Принципы и методы диагностики и лечения пораженных боевыми отравляющими и сильнодействующими ядовитыми веществами

 

  Главная       Учебники - Военное дело      Военная и

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

  

 

содержание   ..  1  2  3   ..

 

1.2.

Принципы и методы диагностики и лечения пораженных боевыми отравляющими и сильнодействующими ядовитыми веществами. Комбинированные поражения.
 

Острые массовые отравления считаются одной из характерных экстремальных ситуаций мирного и военного времени. Их развитие наиболее вероятно в регионах или населенных пунктах, где концентрируются химические предприятия или в условиях ведения войны с применением химического оружия. Диагностика массовых отравлений, в том числе и поражений отравляющими веществами, представляет большие трудности ввиду того, что такие отравления, как правило, являются внезапными, причем токсический агент в момент «вспышки» отравления часто остается неизвестным.

Эффективная, целенаправленная терапия может спасти пораженного ОВ даже при отравлении большими дозами ядов и, наоборот, запоздалая или неправильная терапия, даже при менее тяжелых интоксикациях, может оказаться безуспешной. От правильности постановки диагноза зависит медицинская сортировка и последующее лечение пораженных ОВ, при этом надо учитывать, что каждому этапу медицинской эвакуации присущ свой объем диагностической деятельности. Если учесть, что диагностика отравлений сложна, а патологический процесс развивается чрезвычайно быстро, становятся понятными трудности, с которыми зачастую сталкиваются врачи.

Таким образом, острые отравления ставят перед здравоохранением ряд сложных задач, связанных с необходимостью широкой информации врачей о токсических свойствах различных химических веществ и новых эффективных методах лечения химических болезней.

Общие принципы диагностики поражения ОВ.
 

Для установления диагноза отравления личного состава войск (населения) в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени используют следующие методы:

1. Ситуационное исследование.

2. Эпидемиологическое обследование.

3. Химическое исследование окружающей среды (химическая разведка).

4. Клиническая диагностика.


 

Ситуационное исследование, т. е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ. Ситуационное исследование включает в себя следующие мероприятия: данные разведки о средствах химического нападения противника; допускает ли боевая обстановка, метеоусловия применение химических средств нападения и др.

В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т. д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории, которая заражена ОВ, выяснить возможность воздействия на пострадавших ОВ через воду, пищу и другие предметы.

Исключительно важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны, на которую распространялось действие ОВ.

Клиническая диагностика острых отравлений основывается на жалобах пострадавшего, данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия, изучения клинической картины заболевания с применением инструментальных методов исследования для выделения специфических симптомов отравления. При сборе анамнеза выясняется, чем, когда, каким количеством токсического вещества, каким путем поступления яда в организм, с какой целью произошло отравление, была ли рвота, дефекация и через какое время после приема яда, проводились ли какие-либо лечебные мероприятия, какова динамика течения интоксикации. К анамнезу следует относиться критически, сопоставляя его с результатами объективного исследования (ложные сведения даются больными в одних случаях умышленно, например, при суицидной попытке; в других – неумышленно, например, больной заблуждается в характере принятого вещества).

Объективное исследование включает в себя оценку общего состояния больного, изменение сознания, наличие или отсутствие травм на теле; состояние внутренних органов оценивается по общим правилам обследования терапевтического больного с выявлением симптомов, типичных для конкретных отравлений.

Синдром нарушения сознания обусловлен непосредственным воздействием яда на кору головного мозга, а также вызванными им расстройствами мозгового кровообращения и кислородной недостаточностью. Такого рода явления (кома, ступор) возникают при тяжелом отравлении хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями, спиртами, снотворными. Синдром нарушения дыхания часто наблюдается при коматозных состояниях, когда угнетается дыхательный центр. Расстройства акта дыхания возникают также вследствие паралича дыхательной мускулатуры, что резко осложняет течение отравлений. Тяжелые нарушения дыхательной функции наблюдаются при токсическом отеке легких и нарушении проходимости дыхательных путей.

Синдром поражения крови характерен для отравлений окисью углерода, нитритами, гемолитическими ядами. При этом инактивируется гемоглобин, снижается кислородная емкость крови.

Синдром нарушения кровообращения почти всегда сопутствует острым отравлениям. Причинами расстройства функции сердечнососудистой системы могут быть: угнетение сосудодвигательного центра, нарушение функции надпочечников, повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов и др. Синдром нарушения терморегуляции наблюдается при многих отравлениях и проявляется или понижением температуры тела (алкоголь, снотворные, цианиды), или ее повышением (окись углерода, ФОС, змеиный яд, кислоты, щелочи и др.). Эти сдвиги в организме, с одной стороны, являются следствием снижения обменных процессов и усиления теплоотдачи, а с другой – всасывания в кровь токсичных продуктов распада тканей, расстройства снабжения мозга кислородом, инфекционными осложнениями.

Судорожный синдром, как правило, является показателем тяжелого или крайне тяжелого течения отравления. Приступы судорог возникают как следствие остро наступающего кислородного голодания мозга (цианиды, окись углерода) или в результате специфического действия ядов на центральные нервные структуры (этиленгликоль, ФОС, хлорированные углеводороды).

Синдром психических нарушений характерен для отравлений ядами, избирательно действующими на центральную нервную систему (алкоголь, атропин, гашиш, тетраэтилсвинец). Синдромы поражения печени и почек сопутствуют многим видам интоксикаций, при которых эти органы становятся объектами прямого воздействия ядов или страдают из-за влияния на них токсичных продуктов обмена и распада тканевых структур. Это особенно часто сопутствует отравлениям дихлорэтаном, спиртами, уксусной эссенцией, гидразином и др.

Синдром нарушения водно-электролитного баланса и кислотно- основного состояния при острых отравлениях является главным образом следствием расстройства функции пищеварительной и выделительной систем, а также секреторных органов. При этом возможно обезвоживание организма, извращение окислительно-восстановительных процессов в тканях, накопление недоокисленных продуктов обмена.

В течение острых отравлений выделяют II клинические стадии: токсикогенную и соматогенную. Токсикогенная стадия острого отравления соответствует периоду присутствия яда в организме и проявляется специфической клинической симптоматикой. Например при поражении фосфорорганическими соединениями (ФОС) обнаруживается их антихолинэстеразный эффект в виде мускариноподобной и никотиноподобной симптоматики, связанной с возбуждением М- и Н-холинорецепторов (миоз, бронхоспазм, гиперсаливация, фибриллярные подергивания мышц, потливость и т. д.). Соматогенная стадия, наступающая после очищения организма от ядов, проявляется в виде «следового» поражения структуры и функции различных органов и систем (пневмония, почечная или печеночная недостаточность и др.). Большую помощь в установлении клинического диагноза острого отравления представляют данные инструментальной диагностики (ЭЭГ, ЭКГ, фиброгастроскопия, R- графия, УЗИ, радиоизотопная диагностика и т. д.).


 

Лабораторная диагностика направлена на качественное (идентификация) и количественное определение токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и т. д.). Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет три основных направления:

1. Специфические химико-токсикологические исследования (качественные и количественные) для экстренного обнаружения токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость). На догоспитальном этапе это включает в себя: сбор вещественных доказательств отравления (порошки, ампулы, таблетки, подозрительные жидкости и т. п. При подозрении на отравление веществами, имеющими очень короткую токсикогенную фазу (угарный газ), необходимо взять кровь из вены. В стационаре: взятие проб крови и мочи до начала проведения инфузионной терапии. Собственно химико-токсикологическое исследование, направленное на качественное и количественное определение токсичных веществ в биосредах.

2. Специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови. Например, резкое снижение активности фермента ацетилхолинэстеразы в крови бывает при отравлениях антихолинэстеразными препаратами – ФОВ (дихлофос и др.).

3. Неспецифические биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции печени, почек, других органов и систем. Она имеет вспомогательное значение, поскольку помогает установить степень поражения функций паренхиматозных органов, но не вид вызвавшего его токсичного вещества.


 

Патоморфологическая диагностика проводится с целью обнаружения специфических посмертных признаков отравления токсичными веществами.


 

Формулировка диагноза отравления включает в себя:

1. остроту патологического процесса (отравление острое, хроническое, подострое);

2. путь поступления яда в организм;

3. название яда или группу, к которой можно отнести яд (например, яд удушающего, гемолитического, нервно- паралитического действия);

4. степень тяжести отравления.


 

Примерная формулировка диагноза:

1. Острое пероральное отравление метиловым спиртом, средней степени тяжести.

2. Острое ингаляционное отравление ядом удушающего действия, тяжелой степени тяжести.

3. Острое перкутанное отравление ипритом, легкой степени тяжести.

Общие принципы лечения острых отравлений. Методы активной детоксикации.
 

Лечение острых отравлений проводится последовательно и комплексно по трем основным направлениям:

1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и его выведение из организма – активная детоксикация;

2. Применение специфических противоядий (антидотов), уменьшающих или устраняющих токсическое действие яда на организм – антидотная терапия;

3. Симптоматическая терапия, направленная на борьбу с основными патологическими синдромами:

* восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной систем);

* восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (КОС, водно-солевой баланс, витаминный, гормональный);

* устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судорожный, болевой, психомоторное возбуждение, и т. д.);


 

Все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсичных веществ и их удаление из организма, относятся к методам активной детоксикации, которые по принципу их действия подразделяются на следующие группы:

1. методы усиления естественных процессов очищения организма:

* очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка – простое, зондовое; промывание кишечника – зондовый лаваж, клизма; слабительные средства – солевые, масляные, растительные);

* форсированный диурез (водно-электролитная нагрузка – пероральная, парентеральная; осмотический диурез; салуретический диурез);

* лечебная гипервентиляция легких;

2. методы искусственной детоксикации:

* аферетические методы – разведение и замещение крови (лимфы): инфузионные средства – плазмозамещающие препараты; замещение крови; плазмаферез и т. д.

* диализ и фильтрация крови (лимфы) – гемодиализ (экстракорпоральный метод), перитонеальный диализ, (интракорпоральный метод);

* сорбция – гемо(плазмо-, лимфо-)сорбция, энтеросорбция;

* физио- и химиогемотерапия в сочетании с методами диализа и сорбции.

Методы усиления естественных процессов очищения организма.
 

Прерывание контакта с ядовитой средой возможно при ингаляционных отравлениях. При этом виде отравлений первоочередным мероприятием является применение противогаза и вынос пострадавшего из ядовитой атмосферы на свежий воздух.

Смывание токсического вещества необходимо при перкутанном отравлении. Обильно обмывают кожу проточной водой, удаляют токсическое вещество, чем прерывают его действие. При попадании яда в глаза, на конъюнктиву его также смывают.

Удаление токсических веществ из желудочно-кишечного тракта производится с помощью его промывания (беззондовым и зондовым способом). Промывание желудка (желудочный лаваж) – процедура простая и в тоже время очень эффективная, т.к. позволяет в ранние сроки интоксикации удалить из организма большую часть яда. Исход отравления часто зависит не столько от токсичности и количества принятого яда, сколько от того, как своевременно и качественно было сделано промывание желудка. Вызывание рвоты путем механического раздражения задней стенки глотки и корня языка или введением рвотных средств (апоморфин 0,5% раствор 1 -2 мл подкожно, внутримышечно) показано в случаях, когда невозможно зондовое промывание желудка (в порядке оказания первой медицинской помощи и при групповых отравлениях). Беззондовый способ промывания желудка нельзя применять при бессознательном состоянии пострадавшего, при отравлении кислотами и щелочами. В последующем беззондовое промывание необходимо дополнить зондовым.

Для зондового промывания желудка требуется не менее 10 литров чистой воды комнатной температуры или близкой температуре тела человека. Для зондового промывания желудка используется простое устройство, состоящее из стеклянной воронки емкостью 0,5 – 1,0 л с награвированными делениями по 100 см, соединенной с толстостенной резиновой трубкой длиной в 1 – 1,5 м и диаметром около 1 – 1,5 см. Больной сидит расставив ноги. Зубные протезы нужно вынуть. На наружный конец зонда одевают воронку, другой конец смачивают вазелиновым маслом. Больного просят открыть рот и глубоко дышать. Врач стоит справа; быстрым движением он вводит зонд за корень языка. Далее больного просят делать глотательные движения после вдоха носом, во время которых зонд осторожно продвигают. Если выраженный глоточный рвотный рефлекс не позволяет ввести зонд, то зев смазывают 2% раствором дикаина. При введении зонда до первой метки (40 см от конца) опускают воронку. Если зонд в желудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае зонд продвигают дальше. Держа воронку на уровне колен, наполняют ее водой и медленно поднимают выше уровня рта больного. Когда воронка опустеет, ее вновь опускают над тазом или ведром, куда выливается содержимое желудка. Первую порцию промывных вод собирают на лабораторно-химический анализ в чистую посуду емкостью до 2 л с широким горлом. Процедура прекращается после появления чистых промывных вод и исчезновения в них запаха яда. Перед извлечением зонд обязательно пережимается, чтобы находящаяся в нем жидкость не попала в дыхательные пути.

Особенности промывания желудка при бессознательном состоянии больного.

В таких случаях рекомендуется из-за опасности аспирации промывных вод проводить сначала интубацию трахеи и только потом – промывание желудка. При отсутствии врача, владеющего интубацией, желудок следует промывать обычным способом, однако при этом должны соблюдаться следующие правила:

1. в момент промывания отравленному необходимо придать положение лежа на левом боку для предотвращения аспирации рвотных масс и промывных вод (на левом боку без подушки, левая нога выпрямлена, правая – согнута в коленном и тазобедренном суставах, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, правая – ладонью подложена под голову);

2. после введения зонда необходимо убедиться в правильности его положения, т.к. зонд может оказаться в трахее, а из-за арефлексии эта ошибка может остаться незамеченной и привести к грозным осложнениям (асфиксии, ателектазу и отеку легких и др.). Если зонд находится в желудке, то нередко из него выделяется желудочное содержимое, если в трахее, то у наружного конца его слышны дыхательные шумы. Для определения нахождения зонда используется также специальный прием – введение воздуха через зонд. В случае нахождения зонда в желудке в эпигастральной области пальпаторно определяется своеобразное ощущение, связанное с прохождением воздуха через желудочное содержимое.


 

При отравлении крепкими кислотами и щелочами ранее промывание желудка особенно важно. Для ускорения нейтрализации яда к воде рекомендуется добавлять при отравлении кислотами слабые щелочи (жженую магнезию – окись магния MgO – при взаимодействии с кислотами не образует CO2, переходя в кишечник оказывает послабляющее действие), а при отравлении щелочами – слабые кислоты (лимонная, уксусная). При отравлении кислотами вводить внутрь гидрокарбонат натрия нельзя, т.к. от взаимодействия этих веществ выделяется большое количество углекислоты, что может привести к дополнительному повреждению желудка (перфорация).

При отравлении длительно метаболизирующимися ядами (хлорированные углеводороды, ФОСы, метиловый спирт, этиленгликоль, наркотические вещества и др.) рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4 – 6 часов в течение 23 суток. Необходимость этого объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей яд, а также способностью выделять слизистой желудка токсические вещества из крови.

При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие следующих осложнений: аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Во время выполнения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее безопасность.

Промывание желудка противопоказано при подозрении на перфорацию желудка (пищевода) и массивное внутреннее кровотечение. При наличии психомоторного возбуждения и судорог сначала необходимо купировать их, а затем проводить промывание желудка.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсических веществ по желудочно- кишечному тракту. Энтеросорбенты: карболен, лигнин, микросорб, применяемые в разовой дозе не менее 50 г, затем по 20 -40 г с интервалом в 2–4 ч в течение 12 ч. Солевые слабительные: сульфат магния, сульфат натрия по 25–30 г в 400–800 мл воды. Более эффективным является применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (100 – 150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используют и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные и сифонные клизмы. Детоксикационное действие их ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстый отдел кишечника. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает.

Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсичных веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов - кишечного лаважа. Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2 – 3 часа после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь. Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30–60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу. Раствор, подогретый до 40 ° С, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10–20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое, в котором обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25–30 л). В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых отравлениях, и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.

Метод форсированного диуреза.
 

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма водорастворимых токсичных веществ: ФОВ, барбитуратов, морфина, дихлорэтана, тяжелых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (маннитол, трисамин, мочевина). Осмотический диуретик должен распределяться только во внеклеточном секторе, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

Маннитол – наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Вводят внутривенно в виде 15–20% раствора 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела.

Трисамин – полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к диуретикам, является также активным буферным средством, повышающим внутри- и внеклеточный рН и ощелачивающим мочу. При попадании под кожу препарат вызывает некроз, а при передозировке – гипогликемию и угнетение дыхательного центра. Вводится внутривенно в виде 3,66% раствора из расчета 1,5 г на 1 кг в сутки.

Мочевина – осмотический диуретик, распределяется во всем водном секторе организма путем свободной диффузии, не подвергается метаболизму. Препарат не токсичен, однако высококонцентроированные растворы его повреждают интиму вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы вызывают гемолиз. Применяется в виде 30% раствора в дозе 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела больного.

Фуросемид (лазикс) – сильное диуретическое (салуретическое) средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов Na+ и Cl-, в меньшей степени – K+. Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой дозе 100 – 150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможно более значительные потери электролитов, особенно калия.

Форсированный диурез проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1,01,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину (маннитол) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0–1,5 г на 1кг массы тела больного в течение 10–15 мин., затем – раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500–800 мл/час) сохраняется в течение 3–4 часов, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяется. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10–20 л/сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы. Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Осложнения метода форсированного диуреза: гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия, осмотический нефроз и острая почечная недостаточность (при длительном применении осмотических диуретиков – свыше 3 суток).


 

Метод форсированного диуреза противопоказан:

1. при интокикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II- III стадии);

2. нарушение функции почек.

Лечебная гипервентиляция.
 

Этот метод детоксикации считается эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими (сероуглерод, хлорированные углеводороды, угарный газ).

Методы искусственной детоксикации.
 

Разведение – процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из организма. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов.

Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы – декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу.

Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60 000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей относительной молекулярной массой 30 000 – 40 000 (реополиглюкин) как детоксикационное средство. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез.

Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы относятся гемодез – водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (М=12 500) и ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора; полидез – 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта (М=10 000) в изотоническом растворе хлорида натрия; желатиноль – коллоидный 8% раствор пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (М=20 000). Он содержит ряд аминокислот (глицин, метионин, цистин и др.), поэтому противопоказан при токсической нефропатии.

Количество применяемых препаратов зависит от тяжести отравления и непосредственных целей их применения. Для детоксикации вводят внутривенно капельно 400 – 1000 мл в сутки. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 суток подряд) опасно из-за возможного развития осмотического нефроза.

Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего использования форсированного диуреза, методов диализа или сорбции, поэтому непосредственным критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамичеких показателей и кислотно-основного состояния.

Операция замещения крови (ОЗК) заключается в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании крови. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10–15 л крови, т. е. количество в 2–3 раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Однако, учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасности иммунологического конфликта, в клинической практике

ОЗК используется в гораздо меньших объемах (1500–2500 мл). Для ОЗК используют одногруппную, резус-совместимую донорскую кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах.

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50–60 % общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижении холинэстеразной активности крови до 10–15 %.

Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции (озноб, повышение температуры), и умеренная анемия в послеоперационном периоде (развитие синдрома "гомологичной крови", который носит иммунобиологический характер – реакция отторжения – и связан с массивной трансфузией крови от различных доноров).

Метод обменного плазмафереза проводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмафереза включают в себя получение плазмы крови больного и ее замещение плазмозамещающими растворами (альбумин, полиглюкин, гемодез и т. д.) или возвращение в организм больного полученной плазмы после ее очищения различными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция). Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1,0 – 1,5 объема циркулирующей плазмы больного.

Методы диализа.
 

Диализ (от греч. dialysis – разделение) – процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества и ионы, и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ – это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества через полупроницаемую мембрану.

К настоящему времени несмотря на большое количество аппаратов «искусственная почка», принцип их конструирования не изменился и заключается в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полупроницаемой мембраны. Диализирующая жидкость приготовляется таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и рН в основном соответствовать уровню этих показателей в крови; в процессе гемодиализа она подогревается до 38–38,5 ° С, в этом случае ее использование не приводит к нарушению гомеостаза. Переход токсического вещества из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентрации по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости (100–120 л).

Гемодиализ – высокоэффективный метод детоксикации при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС и рядом других водорастворимых веществ. Применение гемодиализа в 1 -е сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных, а в более поздние сроки – только 25%. Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка» является стойкое падение АД ниже 80–90 мм рт. ст.

Перитонеальный диализ.

Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принципам, что и диализ с помощью аппаратов "искусственная почка"; брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны. Существует два вида перитонеального диализа – непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, а отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость: через один катетер жидкость вводится, а через другой – выводится. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом 2 л, который после экспозиции 2030 мин. удаляется. Диализ основан на том, что брюшина имеет достаточно большую площадь поверхности (порядка 20 000 см), представляющей собой полупроницаемую мембрану.

Противопоказания к перитонеальному диализу: обширный спаечный процесс в брюшной полости; очаги инфекции в брюшной полости; беременность более 15 недель; опухоли, деформирующие брюшную полость.

Методы сорбционной детоксикации.
 

Сорбция (от греч. sorbeo – поглощаю) – процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют сорбентом, поглощаемое вещество – адсорбатом.

Гемосорбция – метод очищения крови путем пропускания ее через специальные сорбенты. Сорбенты бывают: на основе углерода, кремния, ионообменных смол. К основным преимуществам гемосорбции относятся техническая простота выполнения, высокая скорость детоксикации и неспецифичность, т. е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.). Противопоказанием к гемосорбции является тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Лимфосорбция – метод очищения лимфы путем пропускания ее через сорбент. Принцип метода тот же что и при гемосорбции. Очищение лимфы путем пропускания ее через сорбенты – патогенетически более обоснованный метод детоксикации, так как в лимфе концентрация токсических веществ в 1,2 – 1,6 раза больше, чем в крови. Сорбционная детоксикация позволяет удалить из организма средне- и крупномолекулярные токсические метаболиты. Методика лимфосорбции технически гораздо сложнее, чем гемосорбции. Это обусловлено тем, что для проведения лимфосорбции необходимо оперативным путем выделить и катетеризировать грудной лимфатический проток, что является довольно сложной хирургической манипуляцией. По существу лимфосорбция представляет собой три взаимосвязанных процедуры: лимфодренирование, лимфосорбцию и реинфузию лимфы в кровяное русло.

Плазмосорбция – осуществляется перфузией плазмы через сорбент. Плазмосорбция преследует цель удалить циркулирующие крупно- и среднемолекулярные токсические вещества. При перфузии плазмы через сорбент на его поверхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты. Низкая вязкость плазмы и отсутствие форменных элементов объясняют большую эффективность удаления токсичных веществ при плазмосорбции по сравнению с гемосорбцией.

Энтеросорбция относится к неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание токсических веществ энтеросорбентами – лечебными препаратами различной структуры (энтеродез, энтеросорб, аэросил) – происходит в желудочно- кишечном тракте. Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов (3–4-кратный прием до 30–100 г в сутки или одной ударной дозой), но при необходимости они могут быть введены через зонд (гастроинтестинальная сорбция). Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм. Наибольшая эффективность энтеросорбции достигается при ее применении в первые 12 ч после отравления, особенно на догоспитальном этапе.


 

Физиогемотерапия как метод детоксикации острых отравлений представляет собой использование физических факторов (лучевых, электромагнитных и др.) для воздействия на систему крови с целью обезвреживания ядов. Физиогемотерапия включает в себя такие методы:

1. ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ);

2. электромагнитная гемотерапия (ЭМГТ);

3. лазерная гемотерапия (ЛГТ).


 

Эти методы оказывают стимулирующее влияние на неспецифические факторы детоксикации путем улучшения реологических свойств крови, ее микроциркуляции, улучшения насыщения крови кислородом, повышения активности некоторых ферментов (например, пероксидаз).

Химиогемотерапия основана на использовании химических препаратов усиливающих естественные процессы окисления ксенобиотиков, протекающих преимущественно ферментативным путем. С этой целью используют 0,06% раствор гипохлорита натрия (ГХН), который является естественным компонентом лейкоцитарной системы фагоцитоза. ГХН используется фагоцитами для обезвреживания бактерий, ксенобиотиков, вызывая их биотрансформацию, путем окисления. Противопоказанием к использованию ГХН являются отравления веществами, при окислении которых наблюдается их токсификация (отравления метанолом, некоторые ФОСы и др.).

Специфическая терапия отравлений (антидотная терапия). Антидоты (противоядия) – медицинские средства, способные обезвреживать яд в организме путем физического или химического взаимодействия с ним или же обеспечивающие антагонизм с ядом в действии на ферменты и рецепторы.

Симптоматическая терапия.
 

Симптоматическая терапия при острых интоксикациях направлена на борьбу с основными патологическими синдромами:

1. Восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, мочеотделения и др.):

При нарушениях дыхания:

* восстановление проходимости дыхательных путей (устранение западения языка, скопления слизи, бронхоспазма);

* при угнетении дыхательного центра внутривенно аналептики (кордиамин, кофеин, этимизол, бемегрид);

* оксигенотерапия;

* вспомогательная и искусственная вентиляция легких (по показаниям);

* профилактическое назначение антибактериальных средств.


 

При токсическом отеке легких:

* ингаляции кислорода с пеногасителями (этиловый спирт);

* дегидратация – внутривенно медленно фуросемид (лазикс) 40–80 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или внутривенно капельно мочевины или маннитола 60 г в 300 мл 5% раствора глюкозы;

* внутривенно хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора с аскорбиновой кислотой 5 мл 5% раствора;

* внутримышечно димедрол 2 мл 1% раствора или дипразин (пипольфен) 1 мл 2,5 % раствора;

* внутривенно дроперидол 1–2 мл 0,25 % раствора или галоперидол 1 мл 0,5 % раствора;

* внутривенно преднизолон 30–60 мг или гидрокортизон 100–150 мг;

* внутривенно коргликон 1 мл 0,06 % раствора или строфантин К 0,5 % раствора с эуфиллином 10 мл 2,4 % раствора (после введения хлорида или глюконата кальция применяются не ранее чем через 40 мин);

* внутривенно гидрокарбонат натрия 150–250 мл 5% раствора;

* внутривенно пентамин 0,5–1,0 мл 5% раствора или другие ганглиоблокаторы (при нормальном или повышенном артериальном давлении);

* кровопускание 200–300 мл (при отсутствии эффекта от перечисленных выше мероприятий и стабильном уровне артериального давления);

* антибактериальные средства (для профилактики).


 

При острой сосудистой недостаточности (коллапсе):

* внутривенно кровезаменители (полиглюкин, гемодез, глюкоза 5% раствора) до 3–5 л в сутки (в равных соотношениях);

* внутривенно гидрокарбанат натрия 250–300 мл 5% раствора;

* внутривенно гипертонические растворы (хлорид кальция, хлорид натрия 10 мл 10% раствора, глюкоза 40 мл 40% раствора);

* внутривенно капельно вазопрессоры (эфедрин 2 мл 5% раствора, мезатон 1 мл 1% раствора, норадреналина гидротартрат 2 мл 0,2% раствора);

* внутривенно стероидные гормоны (преднизолон 60–90 мг, гидрокортизон 100–150 мг).


 

При острой почечной недостаточности:

1. начальный период:

* внутривенно глюкозо-новокаиновая смесь (глюкоза 300 мл 5% раствора, 50 мл 40% раствора; новокаин 50 мл 1% раствора);

* внутривенно папаверин 4 мл 2% раствора, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора (поочередно каждые 4 ч);

* внутривенно фуросемид (лазикс) до 300–500 мг;

2. при развитии азотемической уремии:

* безбелковая диета, ограничение введения жидкостей до 0,8–1,0 л в сутки;

* внутривенно гидрокарбонат натрия 300–500 мл 5% растовра, глюконат кальция 10 мл 10% раствора;

* повторные промывания желудка 2% раствором гидроарбоната натрия;

* при креатининемии (10 мг % и выше), азотемии (выше 140–150 мг %) и гиперкалиемии (6 мэкв/л) – гемодиализ.


 

При острой печеночной недостаточности:

* внутривенно капельно глюкоза 1,0–1,5 л 5% раствора с инсулином до 20 ЕД;

* липотропные средства (внутривенно капельно холина хлорид 10 мл 20% раствора в 200 мл 5% раствора глюкозы; внутримышечно липоевая кислота 4 мл 0,5 % раствора; внутрь 3–4 раза в день липамид по 0,05);

* внутримышечно витамины В1 4 мл 5% раствора, В6 4 мл 5% раствора, В12 500–1000 мкг; внутрь В15 по 0,05;

* антиоксиданты [внутримышечно витамин Е 1 мл 10% раствора; внутривенно капельно тетацин-кальций (ЭДТА) 20 мл 10% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия];

* антигеморрагические средства (внутримышечно викасол 2 мл 1% раствора; внутримышечно акскорибновая кислота 5 мл 5% раствора, хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора; внутривенно аминокапроновая кислота 100 мл 5% раствора);

* ингибиторы протеолиза (внутривенно капельно трасилол 30 000 ЕД или пантрипин 100 ЕД изотоническом растворе хлорида натрия);

* перитонеальный диализ или дезинтоксикационная гемосорбция.

2. Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза):

* Кислотно-основное состояние. Для устранения ацидоза применяют внутривенно натрия гидрокарбонат 4% раствор в дозе до 500 мл;

* Водно-электролитный баланс. Под контролем электролитов крови внутривенно хлорид калия 0,25–0,5 % раствор в 5% растворе глюкозы, панангин 10 мл в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора, хлорид натрия 10 мл 10% раствора. Количество вводимой жидкости должно превышать величину суточного диуреза на 0,5–1,0 л.

3. Устранение отдельные синдромов интоксикации:

* судорожный синдром – внутримышечно или внутривенно диазепам (седуксен) 3–4 мл 0,5% раствора, барбамил 5 мл 5% раствора; внутривенно медленно тиопентал-натрий или гексенал до 20 мл 2,5% раствора; внутривенно или внутримышечно литическая смесь (сульфат магния 10 мл 25% раствора, димедрол 2 мл 1% раствора, аминазин 1 мл 2,5% раствора); при отсутствии эффекта – применение миорелаксатов (в условиях искусственной вентиляции легиких);

* интоксикационный психоз – внутримышечно аминазин 2 мл 2,5% раствора и сульфат магния 10 мл 25% раствора; внутримышечно левомепромазин (тизерцин) 2–3 мл 2,5% раствора; внутривенно фентанил 2 мл 0,005% раствора, дроперидол 1–2 мл 0,25% раствора; внутривенно оксибутират натрия 10 мл 20% раствора или внутрь 3,0 – 5,0;

* гипертермический синдром – внутривенно амидопирин 10–20 мл 4% раствора; внутримышечно анальгин 2 мл 50% раствора; внутримышечно реопирин 5 мл; внутривенно или внутримышечно литическая смесь [аминазин 1 мл 2,5% раствора, дипразин (пипольфен) 2 мл 2,5% раствора, промедол 1 мл 2% раствора].

Понятие об антидотной терапии.
 

Антидоты (противоядия) – медицинские средства, способные обезвреживать яд в организме путем физического или химического взаимодействия с ним или же обеспечивающие антагонизм с ядом в действии на ферменты и рецепторы.


 

Выделяют 4 основные группы антидотов:

1. Химические (токсикотропные) – противоядия, оказывающие влияние на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте и гуморальной среде организма. К этим препаратам относятся: активированный уголь, унитиол, ЭДТА, используемые при отравлении солями тяжелых металлов.

2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические) – обеспечивают выгодное изменение метаболизма токсичных веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсичного вещества. Это реактиваторы холинэстеразы – при отравлении ФОС, метиленовая синь – отравления цианидами, этиловый алкоголь – отравления метиловым спиртом и этиленгликолем, антиоксиданты (а-токоферол) – при отравлениях четыреххлористым углеродом.

3. Фармакологические противоядия (симптоматические), обеспечивающие лечебный эффект, вследствие фармакологического антагонизма, действуя на те же функциональные системы организма, что и токсичные вещества. В лечении отравлений ФОС широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином.

4. Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых в виде антитоксической сыворотки (противозмеиновая, противокаракуртовая и т. д.). Общим недостатком антитоксической иммунотерапии являются ее малая эффективность при позднем применении (через 3–4 ч после отравления) и возможность развития у больных анафилактического шока.


 

Общие принципы антидотной терапии:

1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно сроков антидотной терапии отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8 – 12 сут.), наименьшая – при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных углеводородов и др.

2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота, может проявиться его токсическое влияние на организм.

3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что потребует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.

Комбинированные радиационные и химические поражения.
 

Особенности клинического течения комбинированных поражений.

Важной особенностью санитарных потерь, возникающих при применении оружия массового поражения (ОМП), является наличие у пораженных одновременно нескольких форм патологии: лучевой болезни, ожогов, ранений, воздействия отравляющих веществ.

Комбинированными называют поражения, возникающие в результате одновременного или последовательного воздействия двух и более поражающих факторов (лучевого, термического, химического, механического, биологического) на организм человека.

Комбинированные радиационные поражения возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения, механической и термической травмы. Их разделяют на радиационно-механические(облучение + воздействие ударной волны или огнестрельное ранение), радиационно-термические (облучение + термическая травма), радиационно-механо-термические (облучение в сочетании с механической и термической травмами).

Под ведущим компонентом комбинированного поражения понимают тот поражающий фактор, который представляет непосредственную угрозу жизни человека и требует оказания неотложной медицинской помощи. В зависимости от ведущего компонента различают поражения с преобладанием радиационной или нерадиационной травмы. Острая лучевая болезнь, развивающаяся при комбинированном поражении, оказывает влияние на течение механического или термического повреждения и имеет ряд особенностей по сравнению с «чистыми» формами радиационных поражений.

Патологический процесс, возникающий при комбинированном поражении, представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей. Наиболее отчетливо выступает так называемый «синдром взаимного отягощения». Он представляется более тяжелым, чем при изолированных поражениях, общим течением заболевания, более частым возникновением ожогового или травматического шока, тяжелого эндотоксикоза, лихорадки, белковой недостаточности, увеличением числа инфекционно-некротических осложнений. В периоде восстановления замедленны процесс заживления ран и ожогов, регенерация кроветворения, стойко и длительно сохраняется снижение массы тела, нередко до состояния кахексии.

В современной войне с применением химического оружия комбинированные поражения могут возникать в результате воздействия ОВ и огнестрельного оружия, ОВ и основных поражающих факторов ядерного оружия, ОВ и зажигательных смесей.


 

Комбинированные химические поражения могут встречаться в различных вариантах:

1. заражение только раны или ожоговой поверхности;

2. заражение не только раны или ожоговой поверхности, но и кожных покровов;

3. отсутствие непосредственного заражения раны или ожоговой поверхности, но наличие признаков общерезорбтивного действия ОВ или заражения кожных покровов;

4. сочетание закрытой механической травмы с отравлением.


 

Раны и ожоги могут быть заражены ОВ при применении их в капельно-жидком, аэрозольном и газообразном состоянии. Наиболее часто ОВ попадают в рану с осколками химических снарядов, авиационных химических бомб, инородными телами, обрывками одежды, земли и т. д. В жидком или газообразном состоянии они могут проникать через повязку с последующей адсорбцией ОВ раневой и ожоговой поверхностью или в результате непосредственного заражения ран и ожогов ОВ, находящимися в приземном слое воздуха.

Поэтому каждую рану или ожог, полученные в очаге химического поражения, следует рассматривать потенциально зараженными и проводить соответствующие организационно- лечебные мероприятия.

Комбинированные химические поражения, как правило, характеризуются синдромом взаимного отягощения – поражение ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, закрытой травмы, а последние отягощают проявление и исход химического отравления.

Изменения в организме, возникающие при комбинированных поражениях ОВ и ионизирующим излучением, представляют собой не просто сумму возникающих при изолированном поражении ОВ или проникающей радиацией патологических процессов, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей.

Комбинированное действие ОВ и ионизирующего излучения может носить различный характер. В одних случаях возникает синергизм, и при этом наблюдается особенно тяжелое течение поражения. Например, поражения, вызванные ипритом, могут усиливаться в случае сочетания их с острой лучевой болезнью. В других случаях возникает антагонизм. Так, вещества, ингибирующие тканевое дыхание (цианиды), облегчают дальнейшее течение лучевой болезни.

При комбинации поражающих факторов ведущее значение придается тому компоненту, действие которого в данный момент в наибольшей степени определяет тяжесть поражения, особенности его клинической картины и содержание лечебных мероприятий. Значение поражающих факторов не остается одинаковым на всем протяжении течения комбинированных поражений: имеющие первостепенную важность в первые часы или дни после комбинированного поражения в дальнейшем могут стать второстепенными или даже вовсе утратить влияние на течение и исход поражения.

В развитии патологического процесса при комбинированных химических поражениях следует различать две фазы: в первой – преобладают симптомы, вызванные отравляющими веществами, во второй – симптомы радиационного поражения. Однако нельзя исключить возможность развития химического поражения на фоне выраженной лучевой болезни.

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3   ..