Послеоперационное обезболивание

содержание .. 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 ..

Глава 43

Послеоперационное обезболивание

Хирургическая операция вызывает активацию «биологической системы защиты» при участии

множества нервных и гормональных реакций определенного типа. Первичная реакция, ранее называемая адренер-гическо-кортикоидной фазой, характеризуется мощным хаотичным выбросом в кровоток огромного количества субстанций, оказывающих разнонаправленное действие. Прежде всего это местные алгогены (ПГ E2, сенсибилизирующий болевые рецепторы, и брадикинин — непосредственный медиатор боли), дающие начало восходящему болевому потоку к сегментарным и центральным структурам мозга. Если хирургический стресс достаточно мощный, то образуется много цитоки-нов (ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6), играющих важнейшую роль в развитии

системной воспалительной реакции. Это дает начало острому фазовому ответу — выбросу стресс-гормонов, усиленному гликогенолизу, катаболизму, нарушению трансмембранных потенциалов клеток, развитию некоторых послеоперационных осложнений. Сложный патогенез послеоперационного болевого синдрома обусловлен реакцией всех систем организма на хирургическую травму тканей.

Арсенал анальгетических средств позволяет в настоящее время проводить целенаправленную анальгети-ческую терапию фактически с полным исключением нежелательных побочных эффектов. В послеоперационном периоде необходимо создать адекватную длительную анал- гезию с полным снятием боли и болевого синдрома.

43.1. Наркотические,

или опиоидные, анальгетики

Благодаря высокой эффективности при сильной боли основным средством послеоперационного обезболивания продолжают оставаться наркотические (опиоидные) анальгетики (морфин, промедол, фентанил и др.). Опий содержит много алкалоидов, но важнейшими из них являются морфин и кодеин. В 1975 г. были открыты эндогенные опиоидные пептиды (эндорфины, динорфины, энкефалины), получившие название

«собственный морфин мозга». Это нейромедиато-ры сложных систем, ингибирующих болевые восприятия. Они взаимодействуют со специфическими опиоидными рецепторами (около 5 классов), с которыми реагируют и вводимые в организм опиоиды. Опиоидные лекарственные средства могут быть агонистами по отношению к одному классу опиоидных рецепторов и антагонистами (блокато-рами) по отношению к другому, что и объясняет различия в действии отдельных опиоидов. Лекарственное средство (ЛС) может обладать свойством как агониста, так и антагониста в отношении одного и того же рецептора, что обусловливает ограничение широты терапевтической эффективности препарата. Кроме того, если препарат со свойствами агониста и антагониста применяется на фоне лечения опиоидом, обладающим высокой активностью, то он действует как антагонист и у больного с зависимостью к морфину или героину усиливает проявления синдрома отмены. Более того, агонисты невысокой активности могут конкурировать с высокоактивными опиоидами за рецептор и таким образом уменьшать их взаимодействие с более активным препаратом, и, следовательно, ослаблять его анализирующее действие, т.е. слабый агонист служит частичным антагонистом сильного агонис-

та. Неудивительно, что ЛС, обладающие свойствами опиоидов, отличаются и по силе, и по качеству действия [Лоуренс Д.Р., Бенитт П.H., 1993].

Среди эндорфинов, динорфинов и энкефалинов существуют такие же активные вещества, как морфин, и даже с большей активностью, кратковременностью и длительностью действия.

Определение роли природных опиоидных механизмов открывает новые возможности для регуляции болевых восприятий. Исследования периферических опиоидных механизмов могут, например, уточнить их роль в генезе шока.

M о ρ φ и н — высокоактивный опиоид, обладающий большим спектром действия. Применение в послеоперационном периоде. Назначается по строгим показаниям. Препарат является сильным анальгетиком и позволяет больному легче переносить боль. Боль может оставаться, но она не воспринимается так мучительно, как без действия препарата. Морфин стимулирует и угнетает ЦНС, создает состояние расслабленности, успокоения, отрешенности и благополучия (эйфория), но иногда вызывает неприятную дисфорию.

Действие морфина сопровождается сонливостью и на фоне других средств, применяемых во время наркоза, может перейти в глубокий сон и даже кому, если не контролировать показатели газообмена.

Морфин угнетает дыхание, снижает чувствительность дыхательного центра к CO2, что особенно важно учитывать у пожилых и ослабленных больных, перенесших обширные операции и длительный наркоз. Главной причиной «легкого» перехода наркотического действия морфина в наркоз и кому является дыхательный ацидоз, который потенцирует угнетающее действие пре-

парата на ЦНС. Морфин опасен при состояниях, сопровождающихся дыхательной недостаточностью (у больных с ХОЗЛ и повышенным внутричерепным давлением), подавляет кашель, что может привести к сгущению и застою секрета бронхиальных желез и развитию бронхооб-структивного синдрома. Он противопоказан при бронхиальной астме, так как вызывает спазм гладкой мускулатуры бронхиального дерева.

Морфин стимулирует рецепторы гладкой мускулатуры как тонкого, так и толстого кишечника, вызывая его сокращения. При этом усиливается сегментация кишечника, а перистальтика замедляется. Таким образом, несмотря на стимуляцию гладких мышц, развивается запор и при этом кишечник находится в состоянии тонического сокращения.

Позывы к дефекации снижаются, а замедление продвижения содержимого по кишечнику сопровождается повышением реабсорбции воды и вязкости каловых масс, что также ведет к развитию обтурационного илеуса. Предупреждение и устранение последнего — важный аспект послеоперационного ведения больных. Морфин не следует применять у больных с непроходимостью кишечника, анастомозом тонкой или толстой кишки (возможно нарушение функции анастомоза). При ди-вертикулезе вместо морфина используют петидин (промедол), который не повышает внутрикишечное давление и не нарушает дренирование кишечника.

Морфин способствует повышению давления в желчевыводящей системе — вследствие спазма сфинктера Одди может усиливать желчные колики, которые иногда имеют сходство с проявлениями инфаркта миокарда. К нежелательным эффектам морфина относится обратный ток сока поджелудочной же-

лезы, что сопровождается повышением содержания амилазы в сыворотке крови. В связи с этим при панкреатитах следует избегать применения морфина. Это побочное действие менее выражено у бупре-норфина.

Морфин может усиливать сокращения мускулатуры мочеточников и провоцировать задержку мочи вследствие спазма сфинктера мочевого пузыря (особенно при гипертрофии предстательной железы) и центрального седативного эффекта.

Для устранения вышеуказанных побочных эффектов морфина на гладкую мускулатуру одновременно назначают атропин. К сожалению, он не всегда устраняет повышение давления в системе желчевыводя-щих путей и восстанавливает перистальтику кишечника. Спазм, вызванный морфином, снимается нитроглицерином.

Влияние морфина на сердечнососудистую систему проявляется изменением симпатических сосудистых рефлекторных реакций, что сопровождается расширением вен и артерий. Стимуляция центра блуждающего нерва обусловливает развитие брадикардии, высвобождение гистамина, усиливает расширение сосудов. Эти эффекты морфина в большинстве случаев не имеют отрицательных последствий, а наоборот, благоприятны у больных с сердечной недостаточностью (уменьшается пред- и постнагрузка на сердце, проявляется успокаивающее действие). Однако у больных, которым назначены гипотензивные средства, действие морфина не всегда благоприятно, особенно при остром инфаркте миокарда или неустраненной гиповолемии. Вызванную морфином брадикардию можно снять с помощью атропина. В результате действия морфина могут также усиливаться потливость, зуд и пилоромоторная реакция.

Фармакокинетика. Введенный внутримышечно или подкожно мор-

фин быстро всасывается, если не нарушена гемодинамика. При наличии показаний в случаях циркуля-торного шока морфин вводят внутривенно. Препарат метаболизирует-ся в печени и почках. Элиминация морфина происходит главным образом через почки. Период полувыведения препарата 2—4 ч, а продолжительность эффективной аналге-зии — 4—6 ч (у молодых пациентов она короче, чем у пожилых). Введение 10 мг морфина подкожно или внутривенно бывает достаточным. При введении 15 мг побочные эффекты препарата проявляются сильнее аналгезии. Важнейшие показания для применения морфина и близких к нему препаратов в послеоперационном периоде: большие по объему и продолжительности оперативные вмешательства (на органах грудной и брюшной полости, онкологические), которые без достаточной аналгезии сопровождаются выраженным болевым синдромом; в том числе при длительной посленаркозной ИВЛ. В этих случаях морфин может быть применен в качестве

средства премедикации, его вводят также сразу после операции.

Ограничения и противопоказания: пожилой возраст, легочные заболевания, печеночная недостаточность, операции на кишечнике с наложением анастомозов, реконструктивные операции в области желчных и панкреатических протоков, возможность ухудшения диуреза, назначение гипотензивных препаратов. Многие авторы полностью отказались от применения морфина у больных пожилого и старческого возраста, ослабленных и истощенных, предпочитают использовать в этих случаях нестероидные противовоспалительные препараты или дериваты опиоидов, не имеющие столь выраженных отрицательных эффектов, как морфин.

При использовании морфина или его аналогов всегда необходим мо-

ниторинг дыхательной, сердечнососудистой и центральной нервной систем. При передозировке препарата, выявляемой по симптомам дыхательной депрессии, назначают налоксон — селективный конкурентный антагонист, не обладающий свойствами морфина.

Нежелательные побочные эффекты и осложнения, возникающие при применении опиатов (глубокая се-дация, адинамия, нарушение мото-рики ЖКТ и мочевыводящих путей, депрессия дыхания и др.), побуждают к изучению новых методов послеоперационного обезболивания.

Опиоидные анальгетики последнего поколения по механизму действия на опиоидные рецепторы относятся к частичным или полным агонистам определенного типа указанных рецепторов или к агонистам-антаго-нистам разных рецепторов.

Трамадола гидрохлорид (трамал «Грюненталь», Германия; традол, «Rusan Pharma», Индия, и др.) представляет собой синтетический анальгетик аминоциклогекса-новой группы с двойным (опиоид-ным и неопиоидным) механизмом центрального действия. Относится к анальгетикам средней силы и продолжительности действия. Его анальгетический потенциал, по данным разных авторов, составляет 1Xs-1/5 потенциала морфина и сравним с таковым пентазацина. После абдоминальных операций в условиях нейролептаналгезии (HJIA) внутривенное введение трамадола в дозе 1 мг/кг в палате пробуждения обеспечивает полноценную послеоперационную аналгезию в течение 5 ч у 83 % пациентов. После обширных операций послеоперационная моно- аналгезия трамалом обычно бывает недостаточной.

Просидол является синтетическим наркотическим анальгети-ком, агонистом опиатных рецепторов; активирует антиноцицептив-ную систему, изменяет эмоциональ-

ное восприятие боли; расслабляет мышечную оболочку кишечника, на сфинктеры влияния не оказывает; активирует рвотный и угнетает каш-левой центры. Препарат подвергается биотрансформации в печени, экскретируется в основном почками; по силе анализирующего действия слабее морфина. Эффект проси-дола после внутримышечного введения развивается через 15—30 мин и длится до 4 ч.

Препарат применяют для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда и остром панкреатите, почечной и печеночной колике, у онкологических больных, в послеоперационном периоде.

Противопоказания к применению: гиперчувствительность, пече-ночно-почечная недостаточность, коматозное состояние, алкогольная интоксикация, артериальная гипо- тензия, органические заболевания ЦНС, эпилепсия и тонико-клони-ческие судороги в анамнезе, дыхательная недостаточность и бронхиальная астма. Препарат значительно усиливает действие нейролептиков, бензодиазепинов, снотворных и ги-потензивных средств, а также алкоголя.

Препарат вводят внутримышечно, внутривенно, подкожно в дозе 5— 10 мг (0,5—1 мл 1 % раствора). В некоторых случаях возможно введение до 1,5—4 мл 1 % раствора [Энциклопедия лекарств, 2001].

Бупренорфина гидрохлорид (сангезик «Pharmacare», Индия; торгезик, темгезик, нопен и др.)

— полусинтетический анальге-тик (дериват тебаина), являющийся частичным агонистом μ- и антагонистом ξ-опиатных рецепторов. По анальгетической активности не уступает морфину. Выпускается не только в виде раствора для инъекций (ампулы 0,3—0,6 мг), но и в виде сублингвальных таблеток (0,2 мг). Анальгетический эффект препарата при внутривенном введении развивается через 10—15 мин,

при сублингвальном — через 15— 20 мин, при внутримышечном — через 30 мин; длительность аналгезии при внутривенном введении — 4 ч, при внутримышечном — 6 ч. Депрессивное влияние на ЦНС значительно менее выражено, чем у морфина и его аналогов, что объясняется агонист-антагонистическими свойствами анальгетика. Бупренор-фин не

оказывает существенного влияния на кровообращение, депрессия дыхания при использовании анальгетических доз отсутствует или незначительная. Препарат мало влияет на моторику ЖКТ, моче- и желчевыводящих путей. В отличие от морфина при длительной терапии болевых синдромов привыкание и зависимость развиваются редко.

Антагонисты опиоидов. Группа антагонистов опиоидных рецепторов представлена такими препаратами, как налоксон, налорфин, нал-трексон, леваллоран, циклозоцин.

Налоксон (н арка н). Это чистый конкурентный антагонист опиоидов. Он устраняет эффекты как агонистов, так и агонистов-ан-тагонистов. При передозировке буп-ренорфина его эффективность может оказаться недостаточной, так как первый прочно связывается с рецепторами.

После внутривенного введения нормализация угнетенного дыхания начинается через 1—2 мин, устранение других эффектов (анальгетичес-кого, угнетения сознания) происходит несколько медленнее. Быстрая существенная нормализация функции дыхания после введения налок-сона представляет собой диагностически важный признак передозировки опиоидов [Лоуренс Д.Р., Бе-нитт П.H., 1993]. Однако эффект может быть недостаточным или отсутствовать, если доза мала или отравление вызвано бупренорфином, а также у тяжелобольных при гипоксии мозга или гипотермии.

Действие налоксона продолжается около 1 ч, что соответствует его

периоду полувыведения (Т]/2). Максимальное действие на угнетенное дыхание может быть кратковременным (около 10 мин). Опиоидные анальгетики действуют более продолжительно, чем их период полувыведения, так как они депонируются в тканях. В этих случаях введение налоксона следует повторять или вводить его внутривенно длительно. При подозрении на передозировку опиьидов препарат вводят внутривенно в начальной дозе 0,4— 1,2 мг (до 2 мг), в течение 3 мин и тщательно наблюдают за состоянием больного (дыхание, зрачки, сознание). Если состояние пациента улучшается, но не нормализуется, препарат вводят повторно. Общая доза не должна превышать 10 мг.

Неопиоидные анальгетики

К этой группе болеутоляющих средств относятся различные группы препаратов: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ингибиторы кининогенеза, агонисты α-адренорецепторов, синтетические аналоги лейэнкефалинов и др.

Нестероидные противовоспалительные средства. В эту группу препаратов входят многие ненаркотические анальгетики типа широко известного анальгина, а также менее широко используемые водорастворимые препараты ацетилсалици-ловой кислоты (аспизол, ацелизин и др.). Все они обладают свойствами ингибиторов синтеза ПГ. Наибольшего внимания из НПВС заслуживают ксефокам (лорноксикам), ке-торолак, трометамин, диклофенак и кетонал (кетопрофен), обладающие наиболее выраженным анальгети-ческим действием.

Ксефокам (лорноксикам — «Н и к о м е д», Австрия). Лорноксикам — это новый представитель НПВС, относящийся к группе оксикамов, дает самый мощный обезболивающий эффект, сравни-

мый с таковым опиоидов. Он оказывает как периферическое, так и центральное действие. В основе механизма действия лорноксикама лежит угнетение синтеза ПГ вследствие сбалансированного угнетения активности изоферментов циклоок-сигеназы-1 (ЦОГ-1) и циклооксиге-назы-2 (ЦОГ-2). Угнетение активности циклооксигеназ не вызывает увеличения выработки лейкотрие-нов. Препарат стимулирует выработку эндогенного динорфина и эн- дорфина, что подтверждает наличие у ксефокама центрального анальге-тического эффекта.

Лорноксикам не оказывает опиатоподобного действия на ЦНС и поэтому не угнетает дыхания, а также (в отличие от опиоидов) не оказывает отрицательного влияния на ЖКТ. Анальгетическая активность ксефокама превышает таковую других НПВС, в частности диклофенака и пироксикама.

Нет оснований предполагать возможность возникновения у больных лекарственной зависимости к лор-ноксикаму. Ксефокам — один из наиболее сильных ингибиторов ЦОГ, ИЛ- 6 и оксида азота, участвующих в каскадной реакции системного воспаления.

Фармакокинетика. Лорноксикам быстро и практически полностью всасывается из ЖКТ после приема внутрь. При этом максимальные концентрации достигаются через 1 — 2 ч. Период его полувыведения составляет 4 ч. Порошок ксефокама 8 мг предназначен для

приготовления раствора, который вводят внутримышечно или внутривенно. Максимальные концентрации в плазме при внутримышечном введении достигаются примерно через 000/4 ч (15 мин). Абсолютная биодоступность (рассчитанная на основании величины показателя

«площадь под кривой концентрации — время») после внутримышечного введения препарата составляет 97 %. Лорноксикам присутствует в плазме в неиз-

менном виде, а также в форме гидро-ксилированного метаболита, который не обладает метаболической активностью. Степень связывания препарата с белками плазмы достигает 99 % и не зависит от концентрации. Препарат полностью метаболизиру-ется и выводится из организма: примерно [Л метаболитов экскретирует-ся с мочой и 2/5 — с калом. При повторных введениях в рекомендуемых дозах лорноксикам не аккумулируется в организме больного. У лиц пожилого возраста и у больных с нарушениями функции печени и почек значимых изменений фармакокине- тики препарата не обнаружено.

Ксефокам нашел широкое применение в хирургических клиниках, используется главным образом при болевом синдроме в послеоперационном периоде [Лебедева P.С., Ни-кода В.В., 1998].

Имеются сообщения о его успешном применении в качестве основного анальгетика при трансвенозном хирургическом лечении наджелудочковых тахиаритмий [Малышев В.Д., Жданов A.M., Свиридов С.В. и др., 2001].

Показания к применению: умеренный или выраженный болевой синдром, терапия послеоперационной боли.

Дозировка и способ применения. Раствор для инъекций готовят непосредственно перед использованием путем растворения содержимого одного флакона (8 мг порошка ксе-фокама) водой для инъекций (2 мл). После приготовления раствора иглу заменяют. Раствор может быть введен внутримышечно (длинной иглой) или внутривенно. Продолжительность внутривенного введения должна составлять не менее 15 с, внутримышечного — не менее 5 с. Начальная доза составляет 8 мг. При недостаточном обезболивающем эффекте дозы 8 мг можно дополнительно ввести такую же дозу. Поддерживающая терапия: по 8 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза не более 16 мг.

Пожилым больным (старше 65 лет, масса тела 50 кг), перенесшим обширные оперативные вмешательства, рекомендуется вводить меньшие дозы ксефокама. Суммарная суточная доза не должна превышать 8 мг.

Ксефокам нельзя вводить (!) больным:

страдающим аллергией к данному препарату или имеющим в анамнезе гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другому НПВС;
с геморрагическим диатезом или нарушениями свертываемости крови;
с активной пептической язвой или имеющим в анамнезе рецидивирующие пептические язвы;
с выраженными нарушениями функции печени и почек;
с гиповолемией;
с подтвержденным или предполагаемым цереброваскулярным кровотечением;
беременным и кормящим женщинам;

в детском и юношеском возрасте до 18 лет.

С особой осторожностью ксефо-кам может быть применен у больных бронхиальной астмой, аллергическим насморком, полипозом ели- ι£ зистой оболочки носа. Этот пре- Jf парат несовместим с приемом алко- ί голя («Никомед»). ρ

Кеторолактрометамин, или кетродол («Deva Holding AS», Турция) — нестероидный противовоспалительный препарат, обладающий мощной анальгетичес-кой, противовоспалительной и жаропонижающей активностью. Является ингибитором простагландин- синтетазы. По силе анальгетическо-го эффекта превосходит все НПВС, за исключением ксефокама. Начало обезболивающего действия начинается через 30 мин после внутримышечного введения, а его максимальный уровень достигается через 1— 2 ч. Продолжительность аналгезии около 6 ч. Суточная доза не должна превышать 90 мг. Противопоказан при бронхиальной астме, гиповоле-мии, язвенной болезни желудка, ги-покоагуляции и опасности геморрагии, заболеваниях печени и почек, сопровождающихся нарушением их функции. Из побочных эффектов чаще всего могут наблюдаться сонливость, боли в месте инъекции, повышенное потоотделение, тошнота, рвота, головокружение, вазодилата-ция, диспепсия. В последние годы препарат стал широко применяться для послеоперационного обезболивания с хорошим эффектом, но имеет ограничения из-за перечисленных побочных свойств.

К е т о н а л (кетопрофен, «Lek») — нестероидное противовоспалительное средство (НПВС),

производное пропионовой кислоты. Оказывает также болеутоляющее и жаропонижающее действие, подавляет агрегацию тромбоцитов. Воздействуя на цикло- и липооксигеназное звено метаболизма арахидоновой кислоты, кетопрофен ингибирует синтез ПГ, лейкотриенов и тром- боксанов. Как и ксефокам, дает центральный и периферический анализирующий эффект, обладает мощной антибрадикининовой активностью, стабилизирует лизосо-мальные мембраны, вызывает значительное торможение активности нейтрофилов. Применяется главным образом для купирования болевых синдромов различного гене-за: послеоперационной, травматической боли, болевых синдромов в хирургической, гинекологической, неврологической и онкологической практике.

В практике ИТ кетонал чаще всего используется в виде инфузий и для приема препарата внутрь. Таблетки форте содержат 100 мг, таблетки ретард — 150 мг кетопрофена, в 1 ампуле — 100 мг кетопрофена в 2 мл растворителя.

Время достижения максимальной концентрации в плазме при приеме внутрь 1—2 ч, при парентеральном введении — 15—30 мин.

Для кратковременной инфузий 100—200 мг препарата растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в течение 0,5—1 ч каждые 8 ч. Для длительной инфузий 100— 200 мг кетопрофена растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы и вводят в течение суток, меняя флаконы каждые 8 ч.

Препарат противопоказан при гиперчувствительности к кетопрофену и салицилатам. Как и при применении других НПВС, необходимо соблюдать осторожность при лечении больных с язвенными заболеваниями ЖКТ в анамнезе, почечной и печеночной недостаточностью, а также получавших кумариновые антикоагулянты. При одновременном назначении кетопрофена и петлевых диуретиков нефротоксическое действие обоих препаратов усиливается. Кетонал может применяться в комбинации с анальгетиками центрального действия. Для комбинированного применения препарат смешивают с морфином в одном флаконе (морфин 10 мг, кетопрофен 100— 200 мг), растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера и вводят в течение 8 ч. При внутримышечном введении стандартная дозировка — 1—2 инъекции в сутки.

Диклофенак (диклонат П, диклоран, вольтарен и др.) обладает выраженным противовоспалительным, болеутоляющим и жаропонижающим действием. Тормозит агрегацию тромбоцитов. Механизм действия связан с подавлением синтеза ПГ E. Анальгетический эффект наступает в течение 15—30 мин после внутримышечного введения. Является ненаркотическим анальгети-ческим средством длительного действия (12—24 ч).

Ингибиторы кининогенеза. К о н-т ρ и к а л (трасилол, апротинин,

гордокс и др.) представляет собой инактиватор калликреина — предшественника кининов, образующихся у здорового человека в незначительных количествах, необходимых для осуществления регуляции ряда физиологических функций.

Контрикал и другие ингибиторы кининогенеза препятствуют развитию отека и боли, улучшают капиллярный кровоток и являются эффективным средством лечения операционной кровопотери, поскольку активируют процесс коагуляции и препятствуют фибринолизу.

Важными при больших хирургических операциях являются противошоковые свойства контрикала, проявляющиеся поддержанием органного кровотока, уменьшением интерсти- циального отека, т.е. контрикал тормозит развитие так называемых шоковых органов при различных видах шока — геморрагического, токсического и травматического.

Учитывая многочисленные полезные свойства ингибиторов кининогенеза, следует считать целесообразным их использование как компонента интра- и послеоперационного обезболивания в ИТ при больших хирургических операциях для предотвращения серьезных нарушений гомеостаза, связанных с операционной травмой, избыточным кинино- образованием и кровопотерей [Оси-поваН.А. и др., 1997].

Агонисты а-адренорецепторов. Клонидин (клофелин, Clophe-Hn, Hemiton, Catapresan) является производным имидазолина и относится к антигипертензивным средствам. Механизм действия клониди-на преимущественно обусловлен активацией центральных адренерги- ческих α-рецепторов. Клофелин при внутривенном введении проявляет собственную анальгетическую активность. Выявлен хороший потенцирующий эффект клофелина при сочетании с фентанилом и ка-липсолом. Экспериментальные исследования показали, что клофелин

значительно потенцирует анальге-тический эффект опиатов и общих анестетиков, а также устраняет ге-модинамические реакции при боли, не поддающейся действию общих анестетиков и анальгетиков. Благодаря этим ценным свойствам клофелин успешно используется в качестве компонента общей анестезии и для послеоперационного обезболивания [Михайлович В.А., Игнатов H.Д., 1990]. Работами этих авторов показано, что клофелин стабилизирует течение общей анестезии, позволяет полностью устранить стрессовые реакции кровообращения на операционную травму, в том числе у больных с сопутствующей артериальной гипертензией, снижает потребность в наркотических анальгетиках во время и после операции. Вместе с тем этот препарат, являющийся антигипертензивным и ваготропным средством, может приводить к депрессии кровообращения (гипотензия, брадикардия). Поэтому важным условием является определение конкретных показаний и противопоказаний к включению его в схему послеоперационного обезболивания.

В настоящее время имеется много публикаций как о местном применении клонидина при основных видах регионарных блокад, так и о системном использовании для пре-медикации или в качестве компонента анестезиологического пособия. При этом следует учесть, что путь введения этого препарата (пероральный, внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, ин- тратекальный) зависит и от фармакологических предписаний соответствующей страны. В настоящее время в Российской Федерации не получено разрешение фармакологического комитета на эпидураль-ное и интратекальное введение препарата.

При назначении клонидина следует учитывать неизбежность его многостороннего действия, связан-

Таблица 43.1. Купирование острого болевого синдрома в послеоперационном периоде

Наропин	Концентрац ия препарата, м г/мл	Объем раствора	Доза	Начало действи я, мин	Длительность действия, ч
Эпидуральная анестезия на поясничном уровне
Болюс	2	10-12 мл	20-40 мг	10-15	0,5-1,5
Длительная инфузия	2	6—14 мл /ч	12-28 мг/ч	10-15	0,5-1,5
Эпидуральная анестезия на грудном уровне
Длительная инфузия	2	6—14 мл/ч	12-28 мг/ч	_	—
Прс водниковая и ин- фильтрационная блокада	2	1 — 100 мл	2-200 мг	1-5	2-6

ного со стимуляцией α-рецепторов, в том числе центральные эффекты а2-агонистов (седация,

сон, усиление воздействия анестетиков).

Синтетические аналоги лейэнке-фалинов. Даларгин — отечественный препарат, синтезированный в 1978 г. в лаборатории пептидов ВКНЦ АМН СССР. Эндогенные опиатные пептиды — энкефалины и эндорфины — обладают морфино-подобным анализирующим свойством. Эти пептиды способны функционировать в качестве нейромеди-аторов и нейромодуляторов, участвуют в осуществлении многих функций, в том числе в реакциях на стресс. Синтетический аналог лей-энкефалинов — даларгин оказывает антистрессовое действие, ему присущи свойства, относящиеся к препаратам-протекторам. Клинические исследования показали целесообразность послеоперационного обезболивания на основе даларгина, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [Сластников С.В., 1995; Малышев В.Д. и др., 1996].

Местные анестетики
К местным анестетикам относятся наропин (ропивакаин), анекаин, маркаин (бупивакаин),
лидокаин и др.
Наропин (ропивакаина гидрохлорид) — местный анестетик амидного типа. Обратимо блокирует вольтажзависимые натриевые каналы и таким образом препятствует генерации импульсов по нервным волокнам. Подавляет проведение не только болевых импульсов, но и импульсов другой модальности. Продолжительность действия препарата зависит от пути его
введения и дозы. Он используется в интра- и послеоперационном периодах, в основном для эпидуральной блокады, а также для блокады отдельных нервов, местной анестезии (табл.
43.1).
Фармакокинетика. После введения в эпидуральное пространство ропивакаин полностью абсорбируется из него. Абсорбция носит двухфазный характер. Активно био- трансформируется в организме, главным образом путем гидроксили-рования. Τι/2 для двух фаз составляет соответственно 14 мин и 4 ч. Общий плазменный клиренс — 440 мл/мин.
Около 86 % от введенной дозы экскретируется с мочой, главным образом в виде метаболитов, и только 1 % препарата выводится с мочой в неизменном виде.
Раствор для инъекций содержит 2 мг/мл, 7,5 мг/мл и 10 мг/мл. Выпускается в пластиковых ампулах
по 10 и 20 мл, 2 мг/мл, в пластиковых инфузионных мешках по 100 и 200 мл. Анестезия при оперативных вмешательствах:
- эпидуральная блокада на поясничном или грудном уровнях;
- проводниковая анестезия (блокада крупных нервов и нервных сплетений);
- блокада отдельных нервов и местная анестезия.
Купирование острого болевого синдрома:
- длительная инфузия или периодическое болюсное введение препарата в эпидуральное пространство для устранения послеоперационной боли;
- блокада отдельных нервов и местная анестезия.
  Дозы, указанные в табл. 43.1, считаются достаточными для выполнения надежной блокады у взрослых, однако приведенные данные являются ориентировочными, так как существует индивидуальная вариабельность скорости развития блокады и ее длительности. До введения и во время введения препарата для предотвращения попадания раствора в сосуд следует тщательно проводить аспирационную пробу. Случайное внутрисосудистое введение распознается по увеличению ЧСС, а случайное интратекальное введение — по признакам спинальной блокады.
  При появлении этих симптомов следует немедленно прекратить введение препарата. Ропи-вакаин в дозе до 250 мг при эпиду-ральной блокаде обычно хорошо переносится. При продолжительной блокаде, наступающей в случае длительной инфузии или повторного болюсного введения, следует учитывать возможность создания токсических концентраций анестетика в крови и местного повреждения нерва. Установлено, что суммарная доза ропивакаина 800 мг, введенная
  в течение 24 ч, а также длительная эпидуральная инфузия со скоростью 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо переносится взрослыми.
  Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата. Если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, то после его установки выполняется эпидуральная блокада наропином (7,5 мг/мл). Аналгезия поддерживается инфузией наропина (2 мг/мл). Инфузия со скоростью 6—14 мл/ч (12—28 мг/ч) обеспе^и-вает адекватную аналгезию с незначительной и непрогрессирующей двигательной блокадой. Данная методика позволяет в значительной степени уменьшить потребность в опиоидных анальгетиках. Клинические исследования показали, что при послеоперационном обезболивании эпидуральную инфузию наропина (2 мг/мл) без фентанила или в смеси с ним (1—4 мкг/мл) можно проводить непрерывно в течение 72 ч. В последнем случае следует учитывать появление эффектов, связанных со стимуляцией опиоидных рецепторов [Энциклопедия лекарственных средств, 2001].
  Побочные эффекты. Нежелательные реакции на наропин аналогичны реакциям на другие местные анестетики амидного типа и при правильном использовании препарата встречаются весьма редко. К ним относятся:
- аллергические реакции — кожные, а в наиболее тяжелых случаях анафилактический шок;
- реакции сердечно-сосудистой системы — гипертензия, гипотен-зия, брадикардия, тахикардия. Попадание избыточных количеств препарата в системный кро-воток оказывает угнетающее влияние на ЦНС и миокард (снижает возбудимость и автоматизм, ухудшает проводимость);
- реакции ЖКТ — тошнота, рвота;
- реакции ЦНС и периферической нервной системы — головная боль, головокружение, парестезии;
- прочие — повышение температуры тела, озноб, задержка мочеиспускания, нейропатия и нарушение функции спинного мозга (синдром передней спинальной артерии, арахноидит) обычно связаны с техникой проведения регионарной анестезии, а не с действием препарата.
Противопоказания к применению: возраст до 12 лет, гиперчувствительность к препарату.
При одновременном использовании наропина с другими местными анестетиками или
препаратами, структурно схожими с местными анестетиками амидного типа, токсические эффекты могут суммироваться. Повышение рН раствора более 6,0 может привести из-за плохой растворимости ропивакаина к образованию преципитата.
Таким образом, ряд приведенных выше анальгетических препаратов целесообразно использовать для послеоперационного обезболивания, поскольку опиоидные анальге-тики оказывают действие на сегмен-тарном и центральном уровнях и не влияют на процессы периферической медиации боли, т.е. на непосредственный пусковой механизм болевой реакции. Для послеоперационного обезболивания целесообразно использовать антиноцицеп-тивные средства периферического действия. Ингибиторы синтеза Π Г, НПВС и антикининогенные препараты являются важными компонентами безопасных и эффективных методов послеоперационного обезболивания. Эти компоненты позволяют существенно уменьшить дозы наркотических анальгетиков, препятствуют развитию отека и боли, поддерживают адекватную микроциркуляцию, являющуюся обязательным условием полноценного кровоснабжения оперирован-
ных органов, заживления ран и анастомозов.
Большие преимущества перед традиционными препаратами типа промедола и морфия имеют опио-иды «средней потенции» — трама-дол (трамал) и «высокой потенции» — бупренорфин. Их ценность заключается в незначительном по сравнению с истинными опиатами влиянии на жизненно важные функции организма, минимальной толерантности и зависимости, однако в чистом виде они не всегда достаточны для обеспечения полноценной послеоперационной анестезии [Осипова НА., 1994]. Кроме этого, следует шире использовать регионарные блокады, которые по многим параметрам превосходят «стандартные» методики моноопи-атной аналгезии.
Для оценки адекватности послеоперационного обезболивания следует использовать комплекс тестов, характеризующих как динамику субъективного ощущения боли (шкала вербальных оценок и порогов боли в ответ на электрокожное раздражение), так и динамику объективных критериев (концентрация кортизола, глюкозы в плазме крови, показатели гемодинамики, ФВД, КОС).
Варианты послеоперационного обезболивания

Выбор лекарственных препаратов и их комбинаций для послеоперационного обезболивания у хирургических больных должен осуществляться исходя из: степени выраженности болевого синдрома, объема и характера выполненного оперативного вмешательства, тяжести общего состояния пациента, системных и органных нарушений на момент назначения обезболивающих средств. Рассмотрим наиболее типичные варианты медикаментоз-

ной терапии послеоперационного БС.

Купирование «слабой» послеоперационной боли. Данный тип болевого синдрома, как правило, наблюдается в послеоперационном периоде у хирургических больных после непродолжительных и малотравматичных поверхностных или полостных операций типа неосложненной аппенд-эктомии, грыжесечения, овариоэк-томии, удаления поверхностных липом и др. Послеоперационное обезболивание базируется на с о ч е т а н-ном применении слабого опиата и одного из ненаркотических анальгетиков, например:

трамал — 100 мг внутримышечно 3—4 раза в сутки;
баралгин — 5 мл внутримышечно (или внутривенно) 2—3 раза в сутки;
адъювантная (симптоматическая) терапия.

Купирование «умеренной» после-операционой боли. К наиболее типичным оперативным вмешательствам, сопровождающимся БС умеренной интенсивности, можно отнести: холецистэктомию, экстирпацию матки, операции на легких в объеме лоб- или билобэктомии, резекцию желудка, вскрытие обширных флегмон на верхней и нижних конечностях и др.

Одна из возможных схем послеоперационного обезболивания:

просидол (или промедол) по 20 мг 2—4 раза в сутки;

ксефокам (лорноксикам) внутримышечно по 8 мг 2 раза;
баралгин внутримышечно (или внутривенно) по 5 мл 4 раза в сутки;
адъювантная терапия.
Купирование «сильной» послеопе-рационой боли. Интенсивность такого болевого синдрома характерна для обширных и травматичных оперативных вмешательств — гастрэк-томии,
резекции пищевода, брюш-
но-промежностной экстирпации прямой кишки и др. После таких оперативных вмешательств для адекватного послеоперационного обезболивания требуется воздействие на все звенья модуляции и проведения ноцицептивного импульса. В качестве примера приводим схему лечения болевого синдрома на основе НПВС, ингибиторов кининогенеза, синтетического аналога D-L-энкефалина и сильного наркотического анальгетика:
ксефокам — внутримышечно по 8 мг 2 раза в сутки;
даларгин — 50 мг внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 2 мг/ч в течение суток;
гордокс (контрикал, апротинин и др.) — внутривенно по 100 000 ЕД 6—8 раз в сутки;
бупренорфин — внутривенно из расчета 0,6 мг/сут (по 0,3 мг 2 раза) или промедол в дозе 20
мг;
адъювантная терапия.

Вариант «даларгин—морфин».

Послеоперационное обезболивание проводят сразу после поступления пациента в ОРИТ (через 30—40 мин после операции), независимо от степени болевого синдрома, который у большинства больных отсутствует. Не дожидаясь развития боли пациентам внутривенно болюсно вводят даларгин в дозе 1 мг, разведенный в 5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Это минимальная терапевтически активная доза, что подтверждается клиническими и экспериментальными исследованиями [Сластников С.В. и др., 1995]. Учитывая короткий период полураспада даларгина и его импульсивный характер действия, в дальнейшем осуществляют капельное внутривенное (при помощи дозатора лекарственных веществ) введение раствора, содержащего даларгин (0,350 ± 0,001 мг/кг, в среднем 24 мг/сут), разведенный в 240 мл изотонического раствора натрия

хлорида со скоростью 10 мл/ч. Необходимо строго соблюдать постоянство и непрерывность инфузии в течение суток.

43.5. Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии

Основная цель указанной терапии заключается в предупреждении и своевременном прерывании ноци-цептивной стимуляции на всех этапах хирургического лечения: в пред-, интра- и послеоперационном периодах [Осипова H.А., 1998].

На этапе предоперационной подготовки основными задачами являются стабилизация нейропсихического статуса пациента, устранение чувства страха перед планируемым оперативным вмешательством и ликвидация болевого синдрома, если таковой имеется. Неустраненные предоперационный эмоциональный стресс и болевой синдром могут оказать существенное негативное влияние на интраоперационный этап в период общего обезболивания в виде различных гемодинами-ческих и эндокринных реакций. Создание психологического покоя достигается путем психотерапевтической подготовки и назначения бен-зодиазепинов и снотворных ЛС с момента поступления пациента в хирургическое отделение клиники. Дозировки вышеуказанных групп препаратов могут быть различными и носят чисто индивидуальный характер, например: ежедневно тазе-пам по 10 мг 3—4 раза, на ночь снотворные препараты — фенобарбитал или этаминал-натрий по 0,1—0,15 г, либо седуксен — 10 мг. Накануне операции дозировки снотворных препаратов могут быть увеличены. В день операции в 7 ч утра целесообразно парентеральное или энте-ральное введение бензодиазепинов (диазепам — 10 мг, седуксен — 10 мг), а за 30—40 мин до операции прово-

дится премедикация, в состав которой входит анальгетик центрального действия, антигистаминный и анти-холинергический (атропин) препараты. Дополнительными компонентами премедикации могут быть нейролептики (дроперидол), стимуляторы центральных с^.адреноре-цепторов, гипотензивные средства и др. Желательным является включение в состав премедикации ингибиторов простагландиногенеза, например внутримышечное введение 8 мг ксефокама или 30 мг кеторола-ка. Профилактическое применение НПВС тормозит освобождение ПГ в оперируемых тканях, начиная с момента их рассечения хирургом. В результате снижается интенсивность воздействия Π Γ на периферические болевые рецепторы, а следовательно, и интенсивность восходящего ноцицептивного потока, т.е. не развивается развернутый послеоперационный болевой

синдром с тяжелыми вегетативными, эндокринными, метаболическими и поведенческими проявлениями.

Адекватная защита пациента от страха и боли в предоперационном периоде и непосредственно перед оперативным вмешательством гарантирует от ситуационного стресса и вегетативных реакций при поступлении больного в операционную, облегчает выполнение необходимых манипуляций и введение в общую анестезию.

Принцип превентивности должен быть сохранен и продолжен на этапе операции и наркоза. Наряду с компонентами общей анестезии — центральными анальгетиками (фен-танил, дипидолор, норфин и др.), бензодиазепинами (седуксен, ро-гипнол, дормикум, реланиум и др.), анестетиками (диприван, гипноми-дат и др.), нейролептиками с первых минут оперативного вмешательства с целью профилактики послеоперационных осложнений и послеоперационного болевого синдрома показано введение препаратов-ингиби-

торов БАВ. Средние дозы ингибиторов протеаз при неосложненном течении операции: контрикала

— 30 000 ЕД, гордокса - 300 000 ЕД. Данные препараты начинают вводить внутривенно капельно с изотоническим раствором натрия хлорида в начале операции (перед кожным разрезом) в дозе 10 000 ЕД — контрикала (100 000 ЕД гордокса) с последующим повторением введения в указанных дозах на основном этапе операции и в конце ее. При повышенной травматичности оперативного вмешательства, кровопотере дозы ингибиторов могут быть увеличены в 2—3 раза [Осипова НА., 1998].

Преемственность введения ингибиторов синтеза БАВ должна быть сохранена и в послеоперационном пе-

риоде. Только при таком подходе можно добиться адекватного уровня послеоперационного обезболивания, сократив или полностью нивелировав ряд нежелательных побочных эффектов, присущих наркотическим анальгетикам (депрессия дыхания, чрезмерная седация, сократительной способности миокарда, кашлевого рефлекса, угнетение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря, тошнота, рвота, гипергликемия и др.).

Ингибиторы кининогенеза (контрикал, гордокс) в послеоперационном периоде целесообразно вводить внутривенно капельно по 10 000 или 100 000 ЕД соответственно каждые 3—6 ч в течение

3—4 сут.

Список литературы

Алеманы И.О. Гемогидродинамический мониторинг у больных пожилого и старческого возраста после абдоминальных операций: Дис. ... канд. мед. наук. — M., 2001.

Антипротозойные и противогрибковые средства/ХЭнциклопедия лекарств.— M.: РЛС, 2000.

Береснев В,А, Пути оптимизации послеоперационного обезболивания в онкохирургии: Дис. ... канд. мед. наук. — M., 2000. — 160 с.

Боброва И.В., Золоев Г.К., Мышлякова И.В. и др. Синтез, фармакология и клинические аспекты новых обезболивающих средств. — Новгород, 1991. -С. 70-71.

Боргит А. Влияние седации на состояние тревоги и депрессии у реанимационных больных: Пер. с нем.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск— Тромсё, 1997. - С. 147- 149.

Бэлк P. Патофизиология септического шока: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск—Тромсё, 1995. - С. 140-145.

Битвам Дж. Мидазолам — флумазенил: современное состояние: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анес- тезиологии и реаниматологии/Под ред. Э.В. Недашковского. — Архангельск—Тромсё, 1997. — С. 68—75. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурне-вич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции/Под ред. акад. РАН и PAMH B.C. Савельева.- M., 2000.-C. 144.

Горобец E.С. Побуждающая спирометрия — оптимальный метод послеоперационной профилактики ателектазов//Вести, интенс. тер. — 1997.-№ 1-2.-С. 65-68.

Добрыднев И.Л., Самарютель Ю. Эпиду-ральное применение морфина и OLI-агонистов для послеоперативного обезболивания//Анест. и реанима-тол. - 1998. - № 4. - С. 3-7.

Долина О.А. Анестезиология и реанима-тология: Учебник для медвузов. — M., 1998. -554с.

Лебедева P.H., Маячкин P.Б., Никода В. В. Методы применения кеторола-ка триметамина у больных в раннем послеоперационном периоде//Анест. и реаниматол. — 1997. — № 5. — С. 98-102.

Лебедева Р.Н., Никода В. В. Фармакоте-рапия острой боли. — M.: АИР APT, 1998. - 183 с.

Малышев В.Д., Свиридов С.В., Бочаров В.Л. и др. Безопасный метод послеоперационного обезболивания у больных пожилого и старческого возраста//Клин. вести. — 1996. — № 2. - С. 58-59.

Михайлович В.А., Игнатов И.Д. Болевой синдром. — Л.: Медицина, 1990. — 326с.

Осипова Н.А., Бересте В.А., Абузарова Г,P. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты

(ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии//Анест. и реаниматол. — 1994. —

№ 4. — С. 41-45.

Осипова H.А. Современные принципы клинического применения анальге-тиков центрального действия// Анест. и реаниматол. — 1994. — № 4. - С. 16-20.

Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии//Анест. и реаниматол. — 1998. — № 5. — С. 15-17.

Осипова H.А., Петрова В.В., Береснев В.А. и др. Профилактическая аналге-зия — новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах коллектива MHМОИ им. П.А. Герцена//Анест. и реаниматол. - 1999. - № 6. - С. 13-18.

Плесков А.П. Гемодинамические принципы интенсивной терапии больных, оперированных по поводу рака пищевода и желудка: Дис. ... докт. мед. наук. - M., 1999.

Плесков А.П., Мазурина О.Г. Гемодина-мический мониторинг: современные тенденции развития//Анест. и реаниматол.- 1998.- № 2.- С. 71-75.

Противомикробные средства//Энцикло-педия лекарств. — M., 1999. — С. 541.

Радж П. Основные принципы лечения боли: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реанимато-логии/Под ред. Э.В. Недашковско-го. — Архангельск, 1993. — С. 45— 48.

Рябов Г.А., Дорохов С.И., Мещеряков Г.А., Скобелев E.И. Принципы оптимизации инфузионной терапии критических состояний//Анест. и реаниматол. — 1991. — № 6. — С. 3—7.

Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологор-ский В.А. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при пан- креонекрозе//Анест. и реаниматол. - 1999. - № 6. - С. 26-33.

Салтанов А.И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж. Б. Ранняя постнаркозная адаптация: обзор проблемы//Анест. и реаниматол. — 1999. — № 6. — С. 23— 27.

Сяяд0о??я/ш/я//Энциклопедия лекарств. - M., 1999. - С. 440.

Свиридов С.В., Ломова M.И. Метаболические осложнения парентерального питания//Анест. и реаниматол.

— 2001. -№ 2.

Силвей Г., Десидерио Д. Актуальные проблемы анестезиологии и реанимато-логии. Освежающий курс лекций. — Архангельск. — Хромее. — 1993. — С. 271-273.

Сластников С.В. Сравнительная оценка эффективности различных методов послеоперационного обезболивания у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 1995. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание: Пер. с нем.— M.: Медицина, 1982.— 494с.

Aldrich Т.К., Eendler J.M., Visioli LD. Intrinsic positive endexpiratory pressure in ambulatory patient with airways ob-struction//Amer. Rev. Respir. Dis. — 1993. - Vol. 147. - P. 845-849.

Ariza M., Gothard J. W., Macnaughton P. Blood lactate and mixed venous-arterial PCO2 gradient as indices of poor peripherial perfusion following cardiac-pulmonary bypass surgery//Int. Care Med. - 1991. - Vol. 17. - P. 320-334.

Artucio H., Pereira M. Cardiac arrhythmia's in critically ill patients: epidermiologi-cal study//Crit. Care Med. — 1990. — Vol.18. - P. 1381-1388.

Barlett J. G. Pocket Book of infections Disease therapy. — Williams & Willkins, 1997. - P. 379.

Bartels H., Siewert J.R. Postoperative Lun-genkomplikationen: spezielle proble-mean beispiel der Osophaguschirurgie// Langenbecks Arch. Chi. — 1990. — Suppl. Li Verch. Dtsch Ges Forch. — P. 1101-1107. Buckley M. T., Broden P. N. Ketorolac: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potencial//Drugs. — 1990. — Vol. 39, N 1. - P. 86-109.

De Gasp en Α., Маца E., Corti A. Lactic acidosis and liver transplantation. Physiological and clinical implica- tions//In: Critical Care Medisine. A.P.I.C.E. 9/94/Ed. by A. Gallo. -Fogliazza editore, Milano, 1994. — P. 35-47. Fanconi S., Gerber L. Perioperative metabolic and hemodynamic changes in adults and children. In: 1994 Yearbook of intensive care and emergensy medicine/Ed. By J.L. Vinsent. — Springer Verlag, Munchen. - 1994. - P. 337-348. Gillinov A.M., Heitmiller R.F. Strategies to reduce pulmonary complications after transhiatal esophagestomy//Dis. Esophagus. - 1998. - Vol. 11,Nl.-P. 43-47.

Hennesy T.P.J, Respiratory complications in oesophageal surgery. In: Recent Advances in Diseases of the Esophagus. — Monduzzi editore, Bologna.— 1996.— P. 533-535.

Infections Diseases in Critical Care Medicine/Ed. B.H. Cunha. - Marcel Dok-ker inc. - 1998. - 848 p.

Khan F.A, Soomro N.A., Kamal R.S.//L Pak. med. Assoc. - 1991. - Vol. 41, Nl.-P. 2-6. MariniJJ., Wheeler AP. Critical Care Medicine. — Williams & Wilkins, Phil. — 1997. Marino P.L. The ICU Book. — Lea & Fe-biger., Phil. - 1991.

Matsubara T. Pneumonia after esophagec-tomy//Nippon Geka Gakkai Zasshi. — 1996. - Vol. 97, N 6. - P. 437-441.

Moller J. T., Johannessen N. W., Berg H. et fl/.//Brit. J. Anaesth. - 1991. -Vol. 66, № 4. - P. 437-444.

Perings C., Strauer B. E. Praevalenz von herzrhythmusstoerungen bei internis-tischen erkrankungen//Internist. — 1993. _ vol. 34. - P. 399-408.

Piccini P., Tripepi A. Right ventricular dys-

function: Diagnosis and goal of treat-ment//In: Critical Care Medicine. A.P.I.C.E. - 1994. - N 9. - P. 263-274.

Pottecher T., Jouffroy L.//Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 1990. - Vol. 9, N 3. -P. 229-232.

Sato N., Oyamatsu M., Tsukada K. Serial changes in contribution of substrates to energy expenditure after transthoracic esophagectomy for cancer//Nutri-tion. - 1997. - Vol. 13, N 2. -P. 100-103.

Schilling M.K., Gassman N., Sigurdsonn G. H. et al. Role of thromboxane and leukotriene 64 in patients with

ARDS after oesophagectomy//Brit. J. Anaest. - 1998. - Vol. 80, N 1. - P. 36-40.

Scholz J., Steinhofel V., Dung M. Postoperative pulmonary complications in patients with esophageal cancer//Clin. Invest. - 1993. - Vol. 71, N 4. -P. 294-298.

Toda H., Murata A., Tanaka N. Changes in serum granulocyte colony-stimulating factor and interleukin-6 after surgical intervention//Res. Commun. MoI. Pathol. Pharmacol. - 1995. - Vol. 87, N 3. - P. 275-286.

Tsutsui S. Multivariate analysis of postoperative complications after esophageal resections//Ann. Thorac. Surgery.

—

1992.- Vol. 53, N 6.- P. 1052-1056.

Yoneyama K., Aoyama N., Akaike M. et al. A clinical study on respiratory management using a respirator with nasal intubation in patients undergoing surgery for esophageal cancer//Nippon Kyobu Geka Gakka Zasshi. - 1993. -Vol. 41, N 10. - P. 2006-2012.

Yu M., Levy M. M., Smith P. Effect of maxi-mazing oxygen delivery on morbidity and mortality rates in ethically ill patients. A prospective, randomized, controlled study//Crit. Care Med. —

1993. - Vol. 21. - P. 830-838.

содержание .. 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 ..