содержание .. 1 2 3 4 ..
1.3.
Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества
нервно – паралитического действия
Первые фосфорорганические соединения (ФОС) были получены французским ученым Тенаром в 1846 г. Особенно пристальное внимание ФОС привлекли к себе с середины 30-х годов XX столетия, когда их свойства более тщательно были исследованы из-за неожиданно обнаруженной высокой токсичности. Именно тогда в одной из лабораторий германской фирмы «И. Г. Фарбениндустри» под руководством Шрадера были синтезированы фосфорорганические инсектициды, проявлявшие биологическую активность в очень малых дозах. В дальнейшем в связи с подготовкой фашистской Германии к химической войне эта лаборатория переключилась на работы по созданию высокотоксичных ФОС, предназначенных для военных целей. Там были синтезированы такие боевые отравляющие вещества из этого класса, как табун, зарин, зоман. Распространение ФОС обусловлено, прежде всего повсеместным их использованием в качестве ядохимикатов (инсектициды – хлорофос, карбофос, фосфамид и др.). Возрастает и число фосфорорганических медикаментозных средств, используемых в неврологии, офтальмологии (армин, фосфакол и др.). Множество ФОС применяется в химической промышленности, в частности, в качестве исходных и промежуточных продуктов органического синтеза. К боевым отравляющим веществам нервно-паралитического действия относятся – зарин, зоман, Ви-экс газы (Vх).
Физико-химические свойства зарина, зомана, Vх-газов.
По своему химическому строению ФОВ представляют собою эфиры кислот пятивалентного фосфора (фосфорной, тиофосфорной, фосфоновой и др.). Их общий вид хорошо иллюстрируется следующей структурной формулой:
Где Р – атом фосфора, R1 и R2 – органические радикалы (алкильный, алкоксильный), а Х – галоген (Cl, F и др.).
Зарин
Изопропиловый эфир метилфторфосфоновой кислоты. Условное название - зарин. Шифр армии США – GB.
Зарин представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, не имеющую запаха, плотность пара по воздуху 4,86; хорошо растворяется в воде и органических растворителях. Кипит при температуре 151,5 °С с частичным разложением. Затвердевает при температуре минус 57 °С, вследствие чего его применение возможно в любое время года. Парообразный и жидкий зарин легко сорбируется пористыми материалами (тканями, шерстью, древесиной, бетоном), впитывается в окрашенные поверхности и резинотехнические изделия. Это создает опасность отравлений у личного состава, вышедшего из зараженной атмосферы и снявшего средства защиты органов дыхания, за счет десорбции ОВ с пористых поверхностей.
Зарин является стойким отравляющим веществом (летом на местности держится до 10 часов). Гидролизуется водой медленно, продукты гидролиза нетоксичны. Гидролиз зарина резко ускоряется при добавлении щелочей и кипячении. Для дегазации применяются растворы щелочей (растворы аммиака, аммиачно-щелочный растворы).
Зоман
Пинаколиновый эфир метилфторфосфоновой кислоты. Условное название - зоман. Шифр армии США – GD.
Зоман в чистом виде представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с плотностью 1,0131 г/см3. Технический продукт может иметь окраску от соломенно-желтой до коричневой и обладать камфорным запахом. Плотность пара по воздуху 6,33. Температура кипения 190 °С, относится к стойким ОВ (стойкость летом около суток). При температуре минус 80 °С зоман превращается в твердую стекловидную массу. Низкая температура затвердевания позволяет применять GD в любое время года. Зоман плохо растворяется в воде (около 1% при температуре 0 °С и не более 1,5% при температуре 20 °С). Тем не менее вода опасно заражается и оказывается непригодной к употреблению. В органических растворителях вещество легко растворимо. В воде гидролизуется медленно (в холодной воде может держаться месяцами), с образованием нетоксичных продуктов. Дегазируется щелочными растворами.
Вещество Vх .
С начала 50-х годов в Великобритании в поисках эффективных инсектицидов антихолинэстеразного действия изучался ряд эфиров фосфорной кислоты, содержащих в своем составе аминотиоловую группу. Из-за структурного подобия ацетилхолину соединения этого ряда были названы фосфорилтиохолинами. Новый класс соединений получил в США шифр Vх-газов.
Химически чистое вещество Ух представляет собой бесцветную жидкость, напоминающую по своей подвижности глицерин, не имеющую запаха. Технические продукты имеют окраску от желтой до темно-коричневой и по консистенции похожи на моторные масла. Температура кипения около 300 °С. Это стойкое ОВ (стойкость летом может составлять до 20 суток). Плотность Vх 1,0083 г/см при температуре 25°С, плотность пара по воздуху 9,2. Низкая температура замерзания (минус 50°С) позволяет применять его в холодное время года. Вещество плохо растворяется в воде, но хорошо в органических растворителях и жирах. Vх очень устойчиво к действию воды. При комнатной температуре начало гидролиза удается установить лишь спустя несколько часов после помещения ОВ в воду. Время разложения водой на 50% в нейтральной среде при температуре 25°С составляет 350 суток. Полное разложение ОВ достигается только при кипячении его с достаточно концентрированными растворами щелочей. Продукты гидролиза не токсичны. Дегазируются Vх веществами, содержащими активный хлор (дветретиосновная соль гипохлорита кальция, гексахлормеламин).
Пути проникновения в организм. Токсичность.
ФОВ обладают чрезвычайно высокой токсичностью и способны поражать человека при любом из возможных способов поступления в организм. Между отдельными представителями группы ФОВ существует определенная разница в способности поступать в организм при разных аппликациях. Так, зарин и зоман легко поражают человека при ингаляционном воздействии и менее эффективны в случае попадания на кожу. Vx-газы очень опасны при попадании на кожу. Наиболее чувствительны к действию Ух кожа лица и шеи. При заражении кожи ФОВ любое, даже самое незначительное повреждение ее поверхности резко ускоряет всасывание яда в кровь. Скорость проникновения ОВ в кожу также возрастает при сильном потоотделении.
Одним из главных показателей, определяющих боевую эффективность ОВ, является его токсичность при основных возможных в боевой обстановке путях воздействия на организм – ингаляционном и кожно-резорбтивном.Ингаляционная токсичность ФОВ: LQ100 зарина 0,1 мг мин/л; LQ100 зомана 0,075 мг мин/л; Vx- газов 0,007 мг мин/л. Кожно-резорбтивная токсичность: LD100 зарина 25 мг/кг; LD100 зомана 1 мг/кг; LD100 Vx- газов 3–5 мг/человека.
Средствами боевого применения ФОВ являются унитарные химические боеприпасы (бомбы, снаряды, ракеты и т. д.), содержащие отравляющее вещество, а также бинарные химические боеприпасы, в которых находятся два малотоксичных химических вещества. Компоненты смешиваются после применения бинарного боеприпаса. В ходе химической реакции образуется высокотоксичное ОВ.
Механизм токсического действия и патогенез
интоксикации
ФОВ относятся к типичным антихолинэстеразным веществам, действие которых связано с прекращением ферментативного гидролиза ацетилхолина (АХ), осуществляющего передачу нервных импульсов в холинэргических синапсах. Таким образом, ФОВ могут быть отнесены к медиаторным ядам. Отсюда следует, что для понимания механизма их действия на человека необходимо располагать современными данными о строении и функции синапсов и о роли АХ в процессах передачи нервных импульсов.
Синапс – место контакта окончания нервного волокна с другим нейроном или с органом. Синапсы обеспечивают передачу нервного импульса на другой нейрон или орган (причем только в одном направлении). К холинергическим нервам относятся:
1. все двигательные нервы, иннервирующие поперечнополосатую мускулатуру;
2. все преганглионарные вегетативные нервные волокна (как симпатические, так и парасимпатические);
3. все постганглионарные парасимпатические волокна;
4. постганглионарные симпатические волокна, иннервирующие потовые железы;
5. холинореактивные структуры ЦНС.
В состав синапса входят нервное окончание (пресинаптическая мембрана), синаптическая щель и часть второй нервной клетки или эффекторного органа (постсинаптическая мембрана) (рис. 1). Внутри нервного окончания имеются многочисленные пузырьки, содержащие АХ с помощью которого осуществляется процесс химической передачи нервного импульса через синапс. Нервный импульс, достигая нервного окончания, вызывает выделение из синаптических пузырьков медиатора – АХ, кванты которого устремляются через синаптическую щель к поситсинаптической мембране, в которой находятся холинореактивные системы (холинорецепторы – ХР).
Холинорецептор – белковолипидный комплекс, входящий в состав постсинаптической мембраны, является той структурой, в которой происходит реализация биохимического действия медиатора и различных фармакологических агентов в физиологический процесс. Образование комплекса ХР + АХ приводит к изменению конфигурации рецепторного белка, что вызывает изменение проницаемости постсинаптической мембраны для ионов. В результате ионы Na+ начинают диффундировать из внешней среды в клетку, а ионы K+ устремляются из клетки во внешнюю среду. Этот процесс приводит к деполяризации постсинаптической мембраны и генерирует возбуждающий постсинаптический потенциал действия, передающийся на рецепторную систему.
Рис. 1. Схема функционирования холинэргического синапса 1- АХ (ацетилхолин), 2- АХЭ (ацетилхолинэстераза), 3- ХР (холинорецептор)
Нормальное функционирование синапса возможно в случае, если действие АХ на ХР постсинаптической мембраны, будет немедленно устраняться, в противном случае возникнет длительная деполяризация постсинаптической мембраны и передача импульсов через синапс станет невозможной. Быстрое расщепление АХ обеспечивается ферментом ацетилхолинэстеразой (АХЭ). После расщепления ацетилхолина ферментом АХЭ свойства белка холинорецептора возвращаются в «исходное» состояние. При этом происходит поляризация постсинаптической мембраны за счет выхода ионов Na+ под действием «натриевого насоса» и готовность синапса к проведению следующего нервного импульса восстанавливается.
Фермент АХЭ гидролизует АХ на уксусную кислоту и холин. Без этого невозможен нормальный процесс передачи нервного импульса в холинергическом синапсе. Истинная АХЭ находится преимущественно в эритроцитах и нервной ткани. Является ферментом, синтезируемым печеночными клетками (определение активности АХЭ в сыворотке крови широко используется при отравлении ФОС и заболеваниях печени – острый гепатит, цирроз печени и др.). На активном центре АХЭ имеется два активных участка: анионный и эстеразный. Анионный выполняет ориентирующую роль, способствует сближению субстрата с ферментом и обеспечивает нужную ориентацию молекулы АХ на активной поверхности холинэстеразы. На эстеразном участке фермента АХЭ протекает собственно гидролиз АХ.
Таким образом, в итоге реакции взаимодействия АХЭ с ацетилхолином образуется ацетилированный фермент – непрочное соединение, быстро подвергающееся гидролизу с образованием холина, уксусной кислоты и интактного фермента, готового к взаимодействию с новой молекулой субстрата. Эта ферментативная реакция расщепления молекулы АХ происходит с высокой скоростью (60–90 мс).
Знание механизма расщепления субстрата АХЭ важно для понимания реакции угнетения фермента фосфорорганическими ядами (рис. 2). В молекуле ФОВ присутствует группировка Р=О:, которая своей поляризацией напоминает карбонильную (С=О:) группу ацетилхолина. Сдвиг электронов в сторону кислорода создает на атоме фосфора дефицит электронной плотности и тем самым облегчает его взаимодействие с атомом кислорода гидроксильной группы (-ОН) серина, образующего эстеразный участок фермента АХЭ. В результате этого взаимодействия происходит разрыв связи между фтором и фосфором, причем фосфорсодержащая часть яда присоединяется к ферменту, а фтор, соединившись с атомом водорода, образует фтористый водород (HF).
Взаимодействие между ФОВ и АХЭ является сложной многоступенчатой реакцией. Сначала образуется обратимый комплекс ФОВ с энзимом (ХЭ + ФОВ ХЭ • ФОВ), который существует считанные доли секунды, затем происходит фосфорилирование с образованием прочного фосфорилированного энзима и продукта реакции – остатка фосфорорганического ингибитора. Эта реакция протекает в течение 1,5 – 2 часов. Через 4–5 часов фосфорилированный энзим подвергается «старению», которое почти исключает возможность его дефосфорилирования (необратимое соединение). Эта реакция приводит к необратимому угнетению каталитической функции АХЭ, накоплению эндогенного АХ и непрерывному возбуждению холинореактивных систем организма.
Еще более сильное антихолинэстеразное действие оказывают ФОВ типа Vx-газов, которые благодаря наличию аминотиоловой группы (R1-S-CH2-CH2-N+-R3) соединяются не только с эстеразным, но и с анионным участком фермента.
Таким образом, взаимодействие фермента с ФОВ проходит по тому же механизму, что и с ацетилхолином. Взаимодействие ацетилхолина, зарина и VX с активным центром АХЭ показано на рис. 2.
Рис. 2. Схема взаимодействия ацетилхолина, зарина и фосфорилтиохолина с активным центром АХЭ При остром отравлении ФОВ существует определенная (хотя и не полная) корреляция между степенью угнетения активности АХЭ и тяжестью интоксикации.
Механизмы неантихолинэстеразного действия ФОВ. Антихолинэстеразный механизм действия ФОВ является ведущим, но не единственным. Из других неантихолинэстеразных механизмов действия наиболее важным является действие ФОВ на холинорецепторы. Поскольку и холинорецепторы, и холинэстераза адаптированы к одному и тому же нейромедиатору, ингибиторы холинэстеразы могут проявить активность и по отношению к холинорецепторам. Этим объясняется, что тяжесть клиники не всегда строго параллельна степени подавления активности АХЭ.
ФОВ способны вызывать сенсибилизацию ХР по отношению к ацетилхолину, что объясняет рецидивы клиники поражения через много дней после контакта с ФОВ, когда яда в организме уже не обнаруживается. ФОВ приводят к ускоренному высвобождению АХ из синаптических пузырьков, повышению его концентрации на пресинаптической мембране, где обнаружены М-холинорецепторы.
Возбуждение пресинаптических структур ведет к ускоренному выбросу АХ.
Помимо действия на холинореактивные структуры ФОВ, в высоких дозах, обладают прямым повреждающим действием на клетки различных органов и тканей (нервной системы, печени, почек, системы крови и т. д.), в основе которого лежат общие механизмы цитотоксичности: нарушение энергетического обмена клетки; нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция; активация свободнорадикальных процессов в клетке.
Патогенез интоксикации.
Пусковым механизмом практически всех симптомов, развивающихся при интоксикации ФОВ, является перевозбуждение никотиновых и мускариновых холинергических синапсов, локализованных в центральной нервной системе и на периферии.
М-холинорецепторы расположены:
1. в постсинаптической мембране клеток эффекторных органов у окончаний постганглионарных парасимпатических волокон;
2. нейроны вегетативных ганглиев (М-ХР нейронов вегетативных ганглиев локализуются вне синапсов);
3. ЦНС (кора, ретикулярная формация);
4. Симпатические нервные окончания потовых желез;
Выделяют М1-ХР (ЦНС, вегетативные ганглии), М2-ХР (сердце), М3-ХР (гладкие мышцы, экзокринные железы). Для упрощения рассмотрения эффектов речь будем вести о М-ХР.
Н-холинорецепторы расположены:
1. в постсинаптической мембране ганглионарных нейронов у окончаний всех преганглионарных волокон (в симпатических и парасимпатических ганглиях);
2. мозговое вещество надпочечников;
3. синокаротидная зона;
4. концевые пластинки скелетных мыщц;
5. ЦНС (нейрогипофиз).
По мере угнетения активности АХЭ во всех холинергических синапсах начинает накапливаться медиатор АХ. В результате резко повышается тонус парасимпатических нервов и возбуждаются все Ми Н-холинореактивные системы (таб.1).
Таблица 1. Признаки острого поражения ФОВ
|
Мускариноподобное действие |
Никотиноподобное действие |
Центральное действие |
|---|---|---|
|
Глаза – миоз, спазм аккомодации. ухудшение зрения вдаль и в темноте |
Мускулатура – слабость, фибрилляции мышц, скованность, затем общая мышечная слабость, слабость дыхательной мускулатуры |
Головная боль, страх, напряженность, возбуждение, бессонница |
|
Легкие – бронхоспазм, одышка, удушье, бронхорея. Сердце – брадикардия. гипотензия |
Сердце – тахикардия, гипертензия (симпатические ганглии, надпочеч-ники). |
Тремор мышц, атаксия. Нарушение сознания. тонико-клонические судороги. |
|
Органы пищеварения – саливация, тошнота, рвота, спазмы, тенезмы, понос. Повышенная потливость. Сокращение матки и мочевого пузыря |
- |
Центральное нарушение акта дыхания, сердечной деятельности. |
Особое значение в патогенезе интоксикации придают гипоксии, носящей смешанный характер. В результате бронхоспазма, бронхорреи, угнетения дыхательного центра и слабости дыхательной мускулатуры развивается расстройство легочной вентиляции, что приводит к недостаточному насыщению артериальной крови кислородом и формированию гипоксической гипоксии.
Если бронхоспазм появляется рано, то уже через несколько минут после начала отравления происходит снижение степени насыщения артериальной крови кислородом. При возникновении судорог это снижение прогрессирует. Вследствие гипотонии и брадикардии, замедления скорости кровотока и ухудшения микроциркуляции, появляются застойные явления, и также нарушается снабжение тканей кислородом – возникает циркуляторная гипоксия.
Наконец, по мере углубления нарушений биоэнергетических процессов, накопления в тканях недоокисленных продуктов, развития ацидоза, ткани утрачивают способность утилизировать кислород, доставляемый кровью – развивается тканевая гипоксия. Кислородная недостаточность занимает важное место в патогенезе отравления ФОВ, во многом определяя и степень тяжести, и исход интоксикации.
В основе отдаленных последствий острых отравлений может лежать иммунотоксическое действие ФОС. Так, иммуносупрессия может стать причиной развивающихся пневмоний, а инициация аутоиммунного процесса и угнетение активности нейрэстеразы (фермента, необходимого для обеспечения обменных процессов в нервных волокнах) – нейро- и энцефалопатий.
Диагностика поражения.
Клиническая картина поражения и особенности ее течения в зависимости от путей поступления яда в организм.
При постановке диагноза поражения (массового отравления) ОВ нервно-паралитического действия, как и в случае других отравлений, используются следующие методы:
1. Ситуационное исследование, т. е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ.
2. В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т. д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории, зараженной ОВ, выяснить возможность воздействия на пострадавших ОВ через воду, пищу и другие предметы.
3. Важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны химического заражения.
4. Клиническая диагностика. Симптомы интоксикации ФОВ при ингаляционном поражении развиваются значительно быстрее, чем при поступлении через рот или кожу. При ингаляции ФОВ смерть может наступить в течение 1–10 минут после воздействия. В случае поступления ОВ с зараженной пищей, симптомы интоксикации развиваются в течение 30 мин. Резорбция с поверхности кожи действующей дозы яда происходит в течение 1 – 10 минут, однако скрытый период может продолжаться в течение 0,5 – 2 часов.
По степени тяжести поражения различаются легкая, средняя и тяжелая степени (замедленное течение отравления), а также выделяют крайне тяжелую степень (молниеносное течение отравления).
Среди легких ингаляционных интоксикаций ФОВ по ведущему, в первые сутки, признаку поражения выделяют следующие формы: миотическая, диспноэтическая, кардиальная, желудочно-кишечная, невротическая.
Среди отравлений средней степени выделяют две формы: бронхоспастическую и психоневротическую. Для тяжелых и крайне тяжелых поражений ведущим является судорожно-паралитический синдром.
Анализ клиники поражения с учетом ведущего клинического синдрома позволяет сделать вывод, что при больших дозах яда и тяжелых поражениях ответная реакция организма однотипна, а с уменьшением дозы яда клиника поражений более вариабельна.
Ингаляционные отравления.
Легкая степень поражения возникает через несколько минут после воздействия паров ФОВ в ничтожно малых концентрациях. Пострадавший отмечает небольшое затруднение дыхания. Субъективно такое ощущение воспринимается по-разному, что и находит отражение в характере жалоб (легкое удушье, отсутствие чувства свободного дыхания, сжимающие грудную клетку боли и т. п.).
Вскоре после этого или одновременно с затрудненным дыханием появляются некоторые признаки нарушения зрения: ощущение «сетки» или «тумана» перед глазами, ухудшение видимости далеких предметов, неспособность различать мелкий печатный шрифт, понижение зрения в сумерках и при искусственном освещении. При попытке фиксировать взгляд на каком-либо предмете и напряжении зрения возникают боли в лобной части, в области глазных яблок. Нередко появляются головокружение, распространенные головные боли, тошнота.
Очень скоро пострадавшие становятся беспокойными, у них возникают состояние тревоги и чувство страха, значительно реже – некоторая скованность движений, безучастность к окружающему, подавленное настроение. Возможны бессонница, ночные кошмары; отмечаются повышенная истощаемость внимания и снижение способности запоминания. В некоторых случаях сжимающие боли за грудиной, иногда разлитые боли по всему животу.
При осмотре обращает на себя внимание эмоциональная лабильность. Характерными признаками легкого отравления являются резкое сужение зрачков (до размеров булавочной головки), исчезновение зрачковых реакций на свет, спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы. Причиной миоза и спазма аккомодации является воздействие ОВ на холинореактивные системы глаза. При этом происходит сокращение цилиарной мышцы, расслабление цинновой связки, увеличение поперечника хрусталика, который устанавливается на точку ближнего видения. Способность адаптироваться в темноте снижается вследствие центрального действия ФОВ на область зрительного анализатора.
Другими признаками легкого отравления являются одышка, сопровождающаяся обильным отделением серозной жидкости из носа, и гиперсаливация. В легких могут выслушиваться единичные сухие хрипы. При этом происходит понижение жизненной емкости легких, максимальной вентиляции легких, снижение мощности выдоха. У отравленных отмечается небольшое учащение пульса (до 100 ударов в минуту), умеренное повышение артериального давления, отмечается легкий тремор век, пальцев вытянутых рук, розовый нестойкий дермографизм. В зависимости от индивидуальных особенностей у пораженных могут возникать коронароспазм, кишечная колика, а также умеренные изменения нервно-психической сферы, которые в свою очередь могут быть ведущими в картине интоксикации. Перечисленные жалобы и симптомы интоксикации весьма вариабельны. В зависимости от ряда особенностей у пораженных могут преобладать те или иные расстройства, частично снижающие боеспособность. По ведущему клиническому синдрому выделяется несколько вариантов течения легкого отравления:
1. миотическая форма – с преобладанием нарушений органов зрения;
2. диспноэтическая форма, ведущим признаком которой является расстройство дыхания;
3. невротическая форма, встречающаяся реже, чем две вышеуказанные; у пораженных преобладают умеренные астенические или астено-депрессивные состояния;
4. желудочно-кишечная форма, при которой основными являются болевой гастро-интестинальный синдром и умеренные диспептические расстройства;
5. кардиальная форма – редкая, с преобладанием явлений стенокардии.
При проведении лабораторной диагностики отмечается снижение в крови активности АХЭ эритроцитов на 30–50% от исходного уровня. Изменения в моче не определяются. Симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 1–2-х суток. Прогноз при легких поражениях благоприятен, длительность лечения в среднем не превышает 3–5 суток.
Поражения средней тяжести характеризуются более быстрым развитием интоксикации. На фоне описанных выше признаков легкого отравления возникают выраженные расстройства дыхания, кровообращения, функций ЦНС.
Пораженные предъявляют жалобы на ощущение нехватки воздуха, кашель, чувство сдавления в груди, одышку. Возникает типичный для этой степени отравления приступ бронхоспазма. В период приступа отравленный занимает вынужденное положение. Кожные покровы влажные, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют. Изо рта обильно выделяется слюна, которую иногда ошибочно принимают за пенистую мокроту, типичную для токсического отека легких. Наряду с удушьем наступают и другие расстройства: обильное слюнотечение, усиленное потоотделение, иногда ускоренная перистальтика, сопровождающаяся жидким стулом. Дыхание шумное, учащенное. При перкуссии определяется коробочный оттенок легочного звука, выслушивается удлиненный выдох, обилие свистящих хрипов. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ослаблены. Артериальное давление повышенно.
В ряде случаев при отравлениях средней степени тяжести ведущими могут быть психические расстройства (психоневротическая форма поражения). У таких пораженных возникает беспокойство, чувство страха, головная боль, они дезориентированы в месте и времени, возможны галлюцинации, бред. При осмотре отмечаются возбужденное состояние, эмоциональная неуравновешенность, наблюдаются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, конечностей. Возможны нарушения сознания (ступор, сопор).
Для отравлений средней степени при проведении лабораторной диагностики характерно снижение активности фермента АХЭ в эритроцитах на 50–70% от исходного уровня. Пораженные средней степени тяжести нуждаются в стационарном лечении в течение 2–3 недель.
Тяжелая степень интоксикации характеризуется бурным развитием грозных симптомов отравления вследствие поражения ЦНС и нарушением жизненно важных функций организма. В считанные минуты к первоначальным обычным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм кишечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются распространенные мышечные фибрилляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища), усиливается общее двигательное беспокойство. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер.
В судорожной стадии расстройство сознания достигает уровня сопора и комы, состояние пораженного тяжелое. Кожные покровы синюшны, покрыты холодным и липким потом. Зрачки сужены до размеров булавочной головки, реакция их на свет отсутствует. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Изо рта выделяется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное, шумное, клокочущее. Над легкими выслушивается большое число свистящих и жужжащих хрипов на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда аритмичен. Тоны сердца глухие. Артериальное давление повышено. Живот мягкий, при пальпации могут прощупываться спазмированные участки кишечника. Печень не увеличена, периферических отеков нет.
Приступы судорог могут рецидивировать. При неблагоприятном течении интоксикации приступы многократны и продолжительны. Вслед за одним из судорожных приступов наступает паралитическая стадия – глубокое коматозное состояние с полной арефлексией и непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием. В паралитической стадии состояние больного становится крайне тяжелым: усиливается цианоз слизистых и кожи, дыхание аритмичное и редкое, пульс аритмичный, частый, слабого наполнения; тоны сердца глухие; кровяное давление снижается; на ЭКГ синусовая тахикардия, возможны желудочковые экстрасистолы, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение сегмента S-T, инверсия или двуфазность зубца Т; могут быть признаки внутрижелудочковой блокады, фибрилляция желудочков. Чаще всего непосредственной причиной смерти является остановка дыхания, реже – падение сердечной деятельности.
При тяжелых отравлениях в крови отмечаются резкое угнетение активности холинэстеразы (на 70–80% от исходного уровня), значительный лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и анэозинофилией, лимфопения. В моче – умеренная протеинурия, гематурия, небольшая цилиндрурия. Исследование газов крови свидетельствует об артериальной и венозной гипоксии; содержание углекислоты вариабельно. Изменяется кислотно-основное состояние крови в сторону некомпенсированного метаболического ацидоза. С начала поражения гипоксемия развивается по дыхательному типу, а затем, после присоединения циркуляторных расстройств, носит смешанный характер. Возникающие судороги увеличивают кислородную задолженность тканей и тем самым приводят к нарастанию степени кислородного голодания. Одновременно в крови наблюдаются сдвиги, характерные для гипоксии: повышение содержания сахара, молочной кислоты и некоторых других недоокисленных продуктов, что приводит к появлению метаболического ацидоза. Свойственные кислородному голоданию нарушения наслаиваются на симптомы интоксикации, утяжеляя её.
Тяжелое поражение развивается стремительно и может быстро (через несколько минут – десятки минут после воздействия ОВ) привести к смертельному исходу.
При своевременном оказании медицинской помощи и комплексном лечении можно рассчитывать на успех и в случае тяжелых поражений. Однако на протяжении 1–2 суток состояние пораженного остается тяжелым, возможен рецидив острого отравления (бронхоспазм, судороги), остановка дыхания или острая сердечно-сосудистая недостаточность.
При благоприятном исходе тяжелого отравления на 2 -3-и сутки симптомы интоксикации ослабевают и состояние пораженного улучшается. Нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон, зрачки приобретают обычные размеры и появляются обычные зрачковые реакции, дыхание становится ровным, нормализуются частота пульса и показатели артериального давления. Однако могут наблюдаться последствия и осложнения интоксикации, требующие длительного лечения.
Особенности клинического течения интоксикации при поступлении ОВ в
организм другими путями.
Поражения ОВ могут возникать при попадании яда в желудок, на кожу, при заражении раны.
При поступлении ФОВ в желудок особенностью клинической картины является преобладание местных симптомов: сильные схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильное слюнотечение, вслед за которым наступают обычные признаки резорбтивного действия яда. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут держаться продолжительное время. Исход интоксикации определяется поражением центральной нервной системы, дыхательного и сусудодвигательного центров.
При попадании ОВ на кожу видимых изменений на самой коже не наблюдается. Интоксикация развивается медленнее, так как яд должен всосаться через кожу. Первые симптомы поражения появляются через 20–30 минут и позже. Такими симптомами являются мышечные фибрилляции в области проникновения ОВ. Судорожный синдром, обычный для резорбтивного действия ФОВ, выражен нерезко, а иногда и вовсе отсутствует. В силу продолжающегося поступления ОВ из кожного депо отравление может иметь волнообразное течение. Даже при интенсивном лечении периоды улучшения могут сменяться ухудшением в связи с рецидивами интоксикации. В картине отравления преобладают признаки угнетения центральной нервной системы. Миоз и бронхоспазм выражены слабее или могут отсутствовать. Нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы возникают внезапно, без предшествующих судорог. Смерть наступает при параличе дыхания.
При заражении раны каплями ОВ возникает наибольшая опасность для жизни пострадавшего. Через несколько секунд появляются мышечные фибрилляции в области ранения, а затем – все остальные признаки, присущие резорбтивному действию яда. Прогноз, как правило, неблагоприятный, т.к. отравление развивается молниеносно.
Осложнения и последствия.
При легких поражениях осложнений, как правило, не бывает и быстро наступает практическое выздоровление.
При интоксикации средней степени продолжительное время могут сохраняться серьезные нарушения функций органов дыхания, обусловленные частыми, повторяющимися приступами рецидивирующего бронхоспазма, иногда – развитием бронхита с астматическим компонентом, в ряде случаев развивается пневмония. У перенесших отравление на 3–4-е сутки появляются выраженные расстройства в виде так называемого астенического или астено- вегетативного синдрома. У больных имеют место общая слабость, пониженная работоспособность, потливость, сердцебиение, плохой аппетит, сонливость, апатия, лабильность пульса, кратковременные боли в области сердца. Последствия поражений средней тяжести сохраняются в течение 2–3 недель.
При тяжелой интоксикации встречаются весьма разнообразные осложнения. Они возникают довольно часто, протекают тяжелее, могут привести к неблагоприятному исходу, а последствия поражений бывают более стойкими и продолжительными по времени. Наиболее распространенным осложнением тяжелого поражения ФОС является пневмония.
Профилактика и лечение отравлений ФОВ
1. Использование индивидуальных технических средств защиты (противогаз, защитная одежда) в очаге химического поражения.
2. Участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск:
* проведение экспертизы воды и продовольствия;
* запрет на использование воды, продовольствия из непроверенных источников;
3. Обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности;
4. Санитарная обработка пораженных в очаге и на этапах медицинской эвакуации;
5. Экстренная эвакуация личного состава из очага химического поражения.
Чтобы избежать поражения фосфорорганическими отравляющими веществами необходимо предотвратить их поступление в организм. Наиболее простой и надежной защитой органов дыхания и глаз от воздействия ФОВ является противогаз, однако его применение не исключает возможности поражения через кожные покровы. Для предохранения последних от попадания на них ФОВ применяются защитные перчатки, чулки, накидки, фартуки, импрегнированное белье и, наконец, специальная одежда (защитные костюмы).
Нельзя также забывать, что отравленные ФОВ и после эвакуации из очага поражения могут представлять опасность для окружающих незащищенных людей в том случае, если их одежда подверглась заражению отравляющим веществом. Отсюда понятно значение частичной и полной санитарной обработки в профилактике поражений фосфорорганическими отравляющими веществами.
Частичная санитарная обработка (ЧСО) – это обезвреживание ОВ, попавших на кожу и прилегающую к ней одежду, производиться с помощью индивидуального противохимического пакета. Для предупреждения десорбции ОВ из одежды ее обрабатывают содержимым пакета дегазирующего силикагелевого (ДПС). Полная санитарная обработка (ПСО) заключается в обмывании всего тела водой с использованием моющих средств и последующей сменой белья и одежды.
Жидкие ФОВ обладают способностью проникать через резиновую защиту, и хотя процесс этот довольно медленный, его необходимо учитывать в случае длительного пребывания людей в защитной одежде. Следует своевременно дегазировать и мыть зараженную одежду, а при необходимости заменять ее новой.
Нельзя забывать о том, что средства эвакуации (носилки, машины и др.) пораженных ФОВ также могут оказаться зараженными жидкими ОВ, поэтому должна быть организована их дегазация и мытье. Предметы, дегазация которых практически невозможна, следует уничтожать.
К средствам предупреждения поражений ФОВ относится также профилактический антидот П-6 (в аптечке индивидуальной – АИ-3), который следует принимать по 2 таблетки по команде командира или медицинских работников за 30 минут до возможного контакта с этими ОВ. При необходимости препарат можно принимать повторно, но не ранее, чем через 6 часов после первого приема.
Основной принцип лечения пораженных с острыми отравлениями ФОВ заключается в комплексном проведении специфической антидотной терапии, различных методов выведения яда из организма и симптоматической терапии. Комплексная специфическая антидотная терапия основана на блокировании ХР – создании препятствия для токсического действия эндогенного АХ, а также на восстановление активности ингибированной АХЭ с целью нормализации обмена АХ.
Специфическая терапия острых отравлений ФОВ состоит в комбинированном применении холинолитиков – препаратов типа атропина и реактиваторов ХЭ – оксимов. Следует различать интенсивную и поддерживающую атропинизацию.
Интенсивная атропинизация назначается всем пораженным в течение первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОВ, т. е. до появления характерных признаков атропинизации: сухости кожи и слизистых оболочек, умеренной тахикардии, расширения зрачков. Дозы вводимого атропина для интенсивной атропинизации следующие: легкая ст. тяжести – 2–3 мг, средней ст. тяжести 20–25 мг, тяжелая ст. поражения – 30–35 мг внутривенно. Это состояние следует поддерживать повторным введением меньших количеств атропина (поддерживающая атропинизация) для создания стойкой блокады М- холинореактивных систем организма против действия АХ на период, необходимый для удаления или разрушения яда (2–4 суток). Суточные дозы атропина, вводимого для поддерживающего лечения, могут быть следующими: легкая ст. – 4–6 мг, средняя ст. – 30–50 мг, тяжелая ст. – 100–150 мг (вводятся каждые 10–30 мин в зависимости от тяжести поражения). При тяжелой интоксикации ФОВ, сопровождающейся выраженной гипоксемией, атропин может не только не дать полезного эффекта, но даже привести к смертельной фибрилляции миокарда. В таких случаях введению атропина должно предшествовать проведение искусственного дыхания с дачей кислорода для уменьшения кислородного голодания тканей.
Наряду с атропином для борьбы с острой интоксикацией ФОВ применяются и другие препараты, оказывающие холинолитическое действие: (М-холинолитики – скополамин 0,05%-1мл, метацин 0,1%- 1мл, платифиллин 0,2%-1мл, и др.); центральный М-, Н-холинолитик: табельный препарат – будаксим применяется в порядке само- и взаимопомощи, находится в аптечке индивидуальной (АИ). Он снимает 1 -1,5 смертельных дозы яда. Вводится подкожно или внутримышечно в очаге химического поражения и на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ).
Одновременно с проведением интенсивной и поддерживающей атропинизации больным необходимо в течение первых суток с момента отравления вводить реактиваторы АХЭ. В основе лечебного действия реактиваторов АХЭ лежат следующие механизмы:
1. дефосфорилирование и реактивация угнетенного ядом фермента – ацетилхолинэстеразы;
2. устранение блока нервно-мышечной передачи;
3. разрушение яда путем прямого взаимодействия с ним.
Интенсивная реактивация АХЭ осуществляется только до момента старения связи (АХЭ-ФОВ) в течение 6–8 ч. Если в первый час реактивация АХЭ достигает 100%, то к концу первых суток – 30%.
Самым важным в лечебном действии реактиваторов холинэстеразы при отравлении ФОВ является устранение блока передачи нервных импульсов в дыхательной мускулатуре. В тоже время реактиваторы АХЭ практически не защищают от мускариноподобного действия ФОВ и, поэтому, должны применяться обязательно в комбинации с атропином или другим активным атропиноподобным веществом.
Реактиваторы АХЭ: (ТМБ-4) дипироксим 15% по 2–4 мл в/м, в/в; изонитрозин (хорошо проникает ч/з гематоэнцефалический барьер) 40% по 3 мл в/венно 2–3 раза в течение первых суток; (2-ПАМ) пралидоксим 30% по 1 мл в/м, в/в; обидоксим 25% по 1–2 мл в/м.
Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности фермента АХЭ. При благоприятно протекающем лечении отравления восстановление активности АХЭ начинается на 2 – 3 сутки после отравления, возрастая к концу недели на 20 – 40 % по сравнению с острым периодом, и возвращается к нормальному уровню через 3 – 6 месяцев.
С целью сокращения времени пребывания в организме ФОВ и их метаболитов проводятся мероприятия, направленные на ускоренное выведение яда из организма. Для удаления ФОВ из ЖКТ промывают желудок через зонд, дают активированный уголь внутрь, назначают кишечный лаваж, солевые слабительные (сульфат натрия 30–50 г/на 100–150 мл воды), сифонные и очистительные клизмы. При средне-тяжелых и тяжелых отравлениях показаны повторные промывания желудка с интервалами в 4–6 часов в течение нескольких дней до ликвидации тяжелых симптомов мускарино- и никотиноподобного действия ФОВ.
Среди методов патогенетической терапии отравлений ФОВ особо важную роль наряду с антидотным лечением играет восстановление тяжелых дыхательных расстройств. Используются различные методы ИВЛ, проведение оксигенотерапии, направленные на устранение дыхательной недостаточности.
Для удаления ФОВ из кровеносного русла и выведения с мочой растворимых продуктов гидролиза применяют форсированный диурез, методы искусственной детоксикации организма: гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация.
При различных видах нарушения дыхания с целью профилактики пневмоний пораженным назначают антибиотики.
При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение низкомолекулярных растворов (изотонический раствор хлористого натрия, глюкозы), гормонов, сердечно-сосудистых средств.
Для купирования судорожного синдрома, не снимаемого введением антидотов и профилактики психомоторного возбуждения следует проводить седативную терапию: введение 10 мл 25% раствора сульфата магния, 2–4 мл 2,5% раствора аминазина. При выраженном делирии и судорожном статусе применяют 40–60 мл 20% раствора оксибутирата натрия, виадрил (500–1000 мг в 5% растворе глюкозы в/в медленно), седуксен (5–10 мг внутривенно), краниоцеребральную гипотермию.
Содержание и организация медицинской помощи
пораженным в очаге и на ЭМЭ.
При организации медицинской помощи на различных этапах эвакуации необходимо учитывать следующие особенности поражений ФОВ:
1. ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует приблизить все виды медицинской помощи к очагу поражения ФОВ;
2. в связи с вероятностью массового поражения быстродействующими ОВ нужно сделать основной упор на оказании само- и взаимопомощи в очаге, поэтому личный состав должен быть заранее обучен правилам оказания первой медицинской помощи при поражениях ФОВ;
3. пораженные относятся к группе людей, представляющих опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена санитарная обработка или пока не будут приняты другие меры по устранению десорбции ОВ с одежды пораженных;
4. пораженные с явлениями резкого расстройства дыхания, судорожным синдромом, острой сосудистой недостаточностью и в коматозном состоянии являются нетранспортабельными;
5. ФОВ в ряде случаев приводит к значительным психическим и невротическим реакциям, а также длительным заболеваниям нервно- психической сферы, что требует организации психоневрологической помощи таким пораженным.
При проведении медицинской сортировки руководствуются следующей группировкой:
1. Группа I – пораженные, нуждающиеся в неотложной помощи (при наличии судорожного синдрома, пареза дыхания, стойкого бронхоспазма и других неотложных состояний) с последующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь, лежа. К этой группе относятся практически все пораженные тяжелой степени и некоторые – средней тяжести (при рецидивах интоксикации).
2. Группа II – пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Она состоит из двух подгрупп:
* остающиеся для лечения на данном этапе (легкопораженные, т. е. имеющие миотическую и диспноэтическую формы поражения),
* подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь, сидя) – все остальные пораженные легкой и средней степени.
Первая медицинская помощь в очаге поражения ФОВ будет оказываться в порядке само- и взаимопомощи. Она состоит в надевании противогаза, введении антидота с помощью шприц-тюбика при первых признаках поражения, обработке зараженных участков кожи и прилегающего к ним обмундирования жидкостью индивидуального противохимического пакета, а также удалении за пределы участка заражения (очага). При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитарный инструктор) должен повторно ввести антидот, после чего такого пораженного необходимо эвакуировать в первую очередь. Вне зоны заражения проводится обработка обмундирования с помощью дегазационного пакета силикагелевого (ДПС) для устранения десорбции ОВ.
Доврачебная помощь тяжелопораженных заключается при рецидивах интоксикации в повторном введении антидота (с помощью шприц-тюбика), а при остановке дыхания – в проведении ИВЛ с помощью ручного аппарата, при необходимости – в подкожном введении 1 мл кордиамина, дополнительной дегазации открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования.
Первая врачебная помощь заключается в проведении частичной санитарной обработки, устранении десорбции ОВ из одежды (с помощью индивидуального дегазирующего пакета силикагелевого – ИДПС), после чего осуществляется комплекс неотложных мероприятий: освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, внутримышечное введение антидотов (атропина до 2–6 мл, дипироксима до 2–4 мл, изонитрозина 3 мл) и аналептиков (2 мл 1,5% этимизола, 2 мл кордиамина), противосудорожных (1 мл 1% раствора феназепама), при выраженной гипоксии – оксигенотерапия, а при выраженной дыхательной недостаточности – ИВЛ; в случае отравления пищей или водой проводится зондовое промывание желудка и введение адсорбента.
Мероприятия, которые могут быть отсрочены: при миотической форме поражения – применение глазных капель (0,1% раствор атропина или 0,5% раствор амизила), при невротической форме поражения – внутрь таблетка феназепама (0,5 мг).
Квалифицированная медицинская помощь включает проведение полной санитарной обработки, реанимационных мероприятий (ИВЛ), комплексной терапии: многократное введение больших доз атропина на протяжении 48 ч, реактиваторов холинэстеразы, противосудорожных (1 мл 3% раствора феназепама, до 20 мл 1% раствора тиопентал-натрия в вену), бронхорасширяющих (1 мл 5% раствора эфедрина гипохлорида подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 40% растворе глюкозы внутривенно), длительная ингаляция кислорода; при острой сердечно-сосудистой недостаточности – введение внутривенно 400–500 мл полиглюкина, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата капельно, мтероидных гормонов (гидрокортизон 125 мг в виде эмульсии внутримышечно), сердечных гликозидов (1 мл коргликона), бета- блокаторов (1 мл 2% раствора анаприлина); при угрозе нарастания отека мозга – дегидратационная терапия (300 мл 15% раствора маннита внутривенно); назначение препаратов калия (калия хлорид), десенсибилизирующих, антибиотиков и симптоматических средств по показаниям.
Из мероприятий, которые могут быть отсрочены, наиболее важны следующие: при миотической форме поражения – повторные инстилляции в глаз 0,1% раствора атропина или 0,5% раствора амизила до нормализации зрения; при невротической форме поражения – внутрь транквилизаторы (по 5 мг диазепама 3 раза в день или 0,6 мепротана на прием) и седативные (бром и валериана).
Специализированная медицинская помощь оказывается в госпиталях, где проводится лечение поражений, осложнений и последствий, а также осуществляются реабилитационные мероприятия.
содержание .. 1 2 3 4 ..