Детали проведения вентиляции в указанных режимах были рассмотрены в главе 4.

9.4. Отлучение от респиратора

            При использовании моделей с расширенными функциями для отлучения от респиратора можно применять обычные подходы: как Т-образный коннектор, так последовательное снижение машинной поддержки дыхания в алгоритме SIMV, постепенно уменьшая число обязательных вдохов и величину давления во вдохах по требованию. В ряде случаев удобным для целей отлучения является применение серворежимов.

9.5. Использование графического анализа

            Графический анализ необходим не только для понимания деталей реализации различных режимов, но и для решения клинических задач. Среди ситуаций, при которых анализ кривых давления, потока и объема позволяет принять правильное решение, наиболее часты следующие:

• оценка эффективности триггирования;

• подбор оптимального отношения вдоха к выдоху;

• подбор адекватной потребностям больного скорости доставки вдоха;

• диагностика нарушений экспираторного паттерна;

• диагностика нарушений податливости дыхательной системы и сопротивления дыхательных путей.

            Все перечисленные клинические задачи в большинстве случаев лучше решаются, если есть возможность анализа кривой пищеводного давления, поэтому подробно они будут рассмотрены в следующей главе.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8    ..