содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37 

Глава 29. Расстройства мышления и способности решения проблем (клиническая психология)

29.1. Классификация и диагностика

Герхард Лаут

1. Классификация

1.1. Обзор

Мышление и решение проблем — тесно связанные друг с другом процессы. Мышление в основном связано с переработкой информации, при этом человек или исходит из общих предпосылок и делает на их основе выводы (дедуктивное мышление), или анализирует конкретный опыт и выявляет в нем определенную закономерность (индуктивное мышление). Решение проблем опирается на такие акты мышления и определяется как «длинная цепь умственных операций», которые сводятся к изменению в чем-то неудовлетворительного исходного состояния и включают в себя следующие основные процессы (см. Lüer & Spada, 1990, S. 255 и далее):

1) формирование внутреннего представления об окружающем мире, отражающего имеющуюся проблему (проблемное пространство);

2) процессы индивидуальной интерпретации и селекции, используемые при формировании проблемного пространства и способные привести к ошибкам или искажениям при восприятии проблемы (репрезентация проблемы);

3) возможные изменения (действия), которые соотносятся с субъективной репрезентацией проблемы (поисковое пространство). Возможные пути решения, которые индивид ищет исходя из известных ему свойств проблемы. Если выбранный путь не приводит к решению проблемы, то либо меняется репрезентация проблемы, либо процесс решения приостанавливается;

4) по ходу решения проблемы могут возникать новые затруднения, разрешение которых потребует новых попыток (см. пункты 1-4).

Таким образом, проблема характеризуется прежде всего тремя моментами: а) индивид воспринимает свойства окружающего его мира и репрезентирует их в виде проблемного пространства, б) он осознает, что его внутренние представления об этих свойствах содержат недопустимые пробелы («барьеры» между осознаваемым существующим состоянием и желаемой целью); в) индивид предпринимает целенаправленные шаги в виде актов мышления и действий для преодоления этих барьеров. В частности, при возникновении когнитивно-интеллектуальных проблем («заданий») возникают следующие барьеры (см. Lüer & Spada, 1990, S. 257):

- затруднения, возникающие при формировании проблемного пространства (недостаточное понимание проблемы), например не удается понять истоки проблемы, определить желаемое конечное состояние (цель), не удается адекватно изобразить проблемные взаимосвязи. Это особенно значимо при возникновении плохо определенных, неясных и сложных проблем (см. ниже);

- затруднения, возникающие при определении возможностей решения проблемы, например когда неизвестен путь решения проблемы, когда реализовать нужные действия не представляется возможным, выполнение действий связано с трудностями. Это имеет значение при непривычных, новых проблемах;

- недостаток знаний и неумение ими воспользоваться. Отсутствие знаний, необходимых для решения проблемы (предварительных сведений, специальных знаний, знаний об окружающем мире) или неумение их активировать и применить. Это имеет значение при неоднозначных и новых проблемах.

При решении социальных, повседневных проблем (например, тяжелый разговор с коллегой по работе) возникают дополнительные препятствия («барьеры»), связанные с повышенной сложностью проблемной ситуации:

- негативное восприятие проблемы или недостаточное владение своими эмоциями. Вследствие предварительных установок и эмоций (например, злости, фрустрации) проблема приобретает личную окраску и затрудняется поиск адекватного решения;

- эмоциональная вовлеченность в проблему. Вследствие собственной вовлеченности в проблему индивиду с трудом удается соблюдать дистанцию по отношению к ней, ему сложно посмотреть на исходную ситуацию без предубеждения и размышлять над возможными решениями проблемы;

- недостаток навыков, сказывающийся на выполнении принятого решения.

Эти препятствия одновременно являются и важнейшими условиями возникновения расстройства способности решать проблемы. В табл. 29.1.1 приведен обзор расстройств мышления и способности решения проблем при некоторых психических расстройствах. В последующем изложении будут приведены соответствующие примеры психических расстройств, полный список которых (включая кодировку по DSM-IV) представлен в табл. 29.1.1.

Таблица 29.1.1. Расстройства мышления и способности решения проблем при некоторых психических расстройствах (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1996; МКБ-10-СМ)

1.2. Расстройства мышления

Человеческое мышление может быть нарушено вследствие многих причин, причем чаще всего нарушена логическая переработка информации:

- Основные когнитивные расстройства мышления возникают вследствие того, что не удается должным образом осуществлять основные процессы переработки информации (например, фокусировка внимания, память, образование понятий). Поэтому нарушается переработка сложной информации и возникают характерные расстройства мышления (недооценка реальности, галлюцинации). Это имеет место прежде всего при шизофрении, умственной отсталости, аутизме и деменции.

- Формальные расстройства мышления — это нарушения дедуктивного мышления, и они выражаются в том, что акты мышления дезорганизованы или формально нелогичны (например, бессвязность мышления, разорванность, ассоциативное мышление, персеверация, склонность к неологизмам), что приводит к ошибочным, искаженным результатам (например, искаженному представлению о ситуации, нелогичным умозаключениям). Такие расстройства мышления возникают у большинства пациентов с шизофренией, а также при тяжелых формах умственной отсталости. Кроме того, мыслительная дезорганизация возникает после чрезвычайных, потрясающих сознание человека происшествий во внешнем мире (и вызывающих, например, кратковременные психотические расстройства, посттравматические стрессовые расстройства, острые стрессовые расстройства). При этом может возникнуть бессвязность мышления и ослабление ассоциаций, которые некоторое время напоминают аналогичные явления при шизофрении. Нарушения мышления констатируются прежде всего при деменциях, причем, среди прочего, нарушаются интеллектуальные способности, абстрактное мышление (например, затруднения при определении слов), способность выносить суждения и нарушения высших психических функций (например, речи).

- Содержательные расстройства мышления касаются прежде всего индуктивного мышления (обобщения конкретного опыта). Они возникают из-за того, что мышление исходит из ложных предпосылок, переоценивает одни и недооценивает другие доводы и поэтому приходит к ложным умозаключениям. А значит, нарушается способность категоризации и достоверного объяснения событий окружающей действительности. В случае психических заболеваний окружающий мир воспринимается причудливым и необычным образом (в виде галлюцинаций или бредовых явлений). Эти содержательные расстройства мышления присущи прежде всего больным шизофренией, деменцией, пациентам с органическими заболеваниями головного мозга, большой депрессией и кратковременным психотическим расстройством.

- Недостаточная системная регуляция / метакогниция касается определенных моментов системной регуляции и контроля, имеющих место в процессе мышления (например, анализа и синтеза информации, планирования мыслительных актов). При этом указывается на желательность систематического обращения к предшествующему опыту (стратегиям) или регулярного метакогнитивного опосредования (например, самоинструктирование, обращение к самому себе с вопросами). Лица, не обладающие этими способностями, в процессе мышления и принятия решения не могут достичь положительных результатов. Такими чаще всего оказываются лица со сниженными интеллектуальными способностями (например, с расстройствами чтения или счета), а также лица, испытывающие сильные эмоциональные перегрузки (с посттравматическим синдромом или находящиеся в депрессивном состоянии).

- Недостаточная способность к образованию понятий / ограниченность когнитивной структурированности описывает способность воспринимать, категоризировать, аккумулировать в памяти события окружающей действительности и реализовывать в своих действиях полученные при этом знания, опыт и оценки. Способность к образованию понятий предопределяет то, насколько дифференцированно и реалистично индивид воспринимает окружающий его мир и действует в нем. Описание качества и уровня понятий может быть дано с помощью характеристик когнитивной структурированности, при этом различают низкую и высокую степень структурированности. Низкий понятийный уровень характерен прежде всего для таких заболеваний, как большая депрессия, расстройства социального поведения, антисоциальное поведение и алкогольная зависимость.

Качество и дифференцированность мышления в значительной степени влияют на способность принимать решения, так как решение проблем требует адекватной переработки релевантной информации (включающей в себя, например, оценку, умение делать выводы, абстрагирование). Следовательно, расстройства мышления с неизбежностью ведут к расстройствам способности решения проблем. С другой стороны, люди с хорошими мыслительными способностями (например, обладающие дифференцированной базой знаний, способные к быстрой переработке информации) лучше разбираются в проблемных ситуациях, легче вырабатывают альтернативные точки зрения и находят решения.

1.3. Расстройства способности решения проблем

На возникновение расстройств способности решения проблем могут (кроме уже названных предпосылок, связанных с расстройствами мышления) влиять следующие четыре момента.

- Негативное восприятие проблемы / недостаточная регуляция эмоций. При этом проблема отягощается негативными, субъективными оценками (например, сниженным ожиданием контролируемости, гневом), отчего проблема представляется более сложной и непонятной, а потому вырастают и «затраты» на ее решение. Представление о самой проблеме и о целях, которые должны быть достигнуты в первую очередь, становится все менее ясным, а склонность к поспешным и неадекватным реакциям повышается. Такое положение дел характерно прежде всего для лиц, находящихся в состоянии депрессии (DSM-IV Nr. 300.4) и тяжелого кризиса (острое стрессовое расстройство, DSM-IV Nr. 309.81).

- Недостаточное понимание проблемы. Социальные и повседневные проблемы, как правило, являются открытыми и многозначными, следовательно, требуют активных усилий, чтобы разобраться в их возникновении и «создать соответствующее проблемное пространство». Однако лица с психическими расстройствами склонны к неконтролируемым, импульсивным выводам, поверхностному восприятию информации и к суждениям, обусловленным их конкретным расстройством. Это справедливо прежде всего для расстройств внимания и гиперактивности, расстройств социального поведения, антисоциального поведения и зависимости от психоактивных веществ.

- Недостаточная компетентность в решении проблем. В ходе решения какой-либо проблемы возникают представления о различных возможностях ее решения, производится анализ их вероятных последствий и принимается наиболее подходящее решение. В конечном счете необходимо реализовать выбранное решение, причем гибко, с учетом цели и обратной связи. Люди с нарушенной психикой на этой стадии часто испытывают затруднения, поскольку они либо не могут принять адекватное решение, либо не могут его выполнить из-за отсутствия необходимых навыков. Это случается чаще всего при: алкогольной зависимости, расстройстве социального поведения, антисоциальном поведении, большой депрессии, дефиците внимания, гиперактивности и профессиональных проблемах. При этом лицам с расстройствами, имеющими яркие внешние проявления (антиобщественным поведением), недостает просоциальных или социально приемлемых навыков; пациентам с проявляющимися внутренне расстройствами, напротив, не хватает мотивации и самоутверждения.

- Недостаток способности усваивать и использовать знания. Решение проблем предполагает наличие знаний различного рода, необходимых для понимания проблемы и для поиска способов ее решения (хорошая ориентация в проблемном и поисковом пространствах). Следовательно, ограниченные знания (например, из-за недостаточного предшествующего опыта и когнитивных ограничений), а также недостаточное умение использовать имеющиеся знания (например, при сильном эмоциональном стрессе) быстро приводят к нарушению способности решения проблем. Это происходит прежде всего в случае умственной отсталости, шизофрении, большой депрессии, расстройства социального поведения и трудностей в школе и на производстве.

2. Диагностика

Расстройства мышления и способности решения проблем диагностируются в основном с помощью самоотчетов (опросников; см. прим. 29.1.1), а также за счет постоянного анализа результатов своих поступков. При этом мыслительные акты и этапы решения проблемы выясняются или непосредственно (например, с помощью опроса, тестирования, словесных сообщений), или регистрируется совладание с выбранной проблемой и его результат (за счет наблюдения или анализа актуального состояния проблемы).

Примечание 29.1.1. Диагностическая шкала оценки способности решения проблем

Наименование, автор

Диагностическая шкала оценки способности решения проблем по Дирксмайеру (Dirksmeier, 1991).

Область применения

Хорошо зарекомендовала себя в качестве удобного инструмента для диагностики поведения при решении проблем, в том числе и в клинических условиях.

Структура метода

Метод основан на теории решения проблем Д'Зуриллы и Голдфрида (D'Zurilla & Goldfried, 1971) и содержит 66 пунктов, касающихся тех жизненных сфер, в которых обычно возникают проблемы («С чем у меня бывают затруднения или проблемы?»), а также поведения во время их решения. В частности, они оценивают склонность: 1) к анализу проблемы (например, «Когда у меня возникает какая-нибудь проблема, я задумываюсь над тем, что за всем этим стоит»); 2) к рефлексии по поводу цели (например, «Я пытаюсь понять, каковы будут последствия, если моя цель окажется достигнутой»; 3) к сопоставлению различных возможностей решения проблемы (за счет анализа средств достижения, например «Я, в частности, обдумываю, каким образом мог(ла) бы реализовать свое решение») и 4) к реализации решения в виде конкретных действий (например, «Я с легкостью реализую свои идеи»). Опросник апробирован при обследовании 441 пробанда.

Критерии качества:

- Надежность: метод обладает удовлетворительной внутренней (0,77-0,89 — в зависимости от шкалы, 0,93 — по тесту в целом) надежностью и ретестовой (0,91 — через шесть месяцев) надежностью.

- Валидность: относительно критериальной валидности имеется сильная корреляция с Франкфуртской шкалой Я-концепции при преодолении проблем (Frankfurter Selbstkonzeptskala zur allgemeinen Problembewältigung). Кроме того, методы дифференцируются в зависимости от того, к кому они применяются — к лицам с нарушенной психикой (пациентам, проходящим курс лечения в стационаре психосоматической клиники) или психически нормальным людям.

- Нормы: для отдельных подшкал, как и для всего теста в целом, приведены недифференцированные средние значения и стандартные отклонения. Но дифференцированных норм, которые опирались бы на обширную выборку, не существует.

- Оценка: метод теоретически хорошо обоснован; структура вопросов с помощью разнообразных исследований (анализа вопросов, кластерного и факторного анализа) была признана приемлемой. Правда, метод апробирован на очень небольшой выборке. Однако при клиническом использовании можно было бы рассчитывать на получение дифференцированной информации, которая бы прояснила представления об объеме существующих проблем и распространенных видах преодоления проблемных ситуаций.

000/

Другие возможности регистрации заключаются в оценке способности решения проблем на основе клинического интервью (например, с помощью «Шкалы общей оценки уровня функционирования» (Skala zur globalen Beurteilung des Funktionsniveaus); cp. DSM-IV; American Psychiatric Association, 1996). При этом общий уровень функционирования оценивается по стобалльной шкале (от 0 до 100). В табл. 29.1.2 представлен обзор важнейших методов исследования.

Таблица 29.1.2. Диагностика мышления/решения проблем

3. Литература

American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Dirksmeier, C. (1991). Erfassung von Problemlösefähigkeit. Konstruktion und erste Validierung eines diagnostischen Inventars. Münster: Waxmann. (Das Verfahren ist in einer kopierfähigen Vorlage vollständig abgedruckt bei Dirksmeier; 1991, Anhang S. XXXVI-XLVI).

D'Zurilla, T. J. & Goldfried, M. R. (1971). Problem-solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology. 78, 107-126.

Fritz, A. & Hussy, W. (1995). «Zoo-Spiel»: Zur Analyse der Planungsfähigkeit bei Kindern. In J. Funke & A. M. Fritz (Hrsg.), Neue Konzepte und Instrumente zur Planungsdiagnostik (S. 228-258). Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.

Gediga, G. & Schöttke, H. (1994). Turm von Hanoi. In K. D. Hänsgen & T. Merten (Hrsg.), Leila - leistungsdiagnostisches Labor (S. 42-52). Göttingen: Hogrefe.

Hank, G.; Hahlweg, K., Klann, N. (1990). Konfliktinventar — deutsche Fassung des Conflict Inventoty von Margolin. Diagnostische Verfahren für Berater. Materialien zur Diagnostik und Therapie in Ehe-, Familien- und Lebensberatung (Fragebogenvorlage in Hank, Hahlweg und Klann; 1990, S. 125-127). Weinheim: Beltz.

Hirsig, R. & With, de A. E. (1992). Ein PC-gestütztes Erhebungsinstrument zum integralen Problem-Management. In U. Imoberdorf, R. Käser & R. Zihlmann (Hrsg.), Psychodiagnostik heute. Beiträge aus Theorie und Praxis (S. 105-123). Stuttgart; Hirzel.

Horowitz, L M., Strauß, B. & Kordy H. (1994). Inventar zur Erfassunginterpersonaler Probleme. Göttingen: Hogrefe.

Kemmler, L. & Borgart, J. (1982). Interpersonelles Problemlösen — Zu einer deutschen Fassung des Mittel-Ziel-Pl-Verfahrens. Diagnostica, 28, 307-325.

König, F., Liepmann, D., Holling, H. & Otto, J. (1985). Entwicklung eines Fragebogens zum Problemlösen (PLF). Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 33, 5-19.

Lüer, G. & Spada, H. (1990). Denken und Problemlösen. In H. Spada (Hrsg.), Lehrbuch der allgemeinen Psychologie (S. 189-280). Göttingen: Hogrefe.

Strunz, C. M. (1994, unveröffentlicht). Assessment Center Technik. Postkorb (Berufsfindungsassessment). (Bezug über Dr. Christoph Strunz, Parkstraße 28, D-80339 München).

29.2. Расстройства мышления и способности решения проблем: этиология и анализ условий возникновения

Герхард Лаут

1. Решение проблем

Решение проблем заключается в изучении некоторого неудовлетворительного исходного состояния и его целенаправленного изменения (см. Lüer & Spada, 1990), что предполагает определенные мыслительные акты в форме «длинной цепочки умственных операций». При решении проблем индивид воспринимает свойства окружающего мира и репрезентирует их в проблемном пространстве; он осознает, что его представления об окружающей действительности содержат недопустимые пробелы («барьеры» между осознанным актуальным состоянием и намеченной целью), и предпринимает целенаправленные действия, чтобы преодолеть распознанные барьеры (например, осуществляет поиск информации, анализирует исходную ситуацию; см. табл. 29.2.1).

Таблица 29.2.1. Моменты, обусловливающие нарушения решения проблем (излагается по D'Zurilla & Goldfried, 1971; Lüer & Spada, 1990)

При решении проблемы необходимо исходить из того, что могут иметь место различные сложные проблемы (Dörner, 1979; Lüer & Spada, 1992):

1) когнитивно-интеллектуальные проблемы (например, решение математических задач, разработка плана действий) идентифицируются сравнительно легко. Их сложность зависит от того, сколько препятствий должен преодолеть индивид, чтобы найти решение. В простейшем случае известны цель и возможные варианты решения, так что необходимо только выбрать надлежащие средства (например, спланировать поездку по железной дороге). В более сложном случае должны быть определены исходное состояние проблемы и цель, которая должна быть достигнута, а также возможные варианты решений (например, рассмотрение проблемы на системном уровне);

2) социальные проблемы относятся к сложным социальным и личностным ситуациям (например, конфликты с друзьями; проблемы, возникающие на рабочем месте; затруднения, испытываемые при поддержании контактов). Обычно они носят сложный, многоаспектный и открытый характер. Чтобы их разрешить, необходимо взаимодействие с другими людьми (например, в виде бесед, совместных действий; см. ниже).

Особое значение для клинической психологии имеют социальные и повседневные проблемы (например, уход с места работы, которая чем-то не удовлетворяет, решение семейных проблем). Они весьма сложны для решения, так как: 1) проблема из-за своей многоаспектности, сложности и неясности может оказаться достаточно трудной для понимания, 2) вследствие этого «правильное» решение находится с большим трудом и 3) сама по себе цель не всегда оказывается очевидной. Поэтому при возникновении повседневных проблем, как правило, речь идет о так называемых трудноопределяемых, открытых и многоаспектных проблемах (см. Dörner, Kreuzig, Reither, & Stäudel, 1983; Kämmerer, 1983; Putz-Osterloh, 1995), что связано прежде всего с тем, что:

- повседневные проблемы являются комплексными, так как в каждой такой проблеме одновременно существуют объективные, социальные, личностные и эмоциональные стороны (например, затруднения на рабочем месте, семейные проблемы, чрезмерное потребление алкоголя, личностный дискомфорт);

- отдельные проблемные области зачастую являются взаимозависимыми, замкнутыми друг на друга (например, конфликтная обстановка на работе повышает депрессивность, что, в свою очередь, ведет к увеличению конфликтных ситуаций на работе);

- сначала должна быть определена цель изменения, причем каждый из действующих партнеров преследует свою цель. Кроме того, цели не бывают однозначно положительными или отрицательными, они могут различаться по своим последствиям, которые к тому же зачастую не могут быть заранее точно известны (например, позитивные и негативные последствия диеты);

- решения зачастую должны быть оптимизированы по нескольким целям и иметь положительные последствия с точки зрения как кратковременных, так и промежуточных и долговременных выгод; это требует проведения многоаспектной оценки последствий;

- чтобы прояснить исходную проблемную ситуацию и остановиться на приемлемом решении, необходимо социальное взаимодействие. Кроме того, при определении проблемы чаще всего принимают участие и другие индивиды (например, члены семьи, коллеги по работе) со своими интересами и мнениями, что может существенно увеличить сложность и многоаспектность проблемы.

Таким образом, эти моменты представляют собой дополнительные препятствия и вынуждают прикладывать неимоверные усилия для их преодоления («повышенная потребность в определении и оценке»). Одним словом, озадаченный решением проблемы человек вынужден «переводить» плохо определенную проблему в хорошо определенную. Кроме того, ее решение требует взаимодействия с другими людьми (например, бесед и совместных действий).

2. Расстройства мышления

Во время процесса мышления происходит восприятие информации, выработка умозаключений и объединение их друг с другом в виде гипотез. Это может происходить дедуктивным путем (когда исходят из общих положений) или индуктивным (в виде обобщения конкретного опыта, проверки и изменения гипотез; Lüer & Spada, 1990). Это может быть достигнуто, если выполняются несколько очевидных условий: 1) значимая информация должна восприниматься и перерабатываться адекватным способом; 2) умозаключения не должны противоречить формальной логике; 3) содержание мышления должно оцениваться в соответствии с общими эмпирическими основами; 4) процесс мышления необходимо организовать по принципу системной регуляции; 5) мыслительные акты должны иметь возможность обращения к достаточно дифференцированному опыту. Клиенты могут иметь серьезные нарушения в этих пяти областях.

2.1. Общие когнитивные расстройства

Мышление необходимо рассматривать как процесс переработки информации, оперирующий символами, правилами, элементами, сохраняемыми в памяти, и операциями, а также предполагающий наличие регулирующих или контролирующих систему инстанций (см. Lüer & Spada, 1990). Если отдельные компоненты этой системы (например, память) оказываются нарушенными, то неизбежно начинает страдать и качество процесса мышления. Такие нарушения можно констатировать при различных психических расстройствах (например, при аутизме, задержке в умственном развитии, шизофрении, деменциях) и описать как общие когнитивные расстройства. Общие расстройства ухудшают мышление и решение проблем, так как при них частично нарушается основополагающая переработка информации (например, концентрация внимания, усвоение понятий, хранение информации в памяти, формирование ассоциативных связей) (ср. Rumsey, 1985; Swanson, 1988; Lieb, Merklin, Rieth, Schüttler & Hess, 1994; см. также главу 28.2). Эти нарушения по большей части вызваны нейрофизиологическими причинами; повреждение височных областей головного мозга, например, приводит к нарушению долговременной памяти, контекстной памяти, а также организации и категоризации раздражителей. Кроме того, изменения на клеточном уровне (образование бляшек при болезни Альцгеймера, клеточная дегенерация при болезни Паркинсона, гиперактивность или нарушения некоторых областей коры головного мозга при шизофрении) способствуют нарушению основных способностей.

2.2. Формальные расстройства мышления

Формальные расстройства мышления возникают прежде всего при психозах (например, шизофрении, деменции); они в основном отражаются на способности делать формальные умозаключения (на дедуктивном мышлении). Нарушается упорядочение содержаний мышления и их внутренняя логика; вследствие этого происходят сбои в переработке информации и в выработке реалистичных умозаключений. При шизофрении такие формальные расстройства мышления проявляются, например, как бессвязность мышления (основные мысли, представления и фрагменты мыслей плохо связаны друг с другом), разорванность мышления (строгость размышлений может поддерживаться лишь в течение непродолжительного времени; пациент руководствуется, например, ассоциациями), а также ассоциативный ход мышления (мышление не имеет внутренней структуры, а руководствуется периферическими признаками, такими, как, например, звуковое сходство). Эти расстройства мышления — прежде всего при шизофрении — объясняются гиперактивностью или нарушениями в некоторых областях коры головного мозга (Birbaumer & Schmidt, 1996); они ведут к тому, что нарушается процесс мышления в решающих и основополагающих областях (см. раздел 2.1).

2.3. Содержательные расстройства мышления

Содержательные расстройства мышления заключаются в том, что мышление исходит из ложных положений, переоценивая одни из них и недооценивая другие, а поэтому приходит к неверным выводам и образованию ложных понятий (например, при бреде, галлюцинациях, искаженных представлений о реальности). Нарушается в основном не сам процесс мышления, а категоризация и объяснение событий внешнего мира; вследствие этого окружающий мир воспринимается причудливым и необычным образом. Этому содействуют прежде всего уже описанные общие когнитивные расстройства, которые за счет ослабления ассоциативных связей между рече-концептуальными комплексами и слабой селекции внешних раздражителей из-за слабости системы восприятия при одновременно повышенной активности дофаминергической системы стимуляции приводят к восприятию кратковременной памятью нерелевантной информации. Вследствие этого событиям и содержаниям памяти придается преувеличенное значение (так, например, перешептывания в группе воспринимаются как заговор; см. Birbaumer & Schmidt, 1996).

2.4. Недостаточная системная регуляция, метакогниция

Мышление рассматривается как переработка информации; для нее (наряду с другими компонентами) необходимы также регулирующие и контролирующие систему инстанции. Сложные мыслительные акты и процессы решения проблем основываются на следовании некоторому общему плану, при этом осмысливаются и анализируются ситуации, цели, пути решений и т. п. с различной степенью конкретности. Эти процессы протекают широко и дифференцированно: например, одновременная обработка нескольких аспектов проблемы, поиск информации, координация конкретных шагов. Чтобы при этом поддержать общую репрезентацию проблемы, необходимо метакогнитивное опосредование (например, самоинструктирование, обращение к самому себе с вопросами «Как мне теперь быть?», «Что я еще не учел?»). Эти метакогнитивные рассуждения способствуют поиску решения, содействуя процессу познания и регулируя процесс решения. Лица, не способные управлять своим поведением в сложных, открытых и конфликтных ситуациях с помощью метакогнитивных процессов, естественно, чаще останавливаются на неудачных решениях. Недостаточная системная регуляция может быть обусловлена повреждениями лобных долей головного мозга (например, из-за ишемического инсульта, опухоли, энцефалита, травмы). Они ведут к нарушениям дивергентного мышления, неспособности контролировать свои реакции, недостаточной саморегуляции, нарушениям ассоциативного научения и внимания, а также недостаточной дискриминативной способности (Birbaumer & Schmidt, 1996). В этой связи необходимо подчеркнуть, что интеллектуальные способности человека, решающего проблему, также оказывают влияние на решение проблем (см. Meltzer, Solomon, Fenton & Levine, 1989). Известны многочисленные данные о том, что необходимой системной регуляции не удается достичь при высокой эмоциональной перегрузке (см. Kuhl, 1994), а при пониженном интеллекте она достижима лишь отчасти. Кроме того, нарушениям содействуют повседневные трудности, возникающие вследствие чрезмерных ситуативных требований или недооценок (например, из-за стресса или повышенной нервной возбудимости).

2.5. Недостаточная способность к образованию понятий, недостаточная когнитивная структурированность

Образование понятий описывает то, как события внешнего мира воспринимаются, категоризируются, хранятся в памяти индивида и служат основой (в виде знаний и опыта) для его собственных действий. Усвоенные понятия регулируют поведение, упорядочивая с помощью имеющегося опыта новые впечатления и формируя соответствующее проблемное пространство (субъективная репрезентация проблемы). Формирование понятий относится прежде всего к индуктивному мышлению, т. е. к формированию выводов на основе обобщения конкретных событий. Чем дифференцированнее сформировавшиеся понятия, тем более дифференцированный фундамент подготавливается для последующих действий. Шродер, Драйвер и Штройферт (Schroder, Driver & Streufert, 1967) определили это положение вещей с помощью понятия «когнитивная структурированность», которое лучше всего может быть охарактеризовано с помощью следующих трех признаков: 1) дифференцированность как множество параметров, используя которые индивид воспринимает и упорядочивает (кодифицирует) содержательные аспекты; 2) дискриминативность как единство, с помощью которого индивид различает содержательные аспекты, относящиеся к одному параметру; она находится в тесной связи с процессом абстрагирования; 3) интегрированность как переплетение параметров; это типично и для сложных случаев кодирования.

Высокая степень когнитивной структурированности означает, что индивид воспринимает окружающий мир во всем многообразии его основных элементов и связывает их между собой с помощью определенных схем и правил. Таким образом, приобретаемые понятия (знания и опыт) дифференцируются и накапливаются, сплетаясь в единое целое. Благодаря этому новые события окружающего мира отображаются дифференцированно и одновременно интегрированно, как на мелкозернистой фотопленке. Следствием этого является то, что такой индивид обладает дифференцированным восприятием, с большей легкостью вырабатывает новые точки зрения (например, воспринимает альтернативные подходы, толерантен к многозначности) и действует с большей ответственностью перед собой. Низкая степень когнитивной структурированности, напротив, выражается в осмыслении воспринимаемого исключительно в «черно-белых тонах», в сниженной готовности мириться с конфликтами и неоднозначными ситуациями, в растущей зависимости собственных действий от внешних условий, в повышенной генерализации воспринимаемого содержания, а также во внезапных или фрагментарных изменениях содержания мышления; она представляет собой некоторый вид когнитивной уязвимости (Myers, 1995), усугубляющей возникновение психических расстройств. Эта пониженная когнитивная структурированность констатируется при различных психических расстройствах, в частности при: а) депрессивности (когда дихотомический паттерн мышления ведет к искажению восприятия и негативной самооценке; Gara, Woolfolk, Cohen & Goldston, 1993, Myers, 1995); б) алкоголизме (когда пациенты, лечащиеся от алкогольной зависимости, демонстрируют низкую способность к формированию понятий; Beatty, Katzung, Nixon & Moreland, 1993); в) агрессивности и антисоциальном поведении (когда многозначность и конфликтность действий становятся непереносимыми и осуществляются непродуманные, приводящие к конфликтам решения проблемных ситуаций; см. Dodge, 1985). Концепция формирования дифференцированных понятий объясняет, почему при интервенции необходимо учитывать структуру знаний пациента и способствовать ее большей дифференциации.

Кроме того, уже упоминавшиеся понятия (общие когнитивные расстройства, недостаточная системная регуляция, метакогниция) рассматриваются как объяснительные моменты расстройств мышления. Так, недостаточное владение основными навыками восприятия, хранения и переработки информации, а также недостаточный контроль или регуляция мыслительных актов (например, из-за пониженного интеллекта, ограниченного предшествующего опыта) являются причинами возникновения и поддержания расстройств мышления. Особенно это находит подтверждение в сфере общих когнитивных расстройств.

3. Расстройства при решении проблем

При решении проблем речь идет о том, чтобы изменить исходное неудовлетворительное состояние таким образом, чтобы достичь удовлетворительной цели (например, улучшения конфликтных отношений с коллегами по работе). Для этого необходимо совершение длинной цепочки умственных операций; повседневные, социальные проблемы сопровождаются дополнительными препятствиями, обусловленными личностью того, кто решает эти проблемы, а также его возможными социальными действиями. Те обусловливающие моменты, о которых пойдет речь ниже, представляют собой важнейшие трудности при решении социальных проблем. При этом необходимо заметить, что расстройства способности решения проблем могут быть локализованы не только в обусловливающих моментах (например, негативном восприятии проблемы), но и в других многочисленных стадиях (фазах) процесса решения проблемы. К тому же расстройства мышления (см. раздел 2) нарушают выполнение умственных операций, а значит, по определению, и решение проблемы.

3.1. Недостаточная регуляция эмоций

В качестве условия, благоприятствующего переработке какой-либо проблемы, следует отметить дистанцированное и «холодное» восприятие проблемной ситуации (как можно более раннее восприятие зарождающейся проблемы, отношение к проблемам как к чему-то обыкновенному, оценка проблемы как вполне разрешимой, склонность решения проблемы без излишней поспешности; см. D'Zurilla & Goldfried, 1971). Эмпирические исследования подтверждают тесную связь между ожиданием высокой контролируемости, низкой стрессовой перегрузкой и психическим здоровьем (Savada & Pak, 1993; Blalock, De Vellis & Giorgina, 1995). Зато лица с психическими нарушениями отличаются дисфункциональным паттерном ожидания низкой контролируемости, высокой стрессовой перегрузкой и негативным самовосприятием. Этот паттерн становится очевидным, если, например, сравнить способы поведения во время стресса и копинга пациентов с депрессией и лиц из контрольной группы (Perrez & Reicherts, 1992, Reicherts, Käslin, Scheurer, Fleischhauer & Perrez, 1992): депрессивные пациенты оценивают повседневные стрессоры (например, критику со стороны партнера) как невыносимые и не подлежащие контролю; они почти не видят возможностей для каких-либо изменений создавшейся ситуации и более склонны к пассивному интрапсихическому преодолению (например, регуляции эмоций, самообвинению); события утраты (например, от них ушел партнер) они объясняют скорее интернальными причинами.

Неблагоприятное восприятие ситуации и самого себя усложняет поиск дифференцированного решения проблемы, так как возникшая проблема воспринимается чересчур эмоционально, отчего выглядит много сложнее и менее отчетливо. Такой человек в гораздо меньшей степени способен дистанцироваться от возникшей проблемы. Вследствие этого ему тяжелее определить, в чем заключается проблема, какую цель необходимо преследовать, какие решения возможны и каким образом можно реализовать решение. Вместо этого растет склонность к выбору неадекватных решений (например, отказ от активного поиска выхода из создавшейся ситуации, уклонение от решения или, наоборот, слишком поспешные действия по преодолению проблемы). Эта динамика обсуждается в мотивационных теориях (ориентация в ситуации, представления о контроле, внимание к самому себе) и играет большую роль для объяснения депрессивности (см. также Kuyken & Brewin, 1994; Davila, Hammen, Paley & Berge, 1995). Кроме того, фундаментальные исследования подтвердили, что на регуляцию эмоций влияют также другие оценочные процессы (например, каузальная атрибуция; см. Scherer, 1988, Sweeney, Anderson & Bailey, 1986).

Неструктурированные попытки решения. Под влиянием негативных эмоций, а также при недостаточном контроле над проблемной ситуацией часто прибегают к поспешным решениям проблемы. Из исследований Дернера, Крейцига, Рейтера и Штеделя (Dörner, Kreuzig, Reither & Stäudel; 1983) известно, что утрате контроля сопутствуют так называемые «критические реакции», которые не способны решить проблему, но удовлетворяют непреодолимое желание действовать.

Кроме того, сильные негативные эмоции (например, отчаяние, страх) наносят вред процессу решения, так как на первый план выходит регуляция эмоций (например, нужно отвлечься, уменьшить негативные эмоции). Естественно, это уменьшает дифференцированность поисков решения (например, вследствие информационной ограниченности, недифференцированных попыток решения), усложняет проблему (например, за счет перенасыщения эмоциями проблемной ситуации) и ухудшает координацию этапов процесса решения (например, мысли распадаются, образуют замкнутый круг, ориентируются больше на ситуацию, чем на цель, утрачивают гибкость и становятся бессистемными). При этом одновременная озабоченность регуляцией эмоций и решением проблемы предъявляет чрезмерные требования к объему перерабатываемой индивидом информации. Это ведет к тому, что информация предоставляется и перерабатывается в сокращенном, недостаточном виде и фазы, генерирующие информацию и редуцирующие ее, не разделяются. Эмоции средней или пониженной интенсивности, напротив, оказываются весьма полезными, так как они вызывают оценки и ожидания, повышающие чувствительность по отношению к проблеме и облегчают определение проблемы. Это имеет место особенно во время кризисов и динамически развивающихся проблем.

3.2. Недостаточное понимание проблемы

Социальные и повседневные проблемы, как правило, являются открытыми и многозначными. Поэтому для того, чтобы понять проблему, т. е. определить, в чем конкретно она заключается и к каким целям следует стремиться, зачастую необходимы значительные затраты и активные усилия. При этом исходят из того, что решение проблемы — это активно-конструктивный процесс. Так формируется «пространство», в котором локализуется проблема и происходит поиск ее решения. Значение такой репрезентации проблемы растет по мере увеличения сложности, запутанности и неясности проблемной ситуации. Трудно определяемые, а также открытые и комплексные проблемы требуют особых усилий для их понимания и предполагают наличие соответствующих знаний и предварительного опыта со стороны того, кто решает проблему (см. прим. 29.2.1).

Примечание 29.2.1. Пример формирования проблемного пространства

Пробанд

Господин Г., 34 года, разведен, после развода со своей женой неоднократно предпринимал насильственные действий против окружающих и рискованно вел себя при вождении автомобиля, начал злоупотреблять наркотиками и алкоголем.

Проблемное пространство

Чтобы понять возникшую проблему, осуществлялись следующие действия: а) проблема одновременно определялась на абстрактном уровне (например, социальная дезинтеграция) и в ее конкретном проявлении (например, число лиц, предоставивших социальную поддержку) (иерархическое знание); б) одновременно формулировалось несколько объяснительных подходов (например, расстройство, вызванное злоупотреблением алкоголя, агрессивность) (конкурирующие формулировки); в) производились попытки реализовать предварительное определение проблемы (например, злоупотребление алкоголем) в различных ситуациях (например, выпивки в свободное время, во время работы, с друзьями) (множественное проблемное пространство); г) формировались функциональные (если..., то...) отношения между отдельными аспектами проблемы (формирование функциональных отношений).

Очевидно, что недостаточный предшествующий опыт или недостаточные знания существенно ограничивают понимание проблемы.

000/

Недостаточный поиск информации. Недостаточное понимание проблемы имеет место особенно при психических расстройствах, имеющих яркие внешние проявления (например, агрессивности, антисоциальном поведении, делинквентности), а также при расстройствах, проявляющихся внутренне (депрессивности), оно возникает из-за импульсивных, поспешных выводов, недостаточного внимания к информации (чрезмерной избирательности) и склонности принимать решения исходя из личных или обусловленных расстройством соображений. Это имеет место прежде всего при дефиците внимания или гиперактивности (Robins, 1992) и агрессивности (Dodge, 1985). При обоих видах нарушения констатируется, что такие люди почти не используют время и энергию для понимания проблемы или ее видоизменения (трансформации) (например, с помощью ролевой эмпатии, дешифровки многозначных раздражителей, использования активной реконструкции) и вместо этого склонны к поверхностному восприятию и ригидному паттерну объяснения (например, интерпретация чьего-либо поведения как недоброжелательного, ощущение себя переутомленным).

Недостаток знаний. Ограниченное понимание проблемы сопровождается дефицитом специфических знаний. Понимание проблемы возможно на основании информации или извлеченной из долговременной памяти, или полученной от других. Для этого опять же необходима база дифференцированных знаний, которой мог бы воспользоваться решающий проблему индивид. Это можно проиллюстрировать следующим примером: в случае депрессивности имеют место чрезмерно повышенная самокритичная фокусировка внимания и ориентация в ситуациях, которые вызывают относительно стабильные эмоции и восприятия ситуации, затрудняющие деятельность по решению проблемы (обобщено в: Hautzinger, Stark & Treiber, 1992). Лица в депрессивном состоянии склонны из-за замкнутой и негибкой системы мышления к отрицательным представлениям о проблеме (например, к негативному образу Я, самообвинениям) и соответствующим «решениям» (например, избегающему поведению, утрате интереса, инактивности).

Недостаточная чувствительность по отношению к проблеме (Spivack, Platt & Shure, 1976). Очевидно, что чем раньше распознается только еще зарождающаяся проблема, тем лучше, что особенно важно в случае возникновения динамичных проблем. При нарушениях (например, большой депрессии, агрессивности, антисоциальном поведении) зачастую констатируют низкую чувствительность, что приводит к тому, что проблема начинает интенсивно развиваться и, незамеченная, достигает такого уровня развития, когда бороться с ней становится намного труднее. Это может быть вызвано тем, что у индивида отсутствует необходимый опыт, чтобы оценить опасность первых признаков отклонений от нормы, а также тем, что даже осознаваемые признаки проблемы не воспринимаются как нечто опасное из-за низкого ожидания контролируемости и не вызывают со своей стороны каких-то предупредительных действий по решению проблемы.

3.3. Недостаточная компетентность в решении проблемы

В ходе процесса решения проблемы формируются различные возможности решения, а после оценки их потенциальных последствий приступают к реализации выбранной альтернативы. Обусловливающие моменты недостаточной компетентности в решении проблемы состоят в следующем.

- Недостаточное продумывание средств и цели. Недостаточная компетентность в решении проблем проявляется прежде всего в том, что индивиду приходят на ум явно неподходящие варианты решения. Спивак и др. (Spivack et al., 1976) описали это как «продумывание средств и цели (Mittel-Ziel-Denken)», под которым понимали способность находить решения (средства) возникшей проблемы. Такая низкая способность к решению проблем характерна, например, для лиц, страдающих алкогольной зависимостью (наблюдались в больницах). Эти больные видели гораздо меньше возможностей решения социальных проблем, чем лечащиеся в больнице пациенты с острым заболеванием, для которых не характерно пристрастие к спиртному (Kemmler & Bogart, 1982; Beatty, Katzung, Nixon & Moreland, 1993; аналогичные данные приведены также в: Dirksmeier, 1991; Hellewell, Connell & Deakin, 1994). Эти результаты не являются не зависимыми от уровня знаний и опыта испытуемых, что подтверждается лонгитюдными исследованиями (Rönkä & Pulkinnen, 1995; Compas, 1988).

- Недостаток навыков. Во время реализации решения большое значение имеют навыки и умения, которыми располагает индивид. Выполнение должно быть: а) гибким относительно цели, б) учитывать обратную связь и в) последовательным. Недостаток навыков и умений характерен прежде всего для социально неуверенных, агрессивных, депрессивных и антисоциальных лиц, для которых свойствен недостаток просоциального и активного поведения, а также самоутверждения.

- Недостаточное предварительное планирование. К навыкам и умениям, необходимым при решении проблемы, относится также выбор благоприятного решения на основе предварительного планирования, заключающегося в продумывании возможных последствий принимаемого решения (например, в осознании кратковременных и долговременных последствий, в составлении детального плана решения, в учете при определении цели собственных норм). Особенно при расстройствах, имеющих яркие внешние проявления (при агрессивности, делинквентности и антисоциальном поведении, дефиците внимания и при гиперактивности), поиск решения крайне непродолжителен по времени и проводится без должного осмысления. Причины этого кроются, к примеру, в недостаточном предварительном опыте или неуверенности в том, что цель будет достигнута. В частности, известно, что социально тревожным или не уверенным в себе людям из-за неуверенности в достижении цели тяжело даются достижение желанной цели и реализация ведущих к ней действий.

- Недостаток способности усваивать и использовать знания. Решение проблемы как «длинная цепочка умственных операций» относительно понимания проблемы и поиска решения предполагает наличие дифференцированных знаний, структурирующих как проблемное, так и поисковое пространство. В прошлом это называлось эпистемической структурой (Dörner, 1979). Недостаточное, или так называемое инертное знание, ведет также к дефицитам в этих областях и к соответствующим расстройствам решения проблем. Можно выделить два вида ограничений, относящихся к знаниям: 1) недостаточные знания, возникающие чаще всего из-за недостаточного опыта (например, вследствие специфичной для окружающей среды социализации, из-за недостаточной самостоятельности) и когнитивных нарушений (например, расстройств научения, задержке в умственном развитии, психозов); 2) недостаточное использование; при этом индивид, решающий проблему, хотя располагает необходимыми знаниями, но не может их активировать (использовать). Это может быть обусловлено или качественной стороной знаний (инертное знание; см. Renkl, 1996), или «опросом» ячеек памяти, в которых хранится информация. В первом случае приобретаются и хранятся знания, не имеющие отношения к ситуации, так что хотя они в принципе и существуют, но не могут быть трансформированы (например, теоретические знания). При недостаточном «опросе» ячеек памяти большую роль играет эмоциональное возбуждение. Оно ограничивает использование имеющихся знаний, так как система регуляции эмоций доминирует над когнитивной системой контроля и перегружает особенно оперативную память, так что из долговременной памяти информацию можно извлекать только в ограниченном объеме (см. Spies & Hess, 1989). Особенно часто эти виды ограничения знаний можно наблюдать у лиц с психическими расстройствами. При этом в исследованиях, анализирующих условия возникновения, специфичные для расстройств, подчеркивается роль воспитания самостоятельности (например, при агрессивности и депрессивности), значение общих когнитивных расстройств (например, при шизофрении, задержке умственного развития) и высокий уровень возбуждения пациентов (например, с тревожными расстройствами или в состоянии кризиса).

4. Заключение

Расстройства решения проблем тесно связаны с развитием и еще больше с поддержанием психических расстройств, так как у людей с психическими расстройствами чаще возникают расстройства при решении проблем. Например, они затягивают решение проблемы, поздно начинают ее решать или осуществляют неподходящие решения. Можно спорить о том, являются ли эти расстройства решения проблем собственным моментом самого расстройства или скорее выражением общей психической нестабильности (этот вопрос в данный момент даже не ставится в такой формулировке). Совершенно все равно, к какому выводу можно было бы прийти при обсуждении этого вопроса, очевидным является то, что расстройства решения проблем совершенно явно способствуют дальнейшему поддержанию уже имеющегося психического нарушения, а улучшения навыков и умений мыслить и решать проблемы улучшают как психическое самочувствие, так и здоровье пациента в целом. Вследствие этого предлагается совершенствовать способность пациента к решению новых и необычных проблем.

Расстройства решения проблем возникают из-за того, что нарушается мышление, в том числе способность находить правильные пути решения своих проблем или обдумывать конкретные фазы решения. Часто причины кроются и во внешних ситуациях, в которых индивид должен тоже уметь хорошо ориентироваться. В частности, ему необходима не только способность думать, но и способность держать дистанцию по отношению к предмету, о котором он думает. Теории решения проблем, организации мышления и теории эмоций позволяют в деталях определить отдельные моменты расстройства, которые нуждаются в специфической или неспецифической интервенции (например, разговорной психотерапии).

5. Литература

Anderson, J. R. (1983). The architecture of cognition. Cambridge: Havard University Press.

Beatty, W. W., Katzung, V. M., Nixon, S. J. & Moreland, V. J. (1993). Problem-solving deficits in alcoholism: Evidence from the California Card Sorting Test. Journals of Studies on Alcohol, 54, 687-692.

Birbaumer, N. & Schmidt, R. F. (1996). Biologische Psychologie. Berlin: Springer.

Blalock, S. J., DeVellis, B. M. & Giorgino, K. B. (1995). The relationship between coping and psychological well-being among people with osteoarthritis: A problem-specific approach. Annals of Behavioral Medicine, 17, 107-115.

Compas, B. E. (1988). Coping with stress during childhood and adolescence. Annual Progress in Child Psychiatry and Child Development, 211-237.

Davila, J., Hammen, C., Paley, B. & Daley, S. E. (1995). Poor interpersonal problem solving as a mechanism of stress generation in depression among adolscent women. Journal of Abnormal Psychology, 104, 592-600.

Dirksmeier, C. (1991). Erfassung von Problemlösefähigkeit. Konstruktion und erste Validierung eines diagnostischen Inventars. Münster: Waxmann.

Dodge, K. A. (1985). Attributional bias in aggressive children. In. P. C. Kendall (Ed.), Advances in cognitive behavioral research and the Therapy (Vol. 4; pp. 73-110). Orlando: Academic Press.

Dörner, D. (1979). Problemlösen als Informationsverarbeitung. Stuttgart: Kohlhammer.

Dörner, D., Kreuzig, H. W., Reither, F. & Stäudel, T. (Hrsg.). (1983). Lohhausen. Vom Umgang mit Unbestimmtheit und Komplexität. Bern: Huber.

D'Zurilla, T. J. & Goldfried, M. R. (1971). Problem-solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107-126.

Gara, M. A., Woolfolk, R. L, Cohen, B. D., Goldston, R., B. et al. (1993). Perception of self and other in major depression. Journal of Abnormal Psychology, 102, 93-100.

Hautzinger, M., Stark, W. & Treiber, R. (1992). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Hellewell, J. S. E., Connell, J. & Deakin, J. F. W. (1994). Affect judgement and facial recognition memory in schizophrenia. Psychopathology, 27, 255-261.

Kämmerer, A. (1983). Die therapeutische Strategie Problemlösens. Münster: Aschendorff.

Kemmler, L. & Bogart, J. (1982). Interpersonelles Problemlösen — Zu einer deutschen Fassung des Mittel-Ziel-Pl-Verfahrens. Diagnostica, 28, 307-325.

Kühl, J. (1994). (Ed.). Volition and personality: Action versus state orientation. Seattle: Hogrefe & Huber.

Kuyken, W. & Brewin, C. R. (1994). Stress and coping in depressed women. Cognitive Therapy and Research, 18, 403-412.

Lieb, K., Merklin, G., Rieth, C, Schüttler, R. & Hess, R. (1994). Preattentive information processing in schizophrenia. Schizophrenia Research, 14, 47-56.

Lüer, G. & Spada, H. (1990). Denken und Problemlösen. In H. Spada (Hrsg.), Lehrbuch der allgemeinen Psychologie (S. 189-280). Göttingen: Hogrefe.

Meltzer: L. J., Solomon, B., Fenton, T. & Levine, M. D. (1989). A developmental study of problemsolving strategies in children with and without learning difficulties. Journal of Applied Developmental Psychology, 10, 171-193.

Myers, L. B. (1995). Onset vulnerability to depression. Journal of Genetic Psychology, 156, 503-504.

Perrez, M. & Reicherts, M. (1992). Depressed people coping with aversive situations. In: M. Perrez & M. Reicherts (Eds.), Stress, coping, and health. A situation-behavior approach theory, methods, applications (pp. 103-111). Göttingen: Hogrefe.

Putz-Osterloh, W. (1995). Komplexes Problemlösen. In M. Amelang (Hrsg.), Verhaltens- und Leistungsunterschiede. Enzyklopädie der Psychologie, Themenbereich C (Serie VIII, Bd. 2, S. 403-434). Göttingen: Hogrefe.

Reicherts, M., Käslin, S., Scheurer, F., Fleischhauer, J. & Perrez, M. (1992). Depressed people coping with loss and failure. In M. Perrez & M. Reicherts (Eds.), Stress, coping, and health. A situation-behavior approach theory, methods, applications (pp. 113-123). Göttingen: Hogrefe.

Renkl, A. (1996). Träges Wissen: Wenn Erlerntes nicht genutzt wird. Psychologische Rundschau, 47, 78-92.

Robins, P. M. (1992). A comparison of behavioral and attentional functioning in children diagnosed as hyperactive or learning disabled. Journal of Abnormal Child Psychology, 20, 65-82.

Rönkä, A. & Pulkinnen, L. (1995). Accumulation of problems in social functioning in young adulthood: A developmental approach. Journal of Personality and Social Psychology, 69, 381-391.

Rumsey, J. M. (1985). Conceptual problem-solving in highly verbal, nonretarded autistic men. Journal of Autism and Developmental Disorders, 15, 23-36.

Savada, S. W. & Pak, A. W. (1993). Stress-related problem drinking and alcohol problems: A longitudinal study and extension of Marlatt's model. Canadian Journal of Behavioural Science, 25, 446-464.

Scherer, K. R. (1988). Criteria for emotion-antezedent appraisal: A review. In V. Hamilton, G. H. Bower & N. H. Frijda (Eds.), Cognitive perspectives on emotion and motivation (pp. 89-126). Dordrecht: Kluwer.

Schroder, H. M., Driver, M. J. & Streufert, S. (1967). Human information processing. New York: Rinehart & Winston.

Spies, K. & Hesse, F. W. (1986). Interaktion von Emotion und Kognition. Psychologische Rundschau, 37, 75-90.

Spivack, G., Platt, J. J. & Shure, M. B. (1976). The problem-solving approach to adjustment. San Francisco: Jossey-Bass.

Swanson, H. L. (1988). Learning disabled children's problem solving: Identifying mental processes underlying intelligent performance. Intelligence, 12, 261-278.

Sweeney, P., Anderson, K. & Bailey, S. (1986). Attributional style in depression: A meta-analytic review. Journal of Personality and Social Psychology, 50, 774-791.

29.3. Расстройства мышления и способности решения проблем: интервенция

Герхард Лаут

1. Введение

В то время как лица без каких-либо расстройств испытывают затруднения при решении лишь серьезных (по своей сложности и многозначности) проблем, лица с психическими расстройствами зачастую доходят до пределов своих возможностей уже при решении сравнительно простых задач. Поэтому определенные методы интервенции призваны помочь таким людям настолько улучшить их способности решать проблемы, чтобы они могли благополучно справляться с возникающими у них проблемами и перегрузками. С этими методами интервенции (так называемой терапией решения проблем или тренингом навыков решать проблемы) связана надежда на то, что возникшие нарушения уменьшатся, а потенциальные нарушения будут своевременно предупреждаться. Эта надежда не кажется необоснованной, так как рассматриваемые здесь методы интервенции обладают еще несколькими достоинствами:

1) отдельные этапы разрешения проблемы определяются общей структурой решения проблемы, а значит, могут быть гибко перенесены на различные области расстройств, проблемные ситуации и группы лиц (универсальность);

2) хаотичные, невзаимосвязанные, сильно обобщенные и многоаспектные проблемы клиентов поэтапно обрабатываются с учетом структуры решения проблемы (структурирование);

3) клиент на основании анализа беспокоящей его проблемы прорабатывает различные возможности целенаправленных изменений возникших затруднений (проработка действий по преодолению проблемы);

4) клиент осваивает методы самопомощи для большого числа проблемных ситуаций (усвоение универсальной стратегии).

2. Виды интервенции

Расстройства способности решения повседневных проблем восходят к пяти наиважнейшим причинам: 1) дефицитам в мышлении и при переработке информации; 2) негативному восприятию проблем или недостаточной регуляции эмоций; 3) недостаточному пониманию проблемы; 4) недостаточной компетентности в решении и 5) ограниченному запасу знаний или неумению использовать имеющиеся знания. Методы интервенции ставят своей целью изменить эти обусловливающие моменты и стремятся прежде всего к следующему:

- оптимизации процесса мышления (например, с помощью тренинга дивергентного или дедуктивного мышления, тренинга общих когнитивных способностей);

- регуляции эмоций, для чего проводится инструктирование клиентов относительно методов дистанцирования от проблем и обучение ожиданиям контроля;

- улучшению понимания проблемы за счет приобретения знаний, относящихся к проблемной сфере, и содействия процессам социального восприятия;

- обучению навыкам и умениям, необходимым для решения проблем с помощью непосредственного тренинга навыков решения (социальных) проблем;

- оптимизации усвоения и использования знаний с помощью развития памяти и тренинга хранения более взаимосвязанной информации (например, с помощью образования ассоциативных связей).

Эти методы интервенции представляют собой достаточно ограниченный набор терапевтических модулей, который, правда, может быть дополнен другими терапевтическими мероприятиями.

2.1. Оптимизация процесса мышления

Такого рода помощь необходима прежде всего лицам с задержкой умственного развития, с неврологическими расстройствами, а также пожилым людям и пациентам психиатрических и наркологических клиник. Интервенция сводится к обучению основным навыкам восприятия и переработки информации; это может быть важным терапевтическим модулем в рамках комплексной терапии и, например, предшествовать тренингу решения социальных проблем или реабилитационным мероприятиям. В частности, в поле рассмотрения попадают следующие мероприятия.

- Тренинг индуктивного мышления (Klauer, 1989, 1991). Для лиц с задержкой умственного развития и пожилых пациентов предлагается тренинг способности делать выводы (индуктивного мышления). Пациенты, прошедшие тренинг, более быстро воспринимают и классифицируют события окружающей действительности. Тренинг обычно продолжается 10 сеансов, во время которых перерабатываются задания, для выполнения которых требуются различные когнитивные умения (например, образование классов, выяснение последствий, исключение предметов) (см. раздел 28.3: Расстройства научения: интервенция).

- Восстановительный тренинг. Годде и Тент (Godde & Tent, 1989), а также Родер, Бреннер, Кинцле и Ходел (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1982) предложили для больных шизофренией тренинг основных когнитивных способностей, улучшающий восприятие информации (системы вербальных понятий, социального восприятия), а также позволяющий получить новые знания и улучшить речевые навыки (например, для выражения благодарности, выражения одобрения, наведения справок и т. п.). Аналогичный подход практикуется по отношению к пациентам с черепно-мозговой травмой, которых прежде всего обучают основным когнитивным навыкам (концентрации внимания, образованию понятий, зрительному и слуховому восприятию) (Lehner & Eich, 1995).

- Обучение стратегии преодоления когнитивных задач. При этом клиенты с когнитивными нарушениями (как, например, испытывающие трудности в учебе, лица с задержкой умственного развития) обучаются стратегиям преодоления когнитивных задач. Для этого прежде всего используются простые задания (загадки, картинки-головоломки, упорядочение карточек с картинками и т. п.), с помощью которых осваиваются стратегии преодоления когнитивных задач (например, определение исходной ситуации, цели, пути решения и числа необходимых шагов для решения проблемы, управление своими действиями посредством самоинструктирования и контроль над процессом решения). Некоторые группы клиентов (например, импульсивные, с нарушенным вниманием дети, пациенты, проходящие длительное лечение) обучаются прежде всего универсальным когнитивным стратегиям, которые затем переносятся на социальные и повседневные проблемы (например, решение социальных конфликтов) (Lauth & Schlottke, 1997).

- Тренинг дивергентного мышления (креативности), который направлен прежде всего на генерирование предложений по решению (мозговой штурм) и отделение фазы генерирования идей от фазы их оценки, а также на приобщение к активизирующим групповым процессам (например, состязаниям в необычности решения проблемы, подкреплению дивергентного мышления) (обобщено у Hany, 1990). Этот тренинг не используется непосредственно в клинически релевантных группах, но с успехом может улучшить навыки решения проблем у психических больных в качестве составной части комплексного тренинга решения проблем.

- Улучшение системной регуляции. Мышление зачастую рассматривают как переработку информации, для чего (наряду с другими компонентами) необходимы инстанции, регулирующие и контролирующие систему. Вследствие этого оказывается благоприятным обучение клиентов самоинструктированию (например, с помощью тренинга самоинструктирования, см. раздел о поведенческой терапии), которое структурирует процесс мышления. Можно также обучать некоторым вопросам, задаваемым самому себе (например, «Что это за проблема?», «На какие аспекты я еще не обратил внимания?»), и эвристическим способам действий (анализ проблемы, цели и средств). Этот метод интервенции может быть использован и в качестве дополнительного средства при обучении когнитивным стратегиям (см. выше).

2.2. Регуляция эмоций

В исследованиях, посвященных разрешению проблем, выделяют формы преодоления, направленные на регуляцию эмоций (паллиативные методы) и формы преодоления, направленные на решение проблемы (инструментальные методы) (Lazarus & Folkman, 1987; Laux & Weber, 1990). В то время как инструментальный копинг ориентирован в основном на изменение или понимание стрессового события, методы преодоления, направленные на регуляцию эмоций, концентрируют свое внимание на стабилизации личности и ее самоуспокоении. Паллиативное преодоление используется прежде всего тогда, когда стрессовое событие может контролироваться лишь в ограниченной степени и вызывает сильные (негативные) эмоции (например, при заболеваниях с хронически-прогредиентным течением). Регуляция эмоций в таком случае является предпосылкой для попыток целенаправленного, инструментального преодоления. Ибо сильные (негативные) эмоции могут нарушить навыки решения проблемы, наделить возникшую проблему дополнительными личными, негативными мотивами, увеличить сложность проблемы и спровоцировать на необдуманные решения. Поэтому интервенционные мероприятия направлены на то, чтобы помочь клиенту дистанцироваться от проблемы и прийти к продуманному решению. Примером этого может послужить кризисная интервенция: под влиянием кризисного события ухудшаются способности решать текущие проблемы, иногда не удается решить даже самые обыденные проблемы, реальность кажется непреодолимой, проявляется неспособность к планированию и мыслительной деятельности, индивид становится неспособен к активным попыткам решения проблемы. В этой стадии развития кризиса целесообразны следующие мероприятия.

1) Объяснение испытываемых чувств. Психотерапевт прежде всего вникает в чувства пациента, пытается разобраться в его ощущениях и помочь клиенту выразить эти чувства. При этом используется катарсис. Клинический опыт показывает, что приемлемые решения проблем невозможны без этой регуляции эмоций.

2) Переопределение проблемы. При этом психотерапевт вместе с клиентом пытается дать оценку кризисному событию и возникшей ситуации с помощью объективных критериев, чтобы подготовить почву для последующей когнитивной переработки.

3) Планирование поведения во время актуальной ситуации. Осваиваются навыки ориентации в сложной ситуации, и вырабатывается адекватное для нее поведение, которое постепенно реализовывается.

4) Долговременные цели. При этом в центре рассмотрения и обсуждения находится осознанная ориентация на долговременный эффект. Это позволяет клиентам достигать высокой степени целенаправленности и формировать соответствующее поведение.

Такая последовательность интервенционных мероприятий предпринимается прежде всего при посттравматическом синдроме и во время кризисных ситуаций (например, вследствие потери значимого лица, возникновения тяжелого заболевания, при негативных последствиях развода). В этих случаях весьма эффективна разговорная психотерапия: с помощью вербализации эмоциональных переживаний и непременного принятия со стороны психотерапевта достигается регуляция (негативных) эмоций; поддержка саморефлексии клиента способствует переопределению существующих проблемных ситуаций и научению более высокой когнитивной структурированности. В этом смысле разговорная психотерапия ведет к дифференциации эмоций и развитию новых когнитивных схем. Вследствие этого разговорная психотерапия может интерпретироваться как система действий, имеющих своим содержанием экспликацию имплицитных значений (Sachse, 1992) и помогающих клиентам осознать значение своих переживаний и поступков с учетом собственных целей и ценностей (Grawe, 1994). Объяснение, дифференциация и формирование более «высокой» когнитивной структурированности, следовательно, выходят на первый план; благодаря этому у клиентов появляется возможность взглянуть на проблему по-другому, а при определенных обстоятельствах и найти ее оптимальное решение.

Интервенция, основанная на непосредственной регуляции эмоций, помогает клиентам дистанцироваться от проблемы, без чего редко удается избежать неприемлемых «решений» (например, агрессивности во время конфликта, бегства от трудностей). При этом клиенты инструктируются, как следует себя вести, чтобы не поддаваться первым импульсам: а) прежде всего необходимо постараться задержать реакцию, б) затем попытаться получить дополнительную информацию и в) использовать более общую систему правил «решение проблемы». В простейшем случае в качестве системы правил клиентам дается самоинструктирование; например, а) «Не спеши действовать по первому порыву!»; б) «Спокойнее присмотрись к возникшей ситуации!»; в) «Спроси себя, так ли партнер оценивает создавшуюся ситуацию, как и ты!»; г) «Как можно иначе взглянуть на эту проблему?»; д) «Постарайся точнее выразить словами возникшую проблему!»; е) «Используй всю имеющуюся по этой проблеме информацию!». Эти меры повышают шансы добиться сознательного решения проблемы и последовательно «отработать» отдельные стадии процесса ее решения. Во многих интервенциях прямому обучению навыкам решения проблем предшествует такое инструктирование по дистанцированию от проблемы.

2.3. Содействие пониманию проблемы

Степень правильности понимания индивидом проблемы и его способности оценивать возможности ее решения в большой степени зависит от дифференцированности и гибкости использования знаний по возникшей проблеме. Этот факт учитывается при проведении интервенций, которые повышают уровень дифференциации за счет влияния на систему знаний и убеждений клиента (например, сообщение знаний о болезни, изменение социальных установок, дифференциация социального восприятия, обсуждение ожиданий относительно собственной эффективности). Клиент должен отказаться от негативных и вредных убеждений (например, вызывающих депрессию базовых гипотез относительно «совершенного» поведения, неприязненного восприятия окружающих) и приобрести дифференцированные установки (например, ожидания относительно собственной эффективности, дифференцированные социальные установки). Главным образом это имеет место при проведении рационально-эмотивной терапии и в рамках когнитивной поведенческой терапии или поведенческой медицины. При этом обращается внимание на непосредственное усвоение знаний с целью дифференциации восприятия проблемы. Это имеет место прежде всего при проведении тренинга прививки против стресса и тренинга совладания со стрессом и болью, но также и тренинга решения проблем. Эти этапы терапии часто называют «психоэдукативной» фазой, которая должна привести к другому, более конструктивному восприятию проблемы (например, повседневного стресса). При этом дифференциация знаний является исходной точкой для новых попыток решить проблему; она служит основой для того, чтобы решение проблемы можно было вырабатывать совместно с клиентом на базе дифференцированного знания.

Интервенция в сфере решения социальных проблем направлена на приобретение навыков углубленного представления о проблеме (например, ролевая эмпатия, поиск информации, рассмотрение проблемы с точки зрения партнера). При этом клиентов подводят к пониманию отдельных сторон проблемы и их взаимосвязей, к восприятию фактов в их логической последовательности и к различению как релевантных, так и нерелевантных факторов. Для этого необходимо разрушить тенденцию к автоматизированным, ригидным действиям (например, сильную склонность к агрессивности, избегающему поведению, вспыльчивости, патологическим влечениям, ставшей привычкой импульсивности). В качестве одной из популярных техник интервенции при этом используется метод так называемой остановки реакции (Reaktionsstop), для чего клиентов обучают или самоинструктированию, регулирующему поведение (например, «Stop, look, listen and think!» (остановись, смотри, слушай и думай!)), или использованию предварительных стимулов по самоуправлению (например, с помощью перетяжки запястья резиновым бинтом). Для детей и умственно отсталых лиц для развития саморегуляции используются образно-наглядные (как еще говорят, иконические) представления. Здесь большой известностью пользуется «черепашья техника» (Schildkröten-Technik), которую предложили Шнейдер и Робин (Schneider & Robin, 1976). Агрессивно-экспансивным детям в проблемных ситуациях предлагается имитировать поведение черепахи: они учатся «прятаться в панцире», когда ощущают, что теряют контроль над ситуацией. С помощью этого проактивного торможения дети получают возможность формировать различные способы видения, а также учитывать и оценивать различные возможности решения. Можно также конфронтировать взрослых и детей с провоцирующей ситуацией (например, при подтрунивании, вызове), их учат сдерживать поспешные и необдуманные реакции с помощью адекватного самоинструктирования, техники релаксации, отвлечения внимания и воображения (Lochman, 1992, Novaco, 1993).

2.4. Обучение навыкам и умениям, необходимым при решении проблемы

При обучении навыкам и умениям, необходимым при решении проблемы, речь главным образом идет о том, чтобы помочь клиентам усвоить стратегию решения текущих проблем (см. табл. 29.3.1). Интервенция в этом случае может быть как профилактической, так и терапевтической.

Таблица 29.3.1. Пример профилактического тренинга решения проблем для управления стрессом (излагается по D'Zurilla, 1990b).

Цель

Тренинг направлен на долговременное совладание с повседневными стрессами. Для этого клиенты обучаются четырем навыкам:

- активное определение и формулировка проблемы. Сюда относится сбор релевантной информации, всестороннее понимание проблемы и постановка реалистичных целей;

- выработка как можно большего количества альтернативных решений определенных проблем. Чтобы удостовериться, что найдено лучшее решение, должно быть рассмотрено как можно больше вариантов;

- в соответствии с пригодностью и согласованностью с собственной системой ценностей принимается решение о выборе одного из рассмотренных вариантов. Это требует оценки последствий решения и осмысления собственных позиций;

- реализация шаг за шагом выбранного решения, постоянная проверка собственных действий на предмет того, согласуются ли последствия принятого решения с собственными целями.

Внешняя структура

Клиенты работают вместе с руководителем тренинга в небольших группах по 8-12 человек. Групповые дискуссии происходят в форме познавательного диалога. В качестве непосредственных методик тренинга используются следующие: инструктаж, непосредственная помощь (prompts), примеры или демонстрация (моделирование) решения проблем, тренинг решения проблем в группе, домашние задания, использование обратной связи (performance feedback), отработка в группе способов позитивного подкрепления и реализации на практике попыток решения, а также использования стратегий моделирования поведения (shaping). Все это вместе взятое позволяет реализовать «решение проблемы под руководством», при котором психотерапевт поэтапно руководит решением конкретных повседневных проблем своих клиентов. В качестве материалов первым делом выдаются опросники, листы самонаблюдений, протоколы, а также письменные разработки (зачастую в форме руководств).

Сам тренинг включает восемь циклов, до трех сеансов в каждом. Общая продолжительность тренинга колеблется между 10 и 17 сеансами.

Сеансы

- Введение: задается цель, способ действий и структура тренинга; представляется трансактная модель стресса и провозглашаются общие цели: поддержание здоровья и стиля жизни.

- Ориентация на проблему: психотерапевт учит, как познать проблему с помощью своих чувств и неудавшихся попыток ее решения; обсуждается модель позитивной и негативной ориентации на разрешение собственных проблем.

- Контроль эмоций при решении проблем: обсуждается значение эмоций для поведения во время преодоления проблем; клиенты обучаются приемам самоинструктирования, которыми они могут руководствоваться при поиске решения, технике релаксации и возможностям когнитивного переструктурирования.

- Определение и переформулирование проблемы: клиенты обучаются собирать объективную информацию и избегать поспешных выводов на основе недостаточной информации. Должен возникнуть углубленный взгляд на проблему. Необходимо учитывать внутренние и внешние требования ситуации, а также возможные препятствия, которые могут возникнуть при решении проблемы. Необходимо избегать нереалистичных постановок цели.

- Формирование как можно большего числа альтернативных путей решения с помощью процесса, аналогичного мозговому штурму.

- Выбор одного из вариантов решения: лучшим решением считается то, с помощью которого вернее всего можно достичь намеченной цели, максимизировать положительный и минимизировать отрицательный эффект.

- Реализация решения в жизни: сюда относится реализация выбранного решения, контроль над собственным поведением в процессе решения, а также оценка результатов решения и самоподкрепления. Инструктирование и планирование этих шагов осуществляется в группе, однако реализация производится каждым клиентом самостоятельно.

- Поддержание и генерализация поведения, наблюдаемого в ходе решения проблемы: полученные навыки и умения в решении проблем должны использоваться и при решении будущих проблем; для этого шаги удачного решения проблемы подкрепляются и клиенту указывают на будущие проблемы, которые можно решить с помощью тех же средств. Формируются позитивные стратегии, предназначенные для решения будущих проблем.

Терапевтические подходы решения проблем были заложены в 70-е годы и восходят прежде всего к Д'Зурилле и Голдфриду (D'Zurilla & Goldfried, 1971), а также к Платту, Спиваку и Свифту (Platt, Spivack & Swift, 1975), которые использовали знания общей психологии в сфере клинической психологии. Обе концепции в известной мере парадигматичны; за это время они нашли применение в многочисленных формах терапии и тренингах решения проблем, причем они постоянно развиваются как в техническом плане, так и с содержательной точки зрения, проводятся и институциональные усовершенствования.

Терапевтическое применение структуры решения проблемы по Д'Зурилле и Голдфриду. Первый непосредственный опыт обучения навыкам решения проблем в сфере клинической психологии предприняли Д'Зурилла и Голдфрид (D'Zurilla & Goldfried, 1971). Они предложили простую линейную модель решения проблем. Согласно этой модели клиент под чутким руководством психотерапевта поэтапно перерабатывает возникшую проблему в следующей очередности.

1) Сначала клиент должен выработать общее отношение к существующей проблеме, а именно: а) признать, что существование проблем в человеческой жизни — это нормальное и вполне разрешимое явление; б) не закрывать глаза на проблемные ситуации, а воспринимать их; в) не осуществлять поспешных действий и подавлять желание вообще ничего не делать. Этот общий подход постепенно вырабатывается совместно пациентом и психотерапевтом во время обсуждений и объяснений психотерапевта. Кроме того, в ходе терапии клиент старается идентифицировать свои повседневные проблемы и наблюдать за собственным поведением в повседневной жизни.

2) Клиент определяет проблему, ориентируясь на поведение. Он должен так сформулировать отдельные стороны проблемы, чтобы можно было отличить релевантную информацию от нерелевантной. Кроме того, необходимо ясно обозначить важнейшие цели и конфликты. Этого пытаются достичь за счет того, что клиент вместе с психотерапевтом переопределяет вставшую перед ним проблему.

3) Он формулирует как можно большее количество альтернативных решений, не оценивая их. Для теперь хорошо определенных проблем клиент ищет как можно больше альтернативных решений.

4) Затем он выбирает наилучшее решение, учитывая прежде всего собственные потребности, а также ожидаемый успех. Клиент под руководством психотерапевта обдумывает последовательность действий; неприемлемые альтернативы решения последовательно исключаются, приемлемые решения, напротив, развиваются дальше и детально планируются.

5) В конце концов он реализует на практике свое решение и анализирует последствия своих действий. Здесь также крайне необходима помощь психотерапевта, его направляющая поддержка и поощрительное отношение.

Эти рекомендации по последовательности действий до сих пор не потеряли актуальности при разработке методов интервенции, расширяясь и углубляясь за счет других важных элементов процесса решения социальных проблем (например, преодоление стресса, наличие навыков коммуникации, использование ролевых игр и методов релаксации); при этом тренинг решения проблем, проводимый вышеописанным способом, дополняется, с одной стороны, информационным этапом, а с другой стороны, стабилизирующими эффективность терапии вспомогательными сеансами (booster sessions) (см. D'Zurilla, 1986, 1990а). Кроме того, для регистрации повседневных проблем вводятся методы самонаблюдения (опросники, дневники).

- Тренинг навыков решения социальных проблем по Спиваку, Платту и Шуре (Spivack, Platt & Shure, 1976) является более широким, фундаментальным методом интервенции, направленным на формирование навыков решения межличностных проблем. При этом клиенты в течение 19 групповых сеансов обучаются как навыкам решения проблем, так и общим формам коммуникации и социальных отношений. Цель интервенции состоит в том, чтобы достичь удовлетворительной способности решать повседневные проблемы. Для этого клиент должен разрушить свой привычный ход действий: «остановись, осмотрись, прислушайся, спроси, не торопись, подумай!» (stop, look, listen, ask, don't rush, think!). Под призывом «подумай!» подразумевается обращение к самому себе с вопросами, которые бы одновременно иллюстрировали основные навыки решения проблемы, например: 1) «В чем состоит проблема?», 2) «Что можно отнести к релевантным фактам?», 3) «Каким образом представляется проблема моему партнеру?», 4) «Какую цель стоит выбрать?», 5) «Что бы я смог сделать?», 6) «Каковы будут последствия этого варианта решения?», 7) «Что может произойти дальше?». В общем и целом, в процессе тренинга клиент должен научиться следующему.

1) Чувствительности к проблеме в сфере межличностных отношений (осознание социальных проблем, готовность работать над их преодолением).

2) Каузальному мышлению (умение видеть, что собственные чувства и поступки связаны с поведением других людей).

3) Продумыванию альтернатив решения (выработка различных решений, отсутствие жестко запрограммированной установки на «наилучшее» решение).

4) Антиципации последствий (продумывание последствий принимаемых решений).

5) Продумыванию целей и средств (составление плана по достижению цели).

Интервенция состоит из двух этапов; первый этап посвящен предпосылкам решения проблем (например, ответственности перед самим собой, различению фактов и мнений, осознанию и выражению своих чувств, тренингу памяти), а второй этап — собственно навыкам решения проблем (например, выработке большого числа возможных решений, продумыванию последствий, последовательной реализации принятого решения).

При этом участники тренинга работают под руководством психотерапевта-тренера, используя инструкции. Конкретные сеансы построены весьма сходным образом; сначала участников вводят в общий курс дела и определяют учебные цели данного сеанса. Затем предлагаются различные задания (упражнения, дискуссии, ролевые игры, переработки проблемы); между сеансами участники выполняют домашние задания. Эта терапия проводится с попавшими в наркотическую зависимость (Platt, Taube, Metzger & Duome, 1988; Platt & Hermalin, 1989), больными шизофренией (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1992) и родителями детей с расстройствами научения и с семейными проблемами (Shure & Spivack, 1979), причем часто интервенции направлены на достижение конкретных терапевтических целей (продумывание цели и средств).

- Расширенные методы интервенции. Тренинг решения проблем применяется для различных групп нуждающихся в лечении (например, пациентов психиатрических клиник, больных шизофренией, неуверенных в себе людей, людей с реактивной депрессией, лиц, страдающих алкоголизмом, а также испытывающих затруднения в учебе). В последнее время стали широко практиковать консультирование семей на грани развода (консультации относительно развода, посредничества), терапию неблагополучных детей из разведенных семей, а также инструктирование по вопросам совладания с хроническими заболеваниями (например, пациентов с болями; см. Fry & Wong, 1991). При этом кроме «чистого» тренинга навыков решения проблем используется и другая терапевтическая помощь, прежде всего: 1) более активное вовлечение в групповые мероприятия (интерактивные группы решения проблем, Grawe, Dziewas & Wedel, 1980); 2) помощь в принятии решения и структурировании; при этом ведется поиск альтернативных способов поведения, заново определяются цели (Kämmerer, 1983); 3) стационарные и институциональные мероприятия (Zielke & Sturm, 1993), а также 4) подключение общих когнитивных способностей в смысле восстановительного тренинга (например, для пациентов с алкогольной зависимостью, больных шизофренией, пожилых пациентов — см. раздел 2.1). При этом необходимо учесть, что хотя представляемая здесь структура решения проблем и используется в качестве определяющей, но все же ее использование достаточно гибко и широко дополняется другими терапевтическими модулями. Либерман и Корриган (Liberman & Corrigan, 1993), например, предложили тренинг решения социальных проблем для пациентов с шизофренией, ориентированный на диатез-стресс-уязвимость-модель. Этот тренинг позволяет овладеть специфическими навыками и способностями (например, редукция внешних стрессоров, восприятие обстоятельств социальных отношений, переработка этой информации, социальные навыки). Тренинг представляет собой некоторую систему модулей и используется для следующих сфер: прием лекарств, управление симптомами, досуговое поведение, навыки ведения бесед, самообслуживание и гигиена тела. Чтобы установить, понял ли клиент содержание, может ли он его классифицировать и применять в сложных ситуациях, предпринимают довольно иерархизированные действия (например, устранение когнитивных нарушений, передача знаний, анализ поведения модели). Решение проблем играет здесь большую роль, поскольку обучает пациентов тому, как применить приобретенные навыки в сложных ситуациях или в случае осложнений при реализации решения. Пациенты, с которыми проводился этот тренинг, приобрели хорошие социальные навыки и умения. Однако исследования показали, что для достижения долговременного эффекта необходимо периодически проводить сеансы, которые «освежали» бы знания.

- Применение в стационарных условиях. Особые надежды возлагаются на то, что и при разработке стационарных и институциональных программ будет учитываться структура решения проблемы. Например, пациенты психосоматических клиник приглашаются на регулярные групповые встречи, которые проходят под руководством психотерапевта. Пациентов обучают принимать во внимание альтернативные решения проблемы и расширять спектр возможностей решения. При этом терапевтические мероприятия строятся с использованием межличностных групповых событий и существующих расстройств межличностных отношений (Zielke & Sturm, 1993). Кроме того, эти стационарные программы, очевидно, оказывают в виде обратной связи позитивное воздействие на институциональные условия работы, ибо участвующие в таких программах лечащиеся от алкоголизма пациенты не только лучше решают свои проблемы со спиртными напитками, но и активнее участвуют в терапевтических сеансах (например, активное участие в тренинге навыков и в ролевых играх), чем другие пациенты, которые принимали участие в интерактивной групповой терапии (Getter, Litt, Kadden & Cooney, 1992).

- Влияния на системы. В случае проблем в семье, производственных коллективах, школе и т. п. все чаще целью интервенции является улучшение способности решать проблемы отдельных членов группы (например, супругов, родителей и учителей). Примером может послужить программа, используемая в семьях, где есть больной шизофренией. Эта программа включает в себя помимо непосредственно навыков решения проблем еще и информирование о шизофрении, участие в определении целей терапии, а также коммуникативные навыки и преодоление кризисных ситуаций (Goldstein, 1994). Эти интегрированные программы имеют явные достоинства по сравнению с терапией решения проблем, которая направлена только на одного человека (больного шизофренией) (Bradshaw, 1993). Их успех явным образом зависит от того, насколько изменяются паттерн семейной коммуникации и процессы решения. Эта же цель преследуется и в супружеской терапии, где одновременно пытаются обеспечить и удовлетворительное взаимодействие (например, Witkins & Cayner, 1980).

Стратегиям решения проблем можно обучать и профессиональных воспитателей (Cunningham, Davis, Bremner, Dunn & Rzasa, 1993), причем особенно эффективным оказался как можно более самостоятельный поиск вариантов решения проблемных профессиональных повседневных ситуаций. То, что эта работа с медиаторами может быть вполне успешной, показало одно из ранних исследований Шуре и Спивака (Shure & Spivack, 1981; см. прим. 29.3.1).

Примечание 29.3.1. Обучение навыкам решения социальных проблем посредством медиаторов (Shure & Spivack, 1981)

Постановка вопроса

Что получится, если побудить родителей (матерей) обучить детей дошкольного возраста навыкам решения проблем?

Метод

- Выборка: участницы отбирались среди 80 матерей, поведение детей (4-5 лет) которых было охарактеризовано воспитателями в детском саду как отклоняющееся от нормы (импульсивное, заторможенное, ограниченные навыки решения социальных проблем). Участие в исследовании оплачивалось. 20 матерей было определено в лечебную группу и 20 матерей — в контрольную. Обе группы были уравнены по навыкам решения проблем матерями, социальной адаптации детей в детском саду, их способности решать проблемы, а также полу и возрасту детей.

- Формы лечения:

Тренинг медиаторов: матери приняли участие в десяти трехчасовых сеансах (по одному в неделю), где их учили обучать детей навыкам решения социальных проблем дома в игровой форме. Программа интервенции содержала три части: 1) обучение детей необходимым понятийным или когнитивным предпосылкам решения проблемы (например, понимание своих чувств, понимание мотивов другого, обращение внимания на чувства другого, обдумывание последствий собственного поведения); 2) упражнения по формированию у детей навыков решать проблемы (например, выработка решений, критерии адекватного социального поведения); 3) упражнения по формированию навыков решать проблемы у родителей (например, методы получения информации, генерирование альтернативных решений, техника ведения разговора, направленная на совместное со своим ребенком обдумывание сложных социальных ситуаций).

Контрольная группа: с матерями из контрольной группы тренинг не проводился.

- Методы исследования: определение способности находить альтернативные решения и прогнозировать последствия принятого решения проводилось в игровой форме.

Матери интервьюировались относительно стиля воспитания, ориентированного на решение проблем; проводилось тестирование способности продумывать цель и средства в проблемных ситуациях при возникновении проблем с детьми. Тестирование проводилось до и после тренинга.

Результаты

Дети матерей, прошедших тренинг, заметно улучшили навыки решения проблем, они быстрее вырабатывали альтернативные решения и лучше могли предвидеть их последствия. Правда, не улучшилась способность воспринимать проблему на уровне межличностных отношений. Этот прогресс в решении проблем сопровождался улучшенной социальной адаптацией в детском саду. В конце тренинга 71% всех детей диагностировали как «социально адаптированных» (в контрольной группе этот показатель был равен 31%). Матери, прошедшие тренинг, улучшили свое воспитательское поведение, а также свои собственные навыки решать проблемы. Интервенция доказала смысл ее использования в качестве вторичной профилактики.

000/

2.5. Оптимизация усвоения и использования знаний

Эти методы интервенции предназначены прежде всего для реабилитации; они являются терапевтическими модулями, которые дополняются другими мероприятиями (например, тренингом речевых навыков, привлечением ближайших родственников). При этом упор делается в основном на два мероприятия.

- Оптимизация памяти. Клиентов обучают методам хранения информации и более легкого извлечения ее из памяти; например, с помощью внешней и внутренней речи, образования ассоциативных связей, повторного заучивания содержащегося в памяти и самопроверки (см. Kaschel, 1994; Hasselhorn, 1987). Адресатами этой программы являются люди с неврологическими заболеваниями и пожилые пациенты, а также лица с задержкой умственного развития.

- Активизация знаний. При этом клиентам создаются условия для развития способности мыслить по аналогии, чаще всего в виде ситуаций, требующих выполнения заданий и удовлетворения требований. При этом могут формироваться такие аналогии, как, например, индивидуальные (формируется «свой взгляд» на вещи), прямые (перенос знаний из одной области в другую), символические (проблема характеризуется в словесной форме) или аналогии-фантазии (например, представления о желаемом) (обобщено у Hany, 1990). Этот тренинг можно использовать при возникновении профессиональных проблем и проблем с успеваемостью (например, при обучении в общеобразовательной или высшей школе); он может использоваться до более общей интервенции.

3. Эффективность и ее факторы

В обобщенном виде терапевтические методы решения проблем Граве, Донати и Бернауером (Grawe, Donati & Bernauer, 1994) были охарактеризованы как эффективные и широко используемые, с высокой степенью надежности наступления позитивных изменений. Метаанализы доказывают эффективность терапевтической интервенции еще и при расстройствах внимания и гиперактивности (Saile, 1996; Baer & Nietzel, 1991), поведенческих расстройствах (Grossman & Hughes, 1992), управлении стрессом (Schulink, Gerards & Bouter, 1988), депрессивности (Marx, Williams & Claridge, 1994), а также при ревматических нарушениях (McCracken, 1991). Отдельные исследования подтверждают положительный эффект при таких столь различных расстройствах, как склонность к самоубийству, антисоциальное поведение, ограниченные способности, злоупотребление алкоголем или наркотиками, страхи, неврозы, неуверенность в себе, повседневные и супружеские проблемы (см. D'Zurilla, 1986, 1990; Salkovskis, Atha & Storer, 1990; Kazdin, Bass, Spiegel & Thomas, 1989; Nezu, Nezu & Areau, 1991; Grawe, Donati & Bernauer, 1994).

В то время как эффективность терапии решения проблем хорошо подтверждается эмпирическими данными, факторы, которые определяют эту эффективность, подтвердить много сложнее. Это объясняется прежде всего тем, что терапия решения проблем почти всегда сопровождается другими лечебными мероприятиями (например, тренингом самоинструктирования, овладением знаний, тренингом социальных навыков и умений, релаксационным тренингом, обучением навыкам коммуникации). Однако решение проблем является ориентировочной схемой терапевта и одновременно инструментом, которым должен овладеть клиент, чтобы решить свои повседневные затруднения. В конце концов, так построена терапия — клиент должен под руководством психотерапевта научиться пользоваться приобретенным инструментарием решения проблемы в повседневной жизни. Он — клиент — должен в результате быть в состоянии по возможности самостоятельно последовательно решать многоаспектные, сложные, открытые и неясные повседневные затруднения. Поэтому факторы эффективности описываются прежде всего в плоскости процесса; терапия в том случае подтверждает свою эффективность, если:

- клиенты приобретают умение ориентироваться в процессе решения проблемы (например, действовать последовательно, шаг за шагом, достаточно точно определять суть проблемы, продумывать большое количество вариантов решения; см. Berardi, Buyer & Dominowski, 1995; D'Zurilla & Nezu, 1980);

- клиентами усваивается понимание перспективы, они учатся ориентироваться в том, что может произойти (например, понимание, что проблемы необходимо решать активно и без промедления, с учетом стратегических перспектив; см. Cunningham, Davis, Bremner, Dunn & Rzasa, 1993).

Чтобы этого достичь, психотерапевт должен выполнить два дополнительных требования:

1) Его действия должны быть структурированы, эффективны и отчетливо соотнесены с целью или даже ограничены целью. Ясно, что такие психотерапевты преследуют долговременные цели и их поведение более явно (см. Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien & Auerbach, 1985, Schulte, Künzel, Pepping & Schulte-Bahrenberg, 1991). Поэтому так называемый пакет лечебных программ оказывается менее эффективным (см. Saile, 1996), вероятно, потому, что отдельные цели терапии не достаточно точно воспринимаются клиентами.

2) Освоение понимания перспективы и ориентировки в ней, напротив, зависит от степени собственной активности клиентов, что в процессе терапии регулируется с помощью домашних заданий, фазы переноса, разъяснительных бесед и групповых дискуссий.

Кроме того, известно, что эффективность заметно улучшается при использовании социально-экологического окружения (например, приобщении родственников, изменении структур коммуникации и институциональных условий; см. выше о влиянии на систему).

Так как у подростков с низким уровнем интеллекта и людей с низким образованием, как правило, наблюдается низкая эффективность по сравнению с группами, которым свойственны более высокие показатели этих переменных, то для этих групп необходимо планировать курс лечения с большей длительностью и с большим количеством этапов.

4. Литература

Baer, R. A. & Nietzel, M. T. (1991). Cognitive and behavioral treatment of impulsivity in children: A meta-analytic review of the outcome literature. Journal of Clinical Child Psychology, 20, 400-412.

Berardi, C. B., Buyer, L. S., Dominowski, R. L. & Rellinger, E. R. (1995). Metacognition and problem solving: A process-oriented approach. Journal of Experimental Psychology Learning, Memory and Cognition, 21, 205-223.

Bradshaw, W. H. (1993). Coping-skills training versus a problem-solving approach with schizophrenic patients. Hospital and Community Psychiatry, 44, 1102-1104.

Cunningham, C. E., Davis, J. R., Bremner, R., Dunn, K. W. & Rzasa, T. (1993). Coping modeling problem solving versus mastery modeling: Effects on adherence, insession process, and skill acquisition in a residental parent-training program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 871-877.

D'Zurilla, T. J. & Goldfried, M. R. (1971). Problem-solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 27, 107-126.

D'Zurilla, T. J. & Goldfried, M. R. (1971). Problem-solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 27, 107-126.

D'Zurilla, T. J. & Nezu, A. (1980). A study of generation-of-alternatives-process in social problem-solving. Cognitive Therapy and Research, 4, 57-72.

D'Zurilla, T. J. (1986). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. New York: Springer.

D'Zurilla, T. J. (1990a). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. New York: Springer.

D'Zurilla, T. J. (1990b). Problem-solving training for effective stress management and prevention. Journal of Cognitive Psychotherapy, 4, 372-354.

Fry, P. S. & Wong, P. T. (1991). Pain management training in the elderly: Matching interventions with subjects' coping styles. Stress-Medicine; 7, 93-98.

Getter, H., Litt, M. D., Kadden, R. M. & Cooney, N. L. (1992). Measuring treatment process in coping skills and interactional group therapies for alcoholism. International Journal of Group Psychotherapy, 42, 419-430.

Godde, T. & Tent, L. (1989). Über die Wirksamkeit eines psychologischen Trainingsprogrammes für hirngeschädigte Alkoholiker. Zeitschrift für Klinische Psychologie, Forschung und Praxis, 18, 215-229.

Goldstein, M. J. (1994). Psychoeducational and family therapy in relapse prevention. Lundbeck Symposium: The role of compliance in the treatment of schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 54-57.

Grawe, K. (1994). Psychotherapie ohne Grenzen. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 3, 357-370.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Grawe, K., Dziewas, H. & Wedel, S. (1980). Interaktionelle Problemlösegruppen — ein verhaltenstherapeutisches Gruppenkonzept. In K. Grawe (Hrsg.), Verhaltenstherapie in Gruppen (S. 266-306). München: Urban & Schwarzenberg.

Grossman, P. B. & Hughes, J. N. (1992). Self-control interventions with internalizing disorders: A review and analysis. School Psychology Review, 21, 229-245.

Hany, E. A. (1990). Kreativitätstraining: Positionen, Probleme, Perspektiven. In K. J. Klauer (Hrsg.), Kognitives Training (S.189-216). Göttingen: Hogrefe.

Hasselhorn, M. (1987). Lern- und Gedächtnisförderung bei Kindern: Ein systematischer Überblick über die experimentelle Trainingsforschung. Zeitschrift für Entwicklungspsychologie und Pädagogische Psychologie, 19, 116-142.

Kämmerer, A. (1983). Die therapeutische Strategie «Problemlösen» — Theoretische und empirische Perspektiven ihrer Anwendung in der Kognitiven Psychotherapie. Münster: Aschendorff.

Kaschel, R. (1994). Neurologische Rehabilitation von Gedächtnisleistungen. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Kazdin, A. E., Bass, D., Siegel, T. & Thomas, C. (1989). Cognitive-behavioral therapy and relationship therapy in the treatment of children referred for antisocial behavior. Journal of Consulting and Clinical psychology, 57, 522-535.

Klauer, K. J. (1989). Denktraining I. Ein Programm zur intellektuellen Förderung. Göttingen: Hogrefe.

Klauer, K. J. (1989) Denktraining II. Ein Programm zur intellektuellen Förderung. Göttingen: Hogrefe.

Lauth, G. W. & Schlottke, P. F. (1996). Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern (3. Auflage). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Laux, L. & Weber, H. (1990). Bewältigung von Emotionen. In K. R. Scherer (Hrsg.), Psychologie der Emotionen. Enzyklopädie der Psychologie (Themenbereich C., Serie IV, Bd. 3, S. 560-629). Göttingen: Hogrefe.

Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1987). Transactional theory and research on emotions and coping. European Journal of Personality, 1 (Special Issue; No. 3).

Lehner, B. & Eich, F. X. 81990). Neurologisches Funktionstraining für hirnverletzte Patienten. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Liberman, R. P. & Corrigan, P. W. (1993). Designing new psychosocial treatments for schizophrenia. Psychiatry Interpersonal and Biological Processes, 56, 238-249.

Lochman, J. E. (1992). Cognitive-behavioral intervention with aggressive boys: three year follow-up and preventive effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 426-432.

Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., O'Brien, C. P. & Auerbach, A. (1985). Therapists success and ist determinants. Archives of General Psychiatriy, 42, 602-611.

Marx, E. M., Williams, J. M. & Claridge, G. C (1994). Social problem-solving in depression. Special Issue: Facets of social intelligence. European Review of Applied Psychology, 44, 271-279.

McCracken, L. M. (1991). Cognitive-behavioral treatment of rheumatoid arthritis: A preliminary review of efficacy and methodology. Annals of Behavioral Medicine, 13, 57-65.

Nezu, C. M., Nezu, A. M. & Arean, P. (1991). Assertiveness and problem-solving training for mildly mentally retarded persons with dual diagnoses. Research in Developmental Disabilities, 12, 371-386.

Novaco, R. W. (1993). Streßimpfung. In. M. Linden & M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie (S. 295-299). Berlin: Springer.

Platt, J. J. & Hermalin, J. A. (1989). Social skill deficit interventions for substance abusers. Special Issue: Society of Psychologists in Addictive Behaviors comes of age. Addictive-Behaviors, 3, 114-133.

Platt, J. J., Taube, D. Metzger, D. & Duome (1988). Training in interpersonal problem solving (TIPS). Journal of Cognitive Psychotherapy: An international Quarterly, 2, 5-34.

Platt, J. J., Spivack, G. & Swift, M. S. (1975). Interpersonal problem-solving group therapy. Unveröff. Trainingsmanual, Hahnemann Medical College & Hospital, Philadelphia, 314 North Board Street, Pa. 19102.

Roder, V., Brenner, H. D., Kienzle, N. & Hodel, B. (1992). Integriertes psychologisches Therapieprogramm für schizophrene Patienten. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Sachse, R. (1992). Zielorientierte Gesprächspsychotherapie. Göttingen: Hogrefe.

Saile, H. (1996). Zur Indikation psychologischer Behandlung bei Kindern mit Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen. Kindheit und Entwicklung, 5, 112-117.

Salkovskis, P. M., Atha, C. & Storer, D. (1990). Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide: A controlled trial. British Journal of Psychiatry, 157, 871-876.

Schneider, M. & Robin, A. (1976). The turtle technique: A method for the seif control of impulsive behavior. In J. Krumholtz & C. Thoresen (Eds.), Counseling methods. New York: Holt, Rinehart & Winston.

Schulink, E. J., Gerards, F. M. & Bouter, L. M. (1988). Het effect van stress-educatie: Een oversicht van de literatuur. Pedagogische-Studien, 65, 425-436.

Schulte, D., Künzel, R., Pepping, G. & Schulte-Bahrenberg, T. (1991). Maßgeschneiderte Psychotherapie versus Standardtherapie bei der Behandlung von Phobikern. In D. Schulte (Hrsg.), Therapeutische Entscheidungen (S. 15-42). Göttingen: Hogrefe.

Shure, M. B. & Spivack, G. (1979).Interperonal cognitive problem solving and primary intervention. Journal of Clinical Child Psychology, 8, 89-94.

Shure, M. B. & Spivack, G. (1981). Probleme lösen im Gespräch. Stuttgart: Klett-Cotta.

Spivack, G., Platt, J. J. & Shure, M. B. (1976). The problem-solving approach to adjustment. San Francisco: Joessey-Bass.

Witkins, L. & Cayner, J. J. (1980). Communication and problem-solving skills training for couples: A case study. In S. D. Rose (Ed.), A case book for group therapy (pp. 219-248). Englewood Cliffs: Erlbaum.

Zielke, M. & Sturm, J. (1993). Indikation zur stationären Verhaltenstherapie. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37