_{Введение}

В последние десятилетия все больше врачей-хирургов самых различных специальностей, вен­гров и иностранцев, обращалось к нам с просьбой предоставить им возможность овладеть принци­пами и методами операционной техники, которые сложились в пластической хирургии.

Что же заставляет специалистов различных профилей хирургии обращаться за помощью к пластической хирургии?

Как правило, руководства по оперативной хи­рургии лишь в общих чертах освещают такие вопросы, как выбор направления и форма раз­реза, техника анестезии, методы обращения с тканями, способы закрытия операционной раны и пр. Более или менее точно в них излагается то, что следует хирургу делать; о том же, как он должен это выполнить, говорится значительно меньше. Хирурги стали концентрировать больше внимания на таких деталях оперативного вмеша­тельства, на тех моментах, которые привычно выполняются ими, но выполняются давно уста­ревшими методами, а ведь от них в значительной мере зависит успех операции.

В пластической хирургии важность знания частных вопросов операционной техники повы­шается во много раз, поскольку от того, как зажи­вает рана, как правило, зависит успех или не­удача в достижении основной цели вмешательства. Еще более огромно значение знания основ опе­рационной техники при пересадке тканей, ведь оно позволяет значительно уменьшить операцион­ную травму и сохранить жизнеспособность пере­саживаемых тканей. Свободно пересаживаемые кожные лоскуты и лоскуты на питающих ножках всегда подвержены опасности отторгнуться, омерт­веть, и потому такое важное значение имеет атрав-матическая техника оперирования.

Атравматизм — понятие предельно широкое. Атравматическая техника выполнения оператив­ных вмешательств - принцип, действительный для любых видов вмешательств, в отношении любых тканей.

Несомненно, что основное внимание хирург во время вмешательства уделяет тем органам и об­разованиям, на которых выполняется операция. Однако отводить второстепенную роль тем тканям, которые лежат на пути доступа к образованиям, органам (кожа, подкожная жировая клетчатка и т. д.) нельзя. Их заживление в решающей мере определяется операционной техникой, атравма-тичным обращением. А от заживления назван­ных тканей порой зависит успех любой операции. Неправильно ушитая рана заживает вторичным натяжением, что приводит к образованию рубца, нарушающего функцию, вызывающего космети­ческий дефект. А это означает неудачу всего вме­шательства в целом. Важную роль играет харак­тер заживления кожной раны при операциях на образованиях опорно-двигательного аппарата, по­скольку любые осложнения (расхождение краев операционной раны, омертвение, нагноение) угро­жают глубжележащим образованиям (сухожили­ям, нервам, сосудам, мышцам). Общеизвестен тот факт, что при открытых травмах судьба сломанной кости, обнаженного сустава, разорванного сухожи­лия зависит от заживления кожной раны. Если кожная рана заживает первичным натяжением, то, как правило, без осложнений заживут и глуб-жележащие образования. А следовательно, бу­дут восстановлены двигательная способность и способность к труду.

Осложнения в заживлении кожных ран явля­ются не только причиной более длительного пре­бывания больного в стационаре, но могут повлечь за собой и новые, более серьезные осложнения (образование грыжи), что может потребовать повторной операции. Нередко еще на месте опе­рации можно увидеть утолщенные, бугристые рубцы. Они нарушают косметику, растираются одеждой, зудят, а иногда заставляют больного стыдиться и мешают в отношениях пациента с окружающими. Уродующие рубцы, рубцы, веду­щие к функциональным расстройствам, могут вызвать у больных и серьезные психические рас-

стройства, излечить которые можно, лишь при­бегнув к повторному оперативному вмешатель­ству.

Из факторов, оказывающих воздействие на ход заживления раны, как это ни странно, гораздо лучше известны те, что обычно объединяются под собирательным понятием «общее состояние» (состав крови, уровень белков и их соотношение, состоя­ние обмена веществ, гормональное равновесие, уровень содержания витаминов и пр.), чем эле­ментарные технические приемы, применяемые при ушивании ран. В случае осложненного за­живления ран, как правило, ищут объяснение в «индивидуальных способностях тканей к зажив­лению», хотя в большинстве случаев причиной служит техническая ошибка, допущенная при проведении оперативного вмешательства или же в ходе его планирования.

Чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо строго соблюдать правила асептики и выполнять операцию с возможно меньшей трав-матизацией тканей. Ни одно из этих условий не может быть заменено применением антибиотиков. Мы считаем, что атравматическое обращение с тканями имеет такое же значение в профилак­тике осложнений, как и выполнение всех правил асептики, вместе взятых.

Процесс заживления раны и образование рубца, размеры и внешний вид последнего, при условиях удовлетворительного общего состояния больного, зависят от следующих факторов операционной техники:

Линия разреза. Разрез является началом любого планового оперативного вмешательства, и именно поэтому данный этап операции стал настолько привычным, даже несколько схематичным, что почти не занимает фантазии хирургов. Между тем не всякий разрез можно считать идеальным. При струмектомии, например, вот уже в течение мно­гих десятилетий применяются правильные раз­резы, а вот при проведении трахеотомий все еще не отказались от применения продольного раз-

реза, как правило, приводящего к гипертрофи­ческому рубцеванию.

При выборе линии разрезов всегда важно учи­тывать ход нервных волокон и сосудов. Физио­логический разрез не должен лишать окружаю­щие ткани нейроваскуляризации. Несоблюдение этого принципа является источником большин­ства помех и осложнений.

На процесс заживления кожной раны воздей­ствуют  и мышечные движения. Суть этого воздей­ствия состоит в следующем: если разрез паралле­лен главному направлению движения мышц -равнодействующей различно направленных дви­жений, то возникает гипертрофированный рубец, который позже сморщивается, и если расположен над суставом, то неизбежно вызывает его кон­трактуру (особенно на сгибательной поверхности), стягивает мобильные образования (например, на лице) или же просто уродует.

Следовательно, при планировании линии раз­реза хирург должен учитывать распространен­ность и направление мышечных движений и про­водить разрез так, чтобы он на всем своем протя­жении был перпендикулярен направлению этих движений. Направления, обеспечивающие обра­зование идеального рубца, мы называем «сило­выми линиями». Они не тождественны общеиз­вестным линиям Лангера, учитывающим лишь расположение коллагеновых и эластических воло­кон. Линии Лангера в отношении значительной части поверхности человеческого тела не дают точных сведений относительно направления мы­шечных движений и их воздействия.

Не всегда кожный разрез будет иметь вид пря­мой линии. В связи с этим необходимо препаро-вать кожные лоскуты. Препаровка должна быть атравматичной, так как только при этом условии травмируется меньше клеток и создаются условия для заживления раны первичным натяжением.

Разрез, проведенный в соответствующем на­правлении и имеющий соответствующую длину позволяет избежать грубого оттягивания тканей

крючками. Острая препаровка тканей с последу­ющими современными способами их соединения наносят значительно меньшую травму, чем про­должительное сжатие и оттягивание этих же тканей тупым путем, крючками. Явления мест­ного тканевого шока, описанные Пироговым и Бу-рианом (Burian), возникают прежде всего в ре­зультате продолжительной механической трав-матизации тупыми инструментами. Предельно осторожно следует обращаться с подкожной клетчаткой. Как правило, этому виду тканей уделяется минимальное внимание, а ведь под­кожная жировая клетчатка особенно чувстви­тельна к механическим воздействиям тупыми ин­струментами, она легко некротизируется, что в свою очередь может привести к тяжелым осложнениям.

Заживлению раны первичным натяжением мо­жет помешать кровотечение, возникающее непо­средственно после операции или же в более отда­ленные периоды. Оно может быть предупреждено точными и совершенными методами гемостаза, но не перевязкой сосудов, после которой в ране остается большое количество инородных тел (ли­гатур), препятствующих заживлению раны. При­менение дренирования показано в любом случае, когда вообще встает вопрос о нем. Через дренаж постоянно отсасывается раневый секрет. Дрени­рованием может быть охвачено сразу несколько слоев.

Закрытие раны, наложение швов -- исключи­тельно важный этап операции. Используемые при этом методы, инструментарий, материалы и тех­ника определяют исход заживления раны.

При закрытии ран следует беспрекословно со­блюдать следующий основной принцип: в глу­бине тканей по возможности не должны остав­ляться инородные материалы. Категорически следует отказаться от наложения в подкожной жировой клетчатке (какой бы толщины она ни была) погружного узлового шва. В настоящее время самым современным способом соединения краев раны следует считать непрерывный двухъ-

ярусный шов: один ярус расположен глубоко — в подкожной клетчатке, второй - более по­верхностно, интрадермально. Наложение такого шва обеспечивает наиболее совершенное и наи­более физиологичное соединение краев раны, по­скольку шов проходит параллельно сосудистой сети, а потому никогда не вызывает расстройств кровообращения. Освоить непрерывный шов не­сложно, выполнение его при определенном навыке не требует более продолжительного времени, чем накладывание устаревшего узлового шва.

При наложении швов следует избегать любой трав.матизации краев раны. Насильственное сбли­жение краев раны, грубо выполненное хирурги­ческими пинцетами, «подгонка» их противоречит элементарным принципам атравматизма. Швы следует накладывать так, чтобы они обеспечили полное и точное сочленение краев раны. При на­кладывании швов в качестве вспомогательного инструмента следует использовать тонкие острые крючки, а не хирургические пинцеты.

Любая операция заканчивается накладыванием повязки, которая должна обеспечить механичес­кую защиту линии швов и создать покой, необ­ходимый для заживления рапы.

Смена повязки и снятие швов должны происхо­дить в сроки, обусловленные условиями выздоров­ления; при этом следует применять такие методы, которые исключают травматизацию линии швов.

Замещение кожных дефектов. Одним из основ­ных требований современной хирургии является то, что на поверхности тела нельзя оставлять дефекты кожных покровов, за исключением тех случаев, когда имеется опасность развития ана­эробной инфекции. Если в результате травмы или оперативного в.мешательства возникают дефекты кожи, то последним этапом оперативного вмеша­тельства всегда должно быть закрытие кожного дефекта. Поэтому хирурги различных специаль­ностей должны быть знакомы с методами первич­ного замещения кожи на местах дефектов, уметь применять эти методы на практике.

Общая часть

Патологические рубцы, возникшие в результате неправильно выбранных линий разрезов

 На качество процесса рубцевания и на его • размеры решающее воздействие оказы­вает направление линии разреза, а следовательно, и шва. Через любую точку человеческого тела можно провести прямую, наложение швов по ходу которой приводит к оптимальному зажив­лению (непрерывная линия). Если же линия швов проходит перпендикулярно этому направ­лению, то, как правило, можно ожидать образова­ния гипертрофического рубца (пунктирная ли­ния). При швах, наложенных в направлениях, промежуточных между двумя названными, за­живление будет тем лучше, чем более острый угол образует линия наложенного шва с оптимальным направлением. Это правило действительно для швов на любом участке поверхности человечес­кого тела, однако наиболее выраженно его дей­ствие проявляется в том случае, если линия швов проходит в области, для которой характерна ши­рокая амплитуда движений. Патологическое руб­цевание, вызванное неправильным выбором на­правления линии швов, часто путают со склон­ностью к келоиду, в то время как причиной на­блюдаемого явления служит лишь воздействие мышечных движений, которое проявляется, как правило, и у людей с абсолютно нормальной склонностью к заживлению.

 Средняя часть Z-образного рубца, распо-• ложенного на шее, имеет поперечное (оптимальное) направление; рана зажила, об­разовался гладкий, тонкий рубец. Две другие линии швов почти параллельны продольной оси шеи (неправильный выбор направления разреза). Образовался гипертрофированный рубец.

 Там, где направление разреза выбрано • правильно, образовался тонкий, глад­кий рубец. Разрез, расположенный изгибом (не­правильно), с переходом с плеча на грудную стенку, привел к образованию толстого, тяжис-того гипертрофированного рубца. И это не только косметическая ошибка, такое рубцевание привело к нарушению функции, к дерматогенной контрактуре в плечевом суставе.

                    Патологические рубцы, образовав-

D^— К    шиеся в результате неправильно выбранных линий разрезов (швов), в различных областях тела. Сплошными линиями показано правильное направление линий швов.

Гипертрофические рубцы, образовавшиеся в результате неправильно выбранного направле­ния линии швов, в большинстве случаев неудо­влетворительны лишь в косметическом отноше­нии, поскольку из-за небольших размеров своих и происходящего во всех случаях слабого смор­щивания не вызывают натяжения отдельных ана­томических образований, а потому и не мешают функции суставов и других частей тела (В, D, Е, F, Н). К наиболее тяжелым последствиям при­водят рубцы, возникшие на сгибательной поверх­ности суставов в результате неправильного на­правления линии швов. Эти рубцы настолько толсты и тяжисты, что при последующем смор­щивании они фиксируют сустав в состоянии сгибания, приводя к постоянно увеличивающейся сгибательной контрактуре (В, G). Такое вынужден­ное положение в результате вторичных изменений органов движения может привести к полному и окончательному анкилозу сустава (I). Крово­снабжение рубца очень плохое. Вследствие этого в рубце возникают трофические расстройства, по­верхность рубца становится легко ранимой, а позже изъязвляется (К). Такое состояние в конце концов может вызвать склонность к злокачест­венному перерождению.

 Оперативным путем коррекция патологи-L• ческого рубца, возникшего в результате неправильно направленной линии шва, может быть проведена лишь так, что линии шва будет придано правильное или по крайней мере тер­пимое направление. Простая эксцизия и вновь наложенные в том же направлении швы, естест­венно, снова привели бы к патологическому со­стоянию. Единственным возможным решением является Z-пластика, с помощью которой удается преобразовать линию шва так, чтобы вместо пря­мого рубца неправильного направления образо­вался зигзагообразный рубец, расположенный в правильном или нейтральном направлении.