содержание   ..  10  11  12  13  ..

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ

Сульфаниламиды являются семейством синтетических антибактериальных препаратов, имеющих в своей структуре сульфаниламидное кольцо. Несмотря на большие достижения в производстве эффективных антибиотиков, сульфанилами­ды на сегодня остаются среди наиболее часто используемых антибактериальных агентов. Это связано, прежде всего, с их дешевизной, а также применяемыми в последнее время комбинациями сульфаниламидов с триметопримом.

Механизм антибактериального действия сульфаниламидов заключается в
конкурентном антагонизме с парааминобензойной кислотой (ПАБК), которая
необходима микроорганизму для синтеза фолиевой кислоты, которая, в свою
очередь, необходима для синтеза пуриновых оснований. Блокирование этой ме­
таболической цепочки ведет к прекращению роста и размножения микроорга­
низма, то есть к бактериостатическому эффекту. При этом, однако, рост и раз­
множение микроорганизма могут быть возобновлены при снижении концентра­
ции сульфаниламидов и повышении концентрации ПАБК.

Сульфаниламиды оказывают свой эффект на большинство грам-положительных и грамотрицательных бактерий. Препаратами выбора эти препа­раты являются в случае нелеченой инфекции мочевыводящих путей. Кроме того, весьма эффективным является назначение невсасывающихся в кишечнике суль­фаниламидов внутрь для временного ингибирования роста кишечной флоры перед операциями на ЖКТ. Однако в настоящее время многие штаммы менинго­кокков, стрептококков, стафилококков, пневмококков и гонококков устойчивы к действию сульфаниламидов.

Большинство сульфаниламидов принимаются внутрь и, всосавшись, хорошо проникают во все органы и ткани, включая головной и спинной мозг. В печени они подвергаются ацетилированию, что делает их неактивными и водораствори­мыми. Выводятся ацетилированные производные почками. Особенностью фар-макокинетики уросульфана является то, что он не подвергается ацетилированию и выводится в активной форме почками, и поэтому особенно эффективен при инфекциях мочевыводящих путей. Характерной отличительной чертой сульфа­ниламидного препарата фталазол является то, что он практически не всасывается в ЖКТ и оказывает свое антибактериальное действие в просвете кишечника.

Механизм действия сульфаниламидов является причиной особенности кли­нического применения этих препаратов. Рекомендуется начинать лечение суль­фаниламидами с назначения ударной дозы препарата, которая для большинства из них составляет 2 г. Это необходимо для создания в организме сразу высокой концентрации препарата для эффективного антагонизма с ПАБК.

Побочными эффектами являются аллергические и диспепсические явления, фотосенсибилизация, а также нарушения со стороны крови в виде апластической анемии или агранулоцитоз. Довольно часто ацетилированные производные суль­фаниламидов выпадают в осадок в почках, особенно в нейтральной или кислой среде. Поэтому при лечении этими препаратами рекомендуется принимать ще­лочные минеральные воды или бикарбонат натрия.

В последнее время с целью повышения эффективности сульфаниламидов широко используется их комбинация с триметопримом (бисептол, бактрим). Триметоприм обладает собственным антибактериальным действием за счет угне­тения процесса образования тетрагидрофолиевой кислоты из дигидрофолиевой. При этом сочетание его с сульфаниламидными препаратами приводит к значи­тельному синергизму антибактериального действия, которое становится бактери­цидным. Эта комбинация бывает весьма эффективной при хронических инфекци­ях мочеполовой системы. Из побочных эффектов наиболее типичным является нарушение картины периферической крови - мегалобластическая анемия, грану-лоцитопения.

ХИНОЛОНЫ И ФТОРХИНОЛОНЫ

Первым антибактериальным препаратом из группы хинолонов была нали-диксовая кислота (неграм). Она эффективна при инфекциях, вызванных грам-отрицательной флорой, что и отразилось в названии препарата. Показаниями к применению являются в основном инфекции мочевыводящих путей, поскольку, во-первых, препарат в основном выделяется в неизменном виде почками и, во-вторых, инфекции МПС обычно вызываются грамотрицательными микроорга­низмами. Однако к налидиксовой кислоте довольно быстро (несколько дней) развивается привыкание, поэтому в настоящее время потерял свое значение.

Новым поколением эффективных антибактериальных средств среди хино­лонов стали их фторпроизводные, которые получили название фторхинолоны. Они характеризуются широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и эффективностью по отношению к внутриклеточно расположенным микробам. Препараты имеют высокую биодоступность при приеме внутрь, а некоторые имеют и парентеральные лекарственные формы, хорошо переносятся большинством пациентов.

К препаратам этой группы относятся ципрофлоксацин, пефлоксацин, оф-локсацин и другие. Механизм антибактериального действия препаратов связан с угнетением фермента ДНК-гиразы, которая является катализатором укладки ДНК в суперспираль. Вследствие этого нарушается функция ДНК, а в последующем и РНК микроба. К фторхинолонам чувствительны кишечная палочка, шигеллы. сальмонеллы, бруцеллы, клебсиэллы, хламидии, синегнойная палочка. По отно­шению к стафилококкам и стрептококкам фторхинолоны менее эффективны, практически неэффективны по отношению к анаэробам.

Показаниями к применению фторхинолонов являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей, кишечные инфекции (брюшной тиф, холера), ин­фекции мочевыводящих путей, гонорея, менингит, вызванный грам-отрицательной флорой, туберкулез.

Специфическими побочными эффектам являются артропатии (волдыри, трещины и эрозии на суставных поверхностях, соединительнотканное перерож­дение хрящевой ткани), артралгии, миалгии, кристаллурия, особенно при сдвиге рН в щелочную сторону, кандидоз ротовой полости или вагинальный. Также возможно развитие диспепсических явлений, сонливости или бессонницы, аллер­гических реакций. Вследствие высокой вероятности поражения суставов и свя­зок, особенно у развивающегося организма, противопоказаниями к применению препаратов являются беременность, лактация, детский возраст, пожилой возраст. Ионы железа, магния, цинка и висмута образуют с фторхинолонами хелатные соединения и препятствуют их всасыванию, поэтому не следуют применять эти препараты с антацидами или с пищей, богатой этими катионами.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА

Туберкулез считался одним из самых опасных инфекционных заболеваний, которое было абсолютно смертельным примерно до середины 20 века. Однако большие успехи химиотерапии существенно изменили картину распространенно­сти, клиники и исходов туберкулеза. Во многих развитых странах идет неуклон­ная тенденция к снижению заболеваемостью туберкулезом. В то же время в большинстве развивающихся стран заболеваемость либо остается стабильно высокой, либо даже растет.

В нашей стране до 1990 г. шло снижение заболеваемости туберкулезом. Этому способствовали хорошо налаженная система предупреждения, раннего выявления, лечения и реабилитации подобных больных. Однако с развалом СССР и с ухудшением общей экономической ситуации во всех бывших респуб­ликах СССР, а ныне независимых государствах, идет бурный рост заболеваемо­сти туберкулезом. В частности, в России заболеваемость туберкулезом по срав­нению с 1990 г. возросла в примерно в 3-5 раз, а в отдельных регионах - в 10 и даже 100 раз. Причинами подобного роста заболеваемости являются увеличение числа мигрантов (беженцы, сезонные рабочие, эмигранты), ведение войн, безра­ботица, стрессы, увеличение числа заключенных, ухудшение экологии, плохие жилищные условия, рост алкоголизма и наркомании. Кроме того, большой про­блемой в настоящее время является сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, поскольку присоединение любой из этих инфекций к другой приводит к сущест­венному утяжелению процесса с быстрым неблагоприятным исходом.

Причиной заболевания является микобактерия туберкулеза, или туберкулез­ная папочка, или палочка Коха по имени ее первооткрывателя. Источником забо­левания является, как правило, больной туберкулезом, активно выделяющий микобактерию.

Успех в лечении туберкулеза во многом зависит от раннего выявления и ин­тенсивной терапии. С середины нашего столетия и до настоящего времени ос­новным в лечении туберкулеза является химиотерапия.

Согласно международной классификации все противотуберкулезные препа­раты делятся на три класса по эффективности:

класс А - наиболее эффективные препараты (изониазид и другие производ­ные гидразида изоникотиновой кислоты, антибиотики рифамицин и рифампи-цин),

класс В.— препараты средней эффективности (стрептомицин, этамбутол, этио-намид, циклосерин и др.), -    класс С - наименее эффективные препараты (ПАСК и тиоацетазон).

Изониазид является самым активным противотуберкулезным препаратом. Механизм антибактериального действия заключается в угнетении синтеза компо­нентов клеточной стенки микобактерии. При приеме внутрь хорошо всасывается и довольно равномерно распределяется в организме, в том числе проникает и в ЦНС. Он хорошо проникает через мембраны клеток, поэтому эффективен против микобактерий как внеклеточных, так и внутриклеточных. Выводится препарат почками частично в неизменном виде, частично в виде ацетилированных произ­водных. Суточная доза составляет 100-300 мг. Побочные эффекты препарата зависят от длительности терапии и дозы препарата. Основным побочным эффек­том является поражение центральной и периферической нервной системы, кото­рое связано с относительным дефицитом пиридоксина при использовании изо-ниазида. Профилактикой и лечением невритов является назначение 10 мг вита­мина В₆ (пиридоксина гидрохлорида) на каждые 100 мг изониазида. Другими побочными эффектами могут быть поражение печени, особенно часто у алкого­ликов, и аллергические реакции.

Рифампицин - относится к группе антибиотиков. Механизм действия связан с угнетением синтеза РНК в микобактерий. При сочетании с изониазидом дает выраженный бактерицидный эффект. Хорошо всасывается из ЖКТ и равномерно распределяется в организме. Выводится преимущественно желчью. Суточной дозой является 600 мг при совместном приеме с изониазидом. Применение пре­парата вызывает окрашивание в оранжевый цвет мочи, пота, слюны и слезы, хотя это и неопасно. Из побочных эффектов наблюдаются поражения печени, нару­шения кроветворения.

Этамбутол - эффективный препарат, однако к нему быстро развивается ус­тойчивость, если он принимается отдельно. Механизм действия не выяснен. Хо­рошо всасывается из ЖКТ, выводится частично почками, частично желчью.

Обычной терапевтической дозой является 15-20 мг/кг. Типичным побочным эффектом является нарушение цветного зрения, которое при своевременной от­мене препарата бесследно проходит.

Стрептомицин - был одним из самых первых действительно эффективных противотуберкулезных препаратов. Он и до сих пор остается важным препаратом в терапии туберкулеза. Главным его показанием к применению являются токси­ческие, угрожающие жизни, формы туберкулеза, особенно менингит, многооча­говый и диссеминированный туберкулез. Обычной дозой является 0,5-1,0 г пре­парата в/м раз в день. Препарат имеет, как и все аминогликозиды, выраженное токсическое действие на восьмую пару черепно-мозговых нервов, что проявляет­ся нарушениями слуха и вестибулярного аппарата. Нефротоксичность препарата также является существенным фактором, ограничивающим его длительное при­менение.

Лечение туберкулеза имеет свои особенности, зависящие от давности, фор­мы и тяжести заболевания, а также от сопутствующих заболеваний. Общими принципами терапии первичновыявленного туберкулеза являются:

ü      комбинированная терапия. Как правило, назначают сразу три противотубер­кулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид), а иногда даже четы­ре (добавляют стрептомицин или этамбутол). Это необходимо для предупреждения развития устойчивости микобактерии, которая быстро происходит при моно­терапии.

ü      длительная терапия. Средняя длительность терапии туберкулеза составляет 9-12 месяцев, но иногда может быть и дольше.

ü      терапия должна сопровождаться сбалансированным питанием, рациональным режимом физической нагрузки; курс терапии должен быть завершен реабилита­цией в санаторно-курортных условиях.

содержание   ..  10  11  12  13  ..