содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

ГЛАВА 20.

МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

Понятие «метастазы без выявленного первичного очага» введено в клиническую онкологическую практику с 1970-х гг. Такой диагноз свидетельствовал о том, что у больного имеется верифицированный при гистологическом исследовании метастаз рака, но подробное клиническое обследование не позволило выявить источник метастазирования. В онкологической практике случаи обнаружения метастазов в периферические лимфатические узлы (лимфогенные метастазы) или различные органы и ткани (гематогенные метастазы) без раскрытия первичного очага отмечены от 0,5 до 8%. Больше среди них мужчин. Если в процессе обследования первичная опухоль не обнаружена, диагноз формулируется как «метастазы (указание локализации) без выявленного первичного очага». Несмотря на существенное расширение возможных диагностических приемов (КТ, МТР, ПЭТ, зндоскопия), остается значительный контингент больных, у которых первичный очаг так и остается неопределенным не только в ходе лечения и наблюдения, но и при аутопсии.

В ходе обследования необходимо максимально приблизиться к решению нескольких задач одновременно. Кроме поиска первичной опухоли нужно оценить общее состояние больного, определить истинную распространенность опухоли как по лимфатическим путям, так и гематогенно, получить материал для морфологического исследования.

Клинически данное заболевание может проявляться наличием опухолевых образований в зоне периферических лимфатических узлов (лимфогенные метастазы) и/или внутренних органов. В зависимости от локализации и распространенности метастатического поражения больных делят на группы:

1) изолированное поражение шейных, подмышечных, паховых, медиастинальных, забрюшинных лимфоузлов, т.е. единичный или множественные метастазы в пределах одного коллектора;

2) изолированное поражение метастазами костей, легких, печени, мягких тканей головного мозга, т.е. образований, обычно поражаемых гематогенными метастазами;

3) поражение нескольких коллекторов лимфатических узлов, сочетанное поражение лимфатических узлов и/или органов.

Жалобы зависят от локализации и объема поражения. Стандартных подходов к выявлению первичного поражения не определено и во многом от интуиции врача зависит алгоритм обследования. Первыми симптомами чаще всего являются пальпируемые периферические лимфоузлы обычно с умеренными неприятными локальными ощущениями в измененной области. Такие симптомы, как слабость, похудание, потливость и лихорадочные реакции харак- терны для поражения внутренних органов - легких, почек, печени и др. Массивные поражения внутренних органов сопровождаются болями, похуданием, интоксикацией, недостаточной функцией этих органов. Развиваются печеночно-почечная недостаточность, воспалительные процессы в легочной ткани и дыхательная недостаточность. При локализации метастазов в мягких тканях и костях боль- ные часто страдают от болевого синдрома из-за сдавления нервов, растяжения капсулы мягкотканных образований, патологических переломов костей в зоне локализации метастаза. Метастазы в кости без выявленного первичного очага в первую очередь требуют обследования молочных желез, предстательной железы, почек.

Уточнение локализации всех опухолевых образований у больного позволяет оценить истинную распространенность процесса. Физикальное и клиническое обследование проводится в объеме, который зависит от общего состояния больного. Нередко уже внимательный осмотр кожных покровов может выявить возможный источник опухоли. Врачу, обследующему больного, следует владеть элементарными приемами осмотра, исключающими объемное поражение органов брюшной полости, всех групп периферических лимфоузлов, целостности костного скелета.

По предварительной оценке состояния больного обычно можно ориентироваться в объеме и целесообразности инструментального клинического обследования, а также в прогнозе лечебных мероприятий. Значительная распространенность опухоли, костные и другие гематогенные метастазы опухоли любого строения чаще свидетельствуют о возможности лишь симптоматического лечения. При относительно удовлетворительном состоянии больного показано обследование в объеме, позволяющем установить истинное распространение опухоли и, возможно, выявить первичный очаг, иногда весьма отдаленный от локализации манифестирующих метастазов.

В процессе обследования должны быть исключены опухоли визуальных локализаций. В этом, кроме осмотра кожных покровов и слизистых, помогает эндоскопическое обследование глотки, гортани. В практике онкологических учреждений прибегают к дополнительному осмотру консультантов соответствующих специальностей для осмотра гениталий, пальпации прямой кишки, исследования периферических отделов мочеполовых органов у мужчин. В поли- клинических условиях такую функцию выполняет обычно хирург. Далее обследуют пищевод, желудок, легкие рентгенологическим или эндоскопическим способом. Последний способ позволяет осуществить забор материала для морфологического исследования. Большую роль в поисках первичного очага и оценки распространен- ности процесса играет ультразвуковое исследование печени, почек, забрюшинных лимфатических узлов, компьютерная томография головного мозга. При метастазах в легкие, печень и головной мозг обследованию подвергается большинство органов и систем, учиты- вая гематогенный характер поражения.

В обследование включают в первую очередь те мероприятия, которые позволяют выявить первичную опухоль, ее распространенность и дают представление о морфологическом диагнозе, что позволяет начать лечение, являющееся обычно условно радикальным, так как факт распространения опухоли за пределы пораженного органа в любом случае свидетельствует о высокой стадии процесса. Одновременно обследование позволяет установить локорегиональный или гематогенно диссеминированный характер опухолевого процесса.

Большую роль в установлении диагноза и прогноза заболевания играет морфологическое исследование опухоли. Морфологическое исследование является наиболее значимым и должно осуществлять- ся как можно раньше. Цитологическое исследование пунктата метастазов выполнить проще, чем биопсию, поэтому пункцию образования выполняют обычно до таковой. Морфологическая структура опухоли позволяет в большинстве случаев определить зону поиска первичного очага. Забор материала для цитологического и гистологического исследования относительно просто осуществить при лока- лизации метастазов в периферических лимфатических узлах. Тогда проводится цитологическое исследование, трепанобиопсия, открытая биопсия. При поражении забрюшинных лимфоузлов или лимфоузлов средостения осуществляют пункцию увеличенных узлов под контролем УЗИ или КТ. Только при необходимости получения более

исчерпывающей информации о структуре ткани опухоли в план обследования включают биопсию.

Если морфологический диагноз получить таким образом не удается, то показана биопсия, обычно с использованием эндоскопической техники в условиях торакоили лапароскопии. Такие же технические приемы используют при метастатическом поражении плевры, органов грудной полости, а также брюшины, брюшной полости, забрюшинного пространства. Костные метастазы верифицируют с помощью пункции, трепанобиопсии или открытой биопсии изме- ненной кости.

Нередко уже при световой микроскопии цитологического препарата удается установить наиболее вероятную локализацию первичной опухоли. Это может сыграть существенную роль в поиске первичного очага и сократить количество диагностических процедур. По морфологическому строению метастазы без выявленного первичного очага очень разнообразны. Единой гистологической классификации для метастазов без выявленного первичного очага в настоящее время нет. Для практических целей пользуются классификацией, разработанной Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO, 2004). В этой классификации выделено несколько групп:

•  высоко и умеренно дифференцированные аденокарциномы;

•  плоскоклеточный рак;

•  нейроэндокринный рак;

•  низкодифференцированный рак;

•  недифференцированная опухоль.

Гистогенез опухолей низкой степени дифференцировки уточняют с использованием дополнительных методов исследования, таких как иммуногистохимия и электронная микроскопия. Эти дополнительные методы используют при высоко и умеренно дифференцированных опухолях, что позволяет в ряде случаев установить ткань, явившуюся источником новообразования.

Знание закономерностей регионарного метастазирования диктует в первую очередь необходимость исключения опухолей в тех органах, из которых осуществляется лимфодренаж через пораженные лим- фатические узлы. В большинстве случаев прицельное обследование позволяет обнаружить первичную опухоль небольших размеров. Следует отметить преимущественно нетипичное метастазирование при опухолях манифестирующих не первичным новообразованием, а вторичными опухолями. Такие опухоли характеризуются быст-

рым прогрессированием. В 40% случаев первичный очаг при жизни установить не удается. Даже при аутопсии он выявляется только в 60-70%. Иногда этот факт объясняют отсутствием признаков первичной опухоли регрессией, что типично, например, для меланомы, иногда попаданием в зону облучения метастазов и первичного очага и его регрессией.

В ряде случаев опухолевые маркеры могут помочь в определении локализации первичного очага. Так, метастазы в лимфатические узлы подмышечной области наиболее часто имеют источником опу- холь молочной железы. При отсутствии соответствующей клинической картины выполняют пробы на наличие рецепторов эстрогена и прогестерона в ткани метастатического узла. Их избыточное количество свойственно большинству раковых опухолей молочной железы. Обнаружение положительных рецепторов позволяет уточнить источник метастазирования.

Специфические онкомаркеры, определяемые в жидких средах организма, в ткани метастазов помогают в диагностике опухолей. В современных условиях при низкодифференцированных опухолях, когда утрачено в значительной мере сходство с тканью, явившейся источником опухоли, сродство с исходными клетками обнаруживают в процессе иммуногистохимического исследования или иммунофенотипирования. При этих исследованиях определенный набор биохимических реакций позволяет судить о тканевой принадлежности опухоли.

Ряд маркеров может указывать на несколько возможных вариантов локализации опухоли. Одним из первых изучен РЭА (раково- эмбриональный антиген), его содержание повышено при низкодифференцированных опухолях легкого, желудка, молочной железы, колоректального рака и др., PSA - при раке предстательной железы, СА-125 при раке яичников. Содержание АФП (α-фетопротеина) может выступать как маркер при герминогенных опухолях и первичном раке печени. Уровень содержания кальцитонина в сыворотке крови используется как маркер для медуллярного рака щитовидной железы с амилоидозом стромы. В диагностике новообразований носоглотки рутинным способом обследования стали серологические реакции на наличие вируса Эпштейна-Барр в организме. Достоверно известно, что у большинства больных рак носоглотки ассоциирован с этим вирусом.

ГЛАВА 21. ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Злокачественные опухоли, исходящие из кроветворной ткани, называют гемобластозами. Несмотря на мультифокальную локализацию и разницу в морфологическом отношении структур, составляющих кроветворную ткань, это целостный орган, в котором происходят единые физиологические и патологические процессы. Основные опухоли из кроветворной ткани - лимфопролиферативные заболевания - большая группа злокачественных новообразований, возникающих на основе трансформации Т-, В-, NK-лимфоцитов. Истинная красная полицитемия, болезнь Вакеза - неопластическое заболевание, развивающееся в результате поражения стволовой кроветворной клетки, характеризующееся преимущественной пролиферацией эритропоэтического ростка кроветворения, увеличением образования эритроцитов.

Все гемобластозы можно разделить на две основные группы: лейкозы, для которых характерно в основном поражение кроветворной ткани в костном мозге и периферической крови, длительное время развивающееся без признаков объемного новообразования. Вторая группа: гематосаркомы, или лимфомы, проявляются преимущественно образованием опухолевых конгломератов в области скопления элементов кроветворной ткани. Проявления этих заболеваний разнообразны, в основном сводятся к локальным объемным (при лимфомах) или диффузным (при лейкозах) образованиям, когда бластоматозные клетки концентрируются в кровяном русле и костном мозге, не образуя опухолевых конгломератов, пальпируемых или определяемых при визуализирующих методах обследования (КТ, УЗИ, МРТ). Различие это относительное. На определенном этапе при лейкозах могут развиваться опухолевые разрастания в различных органах: на плевре, брюшине, мозговых оболочках, в лимфатических узлах и пр. А при гематосаркомах (обычно начинающихся с появления одного или нескольких опухолевых узлов в местах скопления лимфоидной ткани) при вовлечении в процесс костного мозга на определенном этапе развития заболевания может наблюдаться лейкемизация процесса с характерными изменениями картины крови, типичными для

обычных лейкозов. В ряде случаев развиваются заболевания с обоими признаками, называемые в таких случаях лимфомы - лейкозы.

В этиологии острых лейкозов преимущественное канцерогенное воздействие отводится факторам внешней среды. Так, ионизирующая радиация у переживших атомную бомбардировку Хиросимы и Нагасаки в 30 раз увеличила заболеваемость острыми лейкозами, притом пропорционально расстоянию от эпицентра взрыва. Параллельно с успехами химиотерапии злокачественных опухолей увеличивается количество так называемых вторичных опухолей, появление которых связано с иммунодепрессивным и повреждающим геном клетки действием химиопрепаратов (алкилирующих, антрациклинов, подофиллотоксинов и др.). Статистически отмечено генетическое влияние на частоту лейкозов. При болезни Дауна заболеваемость лейкозом намного превышает общепопуляционную.

Клинические проявления острых лейкозов на ранних этапах отсутствуют. Обычно диагноз ставится на основании изменений периферической крови. Следует обращать внимание на анемию (следствие угнетения гемопоэза), тромбоцитопению, обусловливающую геморрагии, нейтропению. Больные отмечают утомляемость, слабость, боль в костях и суставах. Диагноз устанавливается обычно только после пункции костного мозга, где обнаруживаются бластные клетки.

21.1. ХОДЖКИНСКИЕ И НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ

Основное клиническое проявление лимфом разного типа - увеличение лимфатических узлов. Наиболее частые лимфомы - болезнь Ходжкина, или лимфогранулематоз (ЛГМ) - рассматривают отдельно, в виду особенностей относительно благоприятного течения. Новообразования из плазматических клеток (миеломная болезнь, плазмоцитома) также выделены в отдельную группу лимфопролиферативных заболеваний, поскольку плазматические клетки развиваются из В-лимфоцитов, и процесс имеет свои характерные особенности.

Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России составляет 2,3 на 100 тыс. населения. Это заболевание одним из первых в онкологической практике заявлено как излечимое. Все остальные лимфомы назы- вают неходжкинскими. Эта группа очень разнообразна по составу, клиническим проявлениям и прогнозу. Заболеваемость неходжкинс-

кими лимфомами составляет 2,6% от всех злокачественных опухолей человека. Лимфомы встречаются в любом возрасте. Гематосаркомы проявляются одиночным или множественными узлами в местах типичного расположения лимфатических узлов (нодальное поражение) или экстранодально (в любом другом органе и ткани). У 90% больных заболевание лимфомой Ходжкина начинается с поражения лимфатических узлов выше диафрагмы. При поражении лимфатических узлов шеи и средостения могут развиться явления стеноза глотки, трахеи и пищевода, позже появляются свищи трахеопищеводные, бронхиальные и др. Сдавление и прорастание органов средостения (плевры, легочной ткани, перикарда, трахеи, бронхов, пищевода) вызывает соответствующую симптоматику. Сдавление сосудов грудной полости обусловливает застой в системе верхней полой вены, который проявляется цианозом и отечностью верхней половины тела и лица с нарушениями дыхания и тахикардией.

В брюшной полости забрюшинные лимфоузлы, увеличенные при гемобластозах, могут вызвать застой в портальной вене и нару- шение лимфооттока от нижних конечностей и тазовых органов. В результате развиваются асцит, отек половых органов и нижних конечностей. Желудочно-кишечный тракт является наиболее частой экстранодальной локализацией неходжкинских лимфом, при этом желудок поражается с наибольшей частотой (более 50%) по сравнению с другими отделами ЖКТ. Эндоскопическое исследование играет решающую роль в диагностике лимфом желудка, которая в большинстве случаев представляет значительные трудности вследствие полиморфизма и мультицентричности макроскопических проявлений и особенностей получения морфологической верификации диагноза. В зависимости от локализации опухолевых конгломератов могут развиться механическая желтуха и нарушение пассажа мочи. Всем лимфомам сопутствуют проявления интоксикации, особенно типичны они при ЛГМ: субфебрильная температура, зуд, потливость, похудание. Заболевание в начальных этапах распространяется по принципу лимфогенного метастазирования в ближайшие лимфатические коллекторы. На определенном этапе происходит гематогенная диссеминация.

Начало заболевания в области скопления лимфоидной ткани кольца Вальдейера-Пирогова типично для неходжкинских лимфом. Опухолевые разрастания в области кольца ВальдейераПирогова имеют вид бугристой опухоли бледно-розового цвета,

быстро растут, могут распространяться на придаточные пазухи носа, орбиту, вызывая экзофтальм. Разрастания в носоглотке провоцируют нарушение носового дыхания и снижение слуха. Глоточные миндалины резко увеличиваются в размерах, изъязвляются. При увеличении лимфатических узлов шеи прибегают к наиболее доступной в данной ситуации биопсии, которая выполняется для уточнения диагноза лимфомы, обычно с привлечением иммунофенотипирования.

Диагноз устанавливается по цитологическому препарату лишь предварительно. Цитологическому исследованию должны быть под- вергнуты, кроме периферических опухолевых образований, также костный мозг и кровь. Пунктат костного мозга получают обычно из области грудины или подвздошной кости. При обнаружении бластных клеток методом световой микроскопии диагноз выставляется также лишь ориентировочно, хотя тот или иной вариант бластных клеток позволяет уже с помощью световой микроскопии определить опухолевый характер изменений: В- или Т-клеточную лимфому и ориентироваться в степени дифференцировки опухоли. Для точного установления характера лимфомы и определения адекватного плана лечения должно быть проведено исследование гистологического материала, для чего выполняется открытая биопсия.

При обнаружении клеток Березовского-Штернберга диагностируется лимфогранулематоз, но определить вариант ЛГМ возможно лишь при гистологическом изучении структуры измененного лимфатического узла, удаленного целиком или в массе не менее 3,0 г. В настоящее время выделяют 4 типа лимфомы Ходжкина: нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, классическая лимфома Ходжкина, тип с лимфоидным истощением (диффузный фиброз). В сложных дифференциально-диагностических ситуациях проводят иммуноморфологические исследования. Во всех типах, различающихся только по морфологическому проявлению, отмечается наличие опухолевых клеток, идентичных по своим иммунофенотипическим характеристикам - клетки Березовского-Рид-Штернберга (антигены СD15, СD30).

Дифференциальная диагностика лимфом проводится с неспецифическими лимфаденитами. Клетки, напоминающие клетки Ходжкина и Пирогова-Лангханса (крупные, многоядерные), могут встречаться при туберкулезе и актиномикозе и вызывать диагностические затруднения. Также внутри группы лимфом дифференци-

руют лимфому Ходжкина с неходжкинскими, крупноклеточными лимфомами, В- и Т-клеточной природы.

Желудочно-кишечный тракт является наиболее частой экстранодальной локализацией неходжкинских лимфом, при этом желудок поражается с наибольшей частотой (более 50%) по сравнению с другими отделами ЖКТ. Эндоскопическое исследование играет решающую роль в диагностике лимфом желудка, которая в большинстве случаев представляет значительные трудности вследствие полиморфизма и мультицентричности макроскопических проявлений и особенностей получения морфологической верификации диагноза. Особый интерес в последние годы проявляют к доброкачественным клиническим формам первичных лимфом желудка, в частности В- клеточных лимфом низкой степени злокачественности), МАLТ-типа (мукозоассоциированная лимфоидная ткань). У каждого четвертого больного наряду с поражением желудка отмечалось и поражение других отделов ЖКТ. МАLТ-лимфомы желудка бывают разной степени злокачественности.

Лечение гемобластозов исключительно химиолучевое, причем лимфогранулематоз считается излечимым заболеванием. Около 90% больных переживают сроки наблюдения 15 лет и более. В настоящее время не определены сроки, после которых безрецидивное течение ЛГМ можно считать истинным выздоровлением. Именно поэтому необходимо тщательное и регулярное наблюдение и полноценное обследование больных после завершения всей терапевтической программы, чтобы не пропустить возврата болезни и сохранить жизнь и здоровье пациента. В последние десятилетия обозначилась еще и проблема возникновения других опухолей после проведения агрессивного противоопухолевого лечения лимфом и других системных новообразований.

Начато использование низкодозного и высокодозного вариантов субтотального и тотального облучения тела. При субтотальном облучении тела воздействию гаммаили тормозного излучения, в отличие от тотального, подвергается лишь туловище пациента. Низкодозный вариант субтотального облучения тела (разовая доза - 1 Гр ежедневно, суммарная доза - 4-5 Гр) используется как в программах первичного лечения ЛГМ и НХЛ низкой и средней степени злокачественности, так и при лечении диссеминированных рециди- вов этих заболеваний в качестве компонента системной противоопухолевой терапии, при этом острые лучевые реакции в виде тошноты,

рвоты, цитопении не являются тяжелыми и купируются обычными средствами. Высокодозный вариант субтотального облучения тела только начал разрабатываться. Этот вариант в основном показан в качестве режима кондиционирования при трансплантации костного мозга или предшественников стволовых клеток.

21.2. МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

Миеломная болезнь (множественная миелома, болезнь Рустицкого-Калера) относится к системным лимфопролиферативным заболеваниям системы В-лимфоцитов. Миеломная болезнь составляет 1% от всех онкологических заболеваний и около 10% среди всех гемобластозов. Миелома возникает из промиелоцита костного мозга, быстро распространяется по костному мозгу, представлена плазмоцитами различной степени зрелости. Солитарный очаг этого заболевания называют плазмоцитомой. При данном заболевании основу опухолевых конгломератов составляют плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. Характерной диагностической пробой является выявление протеинурии - белка Бенс-Джонса в моче. Солитарное опухолевое образование, состоящее из плазматических клеток (плазмоцитов), называют плазмоцитомой. Множественные опухоли различной локализации с идентичной морфологической структурой представляют собой собственно миеломную болезнь, миелому. Синтезированные имму- ноглобулины могут быть вполне полноценными или представлять собой фрагменты иммуноглобулинов. Иногда присутствуют в продуцируемых белках и те и другие. Исследование мочи выявляет белок Бенс-Джонса. Миелома подразделяется на варианты в зависимости от продуцируемого клетками иммуноглобулина (А, D, E, G и др.). Морфологическое исследование костного мозга выявляет значительное увеличение количества плазматических клеток (до 80%, при норме 0,5-2%).

Клиническая картина этого заболевания включает симптомы поражения костей, костного мозга, нарушения белкового обмена, сопровождающегося продукцией моноклонального иммуноглобулина, определяемого в крови и моче, с отложением парапротеина в различных органах и тканях, чаще всего в почках, что вызывает соответствующую симптоматику. Ведущим клиническим симптомом являются боли в пораженных костях. Миелома часто проявляется

многочисленными округлыми очагами остеопороза разного размера в костях черепа, но в этих костях боли наблюдаются редко.

Характер заболевания очень индивидуален: от вялотекущих вариантов, когда без лечения на протяжении нескольких лет нет признаков роста опухоли, до крайне агрессивных, с быстрым развитием лейкемизации, когда трудно дифференцировать это заболевание от острого плазмобластного лейкоза.

Костные поражения сопутствуют всем этапам развития болезни. Боли в костях обусловлены деструктивными изменениями в скелете. Миеломные клетки продуцируют остеокластактивирующий фактор, последний активирует процесс резорбции кости за счет вымывания кальция. Чаще всего деструктивные изменения развиваются в плоских и коротких костях (череп, грудина, ребра, позвонки). В пораженных участках сначала появляются болезненные очаги, затем деформация с прорастанием опухоли в мягкие ткани. В этих участках часто наступают спонтанные переломы. Нередко заболевание диагностируется только при развитии патологического перелома. Может развиться компрессионная параплегия. Параллельно развиваются симптомы, характерные для системных заболеваний: сла- бость, потливость, лихорадка, не связанная с какой-либо инфекцией, не поддающаяся антибактериальной терапии. Постепенно боли в костях усиливаются, больные лишаются возможности свободно передвигаться, нарастают проявления почечной нефропатии, вплоть до явлений почечной недостаточности.

Характерно развитие инфекционных осложнений у больных миеломной болезнью, особенно в дыхательных и мочевыводящих путях, вследствие снижения уровня содержания в крови нормальных иммуноглобулинов. Типичны для этого заболевания также кровоточивость слизистых оболочек, геморрагическая ретинопатия, парестезии. Гиперкальциемия с типичными проявлениями.

Рентгенологически в пораженных костях определяются очаги остеолиза, могут выявляться патологические переломы. Остеолиз часто сопровождается повышением содержания уровня кальция в сыворотке крови. О проявлениях и лечении гиперкальциемии см. в главе «Симптоматическое лечение».

При множественной миеломе довольно часто наблюдается поражение почек. Постоянная протеинурия провоцирует миеломную нефропатию, амилоидоз почек, постепенное снижение концентрационной способности. Часто развиваются инфекционные поражения

почек. В картине миеломы в терминальных стадиях присутствуют симптомы амилоидоза печени, сосудов, сердечной мышцы, кишечника и др. Из-за нарушения функции почек лекарственное лечение больных множественной миеломой очень затруднено.

Довольно частыми проявлениями миеломной болезни являются неврологические нарушения, вызванные компрессией крупных нервных стволов, обусловливающие корешковые боли и периферические нейропатии черепно-мозговых нервов или спинного мозга. В последнем случае появляются радикулярные боли, мышечная слабость, парезы и параплегия нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов. Опухолевые плазмоцитарные инфильтраты могут развиваться во всех органах, вызывая гепато- и спленомегалию. В других органах они обычно малосимптомны. При плазмоцитоме прогноз относительно благоприятный, свыше 50% больных живут 10 и более лет после лечения, но к этому сроку практически у всех развивается множественная миелома. При первично-множественной миеломе прогноз существенно хуже.

Лечение миеломы, как и в других случаях гемобластозов, химиолучевое, однако в случаях вялотекущей миеломы до момента клинических проявлений заболевания может пройти несколько лет, что позволяет воздержаться от химиотерапии. При лечении миеломы и других гемобластозов разрабатываются принципы высокодозной химиотерапии под прикрытием трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Длительные (полные) ремиссии показывают перспективность этого направления в разработке новых принципов лечения данной категории заболеваний.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..