Методы интервенции при патологических индивидуальных предпосылках научения

2. Методы интервенции при патологических индивидуальных предпосылках научения

2.1. Угасание и габитуация при повышенной обусловливаемости

Повышенная обусловливаемость приписывается в основном пациентам с тревожными и навязчивыми расстройствами. Для них характерно прежде всего то, что у них быстро закрепляются дисфункциональные тревожные реакции и эти реакции не угасают естественным путем. При повышенной обусловливаемости используются различные мероприятия: а) непосредственное снижение дисфункциональных тревожных реакций за счет подключения процессов угасания и габитуации; б) общая стабилизация пациента, для чего наряду с другими методами используется и тренинг компетентности; в) организация окружающей среды таким образом, чтобы уменьшилась вероятность возникновения конфликтных ситуаций. Эти меры сильно различаются по степени их воздействия на симптоматику; чаще всего разработчики стратегии интервенции комбинируют их друг с другом. При этом большинство из современных программ интервенции направлены на пациентов с тревожными и навязчивыми расстройствами, причем они пытаются прежде всего непосредственно добиться изменения процессов угасания или габитуации.

2.1.1. Процессы угасания и габитуации

Непосредственная минимизация фобического избегающего поведения достигается за счет форсированного угасания, которое препятствует исполнению избегающего поведения (например, бегству). При этом клиента приучают к тому, что ожидаемые негативные последствия (необусловленные аверсивные раздражители) не возникают, и тем самым он свыкается с мыслью, что тревожную ситуацию вполне можно преодолеть. Такого типа угасания добиваются с помощью методов конфронтации с раздражителем. При этом пациентов с тревожными расстройствами конфронтируют с аверсивными раздражителями (например, высотой, открытыми местами, животными), но так, чтобы необусловленный раздражитель (например, переживание испуга) не был представлен. Эта конфронтация может также протекать как тренинг габитуации. При этом клиента реально (in vivo) и постепенно конфронтируют с тревожными ситуациями (например, человек с агорафобией постепенно приближается к оживленной пешеходной зоне и остается там некоторое время). При этом ситуации, сопряженные с очень сильным страхом, разбиваются на несколько этапов таким образом, чтобы в результате преодоления каждого этапа у клиента в конце концов произошло преодоление всей пугающей его ситуации в целом. Клиент поэтапно приближается (зачастую вместе с психотерапевтом) к тревожащей ситуации, причем приближение следует вплоть до преодоления страха перед ситуацией (например, прогулка в пешеходной зоне). При этом этапы преодоления тревоги организуются таким образом, чтобы они не вызывали у клиента очень сильного страха, в некоторых случаях рекомендуется воспользоваться помощью психотерапевта, это облегчает приближение к пугающей ситуации. Эффективность поэтапной конфронтации in vivo с раздражителем очень хорошо проанализирована в современных обзорных работах, которые подтвердили удовлетворительную стабильность этого метода лечения (см. Margraf, 1990). Этот конфронтационный метод пригоден также и для лечения навязчивых представлений и действий.

2.1.2. Систематическая десенсибилизация

Вторым признанным методом терапии тревожных расстройств является систематическая десенсибилизация. Ее эффективность объясняется реципрокным торможением тревожных реакций, угасанием, габитуацией или когнитивным переструктурированием. Концепции, исходящие из эффекта габитуации, постулируют, что систематическая десенсибилизация настолько снижает специфический уровень активации за счет релаксации и повторяющегося предъявления тревожных раздражителей у клиента, что может возникнуть габитуация, а вместе с ней и редукция страха. В случае хронической общей сверхактивации, которую считают, например, причиной возникновения тяжелых тревожных расстройств, таких как агорафобия и социальная фобия, рекомендуются мероприятия, снижающие общую хроническую сверхактивацию с помощью медикаментов или фармакологических препаратов (Lader & Wing, 1968). Так, за счет применения анксиолитических или седативных препаратов (например, бензодиазепина) можно «нормализовать» замедленную габитуацию и вследствие этого содействовать угашению релевантного для страха обусловливания. Однако из психологических соображений этому применению медикаментозных средств предпочитают попытку противостоять хронической сверхактивации с помощью стабилизации индивида (например, тренинга компетентности, совладания со стрессом), а также за счет улучшения условий жизни (например, уменьшения вероятности возникновения конфликтов). Такое вмешательство все же должно сопровождаться приемом необходимых лекарств. Вольпе (Wolpe, 1989) требовал, чтобы интервенция не сводилась только к «стандартной терапии», а прежде всего предполагала тщательный анализ проблемы, чтобы понять специфические условия обусловливания, а также обусловливание, специфичное для раздражителя.

2.1.3. Стабилизация индивида

Методы вмешательства, обеспечивающие повышение самостоятельности индивида и его умение преодолевать свои проблемы, косвенно содействуют снижению повышенной обусловливаемости. Обе меры должны давать возможность индивиду лучше решать свои проблемы, ощущать свою высокую самоценность и осуществлять полноценный контроль за окружающей действительностью. Эти моменты противодействуют формированию тревожно-избегающих ожиданий и часто с ними связанной повышенной обусловливаемости. Во время этого метода интервенции клиентам предлагают научиться дифференциации с помощью тренинга совладания с тревогой, болью и стрессом. Они учатся а) дифференцировать ключевые стимулы (например, использовать предварительные стимулы, чтобы начать адекватные мероприятия по совладанию), при этом определенные сигналы должны быть предварительными стимулами для возникающего проблемного поведения (например, физиологические признаки страха, предварительные раздражители социальных конфликтов) и заучивать тип поведения, который препятствует эскалации проблемы; б) дифференциации реакций, чтобы можно было легче совладать с отныне адекватно оцениваемым тревожным событием (например, стремление к превентивному решению проблемы, тренировка релаксации и отвлечения внимания). Благодаря этому уменьшается формирование тревожных, напряженных ожиданий. Косвенно с повышенной обусловливаемостью борются с помощью снижения активации.

2.1.4. Формирование внешней среды

Повышенная обусловливаемость подвержена влиянию и со стороны конфликтных, насыщенных эмоциями ситуаций. Следовательно, вмешательство, ориентированное на внешнюю среду, состоит в том, чтобы редуцировать стрессогенный характер таких ситуаций. Это может стать возможным благодаря следующим мероприятиям: повышение контроля за окружающей средой (например, снижение уровня требований), редукция конфликтных моментов (например, четкое управление, ясное определение ролей на работе и в семье) и совершенствование навыков и умений совладания с проблемными ситуациями (например, навыки коммуникации и решения проблем).

2.2. Методы интервенции при пониженной обусловливаемости

То наблюдение, что лица с низкой обусловливаемостью легче учатся при активизирующих условиях, привело к возникновению многочисленных методов лечения, которые, прежде всего за счет фармакотерапии, повышают уровень кортикальной или вегетативной активизации. Это целесообразно, например, в случаях с детьми, страдающими недостатком внимания и гиперактивностью, которые лечатся (и, как правило, весьма успешно) психостимуляторами. При этом среди прочего дается метилфенидат, амфетамины, декстроамфетамины и дофамин. Современный метаанализ (Saile, 1996) показал, что назначение лекарств по эффективности превосходит неспецифичные психологические лечебные мероприятия (комплекс лечебных мер на основе когнитивно-поведенческой терапии) — их соответствующие коэффициенты эффективности: 0,24 и 0,19, однако специфические интервенционные мероприятия (оперантные техники) зарекомендовали себя как более эффективные — соответствующие коэффициенты: 0,59 против 0,29. Однако необходимо учесть, что позитивный эффект психологического вмешательства со временем снижается; далее в отдельных критериях эффективности обнаруживается различная действенность медикаментозного лечения и психологического вмешательства: прием лекарств улучшает прежде всего оценку самоконтроля и поведения родителями и учителями (но не наблюдаемого поведения), в то время как психологическое вмешательство улучшает прежде всего способности детей. Комбинированное лечение, как ни странно, не эффективнее раздельного, что в данном случае объясняется тем, что терапевтический эффект на основе конкретных условий проведения и недостаточной координации лечения скорее ликвидируется, чем добавляется. Здесь, наверное, необходима дальнейшая оптимизация метода.

Эффективность когнитивно-поведенческого тренинга можно связать с теорией торможения. Она утверждает, что лица с низкой кортикальной возбудимостью из-за неспособности подавить непоощряемое или наказуемое поведение ведут себя не сообразно подкреплению. Поэтому обучение навыкам саморегуляции, а также инструктирование по вербальной регуляции поведения может быть интерпретировано как совершенствование системы торможения.

2.3. Формирование эффективного подкрепления

В терапии депрессивных расстройств используются конкретные методики, которые направлены на формирование позитивной активности (см. Hautzinger, Stark & Treiber, 1992). При этом исходят из тех наблюдений, что пациент, страдающий депрессией, вследствие критических жизненных событий пережил значительное снижение позитивного подкрепления, что привело к заметному ограничению активности (например, уход, неуверенная манера держать себя) и явному уменьшению шансов получить позитивное подкрепление. Очень низкий уровень активности ухудшает настроение и угнетает человека; тот, кто пребывает в подавленном настроении, склонен к тому, чтобы не быть активным, а значит, у него уменьшается вероятность пережить в своей жизни какое-либо позитивное событие. Поэтому повышение позитивной активности имеет большое значение, так как пациент благодаря ему может получить положительное подкрепление и разорвать порочный круг. Позитивная активность заключается, например, в запланированной активности (например, принятие пищи, встречи с друзьями). В терапии важно выдержать уравновешенное соотношение между нейтральной и в зависимости от обстоятельств неприятной деятельностью («должного»), с одной стороны, и позитивно-приятной деятельностью — с другой. Кроме того, пациент должен отказаться от вызывающего депрессию типа поведения (например, грубости, ухода в себя, автоматизированных негативных интерпретаций, иррациональных убеждений). В ходе терапии ориентируются прежде всего на позитивную активность и стараются ее как можно точнее спланировать (например, в виде ежедневных и еженедельных планов), а также затем и поэтапно ее исполнить со все возрастающей степенью сложности. Опыт, который при этом приобретает пациент, обсуждается согласно принципам поведенческой терапии и анализируется с учетом когнитивной теории депрессии. При этом важно определить тип поведения, провоцирующий депрессию, и постепенно научиться лучше его контролировать. Формирование активности можно поддержать с помощью тренинга социальных навыков (например, умения выражать свои желания, воспринимать критику, устанавливать контакты).

3. Заключение

На сегодняшний день методы интервенции при расстройствах научения претерпевают отчетливые изменения, в которых все больше берет верх понимание того, что собственная цель этих мероприятий состоит в стимулировании развития. Для конкретной терапевтической цели это означает «научиться учиться». Поэтому особое значение приобретает содержание стратегически-метакогнитивного вмешательства. Как известно, это стимулирование развития особенно показано при общих расстройствах научения (например, задержке умственного развития). Здесь можно воспользоваться интервенционными концепциями или программами, которые используют клинико-психологический подход и одновременно принимают во внимание принципы когнитивной теории или информационной психологии. К сожалению, для устранения затруднений при овладении навыками, которые возникают вместе с гериатрическими психическими расстройствами, апробированных программ нет, так что здесь перед лицом развития демоскопии еще многое предстоит сделать.

Методы интервенции при расстройствах научения, обусловленных патологическими индивидуальными предпосылками, по большей части основаны на традиционной поведенческой терапии тревожных расстройств, а также на терапии депрессий.

4. Литература

Betz, D. & Breuninger, H. (1987). Teuf eiskreis Lernstörungen. Theoretische Grundlegung und Standardprogramm. München: Urban & Schwarzenberg.

Biran, M. & Wilson, G. T. (1981). Treatment of phobic disorders using cognitive and exposure modeis: A self efficacy analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 886-899.

Brack, M. (1993) (Hrsg.). Frühdiagnostik und Frühtherapie. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Brown, A. L., Campione, J. C. & Barclay, C. R.(1979). Training self-checking routines for estimating test readiness: Generalization from list learning to prose recall. Child Development, 50, 501-512.

Brown, A. L. & Palincsar, A. S. (1987). Reciprocal teaching of comprehension strategies: A natural history of one program for enhancing learning. In J. D. Day & J. G. Borkowski (Eds.), Intelligence and exceptionality: New directionsfor theory, assessment, instructional practices (pp. 81-132). Norwood, New Jersey: Ablex.

DeCharms, R. (1976). Enhancing motivation: Chance in the classroom. New York: Irvington.

Duckan, J. F. (1986). Language intervention through sensemaking and finetuning. In R. Schiefelbusch (Ed.), Communicative competence: Assessment and language intervention (pp. 187-212). Baltimore: Universitiy Park Press.

Ellis, E. S. (1993). Integrative strategy instruction: A potential modell for teaching content area subjects to adolescents with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 26, 358-383.

Fleischmann, U. M. (1992). Kognitives Training im höheren Lebensalter unter besonderer Berücksichtigung von Gedächtnisleistungen. In K.J. Klauer (Hrsg.), Kognitives Training (S. 343-360). Göttingen: Hogrefe.

Fulk, B. M., Mastropieri, M. A. & Scruggs, T. E. (1992). Mnemonic generalization training with learning disabled adolescents. Learning disabilities Research and Practice, 7, 2-10.

Hager, W. (1995, Hrsg.). Programme zur Förderung des Denkens bei Kindern. Göttingen: Hogrefe.

Haring, T. G., Breen, C. G., Weiner, J., Kennedy, G. H. (1995). Using videotape modeling to facilitate generalized purchasing skills. Journal of Behavioral Education, 5, 29-53.

Hasselhorn, M. & Körkel, J. (1983). Gezielte Förderung der Lernkompetenz am Beispiel der Textverarbeitung. Unterrichtswissenschaft, 11, 370-382.

Hautzinger, M., Stark, W. & Treiber, R. (1992). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Klauer, K.J. (1989). Denktraining I. Ein Programm zur intellektuellen Förderung. Göttingen: Hogrefe.

Klauer, K.J. (1991). Denktraining II. Ein Programm zur intellektuellen Förderung. Göttingen: Hogrefe.

Klauer, K.J. (1996). Denktraining oder Lesetraining? Ober die Auswirkungen eines Trainings zum induktiven Denken sowie eines Lesetrainings auf Leseverständnis und induktives Denken. Zeitschrift für Entwicklungspsychologie und Pädagogische Psychologie, 28, 67 -89.

Knopf, M. (1992). Gedächtnistraining im Alter. Müssen ältere Menschen besser lernen können oder ihr Können besser kennenlernen? In K. J. Klauer (Hrsg.), Kognitives Training (S. 319-342). Göttingen: Hogrefe.

Lader, M. H. & Wing, A. M. (1968). A physiological model of phobic anxiety and dessitization. Behavior Research and Therapy, 6, 411-421.

Lauth, G. W. (1996). Effizienz eines metakognitive-strategischen Trainings bei lern- und aufmerksamkeitsgestörten Grundschülern. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25, 21-31.

Lenz, B. K. (1992). Self-managed learning strategy Systems for children and youth. School Psychology, Review, 27,211-228.

Lovaas, O. I., Freitas, L, Nelson, K. & Whalen, C. (1967). The establishment of imitation and its use for the development of complex behavior in schizophrenic children. Behavior Research and Therapy, 5, 171-181.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 705-707.

Lovaas, O. I. & Smith, T. (1990). A comprehensive behavioral theory of autistic children: Paradigm for research and treatment. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 20, 17-20.

Margraf, J. (1990). Behavior therapy for panic and agoraphobia. In A. S. Bellak & M. Hersen (Eds.), Comparative handbook of treatments for adult disorders. New York: Wiley.

Masendorf, F. (1995). Evaluierung computergestützter Lehrprogramme. In H. P. Langfeldt & R. Lutz (1995), Sein, Sollen, Handeln, Festschrift für Lothar Tent. Göttingen: Hogrefe.

Meichenbaum, D. (1979). Kognitive Verhaltensmodifikation. München: Urban & Schwarzenberg.

Montague, M. & Bos, C. S. (1986). The effect of cognitive strategy training on verbal math problem solving performance of learning disabled adolescents. Journal of Learning Disabilities, 19, 26-33.

Mulcahy, R. F. (1991). Developing autonomous learners. Alberta Journal of Educational Research, 37, 385-397.

Resing, W. C. M. (1996). Untersuchung zur Lernfähigkeit bei Kindern: Die Auswirkungen eines metakognitiven induktiven Denktrainings. Zeitschrift für Entwicklungspsychologie und Pädagogische Psychologie, 28, 33-53.

Rheinberg, F. & Krug, S. (1993). Motivationstraining im Schulalltag. Göttingen: Hogrefe.

Rheinberg, F. & Schliep, M. (1985). Ein kombiniertes Trainingsprogramm zur Förderung der Rechtschreibkompetenz älterer Schüler. Heilpädagogische Forschung, 12, 277-294.

Roder, V., Brenner, H. D., Kienzle, N. & Hodel, B. (1992). Integriertes psychologisches Therapieprogramm für schizophrene Patienten. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Saile, H. (1996). Metaanalyse zur Effektivität psychologischer Behandlung hyperaktiver Kinder. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25, 190-207.

Scholz, O. B. & Haisch, I. (1986). Aktivierung geronto-psychiatrischer Langzeitpatienten. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 15, 47-56.

Scruggs, T. E. & Mastropieri, M. A. (1993). Special Education for the twenty-first Century: Integrating learning strategies and thinking skills. Journal of Learning Disabilities, 26, 392 -398.

Sterneman, P. & Huskens, B. (1996). Die Entwicklung eines sozialen Kognitionstrainings für autistische Kinder. Psychologie in Erziehung und Unterricht, 43, 291-301.

Vaughn, S., Schumm, J. S. & Gordon, J. (1993). Which motoric condition is most effective for teaching spelling to students with and without learning disabilities? Journal of Learning Disabilities, 26, 191-198.

Wolpe, J. (1989). The derailment of behavior therapy: A tale of conceptual misdorection. Scandinavian Journal of Behavior Therapy, 19, 1-19.

содержание .. 30 31 32 33 34 35 36