|
содержание ..
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69 70
..
Тромбоцитопенические пурпуры
Тромбоцитопенические пурпуры объединяют целую группу заболеваний и синдромов,
обусловленных снижением количества тромбоцитов в периферической крови вследствие
их повышенного разрушения, недостаточного образования и повышенного потребления.
Патологические изменения тромбоцитов служат причиной кровоточивости в 80%
случаев, при этом тромбоцитопения – ее наиболее частый признак.
Причины тромбоцитопений можно представить в следующем виде.
1. Тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения тромбоцитов:
• наследственные формы (обусловленные дефектами ферментов гликолиза или цикла
Кребса);
• приобретенные формы;
§ иммунные (аллоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные):
© симптоматические;
© идиопатические;
§ неиммунные (механическое разрушение тромбоцитов при гемангиомах,
спленомегалиях различной этиологии, протезах клапанов сердца).
2. Тромбоцитопении вследствие недостаточного образования тромбоцитов (при
гемобластозах, гипо- и апластической анемии, В12ДА, ПНГ).
3. Тромбоцитопении вследствие повышенного потребления тромбоцитов (ДВС-синдром).
Наиболее разнообразна группа тромбоцитопений, обусловленных повышенным
разрушением тромбоцитов. Наследственные формы регистрируют редко (не более 25%),
и они связаны с дефектом ферментов гликолиза или цикла Кребса, что обусловливает
повреждение мембраны тромбоцита и укорочение его жизни. Приобретенные формы
составляют большинство тромбоцитопений, при этом наибольшее значение имеют
иммунные формы (особенно аутоиммунные). Аутоиммунные формы связаны с
образованием аутоантител (иммуноглобулинов) против собственных тромбоцитов.
Продолжительность циркуляции таких клеток в сосудистом русле сокращается с
нормальных 7–10 дней до нескольких часов, поскольку их фагоцитируют макрофаги
ретикулоэндотелиальной системы.
Аутоиммунные формы тромбоцитопений могут быть симптоматическими и служить частью
какого-либо заболевания (СКВ, хронического активного гепатита и др.). Если не
удается установить причину их возникновения, то говорят об идиопатической
аутоиммунной тромбоцитопении, которую следует расценивать как самостоятельное
заболевание.
Аллоиммунные и трансиммунные формы регистрируют исключительно у новорожденных,
аутоиммунные и гетероиммунные (образование антител против фиксированного на
тромбоцитах чужеродного антигена – вируса, лекарственного средства) формы – у
взрослых.
Тромбоцитопения вследствие недостаточного образования тромбоцитов (как правило,
при различных заболеваниях системы кроветворения) – часть основного заболевания.
Ее выраженность может колебаться в широких пределах.
Тромбоцитопения вследствие повышенного потребления – обязательная часть
ДВС-синдрома, и ее выраженность, наряду с коагулопатией потребления, определяет
тяжесть течения ДВС-синдрома.
Далее будет описан диагностический поиск при идиопатической тромбоцитопенической
пурпуре иммунной этиологии.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
В основе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) лежит повышенное
разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, что связано с фиксацией на
поверхности первых антител (IgG), возможно, продуцируемых лимфоидной тканью
селезенки больных и направленных против антигенов собственных тромбоцитов. В
результате этого резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов (до
нескольких часов вместо 7–10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение
тромбоцитов происходит компенсаторное усиление их продукции в костном мозге в
несколько раз. Об этом свидетельствует увеличение числа мегакариоцитов в костном
мозге и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что указывает на их повышенный выход
в кровяное русло, но не на их недостаточную «отшнуровку».
ИТП лежит в основе практически 95% тромбоцитопений. Ежегодно обнаруживают от 10
до 125 свежих случаев ИТП на каждый миллион населения. ИТП считают острой, если
она продолжается менее 6 мес. Более длительные случаи ИТП следует расценивать
как хроническую ИТП. Острую форму ИТП чаще регистрируют у детей. У 75%
заболевших она заканчивается полным выздоровлением. Взрослые чаще страдают
хроническим вариантом ИТП, при этом до 5% из них погибают от кровотечений (в
основном от кровоизлияния в мозг). ИТП чаще страдают женщины (в 4 раза чаще
мужчин) молодого и среднего возраста.
Клиническая картина
Клиническую картину болезни определяет геморрагический синдром. Как правило,
болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерывают обострения, во время
которых геморрагический синдром рецидивирует (усиливается), что сопровождается
снижением количества тромбоцитов в периферической крови.
На первом этапе диагностического поиска можно получить информацию о
жалобах больного на возникновение кожных геморрагий и кровотечений из слизистых
оболочек. Кожные геморрагии образуются после небольших травм или спонтанно и
чаще всего локализуются на передней поверхности туловища и на конечностях (чаще
– на внутренней поверхности). В местах инъекций лекарственных препаратов могут
образоваться более крупные кровоизлияния. Больные также отмечают кровоточивость
десен и носовые кровотечения. После экстракции зуба кровотечение возникает сразу
же. Реже пациенты отмечают кровохарканье, кровотечения из ЖКТ и гематурию.
Женщины предъявляют жалобы на маточные кровотечения или более обильные и
длительные менструации. Часть больных могут сообщить, что у них ранее при
исследовании крови обнаруживали тромбоцитопению, причем периоды усиления
кровоточивости сопровождались более выраженным снижением количества тромбоцитов.
Наконец, пациенты могут сообщить об успешном лечении глюкокортикоидами
(преднизолон), приводившем к уменьшению кровоточивости и увеличению числа
тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагали спленэктомию. Данные анамнеза
могут помочь в первую очередь при выяснении наследования заболевания.
Существование аномалий развития у ближайших родственников обследуемого позволяет
заподозрить и установить наследственную этиологию тромбоцитопении.
На втором этапе диагностического поиска в период обострения заболевания
можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости – расположение
геморрагий на передней поверхности туловища и конечностях, причем их давность
различна: наряду с темно-синими отмечают багровые, зеленоватые и желтые пятна.
Пробы на ломкость капилляров (симптомы щипка и жгута) положительны. Изменения со
стороны внутренних органов обычно не обнаруживают, но у части больных отмечают
увеличение селезенки, особенно если тромбоцитопения сочетается с гемолитической
анемией. Увеличение печени не свойственно тромбоцитопении. У некоторых пациентов
в период обострения заболевания могут незначительно увеличиваться лимфатические
узлы (особенно шейные) и повышаться температура тела (до субфебрильных цифр).
Решающим считают третий этап диагностического поиска, во время которого
выясняют этиологию кровоточивости. Прежде всего отмечают увеличение времени
кровотечения, а также тромбоцитопению (вплоть до полного исчезновения
тромбоцитов из периферической крови). Ретракция кровяного сгустка на высоте
тромбоцитопении отсутствует. При числе тромбоцитов, превышающем 50·109/л,
геморрагический синдром обнаруживают редко. Отмечают изменения формы тромбоцитов
(большие, атипичной формы, со скудной специфической зернистостью).
Показатели коагуляционного гемостаза не изменены (ПТИ, АЧТВ).
Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь при частых
кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия. Увеличение числа
ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности кровопотери. Количество
лейкоцитов у большинства больных нормальное.
Цитологическая картина костного мозга обычно не изменена, но у большинства
больных увеличено число мегакариоцитов (преобладают молодые формы).
Диагностика
Диагностика заболевания основана на обнаружении петехиально-пятнистого типа
кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией, не вызванной определенными
причинами (инфекционным заболеванием, приемом лекарственных средств), нормальным
или повышенным количеством мегакариоцитов в костном мозге и отсутствием
отшнуровки тромбоцитов. Большое значение в диагностике придают положительному
эффекту от приема преднизолона.
При дифференциальной диагностике следует исключить гемобластозы, В12ДА,
ГА (болезнь Маркиафавы-Микели) и АА. Следует помнить, что аутоиммунная
тромбоцитопения может быть дебютом СКВ.
ИТП (аутоиммунную) следует отличать от иммунной (гетероиммунной)
тромбоцитопении, возникающей после перенесенной вирусной инфекции или приема
некоторых лекарственных препаратов. Гетероиммунные тромбоцитопении обычно
возникают остро у детей и лиц пожилого возраста. После отмены препарата
количество тромбоцитов постепенно восстанавливается. Явления кровоточивости
обычно выражены незначительно. В отличие от аутоиммунной тромбоцитопенической
пурпуры, часто имеющей хроническое течение, в дальнейшем тромбоцитопения не
возникает.
Лечение
Базисное лечение аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, направленное на
увеличение количества тромбоцитов, складывается из применения глюкокортикоидов,
спленэктомии и назначения иммунодепрессантов (цитостатических).
Лечение начинают с назначения преднизолона в дозе 1 мг/кг массы тела с ее
последующим снижением и постепенной отменой препарата после нормализации
количества тромбоцитов и ликвидации клинических и лабораторных признаков
заболевания. В ряде случаев один такой курс может привести к длительной ремиссии
и даже окончательному излечению. Тем не менее, как правило, после полной отмены
преднизолона или даже при попытке снижения дозы наступает рецидив, требующий
возврата к исходным дозам.
При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обычно – через 3–4
мес с момента его начала) возникают показания к спленэктомии или назначению
иммунодепрессантов. Спленэктомия оказывает положительный эффект в 80% случаев.
Ее результаты лучше тогда, когда нормализация числа тромбоцитов наступала после
приема небольшой дозы преднизолона. В зависимости от эффекта спленэктомии, в
дальнейшем проводят курсы лечения преднизолоном в существенно меньших дозах, чем
до операции. У части больных спленэктомия не дает отчетливый эффект, и тогда
назначают цитостатические препараты: азатиоприн (по 2–3 мг/кг массы тела в
сутки) или циклофосфан (по 200–400 мг/сут) в течение 3–5 мес.
Альтернатива вышеуказанному лечению – внутривенное введение высоких доз
иммуноглобулина. Препарат вводят из расчета 200–400 мг/кг в сутки посредством
внутривенной капельной инфузии в течение 1–5 дней. Такое лечение проводят при
неэффективности или невозможности применения глюкокортикоидов с целью повышения
количества тромбоцитов для обеспечения полноценного гемостаза в период
спленэктомии. Длительность эффекта восстановления тромбоцитов при монотерапии
высокими дозами иммуноглобулина без последующей спленэктомии колеблется от 14 до
28 дней.
При хронической форме болезни, для которой характерно низкое число тромбоцитов в
крови (менее 20·109/л) и которая сопровождается различными признаками
кровоточивости, используют препараты, стимулирующие другие звенья гемостаза:
этамзилат (антифибринолитический эффект) по 0,25 мг 3–4 раза в сутки внутрь или
дицинон* (активирующее действие на синтез тромбопластина – гликопротеина
клеточных мембран) по 2–4 мг каждые 4–6 ч. Также применяют замороженную нативную
плазму в дозе до 600 мл/сут.
Кровотечения останавливают с помощью самых разных гемостатических средств
(гемостатическая губка, тампонада с аминокапроновой кислотой). Гемотрансфузии у
больных ИТП проводят только по жизненным показаниям; следует переливать отмытые
и индивидуально подобранные эритроциты.
Гемофилии
Гемофилии – одни из классических форм ГД, известные с древнейших времен. Это
генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом.
Ген, ответственный за синтез фактора VIII и IX, расположен в хромосоме Х,
вследствие чего гемофилией болеют исключительно мужчины. Женщина заболевает лишь
в случае брака между больным гемофилией и женщиной-кондуктором.
Причина кровоточивости заключается в дефиците или недостаточной активности
фактора VIII, IX или XI. Заболевание, обусловленное дефицитом фактора VIII,
обозначают гемофилией А, дефицитом фактора IX – гемофилией В, дефицитом фактора
XI – гемофилией С. Чаще всего регистрируют гемофилию А (85–90%), а гемофилию В –
существенно реже (10–15%). Точная частота возникновения гемофилии С неизвестна.
Фактор VIII синтезируется в гепатоцитах и эндотелиальных клетках. Его молекулу
кодирует ген, расположенный на длинном плече хромосомы Х, – один из самых
больших генов. Фактору VIII принадлежит ключевая роль в процессе образования
фибрина, поэтому его количественная или качественная неполноценность
способствует кровоточивости.
Клиническая картина
Клиническую картину заболевания определяет гематомный тип кровоточивости:
характерны кровоизлияния в крупные суставы, внутримышечные гематомы, обильные и
длительные кровотечения при травмах, гематурия. Реже регистрируют легочные и
желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния и забрюшинные
гематомы.
На основании определения выраженности снижения концентрации фактора VIII в крови
больного выделяют три степени тяжести заболевания. Тяжелую степень болезни
диагностируют у тех больных, у которых содержание фактора VIII не превышает 1%
нормы. Умеренную степень (заболевание средней тяжести) диагностируют при
концентрации фактора VIII в пределах от 1 до 4% нормальной. Заболевание легкой
степени определяют при содержании фактора VIII в пределах от 5 до 25% нормы.
Болезнь протекает в тяжелой форме лишь в 30–40% случаев.
На первом этапе диагностического поиска удается выяснить, что
кровоточивость возникла с раннего детского возраста. Так, при рождении могут
образоваться цефалогематомы. Когда ребенок начинает ходить, то при падениях
возникают носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тканей. В
старшем возрасте развиваются кровоизлияния в суставы. Одновременно возможно
поражение от 1–2 до 6–8 суставов. В анамнезе отмечают указания на возникновение
кровотечений после травм и операций, развивающиеся не сразу после вмешательства,
как при тромбоцитопенической пурпуре, а спустя 1–5 ч. Длительные кровотечения
обычно возникают после экстракции зуба или тонзиллэктомии.
На втором этапе диагностического поиска можно обнаружить поражение
опорно-двигательного аппарата, связанное с кровоизлияниями в полость сустава.
Выделяют несколько типов суставного поражения:
1. острые гемартрозы (первичные и рецидивирующие);
2. хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы;
3. вторичный иммунный ревматоидный синдром (как осложнение основного процесса).
Острый гемартроз – внезапное возникновение (часто после небольшой травмы) или
резкое усиление боли в суставе. Последний увеличивается в объеме, становится
горячим на ощупь, кожа над ним гиперемирована. При больших кровоизлияниях
определяют флюктуацию. Боль проходит после эвакуации крови из полости сустава и
одновременной трансфузии антигемофильной плазмы. При хроническом геморрагическом
ОА в «холодном» периоде функция сустава может не нарушаться, но при
рентгенологическом исследовании определяют все характерные признаки ОА (сужение
суставной щели, остеофиты, деформации). Со временем подвижность сустава
нарушается, что сочетается с атрофией мышц, приводящих сустав в движение.
Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспалительном поражении
мелких суставов кисти и стопы, в которых ранее не возникало кровоизлияние, с
последующей типичной деформацией, болью и выраженной утренней скованностью. С
возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно
прогрессируют, что приводит к инвалидности. Прогрессирование поражений суставов
зависит от частоты развития острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные,
межмышечные и забрюшинные гематомы. Профузные желудочно-кишечные кровотечения
могут быть спонтанными или спровоцированы приемом ацетилсалициловой кислоты,
бутадиона и других ульцерогенных препаратов.
Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют острые хирургические заболевания –
острый аппендицит, непроходимость кишечника и др.
Единственный критерий диагностики в этой ситуации – быстрый положительный эффект
интенсивной заместительной терапии (переливание антигемофильной плазмы).
Характерная черта гемофилии – длительные кровотечения при травмах и операциях,
возникающие не сразу после них, а через 1–5 ч. Тонзиллэктомия при гемофилии
значительно более опасна, чем полостные хирургические операции, точно так же,
как и экстракция зубов. Все эти вмешательства следует проводить при
заместительной терапии концентратами антигемофильных препаратов.
На третьем этапе диагностического поиска подтверждают этиологию
кровотечений. У больных гемофилией удлинено АЧТВ при нормальном ПТИ.
Количество тромбоцитов соответствует норме, что обусловливает неизмененную
длительность кровотечения. Тромбиновое время, указывающее на активность
комплекса «гепарин-антитромбин III», также не изменено. Пробы жгута и щипка
отрицательные.
Форму гемофилии устанавливают с помощью добавления к плазме больного так
называемой бариевой плазмы (плазма здорового человека, смешанная с сульфатом
бария, связывающим факторы протромбинового комплекса II, VII, IX и X, но не
связывающим фактор VIII). Если удлиненное АЧТВ нормализуется после добавления
бариевой плазмы, то речь идет о гемофилии А, если нет – то о гемофилии В. Более
точную дифференциальную диагностику проводят при смешивании плазмы больного с
образцами плазмы больных с заведомо известной формой гемофилии и отсутствии при
этом нормализации свертывания плазмы пациента.
Диагностика
Гемофилию следует предполагать у всех больных с гематомным типом кровоточивости
и поражением опорно-двигательного аппарата, а также в случаях упорных поздних
кровотечений при хирургических вмешательствах. Имеет значение обнаружение
семейных случаев заболевания по мужской линии, а также начало болезни в раннем
детском возрасте. Решающими в установлении диагноза гемофилии и определении ее
формы считают результаты лабораторных исследований.
Дифференциальная диагностика
Гемофилию необходимо дифференцировать от ангиогемофилии (болезнь Виллебранда) –
наследственным заболеванием, обусловленным нарушением синтеза основного
компонента фактора VIII, участвующего в тромбоцитарнососудистом гемостазе и
обозначаемого как фактор Виллебранда (VIII-ФВ). Полагают, что VIII-ФВ –
регулятор синтеза одного из компонентов фактора VIII, в связи с этим при болезни
Виллебранда снижено содержание как VIII-ФВ, так и фактора VIII, тогда как при
гемофилии снижена лишь концентрация фактора VIII, а содержание VIII-ФВ
соответствует норме. При болезни Виллебранда редко обнаруживают гемартрозы.
Нарушена адгезивность тромбоцитов, время кровотечения удлинено.
Лечение
Гемостатическое лечение назначают в периоды кровотечения. Основной метод лечения
– заместительная терапия, связанная с применением гемопреципитатов, содержащих
фактор VIII (антигемофильная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII).
Наиболее эффективным считают криопреципитат, выделяемый из плазмы с помощью
криоосаждения, – белковый концентрат, содержащий большое количество фактора
VIII. Концентрат фактора VIII вводят внутривенно. При гемофилии В применяют
концентраты фактора IX. В экстренных случаях проводят массивные прямые
переливания крови не реже 3 раз в сутки. Кровоточащие участки обрабатывают
тромбином или аминокапроновой кислотой.
При острых гемартрозах сустав временно иммобилизуют, удаляют кровь из его
полости и вводят гидрокортизон. При ревматоидном синдроме назначают прием внутрь
преднизолона в дозе 20–40 мг/сут с последующим медленным снижением дозы. В
«холодном» периоде поражения суставов назначают физиотерапевтические процедуры и
ЛФК.
Профилактика
Предупреждение кровотечений при гемофилии включает систематическое внутривенное
введение концентратов фактора VIII, трансфузионную терапию перед оперативным
вмешательством и профилактику травм.
содержание ..
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69 70
..
|