|
|
|
содержание .. 9 10
ПРИЛОЖЕНИЯ (ГЛАУКОМА)
Приложение 1. Характеристика начального этапа реабилитации, общего для всех программ.
Форма проведения первой встречи – индивидуальная, реже (в 15% случаев) групповая (2-4 первичных пациента). Иногда в такой встрече принимают участие опытные больные глаукомой, пришедшие на очередной психотерапевтический прием. Задачи и структура начального этапа реабилитации (первой встречи). 1. Диагностическая задача. 2. Тактическая задача. Осуществлялся выбор реабилитационной программы. 3. Задача коррекции внутренней картины болезни. Только у 15% всех больных общей группы отмечается адекватное отношение к заболеванию, диагнозу глаукомы. Эти пациенты правильно понимали суть болезни, выполняли предписания офтальмологов, старались соблюдать лечебно-охранительный режим. Всем больным предоставляется информация (с использованием цветных схем) о заболевании (строении глаза, патогенезе данной формы глаукомы, прогнозе, особенностям консервативного и оперативного лечения, вторичной профилактике). 4. Задача уменьшения страха перед болезнью и тревожных опасений неразрывно связана с коррекцией внутренней картины болезни. Психотерапевтическая работа направлена на решение следующих задач: - Коррекция иррациональных установок. Часто встречаются следующие психотравмирующие установки: «я скоро ослепну», «я обязательно ослепну», «я не могу повлиять на течение болезни, от меня уже ничего не зависит», «я должен оставить любимые дела, работу», «если ослепну, то буду так же мучиться, как такой-то родственник (знакомый)», «слепой не может приносить пользу», «слепой никому не нужен, он только обуза близким», «слепой беспомощен». - Осознавание больными чрезмерности своего страха. Для этого выявляются те факторы, из-за которых страх слепоты оказывается преувеличенным. Пациенты отмечают: «если бы я жила одна, было бы легче справляться», «если бы муж меня понимал, конечно, не так бы переживала», «если бы у меня был другой характер…» и т.д. - Переключение внимания больных с будущего времени на настоящее, на умение ценить те возможности, которые сохранились, и реализовывать их с пользой для других. В результате уменьшаются тревожные опасения. - Прояснение системы ценностей (Гнездилов А.В., 2002). Задается вопрос о том, что может быть страшнее слепоты. Находятся ответы, что есть и худшее страдание: страдание и смерть близких, нечистая совесть, потеря себя как личности, потеря смысла жизни. Значит можно быть слепым и оставаться собой, жить со смыслом, делать посильное добро, утешаться благополучием близких и т.д. - Сообщение о положительном опыте других пациентов. В случае групповой встречи специально выделяется время для того, чтобы больные могли поделиться своими переживаниями («вентиляция» чувств), собственным опытом, задать друг другу вопросы. Стимулируется групповое обсуждение. Как правило, пациенты в конце беседы с облегчением признают, что ситуация болезни не так трагична, как им представлялось: «У меня появилась надежда», «значит, с этим можно жить», «еще поживем». Если отмечается беспечное отношение к болезни (у 11,2%), недооценка ее серьезности, приводящая к нарушению лечебного режима, то на это обращается внимание пациента и создается мотивация для выполнения необходимых требований. Сообщается о печальном опыте пациентов, игнорирующих советы офтальмологов. Когда такие больные оказываются в группе, они сами эмоционально высказываются, убеждают других не повторять их ошибок. Говорится о защитной роли тревоги, страха, об «умении» болеть, которому можно научиться, об особенностях собственного характера, способствующих такому отношению к болезни. 5. Задача повышения осознания больным степени собственной ответственности за характер течения болезни. Обосновывается необходимость соблюдения рекомендаций (принципиально важных и трудно выполняемых): режим закапывания, исключение наклонов и поднятия тяжестей и т.д. 6. Формируется активная позиция по отношению к своему заболеванию. С этой целью предоставляется информация о дополнительной помощи немедикаментозными средствами (сборы трав, лечение медом, соляризация, пальминг, гимнастика для глаз, самомассаж). Больные информируются о влиянии эмоционального состояния на внутриглазное давление. Обосновывается необходимость осознанной заботы о своем душевном равновесии. Пациенты знакомятся с аутотренингом при глаукоме. 7. Задача демонстрации целебной силы творческого соприкосновения с природой, произведениями искусства. Пациенты с психастеническими чертами характера информируются о терапии творческим самовыражением. Используются элементы данного метода. 8. Задача помощи в принятии психотравмирующей реальности, роли больного. 9. Преодоление больным чувства одиночества в ситуации болезни, изменение отношения к своим переживаниям, как к уникальным. 10. Предоставление пациенту руководства к действию в жизни с болезнью. Он начинает для себя отвечать на вопрос «как мне теперь жить», получает представление о конкретных и простых шагах. 11. Осуществление потребности быть нужным. Больным дается возможность поделиться опытом, подбодрить тех, кому еще хуже, дать совет. Во время первой встречи осуществляется формирование целебного эмоционального контакта, который становился базисом всего последующего лечения. «Существо эмоционального контакта с пациентом состоит в том, что, выказывая интерес к его душевной, личностной особенности, мы открываем ему и свою индивидуальность»; в таком контакте с врачом «пациент учится быть самим собой, раскрепощая для этого с помощью врача свои скрытые эмоциональные резервы» (Бурно М.Е.,1981).
Приложение 2.
Примеры групповых занятий терапии творческим самовыражением на втором этапе реабилитации.
Занятие «Доброе царство души своей» (поэзия Эдуарда Асадова). Задачи: - Дать участникам возможность почувствовать суть и силу циклоидной природной защиты (М.Е. Бурно ,1999.) - Поселить и укрепить у тревожных пациентов, находящихся под угрозой снижения и потери зрения, веру в возможность оптимистического настроя, активной творческой жизни с болезнью. - Побудить пациентов активно помогать себе с помощью методик терапии творческим самовыражением, следовать своему, создавать «доброе царство души своей». Ход занятия: - Ведущий кратко рассказывает об армянском поэте, фронтовике Эдуарде Асадове, который был ранен в бою под Севастополем в 1944 году и потерял зрение («…И мне ведь когда-то давным-давно, в кровавых дымах рассвета, на вечный на отдых было дано нелегкое право это.»). Участники рассматривают его фотографии до войны, после. Перед чтением стихов предлагается «слушать душой», попробовать проникнуться мироощущением этого человека, сравнивая со своим: «я также чувствую или по- другому», «что ему дает силу, и подходит ли это мне». - Читается несколько стихотворений (3-4), например,:«Доброе царство» – (1975), «Дорожите счастьем, дорожите!» - (1968) «Ах, как все относительно в мире этом!» – (1971), «Всю жизнь вперед!» - ( 1978). «Живу неспокойно» – (1966). «Запоминайте нас, пока мы есть» (1975) После каждого стихотворения участники могут коротко высказаться о том, на что здесь сердце откликнулось. В конце – более подробное обсуждение. Групповая дискуссия: На примере творчества Э. Асадова происходит знакомство с природной защитой людей циклоидного склада, разъясняется, как она помогает, как можно более осознанно, специально ее использовать: 1.«Растворение тоски» в живой практической жизни: конкретных полезных делах, общении: Пациенты с глаукомой с радостью подчеркивают, как им близко написанное Эдуардом Асадовым: «…Допустим, пилот перестал летать, Теряет свой дар певица, Рубанком столяр устает шуршать, Так что же, «козла» теперь забивать, Зевать и всю жизнь лечиться? И если к кому-то пришла беда, Седины или раненье, Пассивность не выведет никуда, А жажда быть нужным, смена труда – Единственное спасенье. … …Сходите на шаг, если труден бег, Все взвесьте и соизмерьте. Но я лишь в одном убежден навек, Что делать полезное человек Должен до самой смерти! … …Я верю в это и тем дышу, Как жизнью всей в человеке. А если когда-нибудь руки сложу, То это уже навеки!» Пациенты отмечают: « Да, я тоже не могу без дела сидеть, я не понимаю, как это людям бывает скучно и нечем заняться…. Я тогда и о себе забываю, некогда о болезнях думать», «мне домашние специально покой создают, говорят: «Отдыхай, отдыхай!», но точно - от покоя только хуже, вот сажусь я в тишине отдохнуть, и слабость какая- то появляется и тоска… лучше, когда полон дом народа», «Соседки пришли и здоровье принесли». «Похоже на меня то, что и я не люблю о болезнях думать, стараюсь делом заняться, дело лечит». Говорится о том, что синтонные, находясь в гуще событий, занимаясь множеством дел, чувствуют себя здоровее, свежее. Рекомендуется искать себе посильные полезные дела, создавать свою среду для общения. Говорится о нужности другим своей душой, своим опытом. 2.Использование природной тяги к ярким цветам, свету, веселью, помогающей «вытаскивать» себя из тоскливого настроения. Пациенты сразу обращают внимание на эмоциональную насыщенность, естественную выразительность, «сочность», «живость» поэтического языка: «Так стихи написаны, будто он видит, такие яркие краски, образы», «послушаешь и не скажешь, что он слепой», «душевный», «оптимист», «очень живой», «как просто пишет», «все прочувствовано, все через сердце пропускает». Говорится о природной хорошей переключаемости циклоидов, о их способности отдаваться ярким ощущениям, впечатлениям, «растворяться», забываться в них. Говорится о том, что настроение их вообще изменчиво, а, значит, и плохое оно может быть нестойким. Рекомендуется эмоционально «встряхивать» себя, специально обращая внимание, например, на красивые вещи, цветы в магазине, на «звонких» синичек, на маленьких детей, на снег, который «блестит, как костюмы артистов» и т.д. Пересматривать любимые фотографии (например, своих внуков, себя в молодости, цветов на даче т.д.), открытки, репродукции. Специально коллекционировать интересные впечатления (запоминать, записывать, фотографировать, зарисовывать), радостные воспоминания, чтобы обращаться к ним. 3.«Очищение» от негативных эмоций, «вентиляция чувств» путем «выплескивания» их в творчестве. Объясняется, что эмоциональная разрядка очень важна: приносит облегчение, восстанавливает душевное равновесие. Рекомендуется не удерживать свои чувства, а давать им возможность вылиться, в том числе в процессе творчества. Здесь ведущему можно приводить в пример опыт пациентов (или сами участники начинают рассказывать о себе). Например, как больная (имеет инвалидность II группы в связи с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью) на высоте плохого настроения разговаривает с цветами, при плохом самочувствии рисует, лежа в постели и, как она сама считает, благодаря этому обходится без «скорой». Пациенты с выраженной неуверенностью, с угнетенным настроением могут говорить, что такая активная, творческая жизнь им не доступна: « Это уж у него просто характер такой, оптимистический», «ну, бывают такие сильные люди», «он же молодой был, когда зрение потерял, а в молодости и силы и настроение другое», «у него жена хорошая», «он - поэт, у него талант, вот он и смог так жить, а я что могу?». Здесь могут помогать дальнейшие разъяснения психотерапевта и отклики опытных участников группы. Ведущий говорит о том, что Э. Асадов помогает себе постоянной душевной работой и призывает других также помогать себе ( ведь для этого не обязательно иметь поэтический талант): «Дорожите счастьем, дорожите, Замечайте, радуйтесь, берите. Радуги, рассветы, звезды глаз, Это все для вас, для вас, для вас ….Сколько песне суждено продлиться? Все ли в мире может повториться? Лист в ручье, снегирь, над кручей вяз… Разве будет это тыщу раз ? … Если это чудо пропустить, Как тогда уж и на свете жить?! Все, что мимо сердца пролетело, ни за что потом не возвратить! … Красоту увидеть в некрасивом, Разглядеть в ручьях разливы рек! Кто умеет в буднях быть счастливым, Тот и впрямь счастливый человек!». В этих строчках говорится о важности активного душевного поиска всего того, что трогает и просветляет душу, об отношении к своим находкам - впечатлениям как к чуду. Можно выбирать свое из окружающего мира каждый день, чтобы этим целиться. Так мы продолжаем создавать «доброе царство души своей», без которого «нельзя, наверное, человеку» - свой мир. Можно добавить (особенно для пациентов с ипохондрической настроенностью), что у слепого поэта Эдуарда Асадова очень ясно звучит: «Цените то, что имеете» (например, в стихотворении «Ах, как все относительно в мире этом!»). Да, есть болезнь, есть немощность, но я живу и есть еще здоровье. Важно определить для себя: «сколько у меня сейчас здоровья?», « что я могу делать полезного?» и все что могу, стараться делать по-своему, творчески. Здесь можно упомянуть еще и слова слепоглухонемой американской писательницы Хелен Келлер: «Когда одна дверь счастья закрывается, открывается другая, но мы часто не замечаем ее, уставившись взглядом в закрытую дверь.». «Хотя мир полон страданий, он также полон примеров преодоления страданий.». Участники групп, уже почувствовавшие целебную силу творчества, охотно делятся своим опытом: «Вот Асадов так себе помогает, а у меня другое творчество. Я подбираю себе упражнения для гимнастики, дневник веду. Психологическую литературу читаю, выбираю, что мне подходит…». Дается домашнее задание в конце занятия. Тут можно вновь обратиться к строчкам Э. Асадова: «…И где – нибудь на бульваре Сядь и зажмурь глаза. Потом посмотри на ветви, На солнце, на старый дом. И вспомни о чем-то светлом, Милом и дорогом… …И, будто бы вновь рожденный, Ударит в тебя как свет Радостно-изумленный Голос далеких лет….И нежность из сердца брызнет, И молодость не прошла! Вот видишь , как важно в жизни Забыть хоть на час дела…» («Суета» , 1974). Пациентам предлагается последовать этому совету Асадова буквально. Или, например, вспомнить, о чем мечтали в детстве, что радовало, утешало, какие были любимые занятия. Или принести вещь, которая возвращает в детство, в «доброе царство души» и т.д. Наблюдаемый эффект: После такого занятия увеличивается инициативность, творческая активность пациентов, интерес к себе. Повышается настроение. Пациенты начинают лучше понимать смысл творческих заданий, вообще занятий терапией творческим самовыражением: исчезают вопросы типа «Что это нам дает?». Происходящее на группах начинает заметно больше цениться. Рекомендуется проводить данное занятие одним из первых в группах больных с циклоидным характером. Занятие: Творчество Исаака Ильича Левитана Задачи: - Познакомиться с циклоидным характером с психастеническими чертами - Познакомиться с циклоидными расстройствами настроения - Почувствовать целебную силу творческого общения с природой. - Обратиться к прошлому, целебно соприкоснуться с собой в прошлом Ход занятия: - Пациенты слушают рассказ ведущего (по прозе К. Паустовского) о биографии И. Левитана, рассматривают его портреты в детстве, в конце жизни. Сравнивают с собой его характер. Отмечается мягкость, доверчивость, искренность, застенчивость. Ранимость: «У Левитана не было психической выносливости. Он приходил в отчаянье от несоответствия между тем, чего он ожидал, и тем, что видел в действительности». Живость, впечатлительность, импульсивность, переменчивость настроения : «Временами приходила хандра. Тогда он бежал от людей. Они казались ему врагами. Он становился груб, дерзок, нетерпим. Со злобой соскабливал краски со своих картин. Уходил с собакой Вестой на охоту, но не охотился, а без цели бродил по лесам….Когда хандра проходила, было даже стыдно вспоминать о ней. …Левитан возвращался к людям, снова писал, любил, верил, запутывался в сложности человеческих отношений, пока его не настигал новый удар хандры.» Затем пациенты высказываются о том, что в характере И. И. Левитана оказалось им близко. У многих вызывает отклик его тяжелая жизнь. - Знакомство с картинами И. Левитана (2-3 произведения. Например, «Над вечным покоем», «У омута», «Березовая роща»). Групповое обсуждение. Участники высказывают свое мнение : «какое здесь настроение», «что меня трогает», «что на меня похоже». После сравнивают свои впечатления с тем, что написано об этих картинах. Например, пациентка рассматривает «Над вечным покоем»: «Ну, это просто мое! Небо мрачное, дождь вон там, ветер…. А все равно, посмотрите, окошко-то светится!». Затем с радостным выражением лица слушает описание этой картины, в котором говорится другими словами то же, что почувствовала она : «… В то же время чувство одиночества и бессилия в картине не является подавляющим. Небо высоко и величественно и к нему возносит главу часовенка с теплящимся в оконце огоньком, привносящим в картину наряду с чувством одиночества и покоя могил «сердечную мысль художника о «свете, который тьма не объят», о вечной жажде тепла, веры, надежды, огонек которой вновь и вновь из века в век, «как свеча от свечи» зажигают люди.» Можно вместо обсуждения заданных картин дать участникам альбом с репродукциями и они сами выбирают близкое себе в настоящий момент, а затем делятся этим со всей группой. Например, больная, переживающая смерть сына говорит: «Мне очень нравятся картины Левитана. Мы с сыном гуляли в таких местах под Самарой. Возле вот такой деревеньки, когда была «золотая» осень. (Плачет). Картины Левитана очень грустные и напоминают мне мою грусть. Но, он рисовал по настроению – есть картины, где больше света, радости…. Переменчивый характер.» Увлекаясь, показывает всем особенно близкие ей своей грустью, тоскливостью, одиночеством картины последних лет жизни И. Левитана и радуется созвучию («Лунная ночь. Деревня»,1897., «Летний вечер», 1900., «Лунная ночь. Большая дорога»,1897): «…и все равно у него свет! Действительно, синтонный!…». Другая больная, помимо глаукомы, страдающая онкологическим заболеванием : « что мне глаукома, это для меня капля в море!» ; высказывается: «Мне это так близко будто сама нарисовала. Близко моему духу. Вот здесь луна. Я разговариваю с луной. Люблю темное время : утро, вечер…Тоже жизнь тяжелая. …У Левитана нет ярких красок. Картины простые, близкие. Да посмотрите на его глаза, сразу все ясно! (показывает на портрет) …Природу тоже очень люблю. Мне помогает, что я разговариваю с цветами.» В процессе знакомства с творчеством Левитана циклоидные пациенты встречаются с собой: обращаются к собственной трудной жизни, узнают свою «теплую реалистичность», естественность, «родную» эмоциональность, расстройства настроения, свою любовь к живой природе, способность «сливаться» с природой, «растворяться» в ней. - В конце занятия врачом подчеркивается, что важно пользоваться целебной близостью с природой осознанно, как лекарством, особенно, когда плохо. Дается домашнее задание: в окружающей природе искать специально (как ищут грибы в лесу) свои картинки-впечатления-ощущения в обычной привычной обстановке: на улице, в магазине, в поликлинике, глядя в окно, общаясь с домашними растениями или животными. Записывать их в виде миниатюр, запоминать. Отметить, как меняется настроение, на следующем занятии поделиться этим. Наблюдаемый эффект: Самораскрытие пациентов благодаря переживанию созвучия: спонтанное высказывание своего мнения, своеобразные монологи – исповеди. Узнавание участниками своего депрессивного настроения, творческое выражение его. Например, больная, переживающая смерть сына, при общении с картиной «У омута» говорит: «Мне хочется на нее смотреть. А я обращаю внимание на воду. Вот здесь справа вода спокойная, она стоит, ничто ее не приводит в движение. Когда я смотрю на нее, она мне говорит, что ничто нельзя изменить. Ни-че-го не изменишь. Что бы я ни делала, я не верну сына, даже если себя…все равно его не верну. Когда так думаю, мне становится легче». Здесь ведущий упоминает о впечатлении М. Пришвина от этой картины : она «мрачна», «одностороння» и лишена столь присущего художнику чувства очищающего растворения в красоте природы. Лицо пациентки сразу оживляется, взгляд «светится», она восклицает: «Вот, вот! Это так, как я говорю!». Уменьшение трагичности восприятия прошлого («оказывается, не только у меня была тяжелая жизнь, но и у знаменитого Левитана, а затем, как выясняется, и у других участников группы»). Открытие доступа к прошлому опыту, а значит к самому себе : После знакомства с биографией И. Левитана даже те участники, которые категорически отказываются вспоминать свое прошлое, потому что «ничего там кроме горя не было», чувствуя близкое себе, начинают спонтанно делиться воспоминаниями с группой: тоже были бедность, тяжелый труд, одиночество, несправедливость, унижения (в том числе, связанные с национальностью - еврейской, татарской). - Повышение творческой активности участников: рассматривание репродукций картин Левитана дома, срисовывание картин, поиск близких себе репродукций в магазинах, поиск созвучного в природе. - Стимулирование групповой динамики.
Приложение 3.
Эффекты (условно выделенные в группы), указывающие на положительную динамику в процессе групповых занятий терапией творческим самовыражением пациентов с глаукомой. По отношению к другим участникам группы: 1.Появление невербальных признаков включенности в то, что делают другие участники (заинтересованный, сопереживающий взгляд, изменение эмоционального состояния, появление слез, поворот корпуса, наклон в сторону говорящего, внимательное, а не беглое рассматривание творческого произведения другого). 2.Появление вопросов и предложений к другим участникам 3.Сообщение о своем душевном отклике кому-то из участников занятий. 4.Желание последовать примеру кого-либо из участников занятий. 5.Установление и поддержание контактов с другими участниками “школы” вне психотерапевтических занятий. 6.Желание помочь другим, поддержать. 7.Желание поблагодарить других. 8.Переживание созвучия с произведениями чужого характерологического склада, который раньше из-за чуждости, непонятности воспринимался негативно, критически. По отношению к себе: 1.Появление интереса к своему душевному состоянию (сравнивание своего характера с особенностями участников, ведущего, известных творцов, появление вопросов о своем душевном состоянии, о том, как себе помогать) 2.Самораскрытие: Переход от молчания, отказа говорить и формальных высказываний к спонтанным высказываниям. Рассказывают о себе, приносят значимую вещь, свои творческие произведения. 3.Самоузнавание, самопонимание (об этом говорят спонтанные высказывания, моменты вдохновения, появление творческой продукции) 4.Появление желания находить опору в себе. Появление надежды на собственные душевные силы. Повышение самооценки. 5.Повышение душевной активности, инициативности. Обращение за консультативной помощью по поводу общения с членами семьи. По отношению к занятиям терапией творческим самовыражением: 1. Появление искреннего интереса к занятиям. Спонтанные высказывания на эту тему. 2. Появление желания приобрести творческие произведения, с которыми знакомятся на занятиях (просят переписать музыку, сделать ксерокопию рисунка, обмениваются книгами, переписывают стихи ). 3. Сообщения о том, как опыт, полученный на занятиях, помог в какой-то жизненной ситуации. 4. Освоение конкретных психотерапевтических методик 5. Сообщение об улучшении самочувствия в процессе занятий и после них, а также в результате самостоятельной творческой работы. По отношению к болезни глаукома: 1. Уменьшение тревоги, страха, связанных с болезнью. 2. Появление активной позиции по отношению к болезни: интерес к немедикаментозным методам оздоровления, дополняющим основное лечение (гимнастика, траволечение, соляризация, пальминг, аутотренинг), поиск и использование своих методов оздоровления в повседневной жизни. 3.Адаптация к болезни на данном этапе: смирение с болезнью в сочетании с появлением чувства собственного контроля над ней, прояснение собственной тактики в отношении болезни и смысла жизни на данном этапе.
Приложение 4.
Опыт Э. Куэ с маятником. Цель: доказать больному существование природной силы самовнушения Цитировано по М.Е.Бурно (2000). «Даем пациенту небольшой груз (например, ключ на нитке). Пусть он успокоит движение груза, прикоснувшись им к полу, затем осторожно приподнимет его за нитку и станет размеренно повторять про себя: «груз движется вперед-назад, вперед-назад, вперед-назад…». Повторять это про себя или думать, но сознательно рукой не двигать. Или даже просто внутренне настроиться, что груз качается вперед-назад. Если больной добросовестно делает предложенное, то очень скоро, к его удивлению, маятник начинает колебаться вперед-назад, амплитуда увеличивается. Тогда просим повторять про себя: «а теперь вправо-влево, вправо-влево…». Груз дает круги, а затем все отчетливей колеблется вправо-влево. Это есть простейшая демонстрация идеомоторного механизма. Пациенту тут же следует разъяснить, что конечно же, маятником движет рука, но бессознательно, без участия воли; сложные мышечные движения порождаются мыслями, самовнушением.» «А если потренироваться, то самовнушением можно систематически, надежно вызывать не только невольные мышечные движения», но и душевную свежесть, спокойствие, расслабление, можно способствовать регуляции зрительных функций.
Приложение 5.
Основной текст внушения: I Я отключаюсь от всего постороннего. 2р. Я настраиваюсь на саморегуляцию. 2р. Я отбрасываю посторонние мысли и переживания, сейчас им нет места в моей психике. 1р. Посторонние мысли свободно уходят, утекают. 1р. Я освобождаюсь от всякого напряжения. 1р. Я ухожу внутрь себя для того, чтобы сделать для меня очень важную работу. 1р. Это очень важно для меня, это очень нужно моему организму, моим глазам. 2р. Я постепенно настраиваюсь на работу по оздоровлению моего организма, моих глаз. 2р. Я чувствую себя свободно. 1р. Мне легко и приятно. 1р. Я совершенно спокойна. 1р. II Мышцы правой руки расслабляются. 2р. Моя правая рука расслаблена. 2р. Мышцы левой руки расслабляются. 2р. Моя левая рука расслаблена. 2р. Обе руки расслаблены. 2р. В руках чувствую тяжесть 2р. Они лежат неподвижные и тяжелые. 2р. Чувствую, как по рукам проходит приятное тепло. 2р. Теплеют пальцы рук. 2р. Тепло доходит до кончиков пальцев. Пульсирует в них. 2р. Мои руки приятно расслаблены, тяжелые и теплые. 2р. Мне приятно. Я совершенно спокойна. 1р. III Концентрирую внимание на пальцах ног, икрах и бедрах. 1р. Пальцы ног сгибаю и расслабляю. 2р. Икры напрягаю и расслабляю. 2р. Бедра напрягаю и расслабляю. 2р. Расслабляю каждую ногу в отдельности.1р. Расслабляются мышцы правой ноги. 2р. Мышцы правой ноги расслаблены. 2р. Расслабляю мышцы левой ноги. 2р. Мышцы левой ноги расслаблены. 2р. Обе ноги расслаблены. 2р. В ногах чувствую тяжесть. 2р. В ногах ощущаю приятное тепло. 2р. Чувствую тепло в стопах и кончиках пальцев. 2р. Мои ноги приятно расслаблены, тяжелые и теплые.2р. IV Я чувствую, как тепло и покой расходятся по всему телу. 2р. Я освободилась от всякого напряжения. 1р. Мне легко и свободно. Я совершенно спокойна. 1р. Расслабляются мышцы живота. 2р. Мышцы живота расслаблены. 2р. Расслабляются кишечник, желчный пузырь и печень. 1р. Кишечник, желчный пузырь и печень расслаблены. 2р. Чувствую, как по всей нижней части тела идет расслабление и тепло. 2р. Приходит чувство покоя, защищенности. 1р. V Мышцы груди расслаблены 2р. Расслабляется диафрагма с каждым выдохом 2р. Легкие работают спокойно, они свободны. 1р. Грудная клетка вся насквозь абсолютно спокойна 1р. VI Сердце бьется ровно и спокойно 2р. Сердце бьется ритмично, ласково сочетаясь с работой всего организма 1р. Меня наполняет ощущение радости и умиротворения 1р. Мне приятно. Я совершенно спокойна. 1р. VII Мышцы рта расслаблены 2р. Губы слегка приоткрыты 1р. Дышу ртом свободно и легко 1р. Горло расслаблено. Можно вздохнуть или зевнуть, если хочется. 1р. Расслаблены челюсти, расслаблен язык 1р. Расслаблены мышцы лица 2р. Расслаблены крылья носа 1р. Брови свободно разведены 1р. Лоб разгладился 1р. Голова лежит свободно и спокойно ( лежа) 1р. Голова и плечи свободно расслаблены ( сидя) 1р. VIII Чувствую, как по телу проходят потоки приятного тепла. 2р. Приятное тепло поступает в глаза 3р. Я «вдыхаю» и «выдыхаю» глазами 5р. Глаза совершенно расслаблены, веки опущены и мягко сомкнуты. 2р. Я совершенно спокойна 1р. Я вошла в аутогипнотическое состояние 1р. Я хочу и могу внушать себе самое необходимое для улучшения здоровья моих глаз 2р. Я здорова, кровь моя пульсирует ритмично, ровно и нежно омывает клетки головного мозга и моих глаз 3р. I X Я ощущаю, как цилиарное тело выделяет водянистую влагу 5р. Я чувствую процесс, как питательная жидкость насыщает мои глаза полезными веществами и поддерживает в них нужную влажность 5р. Мои глаза знают, как им лечиться 2р. Мои глаза лечатся сами 2р. Я чувствую, как водянистая влага просачивается через пористые ткани трабекулярной сети 5р. Я чувствую, как жидкость стекает в дренажный канал 5р. Я ощущаю, как падает давление в глазах 5р. X Я перемещаю свое внимание на заднюю часть глаз 1р. Мои мысли сосредоточены на зрительных нервах 1р. Я верю в устойчивость зрительных нервов 5 р. Я чувствую, как кровь притекает к зрительным нервам и питает их 5р. Я совершенно спокойна 1р. XI Пришло чувство глубокого внутреннего покоя 2р. Мой организм, мое тело работает на выздоровление 3р. Я здорова. Мои глаза здоровы – давление внутриглазное в норме, зрительные нервы устойчивы 5р. С каждым сеансом, с каждым днем я улучшаю свое зрение 5р. Мои глаза лечатся сами 2р. Моя программа работает беспрерывно 3р. Когда открою глаза, мне станет значительно легче 2р. Моя голова стала ясной и светлой 1р. Мои глаза излучают энергию и силу 5р. Они видят отчетливо и ясно 5р. Я постепенно просыпаюсь, чувствую свое тело, потягиваюсь 1р. Делаю это с удовольствием и удовлетворением. 1р. Я здорова. Мои глаза здоровы. 1р.
Приложение 6.
Применяемые группы препаратов: 1.Антидепрессанты, лишенные холинолитического действия (пиразидол, азафен, коаксил). Выбор пиразидола и азафена объясняется следующими преимуществами: действие азафена в наибольшей мере развертывается на уровне невротических депрессий; пиразидол, являясь более мощным антидепрессантом, достаточно эффективен при невротических депрессиях; коаксил также эффективен при невротических депрессиях разной степени выраженности; высокая эффективность в сравнительно небольших дозах; из-за отсутствия холинолитического действия эти препараты не осложняют вегетативные нарушения, а коаксил, обладая вегетотропным действием, уменьшает соматические симптомы (боли, дискомфорт в эпигастральной области, тошноту, головокружение, головные боли, сердцебиение, ощущение жара, боли в мышцах); хорошая переносимость, в том числе - геронтологическими пациентами; доступность по цене (например, в отличие от группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). 2.Нейролептики с «мягким» действием: сонапакс (показан только при открытоугольной глаукоме), эглонил. 3.Ноотропные препараты (пирацетам, ноотропил, фенибут, пантогам). 4.Стимулирующие средства растительного происхождения (настойки лимонника, женьшеня, заманихи, аралии, экстракты элеутерококка, родиолы розовой, пантокрин). 5.Седативные средства (настойки валерианы, пустырника, пиона, экстракт пассифлоры, корвалол). 6.Антиадренергические препараты (пирроксан). 7.Фитопрепараты (гелариум). 8.Психомоторные стимуляторы (сиднокарб). Препараты, противопоказанные больным глаукомой: 1. Антидепрессанты с холинолитической активностью (трициклические антидепрессанты за исключением азафена) в связи с расширением зрачка и затруднением оттока водянистой влаги, повышением внутриглазного давления. 2. Транквилизаторы в связи с увеличением секреции водянистой влаги глаз, затруднением ее оттока, повышением внутриглазного давления. 3. Антихолинергические средства (беллоид, белласпон, беллатаминал) в связи с расширением зрачка и затруднением оттока водянистой влаги, повышением внутриглазного давления.
Таблица 4. Лекарственные средства, используемые при коррекции пограничных психических нарушений невротического уровня у больных глаукомой
5. Система просветительной и информационной противоглаукомной работы с населением
Важнейший вид деятельности противоглаукомной службы всех уровней– образовательная деятельность, которая делится на: - профессиональную; - просветительную. Профессиональная образовательная деятельность Обучающиеся: врачи-офтальмологи, врачи общей практики, средний медицинский персонал. Формы деятельности: курсы усовершенствования, семинары, круглые столы, заседания научно-практических обществ офтальмологов, издание методических рекомендаций. Просветительная деятельность. Объекты просветительной деятельности: больные глаукомой, группы риска (лица старше 40 лет, пациенты с проявлениями атеросклероза, эндокринной патологии, родственники глаукомных больных, пациенты с миопической рефракцией), все население Формы деятельности: лекции, « школа глаукомного больного», издательская деятельность, телефон «Горячая линия - глаукома», популяризация проблемы в СМИ. Хроническое течение глаукомы, необходимость наблюдения больных и их лечения в течение всей жизни обуславливают важность хорошей информированности пациента о своем заболевании, как одного из основных факторов длительного сохранения зрительных функций. Для эффективного лечения пациент должен стать активным и компетентным помощником врача. Крайне низкий уровень информированности пациентов с глаукомой о своем заболевании отмечают многие отечественные и зарубежные авторы. Попыткой ликвидировать этот информационный пробел является возникновение несколько лет назад новой формы работы с пациентами «Школы глаукомного больного». Основная цель «школы» - формирование у больного устойчивой мотивации к выполнению назначений врача даже при отсутствии жалоб и субъективных проявлений заболевания. Необходимо научить больного «жить с глаукомой» с минимальной потерей качества жизни. Этим определяется основная тематика «школ»: вопросы образа жизни, допустимых нагрузок, питания, медицинского наблюдения, самоконтроля за зрительными функциями, информация о препаратах, снижающих внутриглазное давление, хирургическом и лазерном лечении глаукомы и т.д. По мнению многих авторов оптимальным местом проведения «школ» являются амбулаторно-поликлинические учреждения городских и сельских районов или аптеки. Желательно, чтобы школа проводилась офтальмологом, имеющим большой опыт работы с глаукомными больными. В работе «школы» может принимать участие медицинский психолог, обучающий пациентов методам психологической релаксации. Одним из вариантов новых форм просветительной работы является телефон «горячая линия – Глаукома» Благотворительные акции, посвященные глаукоме (встречи пациентов с ведущими глаукоматологами, бесплатные обследования на глаукому, консультации больных, бесплатные публикации в СМИ и т.д.) также являются одной из возможных форм информационно-просветительной работы. «Дни глаукомного больного» - проводятся 1-2 раза в год совместно с фирмами, аптеками.
6. Учебная работа по подготовке кадров
1. Подготовка среднего мед. Персонала по тонометрии глаза (Приложение №1 ). 2. Тематические усовершенствования по глаукоме («ТУ» 74 часа) врачей офтальмологов 1 раз в три года на циклах последипломного образования (Унифицированная программа последипломного обучения врачей по офтальмологии) 3. Тематические усовершенствования врачей общей практики ( ТУ 74 часа) 1 раз в три года на циклах последипломного образования. 4. Внесение в рабочие программы Вузовской и послевузовской (клиническая ординатура, сертификационные циклы (СЦ), циклы переподготовки ( ПП), общего усовершенствования (ОУ)) подготовки вопросов активного выявления и диспансеризации больных глаукомой. 5. Выездные семинары и лекции в города и области РФ. 6. «Круглые столы» с участием ведущих офтальмологов областей, краев 7. Проведение тематических конференций, заседаний обществ офтальмологов по различным вопросам глаукомы не реже 1-2-раз в год 8. Проведение «школ молодого офтальмолога» 1 раз в квартал по различным вопросам глаукомы. 9. Подготовка кадров врачей-психологов с разработкой системы поэтапной психологической реабилитации больных глаукомой.
Приложение 1 ПРОГРАММА ПОДГОТОВКИ Среднего медицинского персонала по тонометриии глаза
Подписи к рисункам «Глаукома детского возраста»
Рис.1. Увеличение глазных яблок, растяжение роговицы и ее отек у ребенка с врожденной глаукомой.
Рис.2. Трещины задней пограничной пластинки (т.н. стрии Гааба) в роговице ребенка с врожденной глаукомой;
Рис.3. Этап гониотомии (схема). Гониотомом рассечена мезодермальная ткань, прикрывающая трабекулу (по: Higginbotham E.J., Lee D.A., 2004).
Рис.4. Этап гониопунктуры (схема). Направление движения инструмента показано стрелкой (по: Сомов Е.Е., 2005).
Рис.5. Этапы микродиатермогониопунктуры (схема: по Сидоров Э.Г., Мирзоянц М.Г., 1991): а- образование микрофистул в лимбе игольчатым электродом; б- лоскут конъюнктивы адаптирован непрерывным швом.
Рис.6. Этапы трабекулотомии ab externo (схема по: Higginbotham E.J., Lee D.A., 2004): а- инструмент введен в венозный синус склеры: вид снаружи; б- разрыв поворотом инструмента трабекулы: вид со стороны передней камеры глаза.
Рис.7. Этапы операции синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом (схема по: Higginbotham E.J., Lee D.A., 2004 с изменениями): а- выкраивание поверхностного четырехугольного лоскута склеры на ½ ее толщины б- выкраивание и иссечение глубокого треугольного лоскута склеры на ½ ее оставшейся толщины; в- иссечение полоски «глубокой» склеры с синусом и трабекулой; г- этап формирования ириденклейзиса.
Рис.8. Этапы операции гониодиализа с трабекулотомией ab externo (схема по: Сидоров Э.Г., Мирзоянц М.Г., 1991): а- выполнение склеротомии и подготовка к введению трабеклотома в супрахориоидальное пространство; б- этап гониодиализа в- этап трабекулотомии ab externo.
Рис.9. Этапы операции внутреннего дренирования передней камеры глаза (схема по: Сомов Е.Е., 1995). а– трепанация склеры с отслаиванием шпателем ресничного тела; б– выполнение сквозного радиального разреза склеры, соединяющего трепанационное отверстие с лимбом, базальная иридэктомия и введение в отверстие эксплантата для оттеснения внутрь ресничного тела.
Рис.10. Клапанный дренаж Ахмеда малого размера (схема): а- этап имплантации «детского» дренажа; б- схема положения дренажа в глазу
Список литературы 1. Алексеев В.Н., Лобова Т.Г. К вопросу о методиках определения давления цели // III Всероссийская школа офтальмолога. Материалы. – 2004. – С.16-21. 2. Балалин С.В. Определение целевого давления у больных первичной глаукомой с позиции толерантного ВГД //Съезда офтальмологов России, 8-й: Тез.докл. – М., 2005. – С.149. 3. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное давление при глаукоме. Волгоград: БИ, 1991. – С.160. 4. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М.: Медицина, 2001. – С.352. 5. Волков В.В. Типичные для открытоугольной глаукомы структурно-функциональные нарушения в глазу – основа для построения её современной классификации // Вестник офтальмологии. – 2005. – № 5. – С.35-38. 6. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология // М., Гэотар-Мед. – 2004. – 463 с. 7. Егоров Е.А., Т.Е. Егорова, Оганезова Ж.Г. Российский клинический опыт по изучению эффективности и безопасности 0,004% раствора травопроста (Траватан) в лечении открытоугольной глаукомы //Клиническая Офтальмология. – 2005. – №3. – С.118-123. 8. Еричев В.П., Якубова Л.В. Травопрост – новый аналог простагландина для лечения больных глаукомой //Глаукома. – 2004. – №2. – С.77-81. 9. Клинические рекомендации. Офтальмология/под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – с.238. 10. Куршева Н.И. Бетаксолол в лечении первичной глаукомы //Глаукома. – 2006. – №2. – С.73-77. 11. Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней. М.: Медицина, 1998. – с.336. 12. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 1995. 13. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей/Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, Ю.С. Астахов, В.В. Бржевский, А.Ф. Бровкина и др.; под общ. ред. Е.А. Егорова. – М.: Литтерра, 2004. – 954 с. 14. Румянцева О.А., Егоров Е.А. Неотложные состояния в офтальмологии. М.: медицина, 1995. 15. Фокин В.П., Балалин С.В. Анализ эффективности применения траватана в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома, – 2006. – №2. – С.37-41. 16. Хадикова Э.В., Егорова Т.Е. О способе определения индивидуально переносимого внутриглазного давления у больных глаукомой //Клиническая. офтальмология. – 2004. – Т.5. – №2. – С.51-53. 17. Шмырева В.Ф., Шмелева-Демир О.А., Мазурова Ю.В. К определению индивидуально-переносимого внутриглазного давления (давления цели) при первичной глаукоме // Вестник Офтальмологии. – 2003. – № 6. – С.3-6. 18. Araie M., Muta K. Effect of long-term topical betaxolol on visual field in Japanese open-angle glaucoma patients//Jpn. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol.47. – № 2. – Р.199-207. 19. Asia-Pacific glaucoma guidelines // South East Asia glaucoma interest group. – 2004. – 92 p. 20. Diestelhorst M. Prostaglandiens in ophthalmology. – 1998. 21. Glaucoma. Basic and clinical course // American Academy of Ophthalmology. – 2005. – 242 p. 22. Marvin L.S. Pharmacology of the Eye – 1985. 23. Parrish RK, Palmberg P, Sheu WP et al. A comparison of latanoprost, bimatoprost, and travoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 12-week, randomized, maske- devaluator multicenter study // Am. J Ophthalmol. – 2003. – Vol.135. – P.688-703. 24. Primary open-angle glaucoma. Preferred practice pattern. Limited revision // American Academy of Ophthalmology. – 2003. – 38 p. 25. Shields M.B. Textbook of glaucoma. – 1992. 26. Terminology and guidelines for glaucoma // European Glaucoma Society. – 2003. – 85 p. 27. Weinreb R., Kashiwagi F. et al. Prostaglandins increase matrix metalloproteinase release from human ciliary smooth muscle cells//Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1997. – Vol.38. – No 5. – P.2770-2772. 28. Yanoff M., Duker J.S. Ofthalmology. – 1999 29. Zimmerman T.J., Kooner K.S., Sharir M., Fechtner R.D. Textbook of ocular pharmacology. – 1997. 30. 1.Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. 2-е изд. - М.: Медицина, 1988. - 528 с. 2.Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Москва, «Медицина», 2000.- 496с 3.Аппаков Б.Б. К вопросу о психотерапии больных глаукомой на Кисловодском курорте / Б.Б. Аппаков, А.Г. Корниенко // В сб. Психотерапия и деонтология в комплексном лечении и реабилитации больных на курорте. Харьков, 1979, С.101-102. 4.Богданович М.А. Подходы к психотерапевтической помощи в структуре медицинской реабилитации пациентов областного офтальмологического диспансера (практический опыт) // Актуальные вопросы офтальмологии: Сборник науч.трудов межрегиональной науч.-практ. конференции. Тюмень.28-29.03.2002. – Тюмень: Издательский центр «Академия», 2002. – С.121-123. 5.Богданович М.А., Коновалова Н.А., Приленский Б.Ю., Курзаева Н.С. Особенности психотерапевтической помощи больным первичной глаукомой // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Науч.-практ. издание, 2006.- Приложение 41.- С.51-53. 6.Богданович М.А., Коновалова Н.А., Приленский Б.Ю., Курзаева Н.С. Повышение качества жизни больных первичной глаукомой с помощью метода терапия творческим самовыражением // V Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов. Москва, 16-19.03.2006. – Москва: ООО «Бегемот», 2006. – С. 60-66. 7.Бурно М.Е. Вопросы клиники и психотерапии алкоголизма и неврозов: Учебное пособие. - М.: ЦОЛИУВ, 1981. - 44 с. 8.Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. - М.: Академический Проект; Екатеринбург: Деловая книга, 1999. - 364 с. 9.Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. - М.: Академический Проект, ОППЛ, 2000. - 719 с. 10.Бурно М.Е. О терапии творческим самовыражением // Профессиональная психотерапевтическая газета, 2002, август. - С. 2. 11.Бурно М.Е., Добролюбова Е.А. (ред.) Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением. - М.: Академический Проект, ППЛ, 2002. - 890 с. 12.Вайсблат А.С. О снятии болевого синдрома при иридоциклите и глаукоме гипнотическим внушением // В сб. Труды АН Таджикской ССР. Сталинабад,1955,Том 40,С.169-173. 13.Вятскин В.Е. О качестве жизни боьных глаукомой с психосоматическими заболеваниями // Межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 40-летию детской глазной службы Красноярского края: Сборник статей. - Красноярск: ООО Издательство «Красноярский писатель»,2003.- С.128-129. 14.Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь.- Пособие по паллиативной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой.- СПб.: Издательство «Речь», 2002.-162 с. 15.Гусева Н.К. Основы социальной защиты больных и инвалидов в Российской Федерации: Руководство для профессионального образования. - Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1999.- С.147. 16.Илларионова А.Р. Исследование качества жизни у больных глаукомой // Клиническая офтальмология. – 2003.- Том 4.- № 3. - С.134. 17.Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л.: Медицина, 1985.– 216 с. 18.Казачкова Л.Е. Лечение больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием патогенетически ориентированной комплексной немедикаментозной терапевтической программы // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Красноярск, 2002.- С.14-24. 19.Клиническая фармакология средств, используемых при глаукоме (для врачей - офтальмологов, провизоров - информаторов) / Н.А.Коновалова, Э.А. Ортенберг, Н.С. Курзаева и др. – Тюмень: Издательский центр «Академия», 2002. – 28с. 20.Козина Е.В. Влияние аутотренинга с использованием биологической обратной связи на эффект лечения первичной открытоугольной глаукомы // Межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 40-летию детской глазной службы Красноярского края: Сборник статей. - Красноярск: ООО Издательство «Красноярский писатель», 2003.- С.149. 21.Козина Е.В., Вятскин В. Е. Клинико - психологическая характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой с нормальным и повышенным внутриглазным давлением // Межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 40-летию детской глазной службы Красноярского края: Сборник статей. - Красноярск: ООО Издательство «Красноярский писатель», 2003.- С.146-147. 22.Коновалова Н.А., Богданович М.А. Организация психологической реабилитации глаукомных пациентов в условиях областного офтальмологического диспансера: Методическое пособие для врачей и медицинских психологов. Тюмень.-2004.- 61с. 23.Коновалова Н.А., Богданович М.А., Приленский Б.Ю., Курзаева Н.С. Пример случая применения метода терапия творческим самовыражением с высокой эффективностью у больной первичной глаукомой в тюменском областном офтальмологическом диспансере // V Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов. Москва, 16-19.03.2006. – Москва: ООО «Бегемот», 2006. – С.147-151. 24.Куприянова И.Е. Методологические подходы к исследованию качества жизни в превентивной психиатрии //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. – 2005. – выпуск 12.- С.54. 25.Маркс Э. Самопомощь при глаукоме //Приложение к журналу «Будь здоров» для пенсионеров – «60 лет – не возраст». – 2001.- № 2. – С. 30 – 32. 26.Некрасова С.В., Бурно А.М. К вопросу о механизмах терапии творческим самовыражением // Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы II сессии РМАПО, посвященной 850-летию Москвы. Вып. 2 / Под ред. Л.К. Мошетовой. - М., 1999. С. 114-115. 27.Нягу А.И., Логановский К.Н. Нейропсихиатрические эффекты ионизирующих излучений: Монография. - Киев.: «Чорнобильiнтерiнформ», 1998. – С.253-255. 28.Организация работы с больными первичной глаукомой/ Н.А.Коновалова, Н.С. Курзаева // Методическое пособие для врачей поликлиник, ЦРБ и клинических ординаторов. – Тюмень: Издательский центр «Академия», 2002.— С.4-6. 29.Петрова О.И., Шабалина Н.Б., Сысоева Н.Ю., Кикозашвили Д.Л. Психологические основы реабилитации инвалидов военной службы//Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2000. -№1.-С. 3. 30.Семке В.Я. Здоровье личности и психотерапия: руководство для врачей, психологов и педагогов / В.Я. Семке, А.В. Семке, М.М. Аксенов. - Томск-Кемерово: Изд-во Кем. ГУ, 2002. – 404 с. 31.Семке В.Я., Одарченко С.С. Пограничная геронтопсихиатрия/ В.Я.Семке, С.С. Одарченко.— Томск: Изд-во: Том. ун-та, 2005.— 290 с. 32.Строков Ю.П. Эмоции и личность: Учебное пособие-практикум. Тюмень: Изд-во Тюменского государственного университета, 1998.148 с. 33.Zung W.W.K., Durham N.C. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry. 1965; 12: 63-70.
34.Zung W.W.K. How Normal is Anxiety? (Current Concepts). Upjohn Company; 1980.
31.
содержание .. 9 10
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||