поиск по сайту правообладателям
|
|
|
Глава 6. Классификация респираторов
Основа предлагаемой классификации аппаратов ИВЛ - место и цель их использования. В зависимости от этого все респираторы можно разделить на несколько классов: 1. аппараты для проведения респираторной поддержки в домашних условиях и хосписах (нереанимационные модели), а также транспортные респираторы; 2. аппараты для проведения стандартной респираторной поддержки в неспециализированных отделениях интенсивной терапии (базовые модели); 3. аппараты для проведения респираторной поддержки у больных с тяжелыми расстройствами дыхания в условиях неспециализированных отделений интенсивной терапии (модели с расширенными функциями); 4. аппараты для проведения респираторной поддержки в условиях респираторных центров и специализированных отделений реанимации у больных с особой тяжестью дыхательных расстройств, как правило, в сочетании с другими проявлениями полиорганной недостаточности (модели высшего уровня); 5. респираторная техника для специальных целей - аппараты для проведения высокочастотной ИВЛ, устройства для подачи оксида азота, гелиево-кислородной смеси, экстракорпоральной оксигенации и выведения углекислоты. Рассмотрим подробнее технические особенности респираторов разных групп.
6.1. Нереанимационные и транспортные модели
Особенностями этих респираторов являются: • необходимость всего одного источника сжатого газа - кислорода. Воздух подсасывается из внешней среды или обеспечивается системой невысокого давления - воздуходувкой (ситуация знакома российским реаниматологам по устаревшим аппаратам серии РО); • упрощенная система подготовки кислородно-воздушной смеси. Вследствие этого содержание кислорода является приблизительным и отсутствует возможность тонкой регулировки его концентрации; • небольшая масса и простота управления; • отсутствие возможности создания положительного давления в дыхательных путях - PEEP. Если эта возможность имеется, то осуществляется при помощи механического лепесткового клапана вдоха-выдоха. Устройство клапана не позволяет поддерживать высокую точность создаваемого PEEP. При проведении длительной ИВЛ лепестки клапана могут слипаться друг с другом под воздействием влаги выдыхаемого воздуха и перестать адекватно функционировать. Наличие лепесткового клапана не позволяет включить в контур респиратора активный увлажнитель. Следует исключить даже кратковременное использование активного увлажнителя из-за опасности обструкции клапана выдоха с развитием гипоксии и гиперкапнии. Единственная возможность обеспечить увлажнение дыхательной смеси - использование фильтра-тепловлагообменника; • минимум режимов вентиляции и тревог. Количество режимов тревог ограничено. Одной из причин ограничений является отсутствие датчика потока в колене выдоха респиратора, что не позволяет измерять соответствие потока и объема поступающего в легкие воздуха заданным врачом величинам. Как правило, в респираторах описываемой группы имеется только датчик давления в дыхательном контуре. Указанный датчик обеспечивает контроль лишь над самым необходимым параметром: избыточным давлением в дыхательных путях. Респираторами этой группы реанимационные отделения должны оснащаться только для целей внутрибольничной транспортировки больных. Тот факт, что в практике российского здравоохранения нередко их применяют для длительной ИВЛ, свидетельствует о нерациональности закупок респираторной техники местными организаторами здравоохранения.
Аппараты для проведения стандартной респираторной поддержки в неспециализированных реанимационных отделениях могут применяться приблизительно в 80% клинических ситуаций, требующих проведения искусственной вентиляции. По соотношению цена-качество именно их нужно приобретать для оснащения реанимационных отделений центральных районных больниц, небольших послеоперационных реанимаций, кардиологических и неврологических блоков интенсивной терапии. Характерные черты базовых моделей следующие: • использование двух систем сжатого газа - кислорода и сжатого воздуха. Эти две системы сжатого газа необходимы для обеспечения точного смешивания кислородно-воздушной смеси в заданных пропорциях; • наличие дополнительного контроля концентрации вдыхаемого кислорода. Контроль может осуществляться механическим путем с помощью тарельчатого клапана или специальным кислородным датчиком; • наличие клапана выдоха, располагающегося на респираторе дистально по отношению к больному. В базовых моделях клапан выдоха пассивный, поскольку он открывается выдыхаемым больным воздухом и закрывается при окончании выдоха. Его устройство позволяет достаточно точно дозировать величину PEEP. Конструкция клапана предполагает как использование тепловлагообменника, так, при необходимости, и активного увлажнения дыхательных путей с помощью встроенного в дыхательный контур увлажнителя; • наличие датчиков давления и потока. Использование двух типов датчиков позволяет обеспечить необходимые звуковые и световые тревоги при несоответствии установок респиратора и действительных параметров вентиляции пациента; • возможность проведения ИВЛ по двум основным алгоритмам - Assist Control и SIMV. Обязательные вдохи в каждом из этих алгоритмов обеспечиваются как в режиме объемной вентиляции (Volume Control), так и вентиляции по давлению (Pressure Control). Вспомогательные вдохи при использовании алгоритма SIMV поддерживаются в режимах Pressure Support или СРАР. Имеется возможность апнойной вентиляции, т. е. механической вентиляции в случае отсутствия обязательных или вспомогательных вдохов в течение определенного промежутка времени; • возможность создания пауз вдоха и выдоха. Паузы создаются с целью оценки давления плато на вдохе и внутреннего PEEP (ауто-РЕЕР); • обеспечение синхронности дыхательных попыток пациента и работы аппарата ИВЛ с помощью триггеров по потоку и по давлению. В базовых моделях время отклика триггера составляет обычно 300 -400 мс.
6.3. Модели с расширенными функциями
Аппараты для проведения респираторной поддержки у больных с тяжелыми расстройствами дыхания в условиях неспециализированных реанимационных отделений должны составлять основу оснащения крупных межрайонных, городских, областных и республиканских больниц. Кроме опций, представленных в базовых моделях, в аппаратах рассматриваемой группы дополнительно должны быть: • улучшенные возможности синхронизации дыхательных попыток пациента с работой респиратора. Время отклика триггера на дыхательную попытку больного не должно превышать 100 - 150 мс. При такой величине времени отклика больной не реагирует на задержку подачи вдоха. В ряде моделей столь короткое время отклика реализуется с помощью двух датчиков: потока - на вдохе и на выдохе. В других современных респираторах триггер по потоку функционирует без наличия базового потока; • графическое представление кривых объема, потока и давления в дыхательных путях; • возможность изменения скорости и профиля инспираторного потока при проведении вентиляции в режимах по давлению. Регуляция указанных параметров нужна для улучшения совпадения дыхательного паттерна больного и работы респиратора; • активный клапан выдоха. Его открытие и закрытие регулируются микропроцессором респиратора отдельно от клапана вдоха. Это позволяет проводить ИВЛ с двумя уровнями давления в дыхательных путях (типа BIPAP); • двойные режимы вентиляции - PRVC и, возможно, VAPS; • автоматическое измерение респиратором сопротивления дыхательных путей, динамической податливости, а также возможность определения активности дыхательного паттерна пациента (показатель Р0,1). При дальнейшем изложении на конкретных примерах будет продемонстрирована практическая значимость визуального представления информации на экране монитора респиратора.
Респираторами высшего уровня должны быть оснащены крупные специализированные отделения реанимации. Однако из-за их высокой стоимости количество аппаратов высшего уровня в респираторном парке не должно превышать 20 -30%. Использование такой техники оправдано только при крайней тяжести дыхательных расстройств, а также при поражении других систем, например при сочетании черепно-мозговой травмы и тяжелого абдоминального компартмент-синдрома. К респираторам высшего класса, помимо тех возможностей, которыми обладают модели с расширенными функциями, предъявляют следующие требования: • способность к поддержанию спонтанного дыхания больного в любой фазе дыхательного цикла и в любом режиме вентиляции (так называемый виртуальный Pressure Support); • возможность изменения критериев выдоха в режиме Pressure Support; • возможность многокомпонентного мониторинга легочной механики с использованием трахеальных и пищеводных датчиков; • наличие одной или нескольких интегрированных программ для определения статической кривой давление-объем, проведения рекрутмента легких, автоматического определения оптимальных параметров вентиляции и отлучения пациента от респиратора. Респираторная техника для специальных целей - высокочастотные струйные и осцилляторные респираторы, мембранные оксигенаторы, устройства для подачи оксида азота, гелиево-кислородной смеси и экстракорпорального выведения углекислоты - в настоящий момент не нашла еще точного места в системе респираторной поддержки. Данная техника является эксклюзивной для респираторных центров и специализированных реанимаций. Она должна использоваться по специальным показаниям только реаниматологами, хорошо разбирающимися в многообразии моделей и возможностей респираторной техники, обладающими хорошими теоретическими знаниями нормальной и патологической физиологии, имеющими большой опыт лечения пациентов с тяжелыми дыхательными расстройствами. В связи с этим рассмотрение респираторной техники этой группы мы выведем за рамки настоящего руководства.
|
|
|