содержание   ..  10  11  12  13  14  15  ..

2. Интерпретация и коррекция гемодинамики во время анестезии

2.1. Развитие подходов и основные проблемы

Понимание целей и задач управления кровообращением в операционном периоде претерпе­ло за время развития анестезиологии ряд закономерных изменений. На первом этапе, хронологические рамки которого в целом соответствуют эпохе моноанес­тезии (когда один препарат, чаще ингаляционный, обеспечивал все компоненты анестезии — гипноз (сон), аналгезию и миорелаксацию), центральной проблемой было предотвращение остановки кровообращения во время операции и анестезии. Именно этот вопрос находился в центре внимания многочисленных исследований "наркозной смерти", ставших особенно популярными в 40-50-е гг. и нередко включавших многие десятки тысяч анестезий [228, 280, 323, 344, 367, 546, 563, 648, 656, 1337, 1410 и мн. др.]. По количеству охваченных на­блюдений, большинство из них, впрочем, уступали одной из первых подобных публикаций — обзору американца Е. Andrews (1870), включавшему 92 815 наркозов эфиром и 11 7078 — хлороформом с 4 и 43 летальными исходами соответственно [231]. К работам этой группы относится и знаменитая статья Н. Beecher и D. Todd (1954, [282]), в частности, впервые об­ратившая внимание на опасность применения миорелаксантов без ИВЛ. Итоговый обзор большинства работ той эпохи содержит книга Н.Е. Natof и M.S. Sadove "Cardiovascular Collapse in the Operating Room" (London, 1958: русский перевод — М., 1961 [1097]), цели­ком посвященная данной проблеме. Этот важный этап не только привел в систему и позволил отработать на практике технологии сердечно-легочной реанимации, на и превратил анесте­зиолога в главное действующее лицо реаниматологии как отрасли медицины и научного на­правления. Памятником этой первой эпохи развития анестезиологии явились многочислен­ные схемы стадий наркоза, а последним отголоском — внедренная в 70-е гг. центральная аналгезия (точнее, анестезия), при которой и гипноз, и аналгезия достигаются высокими до­зами опиатов [15, 963, 964, 965].

Второй этап исследований интраоперационной гемодинамики, характеризовавшийся уже зна­чительно большим богатством методов, идей и подходов, соответствует эпохе многокомпонент­ной анестезии [14, 16, 37, 1197, 1199]. Начало ей положили в 1942 году в Монреале H.R. Griffith и Е. Johnson [680], применив миорелаксант интокострин на фоне циклопропановой анестезии. Впервые один из давно известных эффектов наркоза наглядно выделился в самосто­ятельный объект управления, став компонентом анестезии в современном понимании. Автор­ство концепции "гипнотик+аналгетик+релаксант", впервые провозгласившей принцип "Для каждого компонента — свой препарат!", принадлежит так называемой ливерпульской школе в лице Т.С. Gray и G.J. Reese [674, 1203, 1244, 1550]. Внедрение этого подхода в рутинную практику сразу же сделало неприменимыми классические признаки стадий и уровней наркоза, составлявшие квинтэссенцию опыта предшествующей эпохи [672, 673]. Термин "сбалансиро­ванная анестезия", примененный вначале S.M. Shane и Н. Ashman к комбинации газов-анестетиков (1995, [1361]), ознаменовал новое понимание гарантий безопасности больного в усло­виях многокомпонентного наркоза.

Основным памятником новой эпохи явились многочисленные схемы анестезии — нейролепт-анестезия (HAAJ. DeCastro и Р. Mundeleer, 1959, [109, 502]), атаралгезия (J.T. Heyword-Butt, 1957 [25, 386, 738]), сомбревин-кетаминовая [5, 106, 201], кетамин-клофелиновая [18,183], клофелин-фентаниловая [99, 100] и многие другие схемы. Уходя от догматизма первоисточни­ков, схемы постепенно эволюционировали, их границы размывались, а содержание трансфор­мировалось до такой степени, что к1990 г. в университетском исследовании под «modifizierter Neurolept-Pancuronium-Anaesthesie» могла пониматься комбинация флунитразепама, изофлурана, фентанила и панкурония [692]. Альфалепталгезия — схема, порожденная открытием адренопозитивной аналгезии, представляет собой отзвук этой уходящей эпохи в современной анестезиологии [86].

Теоретическая разработка и практическое освоение методов, обеспечивающих устой­чивую работу сердечно-сосудистой системы в условиях операционной травмы и анесте­зии, постепенно привело к пониманию гемодинамической стабильности как главной за­дачи управления кровообращением. К этапу многокомпонентной анестезии относится, в частности, самое обстоятельное на сегодня отечественное исследование интраопера­ционной гемодинамики — монография А.А. Шалимова, Г.В. Гуляева и Г.А Шифрина (1977, [198]), на основе обширного экспериментального и клинического материала призываю­щая к поддержанию "операционной нормодинамии", т.е. управлению центральной гемодинамикой по закону МОК = const. Важно отметить, впрочем, что требование "чистоты результатов" побудило авторов анализировать в основном газовые "моно"-наркозы (эфир, закись азота, циклопропан, трихлорэтилен), что в значительной мере снижает воспроиз­водимость данных этого фундаментального исследования в реальных условиях современ­ной клиники. Две кардинальные проблемы находятся в этот период в центре внимания исследователей.

С одной стороны, это профилактика и лечение синдрома малого сердечного выброса, на­чало интенсивной разработке которых было положено еще в предшествующую эпоху (по­скольку шоки обусловливают значительную долю анестезиологической летальности). Уже к 70-м гг. очертилась схема, предусматривающая последовательную оптимизацию преднагрузки (как наиболее мощного фактора, определяющего величину КДО желудочка), пост­нагрузки (определяющей, при прочих равных условиях, величину КСО) и, наконец, при не­эффективности этих мер, инотропную стимуляцию миокарда (W.H. Bleifeld, 1977 — цит. no [115], табл. 16; [205]).

Таблица 16

ВЫБОР ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПО W.H. BLEIFELD, 1977, С ИЗМЕНЕНИЯМИ)

В последние годы алгоритм обогатился достижениями фармакологии в виде препаратов, более безопасных и эффективных на фоне действия анестетиков и экстремальных режимов гомеостаза. Это новые инотропы — как адренергические (дофамин [1146, 1234] и добутамин [357, 646, 788]), так и ингибиторы фосфодиэстеразы группы амринона [320, 646, 691, 788, 1308], новые селективные вазодипататоры (допексамин [357], простагландин PGE [504], оксид азо­та NO [1521]) и вазопрессоры (ангиотензин II [562]). Развитие техники добавило к этому спис­ку возможность протезирования насосной функции сердца методами вспомогательного кро­вообращения, наиболее доступным из которых оказалась внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) [779].

Второе направление исследований фокусировалось на проблеме периоперационной артери­альной гипертензии. Первая причина такого внимания в том, что со времен классических опы­тов A. Bezoldt (1863, [313]) повышение АД рассматривалось как обязательный компонент ве­гетативной реакции на болевое раздражение. С другой стороны, как раз на рубеже эпох в анестезиологии также ставшая классикой работа S.J. Sarnoff, E. Braunwald и G.H. Welch (1958 [1320]) продемонстрировала важнейшую роль АД как детерминанты MVO₂ и, таким образом, сделала предупреждение гипертензии приоритетной мерой защиты сердца [2, 124, 596, 924]. Казалось бы, к "антигипертензивной анестезии" подталкивали и первые результаты использо­вания управляемой гипотензии, показавшие относительную безопасность весьма низких уров­ней АД. Проблема периоперационной гипертензии находится в центре внимания известного британского исследователя кровообращения во время анестезии Cedric Prys-Roberts [1208, 1210-1218 и др.].

Поскольку гипертензия рассматривалась как типовое проявление болевой реакции, т.е., в условиях анестезии — признак неадекватности последней, ее устранение достигалось преж­де всего углублением анестезии (термин предшествующей эпохи, уже не вполне точно отра­жавший реалии многокомпонентных схем). В научном плане основным направлением борьбы с периоперационной гипертензией стало создание такой схемы анестезии, которая бы надежно гарантировала отсутствие гипертензивных реакций. Таким образом, предполага­лось естественным, что проблема должна решаться именно средствами антиноцицептивной защиты.

Однако целый ряд вновь открывшихся обстоятельств усложнил картину. Оказалось, что схемы анестезии с наиболее мощным антиноцицептивным действием (в частности, центральная аналгезия) не всегда полностью предупреждают гипертензивные реакции на операционную травму. Так, вызванные ноцицептивной стимуляцией эпизоды гипертензии обычны на фоне действия фентанила [497, 499, 542, 1349, 1438, 1636]. Показано, что степень их выраженности тем боль­ше, чем сохраннее инотропный ресурс миокарда [1638]: здоровый миокард способен обес­печить увеличение МОК в рамках симпатоадреналовой реакции несмотря на подъем ОПСС, а снижение функции ЛЖ исключает эту возможность, и АД остается неизменным или даже сни­жается. Другими факторами, влияющими на выраженность гипертензии, являются блокада β-адренорецепторов или Са⁺⁺-каналов, волемический статус, уровень сознания и комплекция пациента [497, 499, 542, 993, 1416, 1434, 1636]. Обычной реакцией анестезиолога в слу­чае гипертензии на фоне дозы фентанила >100 мкг/кг является введение вазодилататоров различных классов — чаще нитропрепаратов [497, 1349, 1636] — или дополнение анестезии гипнотиками и/или ингаляционными анестетиками [993, 1438]. Последняя комбинация способ­на снижать ударный объем, МОК, САД и повышать давления наполнения желудочков [296, 1463]. Влияние комбинации ингаляционных анестетиков с фентанилом на отношение MDO₂/MVO₂ также труднопредсказуемо [256].

Суфентанил сам по себе также не всегда полностью подавляет рефлекторный гипертензивный ответ [1348]. Альфентанил по сравнению с фентанилом и суфентанилом оказался еще менее способен блокировать ноцицептивные реакции у больных ИБС [498] и давал большую частоту интраоперационных ишемических эпизодов [1050]. По-видимому, такие реакции демонстрируют не неадекватность анестезии, а принципиальную неспособность этих препаратов полностью устранить рефлекторные ответы на ряд стимулов (один из эталонов — пережатие устья аорты) [84]. Возможным объяснением такого "компро­миссного" подавления симпатических стрессовых ответов может быть одновременное возбуж­дение опиатными агонистами δ-, κ- и μ-рецепторов, характеризующееся разнонаправленными гемодинамическими эффектами [85].

Напротив, многие препараты и методики, обеспечивающие "анестезию без гипертензии", де­лают это не только и даже, возможно, не столько за счет аналгетических, сколько за счет пря­мых вазо- и кардиотропных эффектов. В самом деле, трудно точно установить пропорцию меж­ду антиноцицептивными и прямыми гемодинамическими эффектами дроперидола, клофелина или аденозина в каждом конкретном случае. Даже при регионарной анестезии, когда надеж­ность аналгетического компонента наиболее очевидна, тенденция к гипотензии объясняется прямой вазодилатацией.

Выяснилось, далее, что блокирование этими средствами нормальных симпатических компенсаторных реакций способно обезоружить организм перед лицом тех или иных крити­ческих ситуаций — даже обычной в условиях операции транзиторной гиповолемии [540, 961, 1511].

С другой стороны, внедрение фенциклидинового производного кетамина [455], а затем откры­тие и использование серотонинопозитивной аналгезии [403, 436, 589, 652, 1096, 1108, 1250, 1493] вообще опровергают представление о гипертензии как маркере ноцицептивной реак­ции: оба вещества при достаточной аналгетической мощности заметно повышают АД [1233]. Таким образом, результаты управления гемодинамикой с помощью препаратов анестезии да­леко не всегда оказываются удовлетворительными. Это заставляет все шире использовать во время анестезии средства прямой гемодинамической коррекции из обычного арсенала интен­сивной терапии и кардиологии. Накопление информации привело к пониманию того факта, что на управление кровообращением распространяются общие правила воздействия на все равновесные системы организма — недопустимость "игры в одни ворота" без учета компенсации организмом как повреждения, так и терапевтического вмешательства, требование оптимизации доступных управлению пара­метров — правила, гораздо раньше осознанные применительно к коррекции коагуляционного статуса и КОС.

Эта проблема селективного управления кровообращением и составляет содержание сегод­няшнего, третьего этапа исследований интраоперационной гемодинамики.

2.2. Гемодинамический профиль операции и анестезии

Традиционно основной опасностью принято считать нестабильность гемодинамики во время операции и анестезии. Показано, например, что она повышает частоту повторных периоперационных инфарктов миокарда [924], послеоперационной сердечной [409] и почечной [382] недостаточности. на что понимать под стабильностью? С одной стороны, даже без внешних возмущающих воздействий переменные режима кровообращения имеют тенденцию к спонтан­ным флюктуациям [1573, 1321]; вероятно, это так же нормально, как вариабельность ритма сердца. С другой стороны, абсолютная стабильность гемодинамики, т.е. полное отсутствие дрейфа показателей, несмотря на меняющиеся по ходу операции условия, заставит предпола­гать патологию даже самых строгих своих поклонников. Внедрение в клинический обиход понятия адаптации заставило говорить о стресс-норме интраоперационного гемодинамического ответа [47]. Однако пока это представление не отли­чается конкретностью и мало что дает практическому врачу. Не будем повторять сказанное ранее о гемодинамических эффектах анестетиков, гипнотиков и аналгетиков. Подчеркнем лишь, что если реакции ОПСС на индукцию общей анестезии могут быть разнонаправленными, то повышения МОК не вызывает ни одно из используемых сегодня сочетаний препаратов. Для регионарной анестезии, напротив, типичен подъем МОК, сменяю­щийся его падением в случае блокирования симпатической иннервации сердца или индукции общей анестезии на фоне блока.

Помимо препаратов собственно анестезии, существенными гемодинамическими эффектами обладают также многие другие средства, используемые по ходу операции. Так, гепарин может вызывать выраженную вазодилатацию со снижением АД [882], гидрокарбонат натрия увеличи­вает МОК за счет как УОК, так и ЧСС, заметно снижая ОПСС [826], резкие гемодинамические эффекты нередко вызывает декураризация [1053] и т.д. Влияние препаратов, используемых во время анестезии для гемодинамической коррекции, специально разбирается далее в разде­ле 2.3.

Одним из наиболее мощных возмущающих воздействий является интубация — более сильный ноцицептивный стимул, чем разрез кожи [846]. (Мы сознательно избегаем здесь термина "боль", вкладывая в это понятие единство вегетативных, эмоциональных и двигательных реакций на повреждение). В результате не только на фоне прямой ларингоскопии, на и при использовании фибробронхоскопа нарастают ОПСС, ЧСС и САД, а УОК снижается [11, 482, 539, 845, 1000, 1346]. Эти реакции особенно опасны при сопутствующей сердечно-сосудистой патоло­гии [889]. По данным разных авторов, они эффективно блокируются эсмололом [539, 573], комбинацией эсмолола с лидокаином [871], альфентанилом [1000] и фентанилом [845, 998, 1420, 1602].

Огромную роль в формировании гемодинамики играет операционное положение. Клиничес­кие аспекты этого вопроса подробно разобраны в кандидатской диссертации и одной из пер­вых монографий А.П. Зильбера (1961, [82]), а детальный анализ нормальной физиологии постуральных реакций дан позднее Л.И. Осадчим (1982, [146]). Широко освещен механизм влияния на кровообращение искусственной вентиляции легких внутренним способом: венозный возврат при этом снижается тем больше, чем выше противодей­ствующее ему среднее внутригрудное давление в течение дыхательного цикла [83, 197, 408, 1213, 1364]. Сходный феномен падения венозного возврата, пропорционального внутрибрюшному давлению, отмечается при лапароскопии [418, 792, 1411, 1630]. Ответы гемодинамики на отклонения газового состава и КОС крови подчиняются логике метаболической целесообразности [392, 1594]. Интересны конкурентные взаимоотношения меж­ду центральным и периферическим ответом на гиперкапнию: периферический вазомоторный ответ, диктуемый локальными метаболическими задачами, заключается в вазодилатации, тогда как центральные механизмы регуляции сосудистого тонуса реагируют по неспецифическому стрессовому стереотипу — вазоконстрикцией [67, 1126]. Влияние на гемодинамику хирургических манипуляций с тканями зависит от ряда факторов:

а) богатства и спектра иннервации зоны вмешательства и, в частности, наличия здесь афферентов конкретных вегетативных рефлексов [17, 60, 104, 133, 394, 495, 590],

б) эндокрин­ной активности мобилизуемых тканей [90, 139],

в) атравматичности техники хирурга.

Почти в каждой области большой хирургии, однако, существуют свои специфические "эталоны стрес­са" — стимулы, гемодинамическая реакция на которые не блокируется даже максимальными дозами аналгетиков. В сердечно-сосудистой хирургии такими эталонами являются стернотомия и пережатие устья аорты [928]; классической моделью гипертензивного ответа может служить мобилизация феохромоцитомы до перевязки центральной вены надпочечника [1280], проктологам известно действие растяжения анального сфинктера и т.д. Существуют хирурги­ческие стимулы, реакция на которые традиционно служит тестом уровня антиноцицептивной защиты. В общей хирургии это разрез кожи, в нейрохирургии роль теста играет введение спиц фиксатора головы [456] и т.д.

Последовательность гемодинамических сдвигов, связанных с кровопотерей и ее возмещени­ем, вряд ли нуждается в описании. Гемодилюция у пациентов любого возраста увеличивает УOK и МОК, на снижает ОПСС [1013, 1558]. Эти гемодинамические сдвиги, однако, не мешают сегодня все шире рекомендовать отказ от гемотрансфузий даже в таких областях, как опера­ции с искусственным кровообращением у детей [1136]. Факторы, характерные для периода выхода из анестезии — восстановление сознания, прекра­щение ИВЛ, дрожь и послеоперационная боль — вместе и по отдельности ведут к повышению VО₂, тахикардии и росту АД [6, 924].

Данные о реакциях кровообращения на различные факторы, связанные с операцией и анесте­зией, представлены в табл. 17. Сочетаясь между собой в разных пропорциях и накладываясь на фоновое состояние и реактивность пациента, они и формируют гемодинамический профиль анестезии.

Особую проблему составляют периоперационные осложнения со стороны системы кровооб­ращения. Многие причинные факторы давно ясны и не подвергаются сомнению, например, роль скрытой гиповолемии в формировании послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов [112]: оказалось, что в группе больных, у которых ДЗЛА до операции превышало пос­леоперационный уровень не более чем на 3 мм рт.ст., частота осложнений составила 14%, тогда как в группе с ДЗЛА, меньшим дооперационного уровня более чем на 4 мм рт.ст. - 79% [1641].

Основной интерес сегодня представляют пограничные ситуации между осложнением и тем, что теперь называют «критическим инцидентом» [897, 1278, 1385]. Известное определение А.П. Зильбера (1 984), который видит отличительный признак осложнения в утрате управления физиологической функцией [83], для такого разграничения оказывается недостаточным, поскольку не учитывает значимости клинических последствий. Необходим поиск иных критериев: одним из них могла бы стать, например, необходимость катехоламиновой поддержки гемоди­намики, широко учитываемая сегодня как критерий оценки тяжести и прогноза самых различных критических состояний [263, 275, 740].

Таблица 17

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ СТИМУЛОВ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИХ НА БОЛЬНОГО В СВЯЗИ С ОПЕРАЦИЕЙ И АНЕСТЕЗИЕЙ

2.3. Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии

Гемодинамические проблемы, возникающие во время операции и анестезии, как указывалось выше, могут быть условно разделены на две группы. Первую составляют проявления того или иного варианта острой циркуляторной недоста­точности — гиповолемического, вазопериферического или кардиогенного. Эти гипоциркуляторные режимы кровообращения, причины которых включают кровопотерю, постуральные факторы и нежелательные эффекты препаратов и методов анестезии, могут быть как транзиторными, быстропреходящими (критические инциденты), так и трансформироваться в динамике в клинически очерченные осложнения. Схемы терапии таких состояний хорошо отработаны и принципиально ничем не отличаются от алгоритмов, применяемых вне опе­рационной [208, 612].

Вторая группа нештатных ситуаций характеризуется, напротив, ростом показателей гемодина­мики выше нормальных значений. Классическими примерами ситуаций, вызывающих некупируемые опиатными аналгетиками вегетативные ответы, являются стернотомия и пережатие аорты при резекции ее аневризмы или АКШ [928]. Традиционно эти состояния называют "гипертензивными реакциями" [924, 935, 1212, 1218]. К сожалению, такая поверхностная характерис­тика поддерживается в новейших зарубежных руководствах (R.D. Miller, 1996; J.A. Kaplan, 1993; F.A. Hensley J.f. и D.E. Martin, 1995 и др.) и выступлениях крупнейших специалистов (С. Prys-Roberts, 1998 [1211]) — несмотря на широкое распространение мониторинга СИ и ОПСС, позволяющего отдифференцировать гипердинамию от вазоконстрикции с соответствую­щими тактическими выводами.

Практические последствия такого смешения понятий очевидны. Так, в разделе "Гипертензия" главы о фармакологии вегетативной нервной системы упомянутого руководства под редакцией R.D. Miller (3-е издание, США, 1990) Robert D. Merin подчеркивает, что коррек­ция этого состояния, как правило, направлена на снижение ОПСС [1034]. Однако, отме­чает автор со ссылкой на работы [653, 712, 929 и 1105], в лечении интраоперационных гипертензивных эпизодов комбинированный альфа- и β-адреноблокатор лабеталол не оправ­дал надежд, тогда как кардиоселективный β-блокатор эсмолол оказался более удачным выбором. Ясность может внести только четкое разграничение гипердинамии и вазоконстрикции [935]: эсмолол оказывается предпочтительным перед лабеталолом именно тогда, когда в основе гипертензии лежит гипердинамия. Ведь уже первые исследования реакций кровообращения на боль показали развитие как вазомоторных (при этом далеко не всегда констрикторных! — A. Rohrig, 1873: Р. Grutzner und R. Heidenhein,1878: П. Новицкий,1880; С.С. Истаманов, 1885: L. Hallion et Ch. Comte, 1894: A. Binetet J. Courtier, 1897 и др. — цит. по [69]), так и гипердинамических [Р. Mantegazza, 1867; О. Naumann, 1872; A. Rohrig, 1873; Н.П. Симановский, 1880; J.A. McWilliam, 1893 и др. — цит. по [69]) ответов. Следовательно, в коррекции "интраоперационной гипертензии" совершенно необходимым, на далеко не всегда реализуемым в практике условием успеха представляется целенаправленность, вытекающая из знания механизма конкретного случая.

Еще одним источником недоразумений является упомянутое выше восприятие МОК как ве­личины, требующей не оптимизации, а непременно увеличения по принципу "чем больше, тем лучше". Парадоксальным примером такого странного подхода может быть, например, работа [1557], посвященная сравнению эффектов нитропруссида натрия и альфа₁-адреноблокатора урапидила для купирования гипертензии, возникающей при пережатии брюшной аорты. Авторы считают преимуществом артериолярного вазодилататора (урапидила) перед артериовенозным (нитропруссидом) тот факт, что при одинаковой корригирующей эффективнос­ти первый препарат увеличивает МОК в период пережатия аорты. Вопрос о целях увеличения кровотока в условиях, когда значительная часть тканей механически отключена от крово­снабжения, остается без ответа [379, 638]. Аналогична позиция авторов работы [747], срав­нивавших эффекты нитропруссида и дофаминового агониста фенолдопама во время опера­ции AKLU: непонятно, для чего во время анестезии увеличивать фенолдопамом и без того нормальный МОК.

Рассмотрим гемодинамические эффекты, возникающие при коррекции интраоперационной гипертензии, с позиций дифференцированного анализа изменений МОК и ОПСС. Первыми препаратами, системное введение которых для снижения АД во время операции получило широкое признание, были ганглиоблокаторы (иодид пентаметония — М.Н.А. Davison и G. Е.Н. Enderby, 1950 [493, 555]). "Управляемая гипотензия" привлекла внимание прежде всего как средство снижения операционной кровопотери и обеспечения работы хирурга в условиях более сухого операционного поля [950]. (Доказано, что именно АД, а не МОК, определяет объем кровопотери [395, 1366]; этот факт еще не был известен, когда в начале 50-х гг. предпринимались попытки уменьшения кровопотери целенаправленным снижением МОК с помощью новокаинамида [1007, 1162]). Однако обилие у ганглиоблокаторов по­бочных эффектов, в частности, связанных с блокадой парасимпатической иннервации [1309], а также высокая частота потери управляемости привели к постепенному вытеснению из прак­тики не только длительнодействующих препаратов первых поколений (бензогексоний, пентамин), на и более современных короткодействующих средств (гигроний, арфонад) [40, 147, 428, 160, 215, 944]. Исследование фатальных осложнений анестезии в Великобритании в 1970-1982 гг., включившее суммарно 750 случаев смерти и стойкого неврологического де­фицита, показало, что управляемая гипотензия (точнее, потеря управления ею) оказалась на 4-м месте среди причин катастроф в операционной (8%), уступив только неудачам интуба­ции трахеи (31%), неисправностям дыхательного контура (23%) и аспирации желудочного содержимого (14%) [1549].

Необходимо, впрочем, упомянуть о многочисленных попытках использовать позитивные сторо­ны действия ганглиоблокаторов, в частности, прерывание ими афферентного проведения им­пульсов в вегетативных ганглиях, избежав при этом гемодинамических эффектов. "Ганглионарный блок без гипотонии", обеспечиваемый невысокими дозами ганглиоблокатора, методом тахифилаксии или путем параллельного введения вазопрессоров, долгое время привлекал вни­мание анестезиологов [53, 137, 160, 178, 186, 199, 204]. Историей уже можно считать и использование для управления АД ингаляционных анестетиков [210, 299, 642, 905, 1217, 1225, 1309]. Хотя подобные работы появляются до сих пор, результаты большинства из них показывают преимущества различных вазо- и кардиотропных препаратов или их сочетаний перед таким атавизмом эпохи моноанестезии [412, 658, 1139].

Для профилактики и, реже, терапии гипертензивных ответов широко применяют клонидин. По­казано, что премедикация препаратом смягчает реакции на интубацию трахеи, экстубацию и выход из анестезии [1659], на наложение спиц держателя головы [456] и т.п. стимулы. Снижа­ется потребность в аналгетиках, сглаживаются гормональный и гемодинамический профили [774, 1010], нивелируется ишемия миокарда [524, 901]; аналогичные свойства продемонстриро­вал и альфа₂-агонист гуанфацин [1120]. В то же время премедикация клофелином увеличивает риск развития в постперфузионном периоде вазодилатации с падением АД, которое не компенси­руется ростом МОК и требует вазопрессорной поддержки [212].

Профилактическое действие β-адреноблокаторов в отношении ишемии и аритмий, гемодинамическая стабилизация и снижение ими потребности в апиоидах известны с 1970-х гг. [203, 712, 1212, 1309, 1435]; в то время препараты этой групппы применялись на фоне анесте­зии главным образом для купирования аритмий [580, 818, 1483, 1590]. Доминирующим первичным эффектом этих препаратов является, как известно, снижение производительности сердца — как разовой, так и минутной [482, 878, 1212]. В опытах на здоровых добровольцах, однако, как бета₁- (атенолол), так и бета₂- (IСI 11 8.551) селективные блокаторы снижали МОК в одинаковой степени через влияние на ЧСС, не уменьшая УОК [1561]. Показано, что подъем ОПСС — как компенсаторный, в ответ на снижение МОК, так и связанный с блокадой бета₂-опосредованной вазодилатации [431] — характерен только для начального этапа дей­ствия препаратов: впоследствии четкая прямая корреляция между АД и ОПСС, типичная для всех других гипотензивных препаратов, наблюдается и при использовании β-блокаторов [985]. Фоновая терапия β-блокаторами у гипертоников не препятствует снижению ОПСС в ответ на индукцию анестезии (тиопентал-натрий, фентанил, векуроний [1346]). В том же исследо­вании у больных, принимавших препараты данной группы, отмечено минимальное влияние индукции, ларингоскопии и интубации трахеи на ЧСС по сравнению с пациентами, леченны­ми ингибиторами АПФ, антагонистами Са⁺⁺ и диуретиками. В группе больных ИБС, однако, анаприлин (10 мкг•кг^-1 в/в) оказался неэффективен в профилактике гипертензивного ответа на интубацию трахеи [482].

Лабеталол, сочетающий свойства альфа₁- и β-адреноблокатора, вызвал особый интерес в свя­зи с воздействием на обе детерминанты АД — ОПСС и МОК. В группе пациентов, опери­рованных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, отрицательные хроно- и инотропный эффекты препарата преобладали над вазодилатацией [918]. С другой стороны, перед индукцией болюсные дозы лабеталола (25 и 75 мг в/в) снижали АД за счет уменьшения ОПСС, не влияя на ЧСС и МОК; однако после индукции (векуроний, тиопентал-натрий, сукцинилхолин) и интубации трахеи у пациентов, получивших лабеталол, отмечены досто­верно более низкие приросты ЧСС и САД [310]. В качестве средства для управляемой гипотензии лабеталол продемонстрировал преимущества перед нитропруссидом натрия: в отличие от последнего, он не вызвал тахикардии, роста МОК и величины внутрилегочного шунта [660].

С конца 80-х годов, в соответствии с общей эволюционной тенденцией в фармакологии анес­тезии, популярным становится ультракороткодействующий препарат эсмолол [26, 222, 712]. В качестве средства для управляемой гипотензии эсмолол в сравнении с изофлураном и нитро­пруссидом продемонстрировал преимущества в виде отсутствия тахикардии и снижения уров­ня ренина плазмы; из-за роста ОПСС снижение МОК существенно опережало падение АД [1139]. При сравнении эффективности эсмолола с более длительно действующим ацебутололом в купировании тахикардии при АКШ единственным преимуществом первого оказалось более короткое действие [878]. Препарат в дозах 50, 100 и 200 мг в/в продемонстрировал высокую эффективность в купировании тахикардии без резкого влияния на АД у общехирургических больных классов ASA I-IV [539, 825], в частности, блокировал реакции на ларингоскопию и интубацию эффективнее, чем лидокаин или фентанил [539, 573]. В предперфузионном перио­де болюсные дозы эсмолола с последующей инфузией препарата (80 мг—>12 мг/мин в/в) купировали тахикардию без достоверного влияния на ДЛАд, МОК, ОПСС и, как результат, на АД [1253]. Инфузия препарата в темпе 300 мкг•кг^-1•мин^-1 у больных острыми формами ИБС, в том числе на фоне инфузии нитроглицерина, снижала не только ЧСС, на также УOK и АД [873]; роста ДЗЛА, однако, отмечено не было. Эффекты исчезали через 15-30 мин после прекращения введения.

Комбинация эсмолола с кальциевым антагонистом никардипином оказалась эффективнее дей­ствия каждого из препаратов в отдельности в купировании реакций ЧСС и АД на электросудо­рожную терапию [244].

Первым из блокаторов Са⁺⁺-каналов для купирования интраоперационной гипертензии был применен верапамил, ранее, как и β-блокаторы, использовавшийся лишь для борьбы с интраоперационными нарушениями ритма [366]; его введение на фоне НЛА давало желаемый эффект за счет снижения ОПСС при росте МОК [1662]. Последними исследованиями показана способность верапамила уменьшать жесткость желудочков и артерий, повышая тем самым ре­сурс мощности миокарда у пожилых лиц [411].

В последние годы внимание привлекли новые препараты — никардипин, преимуществом кото­рого считается интактность РСО₂-реактивности сосудов [210] и исрадипин, не влияющий на ОЛСС [1001]. Авторы работы [978] не только не выявили преимуществ исрадипина перед никардипином, на и чаще встречались с резистентностью к его действию по сравнению с пос­ледним. В то же время болюсное введение никардипина позволяет ликвидировать гипертензию за счет снижения ОПСС, не увеличивая или даже снижая МОК и не меняя ЧСС [414, 415, 1306]. В условиях ишемии, однако, МОК нарастает, на при этом снижается MVO₂ [1307]. Сравнения исрадипина с нитропруссидом в купировании гипертензии при АКШ показали, что первый препарат обеспечивает более быстрый подбор оптимального темпа инфузии, снижает АД за счет уменьшения ОПСС и по сравнению с нитропруссидом дает меньший рост ЧСС [917]; увеличение УОК при этом сопровождается падением сопротивления коронарному кровотоку [1546].

Другой новый антагонист, фалипамил, продемонстрировал высокую эффективность в купиро­вании тахикардии во время больших полостных операций [786]; препарат относят к так назы­ваемым брадитропным средствам, обладающим селективным отрицательным хронотропным эффектом.

Интересны новые данные об антиноцицептивных свойствах антагонистов Са⁺⁺ [1054]; возмож­но, взгляд на препараты этой группы как "чистые" вегетативные корректоры будет пересмотрен подобно тому, как это произошло с клонидином. Сочетание блокаторов Са⁺⁺-каналов с ингаляционными анестетиками потенциально опасно из-за резкого падения МОК и локальных изменений кинетики стенки ЛЖ [256]; возможно, это — следствие сходного (в обоих случаях опосредованного через ионы Со⁺⁺!) механизма дей­ствия препаратов на миокард [828, 829, 835]. Сочетание с апиоидами принципиально допус­тимо [748, 830], однако использование антагонистов Са⁺⁺ на фоне опиоидной анестезии для управляемой гипотензии чревато труднопредсказуемыми эффектами и потерей управления [307]. Значимое влияние на эффекты последней комбинации оказывают наличие β-блокады, состояние функции ЛЖ и присутствие гипнотиков [256]. Функциональным антагонистом Са⁺⁺ являются и ионы Mg⁺⁺ Показана безопасность введения во время анестезии доз MgSO₂, достигающих 100 мг/кг [640]; сульфат [475] и аспарагинат [991] магния успешно использованы для интраоперационной вазодилатации. Привлекательность нитропрепаратов — донаторов экзогенного NO — в качестве корректо­ров гипертензии объясняется прежде всего кратковременностью их действия. Наиболее час­то используют нитроглицерин [88, 452, 1450, 1654], реже — динитрат изосорбида [1557] или другие соединения, действие которых опосредуется через NO. Преимущественным их эффектом является венодилатация, сопровождающаяся снижением преднагрузки в большей степени, чем постнагрузки [234]. В результате гипотензивный эффект обусловлен прежде всего снижением МОК, на не ОПСС: сдвиги этих величин составили в одном из исследований -24% и -16% соответственно [901]. В то же время нитроглицерин увеличивает фракцию внутрилегочного шунта, как это свойственно мощным вазодилататорам [234, 417]. Мнения о целесообразности использования нитроглицерина для предупреждения и лечения ишемических эпизодов на фоне опиоидной анестезии противоречивы [452, 1516]. Показана неэф­фективность нитроглицерина для профилактики гипертензивных эпизодов и возрастание рис­ка гипотензии во время операции АКШ [620]; в то же время препарат предупреждает ише­мию на фоне электрокардиостимуляции [822]. Оптимальный темп инфузии нитроглицерина также не определен [256].

Нитропруссид натрия, в отличие от других нитропрепаратов, считается так называемым "сбалансированным", т.е. не только венозным, на и артериальным дилататором [115, 130]. В результате заметно снижается не только пред-, на и постнагрузка, что приводит к взаим­ной "аннигиляции" влияний на МОК [747, 1139, 1369, 1546, 1557]. Эта особенность подчеркивается сравнением с исрадипином [1546], эсмололом [1139], амриноном [508], урапидилом [1557] и фенолдопамом [747]. Комбинация нитропруссида с арфонадом также не влияет на МОК, за исключением ИВЛ, когда выброс достоверно снижается [1622]. Бо­лее того, выявлено "отсроченное" увеличение МОК после применения нитропруссида, расцениваемое как его негативная особенность в сравнении с лабеталолом [660]; в ряде ис­следований этот эффект проявился непосредственно во время введения препарата [658, 913, 917, 1467]. При управляемой гипотензии нитропруссид увеличивал МОК в большей степени, нежели арфонад [1395]; выявлен феномен отдачи в виде падения МОК после отмены препарата у больных тяжелой ХСН [1151]. В работе [903] показано, напротив, снижение производительности сердца на 15% на фоне введения нитропруссида: ОПСС при этом снизилось на 29%.

Дозировки и эффекты нитропруссида зависят от фонового анестетика. Пропофол, в отличие от галотана, не только снижает потребность в нитропруссиде, на и позволяет поддерживать тре­буемый уровень гипотензии без тахикардии [209]. Для гемодинамической коррекции вначале применялся и аденозин (в виде АМФ). С 70-х гг. АТФ и аденозин известны как агонисты пуриновых рецепторов [377, 378], широко представ­ленных на нейронах метасимпатической нервной системы [141, 278, 763, 1526]. Особеннос­тью препаратов является очень быстрая инактивация [1554], требующая их постоянной инфузии. Несмотря на данные физиологов об отличиях рецепторного спектра АТФ и аденозина [141, 377], клинически вещества действуют как аналоги, что отчасти объясняется быстротой гидролиза АТФ [554, 615, 709, 866].

Аденозин (АМФ) использовали как вазодилататор, в частности, легочный в кардиохирургии [616, 617] и неонатологии [881] и, реже, системный [465, 1356, 1413] для управления уров­нем АД. Большая специфичность легочной вазодилатации [616, 617], опосредованной через А -рецепторы [1169], усугубляется, по-видимому, быстрой инактивацией препарата за время первого прохождения через малый круг. Аденозин увеличивает фракцию внутрилегочного шун­та со снижением РаО₂ [1657] из-за подавления гипоксического вазоконстрикторного меха­низма U. von Euler - С. Liljestrand (1946). Реакцию мозговых сосудов на РСО₂ аденозин не блокирует [336], на мощная вазодилатация приводит к срыву ауторегуляторных механизмов и повышению внутричерепного давления [902, 1553, 1554]. Аденозин быстро вызывает хорошо управляемую гипотензию [866, 1413], не проявляя при этом выраженных кардиотропных эффектов: преднагрузки желудочков и ФВ ЛЖ не изменяют­ся [771, 772, 869]. Увеличение МОК под влиянием аденозина [1147, 1148, 1656, 1657, 1658] демонстрирует преобладание в клинике эффекта снижения постнагрузки над угнете­нием инотропизма [1544]. MVO и dP/dt при этом, тем не менее, снижаются [477]; суще­ственно падает и расход мощности ЛЖ [1148]. При этом воздействие на А. рецепторы [340] расширяет коронарное русло [286, 446, 628, 696, 1387], увеличивая кровоток [464, 477, 1148, 1149, 1388, 1656] и, по одним данным, ограничивая зону экспериментального ин­фаркта миокарда [1559], по другим - провоцируя синдром обкрадывания [1148]. Большее снижение сопротивления коронаров при введении аденозина по сравнению с нитроглицери­ном объясняется, возможно, преимущественным влиянием первого на резистивные микросо­суды (0 < 20 мкм) [446, 696]. Эти эффекты нивелируются блокадой АТФ-зависимых калие­вых каналов [1559]. АТФ также успешно корригирует гипертензивные ответы, снижая ОПСС [554, 579, 866, 1046, 1553, 1554].

Аденозин (АМФ) стал препаратом выбора в купировании наджелудочковыхтахиаритмий; пре­парат также замедляет АВ-проведение [287, 1655, 1656]. Успешно используют и антиаритми­ческий эффект АТФ, причем купирование тахикардии имеет 70%-чувствительность и 92%-специфичность в распознавании ее наджелудочковой природы [1363]. Введение АТФ для купиро­вания тахикардии сопровождается более выраженной гипотензией и отсроченной реактивной тахикардией по сравнению с эдрофонием [1592]. В сравнении с нитропруссидом на фоне инфузии аденозина ЧСС, УОК, ЦВД, ДЗЛА и СДЛА оказывались более высокими, а ОПСС было ниже [579, 1656, 1658] (авторы ра­боты [615] видели на фоне аденозина, напротив, дозис-зависимую брадикардию). По­чечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез оказались ниже [1655, 1656], однако коронарный кровоток увеличивался при введении аденозина в большей степени, чем на фоне нитропруссида. Депрессия сегмента ST, тем не менее, отмечалась чаще [1656, 1657]; последнее, возможно, объясняется известным синдромом обкрады­вания. С другой стороны, в сравнении с аденозином нитропруссид в большей степени истощает резерв коронарной вазодилатации, снижая толерантность миокарда к росту мощности, гипоксемии и стрессу [478], а также увеличивает секрецию ренина [866, 906, 1413, 1655]. Аналогичные результаты дало и сопоставление нитропруссид - АТФ [615, 866].

Работы Alf Sollevi, Mdrta Segerdahl и соавт. (1992-, [288, 550, 1354, 1412 и др.]), проде­монстрировавшие угнетение аденозином ноцицепции, в том числе у пациентов в сознании, положили начало использованию аденозиновых агонистов для аналгезии [831]. Ранее в эксперименте было показано антиноцицептивное действие аденозина при интратекальном введении, опосредованное, по-видимому, через А-рецепторы, и моторная блокада, свя­занная с активацией рецепторов типа А [832]. Еще раньше J.D. Loeser (1986) использовал АМФ как анальгетик при невралгии после Herpes zoster [957], a B.D. Birch и соавт. (1 988) выявили в эксперименте синергизм 1-фенилизопропиладенозина с галотаном [316]. Пола­гают, что одним из механизмов антиноцицептивного мю-эффекта опиатов является освобождение аденозина [849], который, с свою очередь, синергидно с опиатами угнетает норадренергическую передачу в ЦНС [316, 1326]. Были выявлены седативные свойства адено­зина при системном введении и его способность снижать МАК галотана у собак; подоб­ный эффект проявил также дипиридамол, повышающий уровень эндогенного аденозина [1355]. Подобно седативным препаратам, аденозин снижает потребление мозгом кисло­рода, не влияя при этом на мозговой кровоток [902]. Показано, что АТФ угнетает соматосенсорные вызванные потенциалы на фоне анестезии изофлураном и NO [229]. На фоне центральной аналгезии опиатами интубация дает подъем уровней эндогенного аденозина и его метаболита инозина в плазме [1077]. В то же время внутрисосудистое и подкожное введение аденозина вызывает боль, снимаемую А-антагонистом бамифиллином, лишен­ным аналгетических свойств [1156].

В последние восемь лет аденозин в виде монофосфата [1412], АТФ [229, 1592] и тетрафосфата диаденозина (2АДФ) [869] применяется в качестве аналгетика, способного полностью заменить опиоиды [614], в частности, ремифентанил [1660], в составе многокомпонентной анестезии, избежав при этом депрессии дыхания. При этом большая гемодинамическая ста­бильность и лучшая послеоперационная аналгезия отмечены даже у пациентов с опиатной за­висимостью [614].

Из побочных эффектов аденозина отмечены интраоперационный бронхоспазм [219] и разви­тие в эксперименте полной АВ-блокады [287]. Пуриновый антагонист кофеин и его главный метаболит параксантин обладают симпатомиметическим эффектом [301]. В анестезиологической практике широко используется ан­тагонист пуриновых рецепторов теофиллин, способный, в частности, нивелировать и аденозиновую аналгезию [1355]. Препарат вообще неспецифически ускоряет посленаркозное восстановление функций ЦНС, в том числе после применения ингаляционных анестетиков [413, 862], что позволило А.Л. Костюченко и П.К. Дьяченко (1998) отнести его к "антинаркотикам" [107]. Взаимоотношения между действием пуриновых агонистов и анта­гонистов не ограничиваются лишь рецепторным аспектом; так, пентоксифиллин оказался синергистом цАМФ-опосредованных, в частности противовоспалительных, антикоагулянтных и антиагрегантных эффектов аденозина [1512]. Дипиридамол, снижающий опосредо­ванный переносчиком захват аденозина клетками и, таким образом, способствующий повышению его уровня в плазме, также близок к пуриновым антагонистам - ксантинам [641, 1355, 1413].

Необычным решением стало использование для вазодилатации амринона — ингибитора фосфодиэстеразы, обычно применяемого в качестве инотропа [508]. При сравнении амринона и нитропруссида в купировании гипертензии при пережатии аорты, оба они обеспечивали вазодилатацию на фоне стабильности МОК и большинства других параметров. Эпизодов ишемии не было в обеих группах, на на фоне амринона смешанная SvО₂ оказалась выше, что свиде­тельствовало о более выгодном отношении MDO₂ /MVO₂. Успешно купировал гипертензию после АКШ полученный по рекомбинантной технологии чело­веческий натрийуретический пептидтипа В (hBNP, натрекор [492]). Простагландин PGE, ока­зался более эффективным легочным вазодилататором, чем нитроглицерин [504]. Сравнитель­но медленно действующие ингибиторы АПФ пока не нашли применения во время анестезии; опасность фоновой терапии ими в плане нестабильности гемодинамики спорна [352, 833, 1302].

Гемодинамический профиль препаратов, наиболее часто используемых для интраопеоационной гемодинамической коррекции, представлен в табл.18. Для сравнения с аденозином при­ведены эффекты теофиллина.

Таблица 18

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ АД ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ

¹- [208];

²-[88, 208, 234, 417];

³- [209, 478, 615, 1149, 1184, 1656, 1658];

⁴-[208, 828, 829, 1662];

⁵-[208]:

⁶-[208];

⁷-[475];

⁸-[208];

⁹- [208, 929];

¹⁰-[26, 208, 222];

¹¹-[286, 477, 615, 616, 617, 772, 902, 1147, 1149, 1413, 1656, 1658];

¹²-[130, 208];

¹³-[208].

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  ..